ARSURI-GENERALITATI &TRATAMENT DE URGENTA
GENERALITATI
nArsurile reprezinta una dintre cele mai grave,devastatoare si mutilante agresiuni care ii sint date omului sa suporte. Gravitatea arsurii depinde de suprafata pe care se intinde aceasta, arsurile >40-50%din Sc avind totdeauna un prognostic vital grav.
*Letalitatea in
ETIOLOGIE
vIn fctie de profunzimea leziunii: *grd.I=arsuri superficiale: -afecteaza doar epidermul; - clinic:eritem,edem,durere locala -se remit spontan,in 3-5 zile,fara sechele *grd.II=arsuri partiale -afecteaza epiderm si derm (foliculii pilosi, gl.sudoripare sint intacte) -clinic:zona eritematoasa,hipersensibila tumefioata cu flictene cu continut clar(in caz de continut hemoragic, apartine grd.III) -se vindeca in 14-21 zile; #unii le subclasifica in: patiale superficiale= afecteaza doar dermul papilar; nu lasa urme definitive si, partiale profunde=afecteaza si dermul profund;pot lasa cicatrici definitive si au indicatie de grefare.
CLASIFICARI (CONT.)
nGrd.III=arsuri in toata grosimea derm(inclusiv foliculii pilosi si gl.sudoripare) -se caract.prin prezenta escarei avasculare, nedureroase, cu aspect mumificat -lasa dupa vindecare cicatrici definitive;nu sint lasate spre vindecare sponatana, ci se va real. un proces dirijat si grabit prin necrectomii ,prin bai si pansamente umede;daca diam.>3-4cm sau se gaseste in zone cu potential deformativ (z.estetice sau functionale) grefarea e obligatorie. #Dupa unii : grd.IV=grd.III + afectarea str.subdermice (ts.celular subcutanat, fascii, ms.,etc.); se produc de obicei in cazul arsurilor prin flacara-explozie si al electrocutatilor ; necesita procedee complexe reconstructive ; uneori chiar amputatii #Unii:~arsuri partiale=se distruge numai o parte din grosimea pielii,raminind rezerve epiteliale care pot asigura vindecare naturala,spontana a arsurii ~arsuri totale=se distruge in intregime dermul si epidermul;dupa indepartarea escarelor,plaga va granula ; pt.vindecare e necesara grefa.
nAprecierea Sc arsa: -regula "lui 9" =schema Wallace adult copil ..fiecare mb.sup.: 9% 9% ..fiecare mb.inf.: 18% 14% ..trunchi ant.: 18% 18% ..trunchi post.: 18% 18% ..cap,git : 9% 18% ..perineu: 1% 1% Pt.arii mici de arsura,sau ca metoda rapida de calculare se poate folosi "regula palmei",tinind cont ca S fetei volare a miinii(palma+degete) reprezinta 1%Sc La copii <10 ani,S arsa se evalueaza pe baza schemei Lund-Browder-raporturi diferite in fctie de virsta,intre diferite segm. ale corpului.
CLASIFICARI (CONT.)
nIn fctie de localizare(cu importanta pt.stabilirea gravitatii si prognosticului) sint considerate critice:*capul cu arsuri interesind ochii, urechile, gitul, fata in general ,prin afectare imediata sau prin sechelele pe care le lasa; *miinile,picioarele,perineul .Statisticile arata ca 70% din arsuri afecteaza MS,iar 50% zona capului si gitului.La copilul miv sint foarte frecvente arsurile ce afecteaza ½ inf. A corpului(prin cadere in vase cu lichid fierbinte)
nIn fctie de gravitate:#arsuri minore: arsuri partiale <15%Sc adult si <10%Sc copil+arsuri in toata grosimea derm<2%Sc la orice virsta fara afectare zone speciale de arsura #arsuri moderate;arsuri partiale 15-25%Sc adult si 1o-20%Sc copi+arsuri in toata grosimea derm2-10%Sc, fara. #Arsuri majore:arsuri partiale >25%Sc adult si >20%Sc copil+>10%Sc si care afecteaza fata, perineul, palmele, plantele; arsuri la pacienti denutrirti,imunodeprimati,cu boli cr.,cu status socio-economic precar,suspiciune de leziune nonaccidentala
INDICE DE PROGNOSTIC(IP)
nIP,utilizat de scoala romaneasca, exprima in unitati de gravitate starea arsurilor; reprezinta suma produselor dintre S si profunzimeEx.:pt. pacient cu arsuri 10% grd.I+20% grd.II+ 5% grd.III, IP= 1o*1+20*2+5*3=65
Arsurile cu IP>40 se vor incadra in grupa arsurilor cu risc vital.
