ASISTENŢA MEDICALĂ A MAMEI sI COPILULUI
PARTEA I
CONSULTAŢIA PRENATALĂ sI DISPENSARIZAREA SARCINII NORMALE ÎN PRACTICA MEDICULUI DE FAMILIE
DEFINIŢIE
Consultatia prenatala este o metoda de asistenta medicala 545j98f cu un preponderent caracter profilactic si activ, acordata pe toata perioada de gestatie tuturor femeilor gravide, având ca scop principal scaderea riscului materno - fetal si identificarea sarcinilor cu risc obstetrical crescut.
OBIECTIVELE CONSULTAŢIEI PRENATALE
depistarea precoce a sarcinii (de preferat înca din trimestrul I) si luarea în evidenta a gravidei;
depistarea activa a factorilor de risc si încadrarea gravidei în categoria "cu risc obstetrical mic, crescut sau sever";
evaluarea si supravegherea starii de sanatate a gravidei, a dezvoltarii si starii produsului de conceptie;
dirijarea conditiilor de igiena generala, igiena muncii si igiena alimentatiei;
pregatirea fizica si psihica a gravidei pentru nastere, lehuzie si cresterea copilului
METODOLOGIE
Mijloacele utilizate de catre medicul de familie pe parcursul consultatiei prenatale sunt:
anamneza si observatia
examenul clinic general si obstetrical
investigatiile paraclinice uzuale si investigatiile pe care le necesita o eventuala patologie sau factor de risc asociat
consulturi interdisciplinare
educatie sanitara individuala si colectiva
psihoprofilaxie
CALENDARUL CONSULTAŢIILOR PRENATALE
MF are obligatia sa ia în evidenta gravida si sa urmareasca pe tot parcursul sarcinii, lunar (conform contractului)
Pe întreaga perioada a sarcinii, medicul de familie va acorda 10-12 consultatii prenatale, dupa urmatorul calendar:
q între saptamânile 12-28 de sarcina: lunar
q între saptamânile 28-36 de sarcina: bilunar
q pe parcursul ultimei luni de sarcina: saptamânal
1. 1. PRIMA CONSULTAŢIE PRENATALĂ
LOCUL DE DESFĂsURARE (UNDE ?) unitatea de asistenta medicala 545j98f primara (dispensar)
MOMENTUL ACORDĂRII PRIMEI CONSULTAŢII PRENATALE (CÂND ?): cu ocazia prezentarii gravidelor pentru prima data în scopul luarii în evidenta
ECHIPA DE LUCRU (CU CINE ?) medic specialist în Medicina Familiei, asistenta de cabinet, moasa
ECHIPAMENT NECESAR (CU CE ?
instrumentar medical (stetoscop, tensiometru, pelvimetru, termometru, apasator de limba, ciocan de reflexe, lanterna, stetoscop obstetrical, centimetru, taliometru, cântar)
materiale sanitare
documente medicale (fise de consultatie, registrul de evidenta a gravidelor, caiet de maternitate, bilete de trimitere pentru investigatii paraclinice
ETAPE DE DESFĂsURARE (CUM?
ANAMNEZA
F Motivele prezentarii la medicul de familie
F Depistarea semnelor si manifestarilor caracteristice sarcinii
amenoree (orice femeie amenoreica este considerata gravida pâna la proba contrarie); se noteaza data ultimei menstruatii (DUM), în vederea calcularii vârstei gestationale si a datei probabile a nasterii
tulburari digestive (greturi, varsaturi, pervertirea gustului, sialoree, modificarea apetitului, constipatie, pirozis)
tulburari urinare (polakiurie)
tulburari neuropsihice (instabilitate emotionala, iritabilitate, astenie, inversarea ritmului somn-veghe, labilitate psihica)
modificari generale (fatigabilitate, cresterea temperaturii bazale- 37,1 - 37,70C, senzatie de gonflare si de tensiune mamara, mici edeme palpebrale)
F Informarea asupra antecedentelor personale
Antecedente heredo-colaterale (arborele genealogic): afectiuni genetice sau boli cu incidenta crescuta în familie: DZ, HTA, epilepsie, cancere, hemofilii, talasemii, alte hemopatii, mixedem, rinichi polichistic, etc
Antecedente patologice ale sotului (boli genetice, boli infecto-contagioase, TBC, boli cu transmitere sexuala)
Antecedente personale fiziologice (menarha, caracterele ciclului menstrual, avorturi, chiuretaje, nasteri)
Antecedente personale patologice (boli medicale, afectiuni în sfera genitala, interventii chirurgicale, traumatisme, boli infecto-contagioase, boli cu transmitere sexuala, TBC, titrul anticorpilor antirubeola, imunizare antitetanica)
Antecedente personale obstetricale (nasteri la termen, nasteri premature, nasteri de feti morti, sarcini depasite cronologic, sarcini ectopice, travalii distocice, distocii de prezentatie, nasteri laborioase, manevre obstetricale, aplicatii de forceps, cezariene, sarcini oprite în evolutie, HTA indusa de sarcina/eclampsie, incompatibilitate în sistem Rh/ABO, efectuarea profilaxiei cu imunoglobulina anti-D în cazul femeilor Rh - cu sot Rh +, decese ale nou-nascutilor în primele 7 zile de viata, starea de sanatate a copiilor în viata)
Grupul sanguin si Rh-ul gravidei si sotului
Mijloace contraceptive utilizate anterior sarcinii prezente (metode, data începerii contraceptiei, reactii secundare )
