AFECŢIUNILE GLANDELOR SUPRARENALE

medicina

  Glanda suprarenala stânga are forma semilunara si este situata mai jos si medial fata de cea dreapta, venind în contact cu rinichiul si artera renala stânga.

Glomerulara este alcatuita din celule columnare mici, de 12-15 microni, cu citoplasma clara. Celulele sunt dispuse în gramezi sau arcade înconjurate de fibre reticulare si de o retea capilara sinusoida, amintind de glomerulii renali, de unde si numele zonei.

Fiziologie

A.     Fiziologia corticosuprarenalei

Hormonii glucocorticoizi

Glucocorticoizii sunt hormoni sterolici cu actiuni predominant metabolice, dar având si importante efecte de tip antiinflamator, antiproliferativ si imunosupresor, efecte care motiveaza larga lor utilizare terapeutica.

Circulatia plasmatica si catabolismul glucocorticoizilor. Cortizolul, principalul hormon glucocorticoid, circula în sânge în majoritate legat de proteine (75-80% de transcor-tina si 15% de albumina) si numai 5-10% se afla liber în circulatie, fractiunea libera fiind biologic activa. Timpul de înjumatatire al cortizolului este de circa 70 de minute, cea mai mare cantitate de hormon fiind metabolizata la nivelul ficatului apoi conjugata si eliminata prin urina. O cantitate redusa de cortizol este excretat în urina sub forma nemodificata.

Dozarile metabolitilor urinari ai glucocorticoizilor si ale cortizolului liber urinar sunt utilizate pentru a evalua functia corticosuprarenalei.

Reglarea secretiei de glucocorticoizi. Depinde strict de ACTH atât în conditii bazale, cât si dupa stres. ACTH-ul se leaga pe receptorii membranari ai celulelor corticoadrenale si activeaza adenilatciclaza, marind concentratia de AMPc; acesta activeaza proteinkinaze care catalizeaza fosforilarea unor enzime cu rol în steroidogeneza.

Secretia de ACTH este reglata la rândul sau atât printr-un mecanism neurogen (prin intermediul CRH hipotalamic) cât si printr-un mecanism de feed-back negativ declansat de variatiile concentratiei plasmatice a glucocorticoizilor liberi (Hoffman, 1972). Prin modularea descarcarilor hipotalamice de CRH se realizeaza variatiile ciclului circadian al secretiei de ACTH si consecutiv de cortizol, precum si eliberarile provocate de diverse stresuri (trauma-tisme, interventii chirurgicale, expunere la frig, hipoglicemie etc.).

Mecanismul principal de mentinere a nivelului normal al cortizolului plasmatic este însa inhibitia prin feed-back exercitata de cortizol pe secretia de CRH hipotalamic si ACTH hipofizar.

Exista mai multe aspecte clinice importante legate de secretia de ACTH:

Efectele glucocorticoizilor. Principalele actiuni biologice ale glucocorticoizilor se exercita asupra metabolismului glucidic, lipidic si proteic. Cortizolul se leaga de receptorii citosolici specifici ai celulelor tinta, complexul hormon-receptor patrunzînd apoi în nucleu, unde activeaza anumite gene, stimulând sinteza unor proteine specifice.

Actionând asupra metabolismului glucidic, glucocorticoizii produc hiperglicemie prin stimularea gluconeogenezei hepatice si prin scaderea utilizarii periferice a glucozei. În metabolismul lipidic, glucocorticoizii intervin prin mobilizarea grasimilor din depozite si redistributie adipoasa în anumite zone cu topografie specifica (facio-tronculara).

Pe metabolismul proteic cortizolul are efecte catabolice, inhibând sinteza de ADN, ARN si proteine la nivelul muschilor, oaselor, tesutului conjunctiv si limfatic.

Ca urmare a acestor efecte catabolice, glucocorticoizii în exces determina hipotrofie musculara cu astenie fizica, scaderea masei osoase cu aparitia osteoporozei glucocorticoide, striuri tegumentare prin distrugerea proteinelor dermice si fragilitate capilara - prin distrugerea proteinelor din peretii vasculari - cu aparitia sindromului hemoragipar.

