APLICATIILE TERAPIEI FOTOPNEUMATICE IN DERMATOLOGIE SI COSMETICA

APLICAŢIILE TERAPIEI FOTOPNEUMATICE   ĪN DERMATOLOGIE sI COSMETICĂ

Rezumat

Terapia fotopneumatica (PPx) aduce o īmbunatatire tehnologiei conventionale cu lumina intens pulsata (IPL), mentinānd principiul fototermolizei selective.

Scop

Am efectuat un studiu al eficientei si sigurantei PPx asupra īndepartarii pilozitatii nedorite, rozaceei si petelor pigmentare epidermice.

Material si metoda

Am luat īn studiu 70 de pacienti cu fototip II-VI care s-au prezentat la un cabinet dermatologic pentru īndepartarea de lunga durata a pilozitatii nedorite, pentru rozacee si pete pigmentare de tip lentigo solar, efelide īn perioada decembrie 2005 - iunie 2007 si la care s-a aplicat terapia PPx. S-a efectuat consult dermatologic si s-au stabilit eventuale patologii asociate. Compararea aspectului clinic de dinainte si de dupa tratament s-a facut pe baza imaginilor digitale.

Rezultate si discutii

Eficienta cea mai mare a epilarii s-a observat īn zona inghinala laterala, apoi axilara, pe membrele inferioare si apoi la nivelul fetei. Eritemul si flush-urile s-au redus cel mai mult la pacientele cu rozacee, iar leziunile pigmentare s-au ameliorat īn proportie de 40-70%.

Concluzii

Tehnologia PPx ofera avantaje asupra tehnologiilor non-ablative: este nedureroasa, asigura o eficacitate crescuta fara compromiterea sigurantei, este rapida, dar necesita mai multe tratamente.

Lumina a fost o modalitate terapeutica importanta īn dermatologie īnca din 1925, cānd Goeckerman a utilizat pentru prima data lumina ultravioleta īn tratamentul psoriazisului. De atunci, dezvoltarea continua a tehnologiei īn utilizarea luminii a dus la aparitia aparatelor laser, a celor cu lumina intens pulsata si a terapiei fotopneumatice (PPx) 454d36e , cu o serie de aplicatii dermatologice si cosmetice.

Terapia fotopneumatica (PPx) aduce o īmbunatatire tehnologiei conventionale cu lumina intens pulsata (IPL), mentinānd principiul fototermolizei selective, acela al transformarii energiei luminoase īn energie calorica cu efect distructiv selectiv al tesuturilor tinta. Combinānd o sursa de lumina cu lungimi de unda reduse (400-800 nm) si o energie pneumatica sau un vacum, pielea se īntinde temporar si structurile tinta se apropie de sursa luminoasa iar fotonii sunt distribuiti eficient si selectiv la hemoglobina si melanina la fluente relativ joase. Īn consecinta, PPx determina o distructie mai importanta a cromoforilor tinta, cu minimizarea distructiei tesutului adiacent.¹¹

Avantajele terapiei fotopneumatice fata de sistemele IPL conventionale:

eficienta superioara: reflexia, refractia si absorbtia luminii de catre tesuturile normale din jur este minimizata (comparativ cu sursele conventionale IPL), reducānd dramatic necesarul de energie pentru un tratament eficient

sigura: īntrucāt energia folosita este redusa, incidenta efectelor adverse, cum sunt arsurile, este de asemenea redusa

nedureroasa, nu necesita anestezie locala

rapida: nu necesita pre-tratament anestezic, sau gel de racire; tratamentul īntregii fete dureaza 5 minute, iar al membrelor inferioare 30 de minute

OBIECTIVE

Am efectuat un studiu al eficientei si sigurantei fototerapiei pneumatice asupra īndepartarii pilozitatii nedorite, rozaceei si petelor pigmentare epidermice.

Material si metoda

Am luat īn studiu 70 de pacienti cu fototip II-VI care s-au prezentat la un cabinet dermatologic pentru īndepartarea de lunga durata a pilozitatii nedorite (60 de pacienti, 94 zone), rozacee (3 pacienti) si pete pigmentare (7 paciente), īn perioada decembrie 2005 - iunie 2007.  