IP in fctie de UBS(United Burn Standard): 0-5o~arsura benigna 50-100~arsura grava 1oo-15o arsura f.grava
La copil pt UBS=100mortalitatea e 50 %,la adult UBS= 65 mortalitatea e 50% *UBS=%Sc arsa+(%grd.III*3)Ex.:arsura 50%din care ½ grd.III,UBS=50+(3*25)=125 Factori ce influenteaza IP:virsta(la virstnici chiar arsurile minore pot fi fatale),asocierea de lez.inhalatorii,a altor lez.traumatice sau afect.intercurente,zestrea biologica a bolnav,stari endocrin metabolice speciale(ex. Arsura e incompatibila cu sarcina)
COMPLICATII
nPot determina o adevarata boala a arsilor,in cazul unor leziuni >15%Sc
nCauza:-masive pierderi liq.,care se instaleaza in timp(plasmoragie; edem,prin cresterea permeab.vasculare-atinge apogeu la 48-72h;evaporare crescuta-prin escare de 12*mai mult ca normal) -masive distrugeri/sechestrari ale masei eritrocitare -eliberare de cant.mereu crescinde de produsi intermediari si E cu act.distructiva
nConsecinte:~deshidratare si soc-cu toate consecintele acestuia,pina la MSOF ~sepsis Se adauga:sechelele functionale si estetice+posibilitatea de deces(Sc mare afectata)
COMPLICATII (CONT.)
nHematologic-anemie(initial mascata prin hemoconcentratie)*prin hemoliza intra/extravasculara; Ht,Hb crescute, pigm.hematici in urina, elem.tinere in circul. -leucocotoza -T scazute*prin sechestrare in proc de hematoza, coagulare,fibrinoliza
nDeficiente ale arsului:#Arsul este un hipoixic:*hipoxie hipoxica si respiratorie( =tulburari de aport) ; hipoxie circulatorie, de staza si anemica( =tulburari de transport) ; hipoxie histotoxica( =tulburari de utilizare) #Arsul este un acidotic:consecinta hioxiei, curind(~2h)se instaleaza acidoza metabolica,initial compensata,apoi decompensata;ulterior apare si cea respiratorie(desi,initial prin hiperventilatie,este o alcaloza respir.) #Arsul este un hipermetabolic(scop:supravietuirea).Exista: un *hipermetabolism gluc (in soc ,are loc in anaerobioza, participind la acidoza metab);*hipermetabolism lipidic; *hiprmetabolism protidic-datorita nevoi W f.crescute,arsul e nevoit sa consume combustibil de exceptie:proteine
Se consuma initial proteinele sanguine, cele hepatice,apoi sint sacrificate elem.celulare din oase,ms,tend. Pt..1% Sc,la o plaga exudativa/granulara, se pierd ~3g prot./24h.Prin epuizarea fond proteic, organismul ars e pus in situatia de a nu mai putea sintetiza hh.,atc.,E, nu se mai poate reface fondul celular distrus, fen.compensatoare nu mai sint eficiente #Arsul e un imunosupresat=mare deficitar imun(plastic se poate spune ca arsul e un caz de SIDA fara HIV ;cauza: ~paralizia reactiei de aparare locala,datorita atg.variate rezultate din degradarea tisulara locala ; ~rezervele proteice ale ars dirijate in scop rezolvarii crizei W, astfel ca se consuma inclusiv cell. de aparare.; ~cell.imunitare elaborate in cond.de deficit proteic si E sint in majoritate imature,ineficiente si incompetente.
nSuferinta diferitelor aparate si sisteme: Ap.respirator.Suferinte dat:
*lez.inhalatorii directe+edem si hipersecretiilor de la nivel cai respirat.