2. Hormonii mineralocorticoizi

Circulatia plasmatica si catabolismul mineralocorticoizilor. Aldosteronul plasmatic este legat în proportie scazuta de proteine transportoare (CBG si albumine). Circa 90% din aldosteronul circulant este metabolizat dupa primul pasaj hepatic si este excretat în urina si numai 1% este eliminat sub forma libera. Din cauza metabolismului accelerat, timpul de înjumatatire al aldosteronului este de doar 20 de minute.

Reglarea secretiei de mineralocorticoizi. Principalul mecanism care intervine în controlul secretiei de aldosteron este reprezentat de sistemul renina-angiotensina.

Fig.2. Schema reglarii secretiei de aldosteron.

Efectele mineralocorticoizilor. Mineralocorticoizii sunt hormoni steroizi care intervin în transportul ionilor la nivelul celulelor epiteliale renale, ale tractului gastrointestinal, glandelor salivare si sudoripare, având ca efect reabsorbtia sodiului, clorului si apei si pierderea potasiului, magneziului si ionilor de hidrogen.

Excesul de aldosteron determina crestere în greutate, hipertensiune arteriala, hipokaliemie si alcaloza metabolica.

În sinteza, factorii implicati în controlul sistemului renina-angiotensina-aldosteron sunt prezentati în figura urmatoare:

Fig.3. Factorii implicati în controlul sistemului renina-angiotensina-aldosteron.

B. Fiziologia medulosuprarenalei

Circulatia plasmatica si catabolismul catecolaminelor. Nivelurile plasmatice de epinefrina variaza în conditii bazale între 10-70 pg/ml si cresc usor în timpul fumatului si exercitiilor fizice si mai mult în cursul hipoglicemiei si în stres. Norepinefrina are valori bazale de 70-390 pg/ml, iar dopamina de 25-50 pg/ml. Inactivarea catecolaminelor circulante se face prin recaptare în butoanele sinaptice ale neuronilor postganglionari simpatici sau prin catabolizare extraneuronala în tesuturi. Catabolizarea include oximetilarea prin COMT, dezaminarea oxidativa prin MAO si conjugarea cu sulfat sau glucuronid si este urmata de excretia urinara a catecolaminelor si metabolitilor lor.

Reglarea secreției de catecolamine Stimularea sistemului nervos simpatic în timpul stresului (prin stimuli cum ar fi: frica, durerea, hemoragia) determina cresterea sintezei si eliberarii de catecolamine din medulosuprarenala, influxul nervos fiind inductor enzimatic pentru tirozinhidroxilaza - enzima "cheie" ce controleaza rata secretiei catecolaminelor. Hipoglicemia, frigul, hipoxia, inanitia duc, de asemenea, la descarcari de epinefrina si norepi-nefrina din medulosuprarenala.

Efectele catecolaminelor. Catecolaminele actioneaza asupra unui numar mare de tesuturi care contin receptori adrenergici a sau b. Acesti receptori sunt cuplati cu sisteme mesageriale secundare diferite, iar raspunsul unui tesut la adrenalina depinde de natura receptorilor adrenergici pe care îi poseda. Receptorii b sunt cuplati cu adenilatciclaza prin intermediul proteinei Gs cu actiune stimulatoare, iar ocuparea acestor receptori va duce la cresterea concentratiei intracelulare a AMPc. Receptorii a cuplati cu proteina Gi inhiba adenilatciclaza, iar efectele mediate de acesti receptori corespund unei scaderi a concen-tratiei AMPc. Ocuparea receptorilor a determina o crestere a concentratiei calciului intrace-lular, fie prin influx din spatiul extracelular, fie prin eliberare din depozite intracelulare (mediata de inozitol trifosfat).

Tabelul 1. Tipurile de receptori asupra carora actioneaza catecolaminele.

I. Feocromocitomul

Introducere

Anatomie patologica

Diagnostic

A. Explorari de laborator. Diagnosticul clinic de feocromocitom se bazeaza pe evaluarea subiectiva a semnelor si simptomelor. Confirmarea se face prin teste de laborator care, în general, sunt împartite în: teste biochimice si evaluari radiologice.

