Aplazia medulara
);
}?>
Incidenta pe sexe este
aprox egala cu 1%, existand 2 varfuri de incidenta maxima in perioada
adolescentei si a primei tinereti si la adulti peste 60 ani.
La pacientii asiatici
naturalizati ca americani, incidenta este egala cu cea a populatiei din America
de N.
Etiologie:
Factori incriminati:
1. Toxici
- Ambientali benzen,
toluen, xilol, xilenii, HC aromatice, kerosenul, lindanul(DDT), clordanul,
si solventii organ 929i83j ici in care ei se dizolva, ar duce dupa un
contact de >5 ani la aplazii medulare. Cel mai incriminat este
benzenul. Muncitorii din industria lemnului, extractiva, minele de U, To
sunt predispusi la aplazie medulara. soferii(benzen), aviatorii(kerosen)
au sanse mari sa dezvolte boala.
- Medicamentoase: In anii
1960 cloramfenicolul a fost pe primul loc al unei liste cu medicamente
aplaziante in Franta si alte tari in care a fost utilizata in doze mari,
perioade lungi, cu reluarea administrarii = idiosincrazic. Triamfenicolul,
sarurile de aur (Solganal B), antitiroidienele de sinteza, metamizolul,
carbimazolul, metilthiouracilul, propilthiouracilul, AINS, indometacin,
ibuprofen, tranchilizantele si sedativele, antiepilepticele, somniferele,
antiaritmicele pot fi de asemenea incriminate. Allopurinolul (inhibitor de
uratoxidaza = hipouricemiant) si antimalaricele de sinteza de asemenea.
Exista un organism IAAS
care studiaza agranulocitoza si aplazia medulara: locul I RR=29 sarurile de
Au, locul II RR=9,6 indometacinul, locul III RR=7,2 antitiroidienele de
sinteza.
2. Radiatiile ionizante
Singurele cu efect direct pe
celulele mieloice sunt Rx γ care actioneaza direct pe celulele medulare. Rx α
si β actioneaza indirect si sunt mai putin incriminate. Se pare ca doze
mari de Rx pot induce AM (aplazia medulara) si leucemii exemplul tipic al
exploziilor de la Hieroshima si Nagasaki. A contat doza de expunere >125 Ghi
(1 Ghi = 100 razi). Riscul mare de AM este cand se atinge AL50,
leucemie cand doza de iradiere >9,5 Ghi. Exista autori japonezi(Tamanado)
care afirma ca o iradiere brutala pe o singura grupa ganglionara poate produce
o LA, o iradiere blandαa pe tot corpul poate induce o LC. La 7 ani de la
Cernobal a existat o incidenta maxima a LGC.
Efecrul Rx a fost
constatatdin 1920 1930 cand radiologia determina aparitia AM la pacienti
frecventa crescuta la femei iradiate pt tumori ovariene, la barbati iradiere pt
spondilita anchilopoetica. Exista probabil un efect de sumatie si conteaza doza
totala cumulata (Iuri Gagarin a facut LA de la Rx si cica l-au pus intr-un
avion programat sa cada cica).
3. Virusurile:
Epstein Barr poate induce HM
(hipoplazie medulara) si rareori AM severe;
Hepatitice: nonA, nonB,nonC.
Se stie ca AM induse de aceste virusuri sunt extrem de severe, mortale daca nu
se face allotransplant medular (sdr hepatita aplazie)
HIV
Parvovirusul B19
induce PRCA (Pure Red Cell Aplazia = Aplazia Eritrocitara Pura) care este
reversibila si afecteaza doar seria eritroida.
Simptomatologia
clinica
Ca si in LA, diagnosticul
clinic este sugerat de prezenta unuia sau mai multora dintre: sdr hemoragipar,
anemic sau infectios.
- In AM se instaleaza
initial sdr hemoragipar care este destul de bland: epistaxisuri moderate,
gingivoragii moderate care nu reclama transfuzii; alteori, un ciclu
menstrual prelungit nejustificat, hemoragii vaginale recente pot atrage
atentia pacientului si medicului de familie. HDS, hematuriile, apar
rareori la debutul AM. Hemoragiile retiniene sau meningee(accident
gravissim) se instaleaza numai in cazurile severe sau foarte severe de
boala. Uzual, la examenul clinic medular se remarca micro si macropetesii
pe fetele laterale ale gambelor si dorsale ale antebratelor, si echimoze
mici. Rareori exista o dispozitie in harta geografica la nivelul
abdomenului si membrelor. Sdr hemoragipar apare la debut in 41% din
cazuri.
- Sindromul anemic apare la
14-17% din bolnavi ca simptom initial, iar asocierea sindromului
hemoragipar si a sdr anemic apare in 7% din cazuri. Consta in tegumente si
mucoase palide, astenie fizica progresiva, tahicardie, palpitatii; crizele
anginoase apar doar in sindroamele severe instalate la batrani.