#Consecinta lez.inhalatorii:-insuf. respiratorie ac.(prin bronhospasm si obstructie dat.hipersecr.); apare in citeva min-36h; aproape totd.fatala; IOT nu amelioreaza afect./ -EPA necardiogen; apare la 6-72h; mortalitate mare /- bronhopneumonia( frecv.: Stfilococ/G-); apare la 3-10zile (suferinte respir.-cont.)dat:.*tulburari de mecanica ventilatorie
*alterarea productiei(secretie scazuta,activitate scazuta)a surfactant
*paralizia miscari ciliare,productia de mucus,cu stagn.secretii
*tulburari de hematoza-aport si schimb
Aparat renal:suferinta dat.:hipovolemiei, hipoxiei,pigmenti
sanguini, fact.toxici.,fact hh ce infl.diureza-ADH; consecinta: IRA
Aparat digestiv:consecinte:fen.de ileus;sdr.ocluziv,hgii
digestive , ulcer de stress.+incapacitatea ficat dea-si indeplini
fctiile normale,rezultind Insuficienta hepatica acuta
Aparat c-v:Consecinte:tulburari de irigare coronariana,suferinta
a cord stg.+suferinte vasculare dat.ef.direct alTC si toxine elib.
TRATAM.ARSURI MODERATE SI SEVERE
nTRATAMENT IN PRESPITAL -Degajarea bolnav si indepartarea din z.de actiune a ag. vulnerant; flacarile de pe bolnav vor fi stinse cu ajutorul paturilor.!! !!Nu tavalit in nisip; -Pt.leziuni putin intinse se poate utiliza H2O rece curata pt.a scadea geadient termic al ts.!! A nu se practica alte gesturi asupra plagi de arsura -Se dezbraca bolnavul,cu exceptia imbracamintii aderente;se panseaza aseptic leziunile(ex.cu cearceafuri sterile,imbibate in SF)!!!Risc de hipotermie a arsului #in caz de arsura chimica-se spala din abundenta( fosfor:se mentin leziunile umede,pt.ca se aprinde spontan la 34C; ac.fluorhidric:se spala cu H2O calduta si bicarbonat);arsurile electrice se stropesc cu apa numai cind sint extinse cutaneo-mucos; in caz de arsuri oculare-spalaturi indelungata si pansament AO -sustinerea fctiilor vitale:O2 pe masca;abord venos(14-16G) ~se evita montarea catetere venoase la nivelul z.arse si se prefera,abordarea vv periferice pt.a reduce riscul infectios(pina la efectuare abord venos,se poate adm.I.m Ketalar 6-10mg/kg )
TRATAM.ARSURI(CONT.)
-Umplere vasculara:pina la calcularea necesar h-e, se va adm: 2o-3oml/kg/h,Ringer lactat/.SF
-Analgezie-sedare:Fentanyl 1ug/kg iv;Midazolam o,o5mg/kg
-Transport rapid,in decubit dorsal sau pe z.neafectate; !!Atentie la hipotermie( daca posibil, folie de staniol)
#Indicatii de IOT: *pt.leziuni de inhalare( !!leziunea pulmonara e progresiva si poate debuta la>24h de la accident; edemul laringian se accentueaza in primele 24h)/ *tulb.ale st.de constienta/ *arsuri grd.III nazo-labiale(faciale prof.)/ *arsuri circumferentiale ale git/ *arsuri masive ale torace/ *edem faringian
#Traheostomia trebuie evitata dacai e posibil
TRAT.ARSURI(CONT.)
nTRATAMENT IN SPITAL
@local:-tehnica complet sterila -indepartarea imbracamintei si a accesoriilor; irigarea plagilor cu SF la temp. camerei(!! Risc de hipotermie) -se debrideaza flictenele sparte,mari si/sau situate pe z.de flexie -dupa spalarea si dezinfectia plagii(SF/ sol. clorhexidina/ H2O sterila/ H2O2,exc.sol betadina)se aplica topice antimicrobiene, sub pansament absorbant, neaderent.Fata si perineul se trateaza"la expunere" # topice animicrobiene: sulfadiazina argentica 1%;neosporin si bacitracin sint topicele cele mai bine tolerate pt.reg.fetei,dar nu sint pt.arsuri intinse; mafedin acetat penetreaza bine escara,dar e dureros la aplicare si poate prod.pierderi de bicarbonat. -incizii de degajare in arsurile profunde cu distributie circumferentiala si in electrocutiile cu voltaj inalt -chirurgicalizarea precoce,pt.arsuri in toata grosimea, localizate( excizie grefare precoce,seriata)
TRATAM.ARSURI(CONT.)