Prin consult dermatologic s-au stabilit fototipul cutanat si eventuale patologii asociate. Au reprezentat contraindicatii ale terapiei PPx:

istoric de cancer (melanom, carcinom, leziuni precanceroase, nevi displazici), medicatia imunosupresoare;

boli fotosensibile la 400-1200 nm (lupus eritematos sistemic, porfirie)

coagulopatii, tratament anticoagulant

sarcina, lactatia

pilozitate deschisa la culoare (blond, carunt) - nu raspunde la fototerapia IPL/PPx

Terapia PPX a impus precautii īn urmatoarele situatii:

leziuni de herpes simplex (labial sau genital); pentru prevenirea recidivelor dupa expunerea la PPx, am recomandat aciclovir oral timp de 3 zile, din ziua precedenta fototerapiei.

pielea bronzata (la soare sau solar) cu 4 saptamāni īnainte, utilizarea cremelor autobronzante cu o saptamāna īnainte de procedura; bronzarea cu ocazia expunerilor incidentale se previne prin utilizarea de creme ecran solare, cu FPS minim 30 pe toata durata fototerapiei

tratament cu isotretinoin mai recent de 6 luni

xeroza cutanata - s-a tratat cu emoliente

vārsta sub 16 ani

Anterior īnceperii tratamentului, am testat efectul PPx asupra pielii pacientului īn cauza prin aplicarea unui spot luminos si urmarirea reactiei locale timp de 5 minute la fototipurile I-IV si 24-72 ore la fototipurile V-VI.

Aria de tratat a fost fotografiata si apoi parul de la suprafata pielii a fost īndepartat prin radere, pentru a preveni arsura pielii. Nevii pigmentari din zona tratata au fost acoperiti cu un plasture compact, alb. S-a evitat aplicarea PPx īn zonele cu tatuaj permanent. Toate persoanele din īncapere s-au protejat cu ochelari speciali pentru prevenirea lezarii retinei de catre lumina intens pulsata.

Am utilizat un aparat de terapie fotopneumatica marca Aestera, care are capete aplicatoare inteligente "Intellitips" de diferite dimensiuni si cu filtre specifice pentru epilare, tratamentul petelor vasculare sau pigmentare, pentru acnee si pentru fotoreīntinerire.

Compararea aspectului clinic pre- si post-tratament s-a realizat pe baza imaginilor digitale.

Īn vederea epilarii, pacientele au sistat smulgerea firelor de par cu 1 luna īnaintea primei sedinte de tratament facial si cu 2 luni pentru tratamentul corporal si apoi pe toata durata tratamentului. Firele care se exteriorizeaza īntre timp pot fi taiate, dar īn nici un caz, smulse.

Numarul si ritmul sedintelor precum si intensitatea luminii folosite au variat īn functie de zona care trebuia epilata, cantitatea si calitatea firului de par. Īn general, sedintele au fost spatiate la 4 saptamāni pentru fata, la 6 saptamāni pentru zonele axilara, perimamelonara, linia alba, inghinala, fese si la 8 saptamāni pentru toracele posterior si membrele inferioare. O sedinta dureaza īntre 5-30 minute, īn functie de aria de tratat, iar persoana poate sa revina imediat īn societate sau la locul de munca.

Pentru tratamentul rozaceei si al leziunilor pigmentare s-au efectuat 3-6 sedinte, la intervale de 4 saptamāni. Local s-a asociat o crema ecran solara.

Rezultate si discutii

Epilare de lunga durata

Persoanele incluse īn lotul de studiu pentru epilare de lunga durata au prezentat:  

hirsutism - īndepartarea parului nedorit de pe fata, perimamelonar, abdomen, fata interna sau externa a coapselor

hipertricoza - par īn exces pe zone de distributie normala pe un teren cu predispozitie genetica sau dupa medicamente (prednison, ciclosporina)

par īncurbat īn piele, cu pseudofoliculite secundare - mai ales īn zonele inghinale, gambe, coapse

motive pur estetice - axile, linia bikini, membre inferioare

hamartom pilar - mai ales nevul Becker

La 32/60 de persoane pilozitatea era distribuita normal, dar se dorea īndepartarea ei, asa cum a fost cazul pentru zonele axilare, inghinale, membre inferioare, perimamelonar sau, uneori, pentru mustata.