Auscultatia cordului la batrani deceleaza sufluri pluriorificiale care isi
schimba sediul.
- Sindromul infectios apare
tardiv si in special in cazurile f severe de boala, manifestate prin
sindrom febril prelungit, cauzat de o infectie cu diferiti germeni,
ciuperci sau mixte. Instalarea sindromului infectios presupune efectuarea
diverselor culturi inaintea chimio si antibioterapiei. Cand sdr este
amenintator de viata se face antibioterapia in asociere. Daca printr-o
astfel de antibioterapie (ex: cefalosporine de generatia a III-a sau a
IV-a si aminoglicozid), febra nu dispare in 3 zile, se asociaza un
antifungic. Nu trebuie eliminata ipoteza germenului oportunist: toxoplasma
gondii, pneumocistis carini.
Examene paraclinice si
de laborator:
- Hb este scazuta, existand
in general un sindrom anemic moderat sau grav;
- Reticulocitele scazute -»
anemia este hiporegenerativa sau aregenerativa (<40.000/mm³ in formele
severe si <20.000/mm³ in formele foarte severe);
- Trombocitele scazute,
<20.000/mm³ in formele severe si foarte severe;
- Granulocitele scazute,
<500/mm³ in formele severe si <200/mm³ in formele foarte severe;
- Celule precursoare <1%
in formele severe si foarte severe;
- Frotiu sangvin periferic:
pancitopenie si linfocitoza;
- MOH saraca, cu cresterea
componentei grase la >70% fata de normal(50%). Exista rare insule de
eritropoieza normala, acele cazuri avand prognostic bun, putand raspunde
la terapia de baza. Daca ele nu exista -» marker de prognostic negativ.
- Punctia medulara este insuficienta,
se face punctie biopsie osoasa (minim 1 cm de MOH) pt un diagnostic
complet si corect.
- Frotiul de sange medular:
se examineaza atent fiecare serie pt a incerca sa incadram gradul HM. Se
examineaza atent si marginile lamei, franjurile, in cazurile de sdr
mielodisplazic sau leucemie acuta aleucemica, existand celule blastice
tinere care nu au ce cauta in maduva unui bolnav de AM.
- GOT, GPT crescute in sdr
de aplazie hepatita;
- Hiper γ-globulinemie
in AM autoimune;
- Testul cu sucroza (+)
sugereaza Hb-uria paroxistica nocturna;
- RMN al scheletului axial
evidentiaza la T2 o zona de luminozitate, ceea ce sugereaza
cresterea componentei grase la nivelul maduvei osoase hematogene;
- Sideremie normala sau
crescuta la pacientii cu program transfuzional (care pot face si
hemocromatoza secundara). Acestora li se administreaza chelator de Fe
(dexferal, desferoxamina).
Diagnostic pzitiv
Pacient cu anamneza
care evidentiaza un contact prelungit sau intens de durata scazuta cu un factor
incriminat, aflat la prima tinerete sau >60 ani, cu unul sau mai multe sdr,
pancitopenie cu limfocitoza, MOH saraca cu componenta grasa >70%.
!!! AM idiopatica este
de obicei autoimuna 75% si doar in 25% din cazuri se identifica cauza. La acest
pacient nu vom gasi niciodata adenopatii, spleno-, hepato-megalii sau alte
semne ale unei boli sistemice.
Diagnostic diferential
- Cu sdr mielodisplazic
pancitopenie in sangele periferic si maduva osoasa hipercelulara. In plus,
exista cazuri cu MOH hipocelulara -» cautam franjurile sa gasim blasti,
care trebuie sa fie <10%.
- LA, formele aleucemice
pancitopenie, fara blasti in sangele periferic, maduva bogata, fara celule
adipoase.
- Hairy cell leukemia
pancitopenie cu splenomegalie (gradul III, IV, V), cu neutropenie si
celule paroase (=Ly cu prelungiri fine) care se vad in sangele periferic
la ME sau la microscopul cu contrast de faza. MOH prezinta infiltratii
importante cu celule de acelasi fel = celule paroase.
- Tabloul hematologic
generat de neoplasme sau metastaze in MOH pancitopenie, MOH saraca,
infiltrata cu celule metastatice dispuse in cuiburi.
Evolutie
Diera in functie de
gravitatea bolii si de momentul aplicarii terapiei. O AM severa este mortala in
absenta terapiei iar o AM moderata poate supravietui mai multi ani sau zeci de
ani. Putem evalua o evolutie a AM:
De bun augur:
- Supravietuirea >3
luni,
- Are cateva insule de
hematopoieza la biopsie,
- Nu necesita transfuzie
sau este necesara mai tarziu,
- Daca este autoimuna,
- Daca este diagnosticata
corect si este tratata imediat,
- Daca este congenitala si
se face allotransplant.