@Tratament sistemic:
-Tratam.hidroelectrolitic(arsura provoaca o crestere de 6-7 ori a pierderilor evaporative de liq.,iar exudatul are un cont. proteic =cu ½ din cel plasmatic) #Necesarul zilnic de liq.:3-4ml *kg *Sc arsa la adult ,iar la copilse se administreaza: 2oooml/m2Sc+5oooml/m2Sarsa. ½ din cant.de lichide calculata se adm.in primele 8h de la accident,iar restul in urmatoarele 16h( !se calc.ritmul adm. in fctie de mom.accidentului si nu de mom.sosirii in centrul de arsuri)# in primele 24h se administreaza sol.Ringer,SF si G 5% imbogatite cu electroliti. O parte din lichidele calc.se adm.sub forma de coloizi:Dextran 4o,plasma proaspata,albumina umana.#in primele 24h nu se adauga K pt.ca leziunile elibereaza K extracelular;ulterior se adm.in fctie de ionograma;dupa 3-5zile necesarul e chiar crescut#! a se asigura un aport de Na suficient pt.a preveni hipoNa(risc de convulsii la copil )
TRAT.ARSURI(CONT.)
Monitorizare:*mentinere unui debit urinar adecvat-minim 1ml/kg/h; *ASTRUP repetat(! Acidoza);* Necesarul de liq. va fi frecvent reevaluat si ajustat in fctie de evolutia clinica;Treptat,in fctie de toleranta digestiva,o parte din cant.de liq necesare va fi adm.pe cale enterala.*Adm.de albumina umana va continua( o,5g/kg/%S arsa) -pierderile de proteine si liq.in spatiul interstitial scad dupa ziua 2a+ mobilizarea liq. de edem inapoi in sp. Intravascular incepe din ziua 3a-!Atentie la supraincarcarea circulatorie; se va adm. diuretice, tonicardiace.
-Adm.de singe integral in faza de reanimare lichidiana are in prezent indicatii precise si restrinse: singerare semnificativa ca urmare a unor manevre chirurgicale,a unor traumatisme asociate sau a unei HD, anemie preexistenta.Se asteapta o scadere a Ht. in primele 48-72h,care atesta eficienta adm.liq.
-Sustinerea functiei respiratorii:~evaluare laringoscopica si bronhoscopica precoce, adm.O2 umidificat;bronhodilatatoare sub forma de aerosoli;aspirare frecventa a secretiilor.Poate fi necesara IOT si VM prelungita-reduce nevoile W si efortul respirator
TRAT.ARSURI(CONT.)
-Controlul durerii: ~se indica mentinerea pacient intr-o stare permanenta de confort, prin adm.de analgetice uzuale;la nevoie prep.morfinice,BZD.#E necesara o permanenta sustinere psihologica si motivarea pacient, pt.a-i reduce anxietatea si a-l incuraja sa coopereze.
-Profilaxia ulcerului de stress:blocante de R H2( Cimetidina, Ranitidina); se incepe adm.in primele 6h; initierea precoce a nutritiei enterale,progresiva.
-Infectiile:Nu e indicata de rutina AB profilactica,dar pacientul cu arsuri majore, supus la repetate manevre invazive,cu status biologic precar,la extremele virstelor, necesita AB.Pacientul necesita supraveghere bacteriologicaatenta(tegum.,plaga arsa ,urocultura, hemocultura,etc.)Sustinerea imunologica-prin adm.de IG iv si printr-un aport nutritional adecvat.
TRATAM.ARSURI(CONT.)
-Nutritia:se calculeaza necesarul caloric si proteic adecvat virstei si S arse;Se incepe precoce realimentarea pe cale enterala, adecvata virstei,momentului evolutiv si tolerantei digestive
-Diverse in caz de arsuri oculare-spalatura cu sol.oftalmice sterile/AB(ex.Clorocid 1%,Kanamicina)+ consult oftamologic.
~profilaxie antitetanica.
~montare de sonda vezicale pt.cei cu arsuri extensive si pt.cei cu localizare la nivelul perineului; ~montare de sonda n-g in caz arsuri extensive si al pacientilor comatosi
~Trobocitopenia initiala(primele 3-5zile)e corelata direct cu severitatea arsurii si trebuie corectata prin adm.de masa trombocitara ( la T<60000/mm3)
~!Atentie:in cazul unei explozii,pacientul ars trebuie considerat, pina la proba contrarie,traumatizat
Echipa complexa( anestezisti, chirurgi, internist, nutritionist, psiholog) care ingrijeste pacientul cu arsuri majore-!!!trebuie tratat in centrele de arsi-trebuie sa functioneze unitar,pe baza unei conceptii comune orientate spre nevoile pacientului.
|