Zonele cu crestere androgen-dependenta includ buza superioara, barbia, zona centrala a pieptului, abdomenul inferior, toracele posterior superior, regiunea lombara, bratele, coapsele. Firele de par negru si gros la nivel areolar sau pe coapse, pilozitatea de pe antebrate si gambe nu se īncadreaza īn hirsutism. Pacientele cu hirsutism (28/60 cazuri) au fost examinate īn vederea asocierii altor semne de hiperandrogenism (acnee, seboree, alopecie androgenetica, tulburari de ciclu menstrual). Īn cazurile cu hiperandrogenism sau hirsutism idiopatic s-a indicat asocierea tratamentului hormonal cu spironolactona pe o durata de 12-14 luni sau, cel putin a unui contraceptiv de generatia a treia, fara efect androgenic intrinsec si cu puternica activitate antiandrogenica (ciproteron acetat sau drospirenona).  

Zona cea mai frecvent solicitata pentru epilare a fost fata si, īn special mustata (Fig.1), pentru ca aceasta apare adesea mai exprimata la persoane la care pilozitatea se īncadreaza īn rest īn limite normale. S-au prezentat pentru zona fetei 37 de persoane (33 femei, 2 barbati), dintre care 10 femei au solicitat epilarea doar la mustata, restul de 25 femei aveau o hirsutism, cu afectarea īn plus a mentonului, mai rar a perciunilor sau obrajilor. Tehnica este īn special eficienta pe firele velus. La cazurile tratate peste 12 luni (7/37) s-a obtinut o īndepartare de peste 60% a firelor de par, observata atāt de catre pacient(a), cāt si de catre medic (Fig.2). Firele de par restante sunt mai subtiri, mai decolorate si cresc mai lent.

Fig.1. Zonele de pilozitate īn exces pentru care s-a solicitat epilare de lunga durata.

La nivelul trunchiului fotoepilarea s-a efectuat pe o perioada cuprinsa īntre 7 si 18 luni, cu cea mai mare reducere a densitatii firelor de par īn zona inghinala laterala, vizibila dupa a doua sedinta de tratament. Parul din zona suprapubiana raspunde dupa un numar mai mare de sedinte. Firele de par distruse se elimina spontan la 2-3 saptamāni dupa procedura, acest fenomen fiind cel mai vizibil īn zona inghinala.

Unele studii apreciaza ca efectul maxim dupa terapia IPL apare dupa primele 3 sedinte, cu un plus minim de efect la sedintele ulterioare.¹³ Majoritatea studiilor randomizate au examinate rezultatele fotoepilarii pe o perioada de pāna la 6 luni dupa ultimul tratament si s-a obtinut o reducere de aproximativ 50% a firelor de par cu laserele cu alexandrit si dioda si probabil cu Nd:YAG sau cu rubin dar rezultatele nu sunt concludente pentru dispozitivele IPL.⁶

Terapiile laser, IPL si fotopnenumatica au, īn general, o rata scazuta de aparitie a efectelor secundare daca pacientii sunt corect selectati, pielea nu este bronzata si tehnica este corespunzatoare.^8,9

Īn lotul nostru de studiu am īntālnit urmatoarele efecte secundare:

eritem difuz imediat pe zona de aplicare a spoturilor luminoase, cu resorbtie īn 10-60 minute, īn toate cazurile.

Eritemul tranzitor este un marker al lezarii epidermului sau jonctiunii dermo-epidermice. Se datoreaza absorbtiei de lumina de catre melanina din epiderm si tranformarii ei īn caldura. Se poate preveni prin reducerea fluentei, cresterea duratei pulsului si o racire corespunzatoare a pielii.⁴

petesii tranzitorii (2-3 zile) - submentonier, la buza superioara, pe coapse (8 cazuri)

edem pe linia marginala a spoturilor, cu resorbtie completa īn minute-ore (10 cazuri), sau cu progresie spre leziuni buloase, cruste si acromie reversibila (3 cazuri) sau chiar cicatrici secundare (1 caz).

