ASISTENTA MEDICALA IN TRAVALIU
In acest capitol veti invata:
1. Sa descrieti motivul pentru care se apeleaza la monitorizarea inimii fetusului;
2. Sa descrieti doua metode de monitorizare;
3. Sa explicati necesitatea de a fi pregatiti pentru interventie rapida in situatii de urgenta;
4. Sa oferiti trei motive posibile pentru perfuzie;
5. Sa descrieti doua dintre cele mai folosite interventii medicale in cazul durerii;
6. Sa demonstrati trei tipuri de masaj pentru travaliu.
Aceasta prezentare abordeaza interventiile si procedeele clinice folosite pentru a face fata travaliului. O intelegere a motivelor pentru care se intervine si a metodei utilizate poate folosi fie la alegerea si acceptarea unor interventii, fie la refuzul lor. Dovezile pe care se bazeaza cele mai multe practici obstetrice se acumuleaza rapid. Unele interventii traditionale sunt putin acceptabile, in timp ce alte metode puse sub semnul intrebarii ar putea deveni acceptabile. Evident, trebuie sa ne recunoastem propria subiectivitate si sa evitam conflictul de interese. In cazurile pe care le vom prezenta in continuare trebuie sa avem mintea deschisa pentru ambele aspecte.
Mai demult maternitatile dispuneau de un spatiu de consultatii, un dus si o toaleta, o camera de nastere si spatii de recuperare. Intre timp, ideile s-au schimbat, adesea mai rapid decat facilitatile, pentru ca schimbarea celor din urma implica niste costuri mai mari. In unitatile care reflecta atitudinea curenta fata de nasteri, sunt adesea camere private de travaliu si recuperare care pot servi la fel de bine si ca salon pentru perioada de dupa nastere. Oxigenul si posibilitatile anestezice pot fi incorporate. Unele unitati au ventilatoare, in timp ce muzica si decorul pot face ca ambianta sa fie placuta si relaxanta. Alte unitati sunt mai modeste si ofera doar lucrurile esentiale. Dincolo de dotarile existente, personalul medical este cel mai important. Pregatirea, angajamentul, abilitatea si experienta vor suplini tot luxul care nu este esential in procesul nasterii. Privilegiul de a beneficia atat de lux, cat si de un personal experimentat este un ideal pentru care putem fi recunoscatori.
Aspectele importante de care trebuie sa se tina cont in ingrijirea unei femei aflate in travaliu sunt urmatoarele:
Capacitatea de a monitoriza inima fatului
Monitorizarea poate fi indeplinita de cadre medicale instruite care urmaresc bataile inimii fatului de-a lungul contractiei si cateva secunde dupa, pentru a vedea daca exista modificari care ar putea fi o cauza de ingrijorare. Ascultatia si notarea batailor inimii la fiecare contractie se poate face de catre o persoana la fiecare femeie in travaliu.
Din motive financiare, multe unitati folosesc un sistem de monitorizare electronic. Problema acestui tip de monitorizare este ca limiteaza libertatea pacientei, iar datorita sensibilitatii mari a aparatului acesta poate indica probleme chiar si atunci cand ele nu exista. In fine, se intampla adesea ca personalul medical sa lase monitorul sa-si faca treaba privand pacienta de compania unei alte persoane in camera.
Monitorizarea continua este rareori cruciala, dar deoarece este mai comoda din punctul de vedere al personalului medical decat monitorizarea intermitenta care este suficienta, este folosita peste masura. Dilema apare in cazurile mai dificile. Inregistrarea grafica a batailor cordului fetal este intotdeauna examinata fie pentru a confirma, fie pentru a nega un anumit set de masuri. Absenta ei ar sugera o lipsa de observare suficienta. Pe de alta parte, frecventa operatiei de cezariana a crescut acolo unde au fost folosite monitoarele, insa multi dintre copiii despre care s-a presupus ca sunt afectati s-au dovedit normali la nastere. Totusi, multe vieti au fost salvate prin interpretarea corecta a inregistrarii batailor cordului fetal. Interpretarea batailor inimii prin ascultare folosita de aceia care nu agreeaza interventia electronica este bazata pe aceeasi intelegere ca si monitorizarea electronica. In timp ce metoda este inca discutabila, este evident ca o forma de supraveghere a fatului in timpul travaliului este binevenita. Problema se va rezolva atunci cand se va putea masura direct saturatia cu oxigen si monitorizarea pH-ului fatului.
