ANTIBIOPROFILAXIA ÎN PANCREATITA ACUTĂ SEVERĂ

Infectia tesuturilor necrozate în cursul pancreatitei acute severe reprezintǎ un factor prognostic decisiv în ceea ce priveste morbiditatea si mortalitatea. Cu toate progresele terapeutice fǎcute în ultimul deceniu, proportia infectiei în pancreatita severǎ se mentine ridicatǎ (30%- 70% din cazuri) .

Material si metoda

Colectivul nostru de bolnavi a fost împǎrtit în 3 loturi:

Grupul 1 cuprinde 13 bolnavi tratati cu cefoperazonǎ

Grupul 2 cuprinde 14 bolnavi tratati cu imipenem

Grupul 3 cuprinde 11 bolnavi care nu au primit antibioprofilaxie

Rezultate si discutii 141b13b

Infectia a survenit la 10 pacienti din grupul 1 (77%), 9 pacienti din grupul 2 (64,3%) si 10 pacienti din grupul 3 (91%), ceea ce aratǎ o scǎdere semnificativǎ la cei care au fǎcut profilaxie cu imipenem.

În grupul bolnavilor fǎrǎ antibioprofilaxie, majoritatea infectiilor au fost cu germeni Gram- negativi. Procentul infectiilor cu bacterii Gram- pozitive a crescut la 37%, în cazul celor tratati cu antibiotice.

Infectia cu anaerobi a fost prezentǎ în 14,5% dintre cei cu antibioprofilaxie, fatǎ de 9% dintre cei fǎrǎ. Trebuie precizat cǎ anaerobii au fost prezenti numai în combinatie cu alti germeni (în douǎ cazuri cu E.Coli, în douǎ cazuri cu Stafilococ si într-un caz cu Klebsiella).

Concluzii

La pacientii care au primit antibiotice cu spectru larg (Imipenem), s-a redus incidenta infectiei pancreatice, dar infectiile care au survenit au fost mai grave si alǎturi de cele extrapancreatice au mentinut nivelul mortalitǎtii la fel de ridicat ca si la cei fǎrǎ profilaxie.

Profilaxia antibioticǎ a modificat flora microbianǎ implicatǎ în sensul cresterii incidentei germenilor Gram- pozitivi (37%).

Între anii 1999 - 2002 profilaxia s-a fǎcut cu Cefoperazonǎ (Cefobid®) în dozǎ de 2x1 g/ zi

Între anii 2003 - 2006 profilaxia s-a fǎcut cu Imipenem (Tienam®) în dozǎ de 3x500 mg/zi

Ambele tratamente au avut durata de 10 zile.

Bolnavii care au decedat în primele 10 zile de evolutie a bolii (5 cazuri) si cei care au fost operati de urgentǎ (5 cazuri) au fost exclusi din studiu.

Colectivul nostru de bolnavi a fost împǎrtit în 3 loturi:

Grupul 1 cuprinde 13 bolnavi tratati cu cefoperazonǎ

Grupul 2 cuprinde 14 bolnavi tratati cu imipenem

Grupul 3 cuprinde 11 bolnavi care nu au primit antibioprofilaxie

Bolnavii din cele trei grupe au prezentat diferente nesemnificative statistic în ceea ce priveste vârsta, sexul, etiologia, scorurile de gravitate clinico-biologice si prezenta insuficientelor de organe, asa cum se poate constata în tabelul nr.1.

Au fost urmǎrite comparativ, la cele trei grupe, aparitia infectiei, indicatiile chirurgicale, decesele si numǎrul zilelor de spitalizare.

Rezultate si discutii 141b13b

Infectia a survenit la 10 pacienti din grupul 1 (77%), 9 pacienti din grupul 2 (64,3%) si 10 pacienti din grupul 3 (91%), ceea ce aratǎ o scǎdere semnificativǎ la cei care au fǎcut profilaxie cu imipenem.

Procentajul pacientilor operati este de 100% în grupul 1, 78% în grupul 2 si 91% în grupul 3, ceea ce reflectǎ atitudinea mai interventionistǎ de la debutul studiului si mai putin influenta pozitivǎ a profilaxiei antibiotice asupra indicatiilor chirurgicale.

Din punct de vedere al deceselor diferentele între cele trei grupe nu sunt semnificative statistic.