Tabelul 2. Efecte ale medicamentelor si interactiunea lor cu concentratia urinara a catecola-minelor si metabolitilor

B. Examene imagistice - localizare. Feocromocitomul poate aparea oriunde exista celule cromafine cu origine neuroectodermala.

Medulosuprarenala contine majoritatea acestor celule, 90% din feocromocitoame dezvoltându-se la acest nivel.

Pentru localizarea feocromocitomului se descriu trei procedee imagistice de electie:

 

Fig.5. Feocromocitom suprarenalian drept - aspect TC.

 

Algoritmul de diagnostic al feocromocitomului (dupa Vaughan ED Jr, 1989).

Diagnostic diferential

eclampsie (toxemia gravidica)

carcinoid

hipoglicemie

mastocitoza

acrodinie

neuroblastom, ganglioneuroblastom

ganglioneurom

neurofibromatoza cu sau fara boala arteriala renala

carcinom adrenocortical

boli infectioase acute

cauze rare ale hipertensiunii paroxistice: hiperplazia medulosuprarenala, porfiria acuta, criza tabetica, intoxicatia cu plumb, encefalita, fibrosarcomul arterei pulmonare, hipersensibilitate portala, tetanos, sindromul Guillain-Barré.

Tratament

Tratamentul feocromocitomului consta în excizia chirurgicala a tumorii, în afara cazu-rilor când operatia este contraindicata sau sunt prezente metastaze.

Înainte de interventia chirurgicala se impune un tratament farmacologic specific.

Blocada adrenergica preoperatorie

Medicatia α-blocanta asociata cu o dieta bogata în sodiu ajuta la refacerea volumului plasmatic diminuat. Aceasta terapie previne sau scade riscul hipotensiunii asociate cu îndepartarea tumorala. Blocarea receptorilor α-adrenergici modereaza fluctuatiile presiunii sanguine din timpul inductiei anestezice sau al manevrelor intraoperatorii (Malhotra, 1995).

În ciuda unui tratament corect aplicat, nu poate fi eliminat total riscul unor crize hipertensive în timpul manipularii intraoperatorii a glandei.

Dintre medicamentele α-blocante frecvent utilizata este fenoxibenzamina în doze de 10 mg de 2 ori pe zi. La aceasta posologie se pot adauga 10 mg la fiecare 3 zile pâna la controlarea tensiunii arteriale. Uneori sunt necesare doze de 40-100 mg/zi.

Efectele adverse ale fenoxibenzaminei (ca de altfel ale tuturor agentilor α-blocanti) includ: hipotensiune posturala, tahicardie compensatorie, congestie nazala. Alfametilpara-tirozina (un inhibitor de tirozin-hidroxilaza) se recomanda în asociere cu fenoxi-benzamina sau propranololul în timpul pregatirii preanestezice pentru scaderea sintezei catecolami-nelor.

Prazosinul poate fi, de asemenea, folosit, dar are un timp de actiune mai scurt decât fenoxibenzamina. Este un blocant α-1-adrenergic postsinaptic. În cazul intolerantei la agenti α-blocanti, tensiunea arteriala poate fi controlata cu inhibitori ai enzimei de conversie cum ar fi captoprilul.

Tratamentul cu β-blocanti poate fi utilizat în cazul unei tahiaritmii sau al unei tahicardii (cu alura ventriculara mai mare de 110 batai/minut), dar nu trebuie instituit înaintea α-blocadei. Tratamentul β-blocant se începe cu propranolol în doza de 10 mg de 3 ori pe zi. Utilizarea β-blocantilor, fara o prealabila blocare a receptorilor α-adrenergici, poate determina vasoconstrictie, crize hipertensive, infarct miocardic sau accident vascular cere-bral.

Monitorizarea intraoperatorie si tehnica anestezica

Abordul chirurgical

Fig.8. Feocromocitom suprarenalian (studii microscopice).