Capacitatea de a interveni in caz de urgente
Adesea, pe parcursul travaliului, evolutia evenimentelor devine dramatica. Situatia copilului poate fi instantaneu amenintata, cum se intampla in cazul prolapsului (caderea) de cordon cu comprimarea acestuia si suprimarea aportului de oxigen venit de la mama sau prin alte cauze acute care afecteaza oxigenarea optima.
In functie de etapa travaliului, interventia urgenta pentru extragerea fatului trebuie sa fie posibila. Etapa in care a ajuns travaliul va sugera metode vaginale (cum ar fi aspiratia cu vidextractorul sau forcepsul) respectiv operatia cezariana. Acest tip de interventie pretinde capacitatea de a efectua operatia cezariena care implica anestezisti, asistenti, medici pediatri si echipament. Cu exceptia zonelor subdezvoltate, transportul pacientei la o alta unitate este inacceptabil, deoarece ar putea interveni hipoxia si lezarea creierului fatului. Viitoarele mame trebuie sa inteleaga ca o cezariana de urgenta poate fi cel mai mare dar al vietii pentru un copil care altfel ar trai o viata cu handicap fizic sau mental, sau cu amandoua.
Nici chiar in cele mai bune institutii nu se ofera garantia unui copil perfect. Multe paralizii infantile s-au intamplat chiar inaintea travaliului. Leziuni acute asociate travaliului pot sa se produca fara ca ele sa fie inregistrate de monitor. De asemenea, din cauza reducerilor de personal, intervalele scurte de timp necesare pentru a proteja un copil pot fi dincolo de capacitatea unor unitati, chiar si in spitalele moderne.
Alte metode de evaluare
Ultrasunetele sau monitorizarea constantelor sanguine (prin recoltarea de probe de sange din circulatia sanguina de la nivelul scalpului fetal) spot fi de dorit, dar sunt mai putin folosite in afara spitalelor universitare.
Interventii clinice obisnuite
1. Fluide intravenoase. In trecut, multe unitati foloseau in mod obisnuit fluidele intravenoase. Astazi, decizia este luata de la caz la caz. Multe femei pot bea apa, mentinandu-se astfel hidratate de-a lungul travaliului. Bauturile cu glucoza ofera zahar care este absorbit de stomac si nu mai necesita digestia. Alunele, preparatele din carne si popcornul nu trebuie folosite deoarece pentru pacienta exista pericolul de a voma si de a se ineca in situatii de urgenta. De fapt, pneumonia de aspiratie este una dintre complicatiile cele mai frecvente ale nasterii si, adesea, doar fluidele simple sunt permise in travaliu.
Medicamentele intravenoase au o multime de scopuri, cum ar fi inducerea sau suprimarea travaliului daca asa este indicat. Linia intravenoasa este o cale prin care se poate administra glucoza mamei pentru reducerea riscului de cetoacidoza ce are loc atunci cand resursele de grasime sunt folosite pentru producerea energiei. Cetoacidoza nu are efecte bune asupra copilului.
Instalarea unei linii venoase poate fi o masura de siguranta, dupa nasterea copilului, pentru controlul sangerarii prin injectarea de stimulanti uterini pentru a produce contractia musculaturii uterine si oprirea sangeraii.
In cazuri rare, linia venoasa permite efectuarea transfuziei de sange, in caz de necesitate.