Tabelul nr.1 Date epidemiologice, clinice si de severitate (p> 0,05)

Diferenta notabilǎ constǎ în germenii responsabili de aceste infectii, în sensul cǎ cele mai grave infectii extrapancreatice au fost în grupul 2, dintre care douǎ au fost bronho-pulmonare: una cu Piocianic multirezistent asociat cu Candida, iar cealaltǎ a fost cu Stafilococ aureu coagulazo-pozitiv multirezistent, ambele ducând la decesul bolnavilor.

În grupul 1 infectiile grave bronho-pulmonare cu Stafilococ aureu coagulazo-pozitiv, Proteus si Candida au apǎrut la bolnavii reoperati, la care s-a schimbat antibioticul de mai multe ori, în functie de germenul izolat, la cei intubati de mai multe ori (anestezie, insuficientǎ respiratorie) sau cu tratament antibiotic prelungit.

Tabelul nr.2 Infectia extrapancreaticǎ

Tabelul nr.3 Flora initialǎ din infectia pancreaticǎ

Am întâlnit un caz de infectie cu Candida asociatǎ cu Piocianic în grupul celor tratati cu imipenem. Mentionǎm cǎ nu am întâlnit germeni multirezistenti în cazul primei infectii pancreatice, indiferent dacǎ aceasta a fost depistatǎ la prima operatie sau nu.

Tratamentul antibiotic dupǎ constatarea intraoperatorie a infectiei s-a fǎcut cu antibioticul initial la care s-au mai adǎugat si alte antibiotice, alese relativ empiric, dupǎ aspectul macroscopic al materialului recoltat si apoi a fost ajustat în functie de evolutia clinicǎ si de rezultatele antibiogramei.

La cei care nu s-au ameliorat dupǎ tratament si antibiograma a arǎtat rezistentǎ la antibioticul initial, acesta a fost schimbat cu o altǎ cefalosporinǎ cu spectru larg asociatǎ cu Metronidazol (în grupul 1) sau cu Ciprofloxacinǎ asociatǎ sau nu cu Metronidazol (în grupul 2). La bolnavii din grupul 3 s-a ales unul dintre cele douǎ tratamente, corespunzǎtor perioadei respective.

Rezultatele în ceea ce priveste prima infectie pancreaticǎ   sunt urmǎtoarele:

Asanarea infectiei - 16 cazuri (55%)

Persistenta infectiei sau reinfectie - 13 cazuri (45%)

Din cele 13 cazuri care au continuat sǎ fie infectate, 7 au fost reoperate odatǎ sau de mai multe ori (din care au decedat 4 cazuri), iar 5 au decedat înainte de a fi reoperate.

La infectiile ulterioare a crescut numǎrul germenilor multirezistenti, precum si procentajul infectiilor cu Candida (dintre care 2 au fost fatale).

Determinarea agentilor microbieni responsabili de infectiile ulterioare s-a fǎcut din probe recoltate intraoperator sau exteriorizate prin tuburile de dren.

Tabelul nr.4 Modificarea agentilor microbieni

Widdison A. L., Karanjila N. D.: Pancreatic infection complicating acute pancreatitis; Br. J. Surg. 2004; 80: 148-154

Delcenserie R., Yzet T., Ducroix J.P.: Prophylactic antibiotics in treatment of severe acute alcoholic pancreatitis. Pancreas 2004; 13: 198-201

Golub R., Siddiqui F., Pohl D.: Role of antibiotics in acute pancreatitis: a meta- analisis. J. Gastrointest. Surg. 2003; 2: 496-503

Foitzik T., Fernandez- del Castilio C., Ferarro M.J., Rattner D.W., Warshaw A.L.: Pathogenesis and prevention of early pancreatic infection in experimental acute pancreatitis Ann. Surg. 2004; 222: 179-185

Funariu G.: Actualitǎti în pancreatita acutǎ. În: Actualitǎti în chirurgie, sub redactia Dragomirescu C., Popescu I. Ed. Celsius, Bucuresti 1998: 162-175

Marincas M., Brǎtucu E., Tobǎ M., Cirimbei C., Pǎun L.: Atitudinea chirurgicalǎ în pancreatita acutǎ necroticohemoragicǎ. Chirurgia 2006; 101: 237-247.