F Informare asupra conditiilor de viata (obiceiuri- tabagism, alcoolism, consum de droguri sau medicamente; specificul alimentatiei; conditii de locuit; situatii conflictuale în familie)
F Informare asupra conditiilor de munca (microclimat, noxe profesionale, tipul si specificul profesiei/ocupatiei, riscul profesiei/ocupatiei, boli profesionale)
EXAMENUL CLINIC GENERAL: se vor preciza urmatoarele aspecte:
F Parametrii fiziologici generali
tipul constitutional
talia (se masoara cu taliometrul)
greutatea actuala (se noteaza cresterea în greutate = G actuala - G anterioara sarcinii)
pulsul si alura ventriculara
tensiunea arteriala (în pozitia sezut si în ortostatism)
F Starea functionala a tuturor aparatelor si sistemelor organismului gravidei
F Modificarile obiective caracteristice în sarcina
modificari generale (masca de sarcina, pigmentarea liniei albe, aparitia de varice sau hemoroizi, vergeturi pe abdomen sau coapse, edeme palpebrale sau gambiere, cresterea în greutate, marirea abdomenului, pigmentarea organelor genitale externe)
modificari ale sânilor (cresterea si indurarea sânilor, hiperpigmentatia areolei mamare, aparitia areolei secundare, a tuberculilor Montgomery, vizualizarea retelei venoase superficiale Haller, deformarea areolei în sticla de ceas, formarea mamelonului, exteriorizarea unei picaturi de colostru la exprimarea mamelonului)
EXAMENUL OBSTETRICAL în practica medicului de familie va cuprinde:
F Examenul abdomenului
inspectia (marirea de volum a abdomenului si orientarea axului mare al abdomenului)
palparea conform manevrelor Leopold (în 5 timpi):
timpul I: acomodarea gravidei cu mâinile examinatorului (palpare blânda superficiala)
timpul II: delimitarea fundului uterin cu marginea cubitala a mâinii stângi si masurarea cu ajutorul centimetrului a înaltimii fundului uterin, precum si a circumferintei abdominale prin punctul de maxima proeminenta
timpul III: examinarea continutului segmentului inferior si stabilirea tipului de prezentatie
timpul IV: palparea bimanuala a continutului fundului uterin; cu aceasta ocazie se episteaza si miscarile active fetale (MAF)
timpul V: palparea bimanuala sau unimanuala a flancurilor pentru determinarea situarii spatelui fetal, permitând definirea pozitiei (dreapta sau stânga)
Concluzie: Prin palpare se determina:
prezentatia si pozitia
tipul sarcinii (unica sau multipla)
supletea si consistenta peretelui uterin, tonusul bazal, prezenta contractiilor uterine
valoarea înaltimii fundului uterin -ÎFU si a circumferintei abdominale- CA
miscarile active fetale -MAF (percepute de la vârsta gestationala de 4,5 luni pentru primipare si de la 4 luni pentru multipare)
auscultatia:
se face cu ajutorul stetoscopului obstetrical Laennec;
se ausculta bataile cordului fetal (BCF) care sunt ritmice, bine batute, regulate, au un caracter pendular (ritm embriocardic) si au o frecventa medie de 140 batai/min (120-160/min);
BCF sunt percepute de urechea examinatorului începând cu luna a 5-a de sarcina
F Efectuarea pelvimetriei externe (se va face de la luarea în evidenta a gravidei)
scopul: evaluarea starii bazinului osos si depistarea unor distocii de bazin (datele se completeaza cu cele ale pelvimetriei interne care se efectueaza prin tuseu vaginal de catre medicul ginecolog)
acest examen este obligatoriu de efectuat la gravidele primipare
material : pelvimetrul Baudelocque cu ramuri curbe si ramuri drepte, centimetru
masuratori
diametrul antero-posterior (Baudelocque) 20 cm (repere: punctul cel mai proeminent al fetei anterioare a simfizei pubiene si apofiza spinoasa a vertebrei lombare L5)
diametrul bispinos 24 cm (repere: spinele iliace antero-superioare)
diametrul bicrest 28 cm (repere: punctele cele mai îndepartate ale crestelor iliace)
diametrul bitrohanterian 32 cm (repere: cele mai proeminente puncte ale celor doua trohantere)
diametrul biischiatic (diametrul transvers al strâmtorii inferioare)= cm (între fetele interne ale tuberozitatilor ischiatice; se masoara cu pelvimetrul cu brate drepte sau cu centimetrul
rombul lui Michaelis
F Examenul local consta în:
inspectia regiunii vulvare
examenul cu valve al colului si vaginului
tuseul vaginal si pelvimetria interne (se efectueaza în cursul trimestrului III de sarcina, de regula de catre medicul specialist în obstetrica-ginecologie)
În timpul acestui examen se urmaresc:
semnele caracteristice sarcinii: prezente la nivelul vulvei, vaginului, colului si uterului
anomalii ale tractului genital
secretii patologice sau sânge în vagin
leziuni ale colului sau vaginului
Pentru orice modificare patologica depistata, gravida va fi trimisa la medicul ginecolog pentru efectuarea examenelor de specialitate.