Edemul care apare si se mentine doar perifolicular este un semn favorabil pentru distructia foliculilor pilari. Edemul difuz este un semn al fluentei prea mari sau a densitatii crescute a foliculilor pilari, deci un marker al distructiei dermului.⁴

Īn cazul nostru, edemul care a dus la aparitia cicatricilor a aparut la nivelul membrelor inferioare, dintr-o greseala de tehnica (racire insuficienta a pielii), corectata pe parcursul practicarii manoperei. Petele hipopigmentate au aparut pe abdomen si inghinal, la persoane care s-au expus la soare/solar cu 2-3 saptamāni īnainte de sedinta.

prurit intens pe locul de aplicare a spoturilor si ulterior cu diseminare (1 caz), la o zi dupa efectuarea procedurii de fotoepilare īn zona perimamelonara si periombilicala, cu diseminarea si la alte zone. Prin colaborare interclinica s-a diagnosticat o nevroza depresiva, precedenta fototerapiei si relevata de aceasta. Simptomatologia s-a remis spontan dupa 3 luni⁵.

accelerarea īncaruntirii la femei cu hirsutism, mai ales īn zona mentonului (2 cazuri, la 47 si 51 de ani, la care procesul de canitie īncepuse la momentul prezentarii la consultatia initiala);

Albirea firelor de par este descrisa īn literatura de specialitate ca o consecinta a utilizarii unei fluente prea mici, cu distrugerea melaninei din teaca foliculara, fara distrugerea firelor de par¹². Firele de par care se albesc dupa fototerapie trebuie diferentiate de cele preexistente care devin mai evidente prin disparitia firelor pigmentate

hipertricoza paradoxala, definita ca si cresterea densitatii, culorii si/sau diametrului firelor de par pe zonele fototratate^1,2, sau marginal¹⁰, īn lipsa altor cauze de hipertricoza. Cresterea paradoxala trebuie diferentiata de un raspuns insuficient sau de un hiperandrogenism care este spontan, apare dupa īntreruperea prematura a tratamentului sau nu a fost tratat. Am īntālnit doua cazuri de hipertricoza paradoxala la nivelul mentonului, la vārstele de 45 si, respectiv de 34 de ani.

Nici unul dintre pacienti nu a acuzat durere semnificativa īn timpul procedurii.

Fig.2. Pacienta īn vārsta de 16 ani, īnainte de prima sedinta si īnainte de a 8 a sedinta de tratament (firele de par crescute īntre sedinte nu au fost īndepartate).

Epilarea PPx este o metoda rapida si se preteaza la suprafete mari, cum sunt membrele inferioare. Īn timp, determina o īncetinire a cresterii firelor de par ceea ce face ca, dupa un numar de tratamente, pilozitatea sa nu mai apara īntre sedinte.

Dezavantajele metodei de epilare PPx ramān: imposibilitatea eliminarii firelor deschise la culoare, durata īndelungata a tratamentului si costul ridicat. Nu se poate vorbi despre epilare "definitiva", īntrucāt lipsesc studiile efectelor pe termen lung (Haederstal,2006) dar tehnica aduce un real progres īntr-un domeniu care nu este doar estetic, daca se refera la femeile cu hirsutism.

Rozacee

Dintre pacientii cu rozacee, 2 erau īn stadiul eritemato-telagiectazic si unul īn stadiul eritemato-papulos. Dupa a treia sedinta de tratament PPx s-a observat reducerea importanta a eritemului, a flush-urilor, micsorarea ariei telangiectazice, aplatizarea papulelor si īmbunatatirea texturii cutanate.

Eficienta IPL cu lungimi de unda joase 550-670 nm asupra rozaceei a fost demonstrata prin studii spectrofotometrice⁷. Remiterea leziunilor dupa tratamentul IPL este de durata, cu o rata redusa a efectelor adverse¹⁴.

Strategiile terapeutice care īnlocuiesc administrarea de antibiotic īn rozacee sunt deosebit de utile astazi, īn conditiile cresterii rezistentei bacteriene. Fototerapia se poate combina cu tratament medicamentos topic.

Leziuni pigmentare

Pacientii cu leziuni pigmentare aveau pigmentatii de tip epidermic, cum sunt efelidele, lentigo solar la nivelul fetei sau lentigo īn pata de cerneala la nivelul toracelui posterior si umerilor.

Dupa fiecare tratament leziunea pigmentara se īnchide la culoare īn primele zile, pentru ca apoi sa īnceapa sa paleasca. Pentru leziunile de lentigo īn pata de cerneala s-a observat o reducerea importanta a intensitatii culorii sau chiar disparitia completa, īncepānd din a doua sedinta de tratament PPx, cu un rezultat final de aproximativ 70%. Efelidele au avut o rata mai redusa de disparitie, apreciata la 40%.

Singurul efect secundar a fost hipopigmentarea pe unele zone de aplicare a spoturilor, mai intensa dupa prima sedinta si care s-a redus la sedintele urmatoare, pentru a disparea complet la 2 luni de la finalizarea tratamentului.