De rau augur:
- Daca intra in
caracteristicile AM severe sau foarte severe,
- Daca etiologia este
toxica.
Complicatii
- Hemoragice: cea mai
severa este cea meningee (<1% din cazuri), necesita administrarea de
masa trombocitara. Americanii recomanda masa trombocitara la valori
<5000/mm³ si pacientilor cu allotransplant.
Daca administram >40 U masa eritrocitara sau >10 U masa
trombocitara, exista riscul ca allotransplantul sa nu prinda.
- Sdr anemic se poate
agrava, necesitand transfuzie. La batrani nu se administreaza masa
eritrocitara sub 9% iar la tineri sub 7%. Tot in ideea transplantului NU
se administreaza >40 U masa eritrocitara -» pericol de reject de grefa.
- Infectioase bacteriene,
virale, fungice, cu germeni oportunisti. Un sindrom febril impune cautarea
caii de infectie, culturi, antibioterapie in asociere. (cefalosporine de
generatia a III-a sau a IV-a + aminoglicozide). Injectam un antifungic la
>72 h de febra. Biseptol pt prevenirea infectiei cu Pneumocistis
carinii (saptamani sau luni). Pt candidoza bucala se face gargara cu
bicarboat. (Leucomax, Leucogel) Administrarea masei granilocitare nu este
recomandata deoarece exista G-CSF si GM-CSF obtinuti prin inginerie
genetica. Se administreaza subcutanat ca orice seringi preumplute,
administrare zilnica si indelungata 2 saptamani sau 1 luna.
Tratament
- Simptomatic:
Sindrom anemic -» masa
eritrocitara (maxim 40 U), eritropoietina (eventual pt a stimula CFUE singura
celula progenitoare cu receptori pt eritropoietina).
Sindrom infectios -»
antibiotice in asociere.
- Specific - 20% din cazur
fiind autoimune, se administreaza imunosupresoare:
- Globulina antitimocitara
SUA
- Gloulina antilimfocitara
(antiglobulina) EU
12 mg/kgc adult
15 mg/kgc copil
80% din cazuri raspund
favorabil, cu ameliorarea calitatii vietii si supravietuiri indelungate.
- Ciclosporina A in doze
mari; in general, in ultimul timp exista progrese si la doze moderate.
1cps = 50mg - Doza recomandabila de intretinere este 800mg. S-au obtinut
rezultate bune la 400-500 mg/zi
- ATG + Ciclosporina A sau
ALG + Ciclosporina A -» procentul de remisiuni creste pana la 90%.
- Ciclofosfamida
45mg/kgc, 4 zile la rand tratament lansat de americani.
- Pana nu demult in SUA, EU
si in prezent in Asia se utiliza tratamentul cu antiandrogeni de sinteza
Norandrolon = Oximetolona cpr de 50 mg, 3 cpr/zi a la longue; Fluoximesterona
3x10 mg/zi a la longue. Genereaza fenomene de masculinizare. Aparitia unei
tumori hepatice si a peliozei hepatice a scazut mult utilizarea lor. Danazol
(in Romania) cpr de 50mg. Merge mai bine la hipoplazie decat la AM.
- Allotransplantul medular
recomandat mai ales in AM congenitale (aplazia Fanconi si cea din
diskeratoza congenitala).
Aplazia medulara
Fanconi
Apare in boala Toni Debre
Fanconi, la maxim 10 ani de la diagnosticarea bolii; se instaleaza in timp.
Bolnav picnic, cu ptoza viscerala, anomalii de degete (care sunt egale), pete
cafι au lait pe tegumente, aberatii cromozomiale (endoreduplicari), intelect
normal, are microcefalie, alte anomalii scheletice.
Diskeraoza congenitala
Exista anomalii cromozomiale,
dismorfisme si agenezie unghiala, alopecie si dispozitie anormala a
pilozitatii, hipogonadism, statura normala, inteligenta redusa. AM se
instaleaza in timp.
Aplazia eritroida pura
Se limiteaza la seria rosie,
apare frecvent in infectia cu parvovirus B19. Se poate asocia si cu
tumori timice -» prin ablatia lor se vindeca si PRCA.
Se mai intalneste in sdr
Nezeloff sdr imunodeficientei congenitale unde exista o infectie perpetua cu
parvovirus B19. Sunt cunoscute si crizele de aplazie eritroida din
unele anemii hemolitice acute, stari tranzitorii in care seria eritroblastica
se reface a.i. tabloul initial in care eritroblastii lipsesc este inlocuit de o
etapa tranzitorie in care apar eritroblasti giganti pt ca apoi tabloul sa se
normalizeze.