De asemenea, acest examen este un prilej de a efectua recoltare pentru realizarea frotiului de citologie exfoliativa (Babes-Papanicolau)-care este o metoda screening pentru depistarea cancerului genital
SELECTAREA GRAVIDELOR CU RISC OSTETRICAL sI CALCULAREA SCORURILOR DE RISC DUPĂ MODELUL LUI COOPLAND
Factorii de risc obstetrical se grupeaza în urmatoarele categorii:
A. Circumstante psiho-sociale
a. sarcina nedorita
b. nivel socio-economic precar
c. climat afectiv negativ, familii dezorganizate
d. domiciliul femeii în zone geografice greu accesibile, fara posibilitati de transport de urgenta
e. nerespectarea prevederilor legale privind protejarea gravidei la locul de munca
f. circumstante iatrogene (omisiuni, erori de interpretare a unei patologii, falsificarea datelor anamnestice, mijloace diagnostice agresive, etc)
B. Factori generali
a. vârsta- primipare sub 20 ani si peste 35 ani
b. paritatea- marile multipare
c. talia sub 1,55 m
d. greutatea sub 45 kg
e. infantilism genital
f. volum cardiac redus
g. izoimunizare Rh sau ABO
h. boli autoimune
C. Antecedente ginecologice si obstetricale
a. uter cicatricial
b. malformatii sau tumori genitale
c. sterilitate tratata
d. incontinenta cervico-istmica
e. prolaps genital, fistule genitale
f. operatii plastice pe rect sau sfera genitala
g. avorturi, nasteri premature în antecedente
h. nasteri cu distocii mecanice, distocii de dinamica, distocii de prezentatie, hemoragii în delivrenta, interventii obstetricale
i. lehuzie cu sindrom infectios sau boala tromboembolica
j. antecedente progene (copii nascuti morti sau decedati în perioada neonatala imediata, dismaturi, macrozomi, malformati, etc)
D. Boli preexistente sarcinii
a. cardiopatii
b. HTA
c. anemii
d. tulburari endocrino-metabolice (diabet, obezitate, hipertiroidism, etc)
e. boli respiratorii
f. nefropatii
g. infectii cronice (TBC, lues)
h. boli infectioase (rubeola, herpes, toxoplasmoza, listerioza, hepatita, colibaciloze, infectii cu virus citomegalic, etc)
i. hepatite cronice
j. afectiuni ortopedice anterioare (deformari de coloana vertebrala, anchiloze)
E. Intoxicatii
a. alcoolism
b. tabagism
c. medicamente
d. droguri
e. toxice profesionale sau neprofesionale
F. Sarcina complicata prin
a. distocii osoase
b. distocii de prezentatie
c. crestere anormala în greutate
d. crestere anormala a volumului uterului
e. HTA indusa de sarcina
f. hemoragii dupa saptamâna 20 de sarcina
g. incontinenta cervico-istmica
h. fals travaliu
i. incompatibilitate RH/ABO
j. interventii chirurgicale de urgenta
k. boli infectioase aparute în timpul sarcinii
l. rupere prematura de membrane
m. sarcina prelungita cronologic
n. modificarea parametrilor de laborator
G. Factori intranatali
a. hemoragie recenta
b. boala intercurenta în evolutie
c. ruptura de membrane de peste 6 ore, fara declansarea contractiilor uterine
d. procidenta de cordon
e. travalii peste 12 ore la multipare si peste 24 ore la primipare
f. suspiciune clinica de suferinta fetala
g. moarte intrauterina a fatului
În functie de toti acesti factori se calculeaza un scor care încadreaza gravidele în categoriile "cu risc mic, crescut sau sever". Se utilizeaza modelul lui Coopland (vezi fisa).
Gravidele cu risc vor fi:
dispensarizate separat;
luate în evidenta si de catre medicul specialist în obstetrica-ginecologie;
supuse unei game largite de investigatii paraclinice (ex: test imunologic de sarcina, dozarea HCG, investigatii genetice, dozari de estrogeni, progesteron, HLP, determinarea titrului anticorpilor anti-D -în S24-S28, echografii, investigarea fatului prin amniocenteza, etc);
spitalizate preventiv daca anumite stari patologice impun acest lucru.