Forme clinice particulare de feocromocitom

a. Feocromocitomul vezicii urinare

Feocromocitomul vezicii urinare este întâlnit în circa 0,06% din tumorile vezicale, primul caz fiind raportat în 1953 de catre Zimmerman. Simptomele sunt similare celor ale tumorilor vezicale, cu hematurie macroscopica sau microscopica la care se asociaza palpi-tatii, cefalee sau chiar sincopa în timpul sau dupa mictiune.

Localizarea cea mai frecventa a feocromocitomului vezical este la nivelul domului vezicii urinare.

Diagnosticul se poate stabili prin cistoscopie, examene imagistice si biopsie.

Nivelurile de catecolamine urinare sunt crescute, dar nu pot stabili diagnosticul dife-rential cu alte localizari ale feocromocitomului. Daca se suspecteaza aceasta localizare, înainte de cistoscopie trebuie instituita blocada α-adrenergica.

Ca tratament se recomanda cistectomia partiala. Rata recidivei locale este cuprinsa între 10-20%, cu o incidenta a bolii metastatice de 5%.

b. Feocromocitomul la gravide

Au fost raportate în jur de 150 de cazuri de feocromocitom în timpul sarcinii, iar simptomele sunt similare cu cele din afara starii de gestatie. Aceste simptome sugereaza rar diagnosticul corect, deoarece ele mimeaza eclampsia si preeclampsia. Crizele hipertensive cu potential letal pot fi precipitate de anestezie, delivrenta, contractii uterine sau miscari fetale viguroase. Dintre tehnicile imagistice pot fi folosite ecografia, CT si RMN.

Ecografia este o metoda sigura, fara efecte nocive asupra fatului, dar nu este suficient de sensibila, în special daca exista tumori extrasuprarenaliene.

CT este o metoda de diagnostic cu o buna sensibilitate, dar expune fatul la radiatii si este folosita doar atunci când RMN nu este capabil sa localizeze tumora.

RMN furnizeaza imagini utile, fara a utiliza radiatii ionizante, dar este mai putin sensibil decât CT în diagnosticul tumorilor mai mici de 2 cm. RMN este utilizat în localizarea feocromocitomului ectopic la femeile gravide.

Tratamentul feocromocitomului la gravide este individualizat în functie de momentul diagnosticului si în raport cu vârsta sarcinii. În cazul diagnosticului precoce obiectivul tratamentului este primordial pentru supravietuirea materna. Daca diagnosticul este stabilit înainte de saptamâna a 24-a de sarcina, se indica explorare chirurgicala dupa o blocada α-adrenergica adecvata. Daca diagnosticul este stabilit dupa saptamâna a 24-a de gestatie, este necesara controlarea tensiunii arteriale pâna când operatia cezariana este posibila. Operatia cezariana trebuie urmata imediat de îndepartarea tumorii. Pentru scaderea tensiunii arteriale, se pot folosi fenoxibenzamina, prazosin si labetalol, la care nu au fost raportate efecte adverse, mai ales la administrari în a doua jumatate a sarcinii (totusi, în studii pe animale au fost raportate efecte mutagene ale fenoxibenzaminei).

Studiile retrospective asupra feocromocitomului în timpul sarcinii (Harper si colab.) au relevat o crestere a supravietuirii materne odata cu îmbunatatirea arsenalului terapeutic (înainte de 1969, mortalitatea materna era de 48%, ajungând la 17% între 1980-1987). Aceasta scadere subliniaza importanta unui diagnostic si al unui tratament precoce. Când tratamentul este stabilit ante partum, mortalitatea materna este de aproximativ 11%.

În cazul aparitiei unei hipertensiuni severe intermitente sau paroxistice la o gravida în prima jumatate a sarcinii, trebuie considerat ca posibil diagnostic si feocromocitomul.

c. Feocromocitomul la copii

Fig.10. Feocromocitoame bilaterale multiple în cadrul sindromului MEN IIa

(piese operatorii).

Fig.11. Feocromocitoame bilaterale multiple, în cadrul sindromului MEN IIa

(studiu microscopic).

MEN IIb (sau MEN III) asociaza:

Fig.12. Feocromocitoame bilaterale multiple, în cadrul sindromului

MEN IIb (MEN III) (aspect TC).