2. Masuri de ameliorare a durerii. In afara metodelor naturale discutate in capitolul 9 exista trei metode principale care au fost bine documentate. Acestea sunt:
a. Agenti injectabili. Multi din acestia sunt membri ai familiei narcoticelor. Ei actioneaza asupra perceptiei cerebrale a durerii. In dozaj suficient, fac ca pacienta sa devina somnolenta si chiar sa doarma si, de asemenea, induc somnul si la copil. Tocmai din acest motiv ele trebuie administrate la intervale si momente bine precizate. Administrarea unor medicamente potentatoare ale efectelor dorite poate reduce dozajul narcoticelor si poate scadea probabilitatea aparitiei problemelor respiratorii ale fatului. In general, aceasta metoda nu este total eficienta, dar poate oferi un ajutor femeii care are probleme cu travaliul, riscurile nefiind atat de serioase atunci cand prescrierea lor se face de catre un medic atent.
b. Anestezici locali pentru eliberarea capului sau pentru epiziotomie. Dezavantajul acestora consta in faptul ca au doar eficienta locala. Totusi, se poate spune ca sunt mai buni decat nimic, fiind doar o metoda omeneasca de a masca durerea datorata epiziotomiei. Aceasta metoda nu trebuie considerata niciodata ca o metoda majora de a face fata durerilor nasterii.
c. Anestezie loco-regionala in cadrul caruia sunt folositi substante anestezice d tipul xilocainei, bupivacaina etc. Metoda nu mai este agreata, deoarece poate avea efecte toxice asupra copilului.
d. Anestezia nervilor pudendali - implica anestezierea vulvei si a vaginului inferior. Este strict locala si nu prea mult apreciata deoarece produce disconfort.
e. Anestezia epidurala a devenit o metoda standard pentru usurarea durerii. Este folosita, de asemenea, in cazul cezarianei care, in caz de urgenta, necesita de altfel, fie o anestezie generala, fie o anestezie mai rapida cum este cea spinala.
Oportunitatea aplicarii anesteziei epidurale trebuie cantarita inainte de travaliu. Procedura presupune patrunderea cu un ac in spatiul dintre apofizele spinoase ale vertebrelor, de obicei in spatiul intervertebral L3-4. Anestezia locala este folosita pentru a amorti pielea, iar acul este introdus prin ligamentul galben pana in apropiere de ,,dura mater'. Aceasta permite substantei anestezice locale sa curga in jurul nervilor ce ies din maduva spinarii in acest punct si sa-i blocheze. Daca dozajul este corect, transmiterea durerii va fi blocata fara pierderea capacitatii de miscare, desi in practica se poate intampla ca sa fie blocate si caile nervoase care transmit comenzile motorii. Daca se foloseste marcaina ca agent anestezic, anestezia va dura doua sau trei ore. De obicei, anestezistul plaseaza un cateter fin de plastic prin care poate administra anestezicul picatura cu picatura, obtinandu-se o anestezie continua, de unde si denumirea de anestezie epidurala continua. In acest caz usurarea durerii poate fi totala. Femeia poate dormi pe parcursul travaliului fara a simti nici un fel de dureri. O asemenea procedura poate fi ofensatoare pentru unii care considera ca durerea este o experienta virtuoasa. Alegerea trebuie sa fie a persoanei care infrunta durerea si tot ea trebuie sa-si asume riscurile procedurii. Pentru ca intr-adevar, exista riscuri. De exemplu, daca dura mater este strapunsa, agentul anestezic intra in lichidul cerebrospinal caz in care blocarea durerii va fi mai profunda, iar ascensiunea anestezicului ar putea duce la extinderea anesteziei la un nivel superior cu aparitia riscului temporar de tulburari respiratorii.
In perioada post-partum, pierderea de lichid cerebrospinal printr-o perforatie a dura mater poate fi asociata cu o teribila durere de cap care poate dura zile in sir si poate necesita imabilizarea la pat in pozitie culcata.
In cazuri foarte rare, datorita unei reactii anormale la medicamente sau unor infectii sau sangerari, s-au inregistrat cazuri de paralizii permanente.
Personal, am preferat ca pacientele mele sa aiba un travaliu normal, natural, insa decizia nu trebuie luata de personalul medical. Multe femei considera travaliul mult mai usor odata ce s-a instituit anestezia epidurala. Este foarte bine sa observi cum este tolerat travaliul si sa fii deschis pentru o injectie epidurala daca aceasta optiune este disponibila.
Masuri diverse
Alte interventii pe care le-am mentionat in treacat, cum ar fi clismele, monitorizarea fetusului, indepartarea parului pubian, nu vor mai fi discutate.