PRESCRIEREA EXAMENELOR PARACLINICE sI DE LABORATOR
Cu ocazia primei consultatii prenatale, în scopul evaluarii starii de sanatate a gravidei, medicul de familie va solicita urmatoarele investigatii obligatorii:
Hemoleucograma cu formula leucocitara
Grupul sanguin si Rh-ul gravidei (si pentru sot, în cazul unei incompatibilitati ABO/Rh)
Reactia Bordet-Wassermann sau alt test pentru lues (ex. VDRL)
Glicemia a jeun
Calcemia
Examenul de urina
Examenul secretiei vaginale (microbiologic si parazitologic)
Teste serologice pentru boli infectioase (titrul anticorpilor antirubeola, test HIV, markeri virali pentru hepatita B,C,D, etc)
Echografia abdominala
Echografia în primul trimestru de sarcina - scopuri:
confirma diagnosticul de sarcina prin evidentierea:
sacului ovular (din S4-5): imagine transsonica înconjurata de un ecou hiperecogen
ecoului embrionar (din S6)
pulsatiilor tubului cardiac primitiv (din S8)
aprecierea vârstei gestationale dupa:
dimensiunea sacului gestational (pâna la 5-6,5 saptamâni de amenoree)
lungimea cranio-caudala a embrionului (dupa 6,5 saptamâni de amenoree si pâna la 12-13 saptamâni de amenoree)
aprecierea evolutivitatii sarcinii (vizualizarea sacului ovular, a embrionului, a pulsatiilor tubului cardiac primitiv)
depistarea sarcinii ectopice
Echografia în trimestrul II-III de sarcina - scopuri:
confirmarea diagnosticului de sarcina
aprecierea vârstei gestationale si a dezvoltarii fetale dupa:
diametrul biparietal (DBP)
circumferinta craniana (CC)
circumferinta abdominala (CA)
lungimea femurului (LF)
Acesti parametrii se raporteaza la curbele de crestere intrauterina (tabele standard).
aprecierea BCF (prin metoda echo Doppler)
determinarea sexului fatului
depistarea sarcinilor multiple
depistarea anomaliilor fetale (hidrocefalie, anencefalie, anasarca fetoplacentara, meningocel, etc)
localizarea placentei
aprecierea cantitatii de lichid amniotic
aprecierea evolutivitatii sarcinii (BCF, MAF, parametrii de dezvoltare a fatului)
COMPLETAREA DOCUMENTELOR MEDICALE:
a. fisa de urmarire clinica a gravidei
b. registrul de evidenta a gravidelor
c. registrul de consultatii
d. caietul de maternitate
e. bilete de trimetere pentru investigatii paraclinice si de laborator sau pentru consult de specialitate
EDUCAŢIA GRAVIDEI: se vor discuta urmatoarele aspecte:
F Importanta dispensarizarii si a participarii active a gravidei la acest act medical.
F Calendarul urmatoarelor consultatii prenatale
F Modul de viata
F Igiena personala, îngrijirea sânilor, activitatea sexuala
F Igiena alimentatiei (dieta normocalorica, echilibrata, bogata în vitamine, calciu, fier; precizarea alimentelor care trebuie evitate)
F Rolul nociv al fumatului, consumului de bauturi alcoolice, drogurilor, unor medicamente, atât asupra gravidei, cât si asupra produsului de conceptie
F Medicamente contraindicate în sarcina (se va da gravidei o lista cu astfel de medicamente)
F Igiena muncii (din luna a 7-a si 10 zile gravida beneficiaza de concediu prenatal platit, conform dispozitiilor din Codul Muncii)
F Cresterea în greutatea pe parcursul sarcinii (în mod normal, cresterea totala în greutate pe parcursul sarcinii este de 10-12 kg, cresterea lunara este de 1,5-2 kg , nedepasind 500 g/saptamâna în luna a 9-a)
F Posibilitatea aparitiei unor semne (edeme, hemoroizi, varice) si interpretarea lor de catre gravida
F Necesitatea prezentarii la medic ori de câte ori apar semne de alarma (contractii uterine dureroase, sângerari, pierdere de lichid amniotic, edeme în repaus, crestere anormala în greutate, necorelarea vârstei gestationale cu înaltimea fundului uterin)
F Riscul expunerii la boli infecto-contagioase (mai ales la rubeola); educatie sanitara în timpul epidemiilor.
F Imunizarile (vaccinarea antitetanica, când este cazul)
F Necesitatea determinarii anticorpilor anti-D (în cazul incompatibilitatii în sistem Rh): în saptamânile 24-28 si antepartum
F Prezentarea unor materiale (carti, reviste, planse, casete video), referitoare la îngrijirea prenatala si postnatala, psihoterapie, fizioterapie.
1.2. CONSULTAŢIILE PRENATALE ULTERIOARE
LOCUL DE DESFĂsURARE (UNDE ? unitatea de asistenta medicala 545j98f primara (dispensar)
MOMENTUL ACORDĂRII CONSULTAŢIILOR PRENATALE (CÂND ?): conform calendarului stabilit de catre medicul de familie pentru fiecare gravida în parte.
ECHIPA DE LUCRU (CU CINE ?)
medic specialist în Medicina Familiei
asistenta de cabinet
asistenta de teren
moasa
asistenta de igiena
ECHIPAMENT NECESAR (CU CE ?
instrumentar medical (stetoscop, tensiometru, termometru, apasator de limba, lanterna, ciocan de reflexe, stetoscop obstetrical, pelvimetru, centimetru, taliometru, cântar)
materiale sanitare
documente medicale (fise de consultatie, registrul de evidenta a gravidelor, caiet de maternitate, bilete de trimitere pentru investigatii paraclinice)
ETAPE DE DESFĂsURARE (CUM?