Mecanismul de īndepartare a pigmentului de catre lumina intens pulsata ar consta īn īndepartarea melanosomilor densi din zona membranei bazale, fara afectare melanocitelor, care continua sa produca¹⁵. De aceea, pentru mentinerea efectului se recomanda aplicarea īn continuarea de preparate hipopigmentante si protectie solara.

PPx este o metoda eficienta de reducere a pigmentatiilor epidermice, cu un risc redus al reactiilor adverse³, dar necesita sedinte repetate.

CONCLUZII

Tehnologia fotopneumatica ofera avantaje asupra tehnologiilor non-ablative: este nedureroasa, asigura o eficacitate crescuta fara compromiterea sigurantei, este rapida. Curba de absorbtie PPx acopera curbele de absorbtie pentru hemoglobina si melanina, justificānd eficienta crescuta a interventiilor asupra parului, vaselor sanguine si leziunilor pigmentare.

Tehnologia PPx ofera rezultate excelente īn tratamentul rozaceei si a leziunilor pigmentare epidermice, fara lezarea semnificativa a pielii.

BIBLIOGRAFIE

Alajlan A, Shapiro J, Rivers JK, MacDonald N, Wiggin J, Lui H. Paradoxical hypertrichosis after laser epilation. J Am Acad Dermatol. 2005 Jul;53(1):85-8.

Bukhari IA. Pili bigemini and terminal hair growth induced by low-fluence alexandrite laser hair removal. J Cutan Med Surg. 2006 Mar-Apr;10(2):96-8.

H.H.L. Chan; T. Kono. The Use of Lasers and Intense Pulsed Light Sources for the Treatment of Pigmentary Lesions. Skin Therapy Lett 9(8):5-7, 2004.

Drosner M, Adatto M. Photo-Epilation: Guidelines for care from the European Society for Laser Dermatology (ESLD). J Cosm and Laser Therapy. 2005; 7: 33-38.

Fratila S, Belba A, Cacuci M. Reactie pruriginoasa la o pacienta dupa tratamentul de epilare cu lumina intens pulsata. A sasea Conferinta Nationala de Dermatologie Cosmetica si Chirurgicala, Bucuresti, 19-21 apr.2007. Vol.rezumate, pg.94.

Haedersdal M, Gotzsche PC. Laser and photoepilation for unwanted hair growth. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4)

Kawana S ; Ochiai H ; Tachihara R. Objective evaluation of the effect of intense pulsed light on rosacea and solar lentigines by spectrophotometric analysis of skin color. Dermatol Surg.  2007; 33(4):449-54 (ISSN: 1076-0512)

Lanigan SW. Incidence of side effects after laser hair removal. J Am Acad Dermatol. 2003 Nov;49(5):882-6.

Lim SP, Lanigan SW. A review of the adverse effects of laser hair removal. Lasers Med Sci. 2006 Sep;21(3):121-5.

Moreno-Arias et al. Side-Effects After IPL Photodepilation. Dermatologic Surgery 2002 (12),1131-1134.

Narurkar V. Novel Photopneumatic Therapy Delivers High Efficiency Photons to Dermal Targets. Cosmetic Dermatology, 2005; 18,2:115-120.

Radmanesh M, Mostaghimi M, Yousefi I, Mousavi ZB, Rasai S, Esmaili HR, Khadivi HA. Leukotrichia developed following application of intense pulsed light for hair removal. Dermatol Surg. 2002 Jul;28(7):572-4; discussion 574.

Sadick NS, Weiss RA, Shea CR, Nagel H, Nicholson J, Prieto VG. Long-term photoepilation using a broad-spectrum intense pulsed light source. Arch Dermatol. 2000 Nov;136(11):1336-40.

Schroeter CA  Haaf-von Below S ; Neumann HA. Effective treatment of rosacea using intense pulsed light systems. Dermatol Surg.  2005; 31(10):1285-9 (ISSN: 1076-0512)

Yamashita T ; Negishi K ; Hariya T ; Kunizawa N ; Ikuta K ; Yanai M ; Wakamatsu S. Intense pulsed light therapy for superficial pigmented lesions evaluated by reflectance-mode confocal microscopy and optical coherence tomography. J Invest Dermatol.  2006; 126(10):2281-6 (ISSN: 0022-202X)