ANAMNEZA : scurt interogatoriu asupra evolutiei sarcinii între doua controale medicale; se insista asupra urmatoarelor semne/simptome: lombalgii, dispnee, edeme, varice, hemoroizi, dureri abdominale, pierderi de sânge, poliurie, astenie, greturi, varsaturi, tulburari de tranzit intestinal, insomnie, stare afectiva modificata, etc.
EXAMEN CLINIC GENERAL:
F Parametrii generali
Stare generala si de nutritie
Stare psihica
Greutatea si câstigul în greutate între doua examene succesive
Temperatura axilara
Tensiunea arteriala
Puls si alura ventriculara
F Starea functionala a tuturor aparatelor si sistemelor organismului gravidei
F Urmarirea modificarilor caracteristice sarcinii (modificari generale si ale sânilor)
F Efectuarea testului Gant (roll-over test):
scopul testului: depistarea precoce a HTA indusa de sarcina
se efectueaza din luna a 6-a de sarcina
principiul metodei: se determina TA din 5 în 5 minute, timp de 15 minute cu gravida în pozitie de decubit lateral stâng; apoi se trece gravida în pozitie de decubit dorsal si se determina TA la 1 minut si la 5 minute
rezultate: daca TA diastolica creste cu >20 mmHg în pozitia de decubit dorsal, testul este pozitiv, 80% din gravide având riscul de a dezvolta pe parcursul graviditatii o HTA indusa de sarcina (preeclampsie); aceste cazuri vor fi atent supravegheate si vor fi trimise la consult de specialitate pentru monitorizare si conduita terapeutica
EXAMENUL OBSTETRICAL va cuprinde:
examenul abdomenului (se urmeaza aceeasi pasi: inspectie, palpare, auscultatie, descrisi la prima consultatie prenatala): se vor urmari ÎFU, CA, MAF, BCF, prezentatia
examenul local (inspectia regiunii anogenitale si examenul cu valve)
REEVALUAREA RISCULUI OBSTETRICAL sI A SCORULUI DE RISC (modelul lui Coopland)
EXAMENE PARACLINICE sI DE LABORATOR
Cu ocazia fiecarei consultatii prenatale programate, se vor repeta urmatoarele investigatii:
F Hemoleucograma
F RBW/VDRL (obligatoriu în trimestrul III)
F Examen de urina
F Examenul secretiei vaginale
F Echografie abdominala
VACCINAREA ANTITETANICĂ
în cazul gravidelor nevaccinate antitetanic se efectueaza primovaccinarea cu VTA (anatoxina tetanica purificata si adsorbita), care consta în administrarea intramusculara a 2 doze a câte 0,5 ml, la interval de 4 saptamâni (în L 7 ˝ si L 8 ˝)
revaccinarea gravidelor vacinate anterior se va face în luna 71/2 a primei graviditati cu o doza de 0,5ml VTA, intramuscular (revaccinarea cu ocazia unei sarcini ulterioare se face numai în cazul în care au trecut peste 10 ani de la ultima revaccinare primita)
la 1 an de la nastere se efectueaza un rapel cu VTA, IM, 0,5 ml
ACTIVITĂŢI PROFILACTICE:
tratamentul anemiei (în cazul în care Hb< 11g% si Ht<35%): suplimentarea cu preparate farmaceutice: terapie orala cu preparate pe baza de fier, acid folic, vitamina C
profilaxia rahitismului (în cazul fatului): alimentatie bogata în calciu, administrare de vitaminaD si calciu
tratamentul bacteriuriilor asimptomatice: antibiotice (ampicilina, cefalosporine, etc, conform antibiogramei)
ALTE MĂSURI:
acordarea concediului prenatal din luna a 7-a si 10 zile (totalizeaza 126 zile)
gravidele cu sarcina cu risc crescut vor fi dispensarizate separat si vor fi monitorizate atât de catre medicul de familie, cât si de catre specialistul în obstetrica-ginecologie din policlinica
tratarea (în colaborare cu specialistul) a afectiunilor frecvente în sarcina care nu necesita spitalizare (bacteriurii asimptomatice, cataruri sezoniere, anemii usoare)
trimitere spre internare a gravidelor cu patologie proprie sarcinii (daca afectiunile în cauza ar afecta produsul de conceptie, sarcina sau gravida)
COMPLETAREA DOCUMENTELOR MEDICALE:
fisa de urmarire clinica a gravidei
registrul de evidenta a gravidelor
caietul de maternitate
bilete de trimitere pentru investigatii paraclinice si de laborator sau pentru consult de specialitate
EDUCAŢIA GRAVIDEI: se vor discuta urmatoarele aspecte:
F Calendarul urmatoarelor consultatii prenatale.
F Modul de viata.
F Igiena personala, îngrijirea sânilor, activitatea sexuala.
F Igiena alimentatiei (dieta normocalorica, echilibrata, bogata în vitamine, calciu, fier; precizarea alimentelor care trebuie evitate).
F Rolul nociv al fumatului, consumului de bauturi alcoolice, drogurilor, unor medicamente atât asupra gravidei, cât si asupra produsului de conceptie.
F Medicamente contraindicate în sarcina.
F Igiena muncii.
F Cresterea în greutatea pe parcursul sarcinii.
F Graficul MAF si BCF.
F Rolul echografiei în supravegherea evolutiei sarcinii si produsului de conceptie.
F Posibilitatea aparitiei unor semne (edeme, hemoroizi, varice) si interpretarea lor de catre gravida.
F Necesitatea prezentarii la medic ori de câte ori apar semne de alarma (contractii uterine dureroase, sângerari, pierdere de lichid amniotic, edeme în repaus, crestere anormala în greutate, necorelarea vârstei gestationale cu înaltimea fundului uterin).
F Riscul expunerii la boli infecto-contagioase (mai ales la rubeola); educatie sanitara în timpul epidemiilor.
F Vaccinarea antitetanica.
F Necesitatea determinarii anticorpilor anti-D (în cazul incompatibilitatii în sistem Rh).
F Semne premonitorii ale travaliului (eliminarea dopului gelatinos, aparitia contractiilor uterine dureroase care cresc în frecventa, intensitate, durata).
F Semne ale rupturii premature de membrane (eliminarea unui val de lichid opalescent, cu miros fad, care nu pateaza lenjeria) si modul de actiune în aceasta situatie.
F Amenintarea de avort (durere abdominala, sângerare vaginala) si conduita gravidei în aceasta situatie.
F Semne ale sarcinii oprite în evolutie (diminuarea tulburarilor neurovegetative, TIS negativ, contrast vârsta gestationala/dimensiuni uter).
F Semne ale HTA induse de sarcina (TA>140/90 mmHg, edeme persistente >24 ore de repaus, proteine în urina).
F Comportamentul gravidei în preajma termenului.
PSIHOPROFILAXIA
scop: diminuarea/disparitia fricii de nastere si formarea unei conduite adecvate în timpul nasterii
metode
lectii despre reproducere, evolutia sarcinii, mecanismele nasterii, mecanismele durerii în timpul nasterii (5-6- lectii cu câte 10-12 gravide)
exercitii fizice colective, sub îndrumarea unui asistent sau fizioterapeut (exercitii de relaxare, de respiratie, de antrenare a musculaturii abdominale si perineale)
optimizarea relatiei medic-moasa -gravida prin vizite la domiciliul gravidei
informare asupra locului nasterii, dotarii maternitatii, echipei de medici si asistente din maternitate
1.3. IGIENA SARCINII
Igiena sarcinii se înscrie în masurile profilactice pentru protectia femeii însarcinate si a fatului în uter.
MODUL DE VIAŢĂ
Nu va fi perturbat în mod deosebit odata cu instalarea starii de gestatie.
Gravida îsi va continua activitatea profesionala si activitatea desfasurata la domiciliu, cu unele restrictii privind cantitatea si intensitatea efortului fizic depus.
Vor fi evitate eforturile fizice mari si prelungite, surmenajul intelectual, oboseala.
IGIENA MUNCII ÎN SARCINĂ
În primele 5 luni de sarcina, gravida îsi va desfasura normal activitatea profesionala.
Se vor evita:
eforturile fizice mari
ridicarea greutatilor mai mari de 10 kg
locurile de munca cu noxe periculoase (radiatii, substante toxice)
locurile de munca periculoase (la înaltime)
munca în locuri cu temperatura crescuta sau scazuta, umiditate excesiva, trepidatii, munca în aer liber în timpul sezonului rece
pozitiile vicioase la locul de munca
ortostatismul prelungit
Conform Codului Muncii:
F Gravidele si lauzele nu vor fi folosite la locuri de munca vatamatoare, grele, periculoase sau contraindicate medical si nu vor fi chemate la ore suplimentare. Ele vor fi trecute pe alte locuri de munca fara scaderea retributiei.
F Munca gravidelor în timpul noptii este interzisa.
F Gravidele beneficiaza de concediu de maternitate platit. Concediul prenatal si de maternitate dureaza 126 zile (52 zile înaintea nasterii si 74 zile dupa nastere), cu posibilitatea de prelungire pentru cresterea copilului.
ODIHNA
Se recomanda 8 ore de somn/zi.
Daca gravida prezinta insomnii în cursul noptii, se evita somnul de dupa-amiaza, acesta fiind înlocuit cu repausul în fotoliu sau cu plimbari usoare .
Se recomanda plimbari în aer liber, lecturi usoare, spectacole distractive.
ACTIVITATEA SPORTIVĂ
Sunt contraindicate:
sportul de performanta
calaria
tenisul
alpinismul
canotajul
schiul
înotul (în primele luni de sarcina)
gimnastica de performanta
schiul nautic
motocrosul
plaja
Se recomanda:
F mersul pe jos pe teren plat (în ultima parte a sarcinii plimbarile sa nu fie mai lungi de 30-45 minute)
F mersul cu bicicleta pe distante scurte
F înotul usor, în lunile a 4-a si a 5-a
F gimnastica medicala usoara (maxim o ora, la 3-4 zile), constând în exercitii de respiratie, de relaxare, de întarire a musculaturii abdominale si perineale
În amenintarea de avort, avortul repetat sau incontinenta cervico-istmica, orice sport este interzis.
CĂLĂTORIILE
Evitarea aglomeratiei datorita riscului crescut de a contracta o boala infecto-contagioasa.
Evitarea calatoriilor lungi si obositoare cu trenul sau masina.
Este permisa calatoria cu avionul.
În preajma termenului se recomanda gravidei sa nu paraseasca localitatea de resedinta.
IGIENA CORPORALĂ
Igiena corporala zilnica este aigurata prin bai complete la cada sau dusuri.
Se contraindica:
baile de aburi (sauna) sau baile fierbinti
baile de sezut si de picioare
dusurile cu apa rece sau fierbinte
Lenjeria de corp va fi din bumbac si se va schimba zilnic.
Îmbracamintea va fi larga, lejera (de evitat centurile abdominale, corsetele).
Încaltamintea va fi usoara, cu talpa ortopedica (de evitat încaltamintea cu toc înalt sau cu talpa plata).
IGIENA GENITALĂ sI ACTIVITATEA SEXUALĂ
Igiena organelor genitale va fi asigurata prin toaleta cu apa si sapun putin degresat. Se vor evita irigatiile vaginale.
Se va pastra igiena sânilor si se vor îngriji mameloanele (masaj usor si prevenirea eroziunilor).
În general, activitatea sexuala este permisa cu moderatie. Se recomanda renuntarea la raporturile sexuale atunci când gravida prezinta contractii uterine dureroase pe parcursul trimestrului III de sarcina.
Raporturile sexuale sunt contraindicate în urmatoarele situatii:
gravide cu infertilitati severe
amenintare de avort
avort habitual
iminenta de nastere prematura
în ultimele 6 saptamâni dinaintea datei probabile a nasterii
IGIENA SISTEMULUI NERVOS CENTRAL
Gravida va fi protejata de emotii, griji, suprasolicitari intelectuale, lecturi deprimante, dizarmonii afective.
Este necesar un climat optim familial si la locul de munca.
IGIENA ALIMENTAŢIEI
Regimul alimentar va fi variat si echilibrat.
Regimul alimentar va fi cu un usor spor caloric, normoglucidic, hipolidic, usor hiperprotidic, bogat în vitamine si saruri minerale, cu un consum moderat de sare. Alimentele vor fi proaspete si usor digerabile. Mesele vor fi programate la intervale regulate.
Nevoile calorice
F Pentru gravidele care depun eforturi usoare: 2200-2400 kcal/zi
F Pentru gravidele care depun eforturi moderate: 2500-3000 kcal/zi
F Necesarul caloric este dat de 60% glucide, 25% lipide, 15% proteine.
F Un spor caloric se adauga gravidelor adolescente sub 20 ani, gravidelor denutrite anterior sarcinii, gravidelor care depun munca fizica grea în conditii dificile de microclimat.
F O reducere a aportului caloric (<2000 kcal/zi) se va face gravidelor obeze si celor cu crestere ponderala excesiva pe parcursul sarcinii.
Aportul protidic:
F Necesarul de proteine va fi de 1,5 g proteine/kgcorp/zi.
F Jumatate din aportul de proteine va fi reprezentat de proteine de origine animala (lapte - 500ml/zi, iaurt, brânza de vaci-30g/zi, oua, carne, peste)
F Se recomanda: lapte - 500ml/zi, iaurt, brânza de vaci-30g/zi, oua, carne de pui sau vita, peste, fructe si legume proaspete.
Aportul de glucide:
F Necesarul de glucide va fi de 5-6g/kgcorp/zi (300-400g/zi), care acopera cheltuielile energetice.
F Se recomanda: pâine, fainoase, fructe si legume proaspete, compoturi de fructe, sucuri naturale.
Aportul de lipide:
F Necesarul de lipide va fi de 50-60g/zi, din care 60% lipide de origine animala, întrucât acopera nevoile de vitamine liposolubile (A,D,E,K).
Aportul de substante minerale:
F Sodiul: 4-6g/zi (excluderea alimentelor bogate în sare: conserve, brânzeturi ferrmentate, muraturi, afumaturi, mezeluri). Aportul de sare va fi scazut în caz de HTA, insuficienta cardiaca, edeme.
F Calciul: 1,3-1,6g/zi. Calciul, ca si fosforul se gaseste în lapte si derivate lactate, oua, carne, legume.
F Fierul: 15-20mg/zi, având ca surse: legume verzi, urzici, ciuperci, spanac, ficat, oua.
F Celelalte minerale (P, Mg, K, I, Cu, Co, etc) sunt aduse printr-o dieta echilibrata.
Aportul de vitamine:
F Necesarul de vitamine este mult crescut în sarcina si este asigurat de diverse alimente (fructe, legume, carne, oua, peste, lapte, derivate de lapte, etc)
Alte masuri:
F Se suprima consumul de alcool, condimente, cafea concentrata, ceai negru.
F Se evita: conservele, brânza fermentata, mâncarurile grase, tocaturile, sosurile prajite, vânatul.
F Se interzice fumatul (risc de avort, nastere prematura, greutate mica la nastere, etc).
F Sunt permise cafeaua slaba ( o ceasca/zi), bauturile slabe, în cantitati mici.
F Pentru prevenirea constipatiei se recomanda o alimentatie bogata în legume cu continut crescut în celuloza, precum si plimbarea.
F Pentru prevenirea cariilor se recomanda periajul dupa fiecare masa si evitarea dulciurilor concentrate (ciocolata, bomboane, dulceturi). De asemenea, este indicat ca gravidele sa fie consultate si de catre un medic stomatolog.
F Aportul de lichide este ad libitum, cu exceptia cazurilor de HTA indusa de sarcina, insuficienta cardiaca, edeme masive, când aportul de lichide este limitat.
MEDICAMENTELE sI SARCINA
Administrarea medicamentelor în sarcina comporta riscuri legate de:
A. Teratogenicitate (daca sunt administrate în perioada embrionara)
B. Toxicitate fetala
C. Toxicitate materna
D. Posibilitatea întreruperii sarcinii
A. Teratogenicitate: depinde de stadiul teratogen, specificitatea agentului teratogen si doza administrata: exemple:
- Thalidomida, valproat de sodiu, antitiroidiene, warfarina, litiu, antidiabetice orale, antimalarice de sinteza, citostatice, unele sulfamide, podofilina, metronidazol, fenotiazine, barbiturice
B. Toxicitatea fetala:
aminoglicozide: ototoxice
cloramfenicol: sindrom gray-baby (palid, hipoton,cu hipotermie)
tetracicline: hipoplazie dentara, colorare în galben a dintilor
sulfamide: icter neo-natal
miofilin: iritabilitate
diazoxid: hiperglicemie, alopecie
benzodiazepine: detresa respiratorie, floppy syndrome
C. Toxicitate materna:
D. Posibilitatea întreruperii sarcinii:
Lehuzele vor fi supravegheate la externarea din maternitate si la 4 saptamâni de la nasterea copilului
Elementele clinice de supravegheat sunt:
starea generala
temperatura: poate creste în ziua 3-4 de la nastere datorita angorjarii sânilor (furia laptelui); orice alta stare febrila la o lauza este considerata patologica, fiind expresia unei infectii în postapartum
greutatea corporala
tensiunea arteriala
pulsul
diureza (uneori poliurie) si aspectul urinei
tranzitul intestinal (exista tendinta la constipatie, ceea ce favorizeaza aparitia hemoroizilor)
involutia uterului: în ziua 2: uterul este la nivelul ombilicului, în ziua 6 la ˝ distantei ombilic-pubis, în ziua a 12 la nivelul simfizei pubiene, dupa ziua 12 sub simfiza pubiana; la 6-8 saptamâni de la nastere are dimensiunile normale
aspectul lohiilor (scurgerile vaginale): au miros fad, în ziua 4-5 au culoare sanguinolenta (rubra), în ziua 15 sunt seroase (serosa), iar pâna la 4 saptamâni sunt albe (alba)
aspectul regiunii perineale si al plagii de episiotomie sau perineotomie (plaga trebuie sa fie supla, nedureroasa, sa nu sângereze si sa nu bombeze, tegumentele sa fie normale)
aspectul plagii dupa interventie cezariana (daca femeia nu a nascut pe cale vaginala)
aspectul sânilor si mamelonului
lactatia: colostru pâna în ziua 5, apoi lapte; ciclul lactatiei: golire (7-8 minute), refractara (3 ore), de umplere (20-30 minute)
starea psihica: exista uneori o stare depresiva în primele 2-3 zile dupa nastere, cu anxietate, labilitate emotionala, halucinatii; daca persista mai mult de 10 zile va fi nevoie ed consult psihiatric)
Atitudinea în lauzie:
controlul temperaturii
supravegherea involutiei uterului
toaleta vulvoperineala cu solutie cloramina sau alte antiseptice
aplicarea unei pungi de gheata la nivelul plagii perineale în primele ore dupa nastere
supravegherea tranzitului intestinal si combaterea constipatiei- laxative, alimentatie bogata în fibre
supravegherea mictiunilor
supravegherea aspectului lohiilor (se poate recomanda Ergomet, daca lohiile sanguinolente sunt abundente)
dieta completa bogata în calorii, vitamine, fier, calciu
administrarea de preparate pe baza de fier 3 luni dupa nastere
îngrijirea sânilor: spalarea mamelonului cu apa si sapun înainte si dupa fiecare alaptare, evacuarea sânului periodic prin supt la intervale de 3-4 ore
în cazul ragadelor mamelonare: se suspenda suptul pentru minim 24 de ore, timp în care femeia se mulge artificial
reluarea ciclului menstrual la femeia care nu alapteaza se face dupa 6-8 saptamâni, primul ciclu fiind anovulatoriu; la femeia care alapteaza, menstruatia se reia mai târziu, primele doua clcluri fiind anovulatorii
reluarea contactului sexual se face dupa 40 de zile de la nastere
Datele privind evolutia lehuziei se noteaza în fisa de consultatie, registrul de evidenta a gravidelor, registrul de consultatie
Principalele complicatii în postpartum sunt: infectiile si hemoragia. Pentru orice complicatie importanta aparuta, MF trebuie sa trimita lehuza la control de specialitate
|