Unele paciente au folosit aparatul 'Tens', cu stimuli electrici aplicati pe musculatura spatelui in incercarea de a produce o „contra-stimulare”. Desi in teorie este o metoda viabila, in realitate este ineficienta pentru majoritatea pacientelor. Durerea este foarte subiectiva si nivelurile de ameliorare solicitate sunt foarte diferite.
Unele metode naturale de reconfortare au efecte secundare si merita discutate.
'Baia fierbinte' este foarte populara, constand din jeturi de apa calda, avand in vedere faptul ca apa calda poate avea un efect calmant si relaxant. Multe femei pot petrece o mare parte a orelor de travaliu in asemenea cade cu apa calda. Temperatura apei trebuie monitorizata pentru a se evita supraincalzirea, deoarece copiii nu doresc ca mamele lor sa fie prea fierbinti. Daca membranele se rup sau sunt rupte, femeia nu are ce cauta in cada cu apa calda. Sangerarea, scurgerile de orice fel, impun sterilizarea cadei dupa fiecare pacienta, pentru ca exista posibilitatea transmiterii unor infectii cum ar fi hepatita de tip A si B, pseudomonas, sau alte tipuri de infectii transmisibile prin apa. Totusi, baia calda, administrata sub o supraveghere stricta, poate fi o reala metoda de reconfortare pentru multe paciente.
Masajul
Masajul este o masura speciala foarte mult apreciata de femeile aflate in travaliu. Sunt trei tipuri de masaj pe care le recomand:
1. Masajul pe spate, ferm dar nu in exces, pe gat, umeri, muschii spatelui, efectuat intre contractii. In timpul contractiilor, apasarea ferma si localizata pe osul sacru poate aduce usurare. Acest masaj ajuta pacienta sa stea pe o parte, partea cea mai comoda pentru ea, aceasta fiind pozitia corecta pentru travaliu. Statul pe spate poate stanjeni curgerea sangelui prin vasele mari din partea posterioara a abdomenului si astfel copilul ar putea suferi.
2. Un masaj usor al abdomenului, numita netezire sau efleurage, este adesea relaxant si apreciat in travaliul timpuriu. Pacienta poate spune ce este cel mai confortabil pentru ea.
3. Masajul periferic al palmelor, bratelor si picioarelor poate fi relaxant. Amintiti-va ca miscarea principala, mai apasata, trebuie sa fie spre inima, pentru a stimula circulatia, iar miscarea de revenire trebuie sa fie mai usoara. Toate aceste masaje au un efect placut care, impreuna cu o compresa rece pe frunte si consumul de apa, sustin pacienta in aceasta perioada dificila.
Confort dupa nastere
Unul dintre cele mai reconfortante lucruri ce poate fi oferit la sfarsitul travaliului este un ceai cald ceva mai dulce. Tipul de ceai poate fi la alegerea pacientei, in functie de preferinta. Zaharul suplimentar actioneaza ca un stimulent dupa o experienta lunga, epuizanta. Eu prefer ceaiul in locul cafelei, deoarece pacienta vrea sa doarma si cafeina ar interfera cu aceasta nevoie, pe cand un ceai este relaxant. De regula, cel mai agreat ceai este cel de menta.
Uneori, pacienta este extrem de infometata dupa travaliu si, daca nu este ora mesei sau nasterea se produce in timpul noptii, este dificil sa gasesti mancare. Un termos cu o supa consistenta si niste paine integrala bine facuta, poate fi asemenea unei sarbatori pentru o femeie infometata si epuizata. Ganditi-va sau consultati-va cu proaspata mamica pentru a afla ce ar aprecia cel mai mult dar incercati sa evitati condimentele, ardeiul iute, piperul, ciocolata, varza, care pot schimba gustul laptelui si pot produce gaze.
TESTUL 10
Intrebarile din acest test pot lasa impresia ca au mai multe raspunsuri corecte. Desi unul dintre raspunsuri este cel mai potrivit, aceasta nu inseamna ca celelalte nu ar putea fi corecte. Scopul includerii mai multor raspunsuri este stimularea discutiilor de grup.
Alegeti raspunsul cel mai potrivit:
1. Cele mai importante lucruri de care trebuie sa dispuna o maternitate sunt:
a. paturile de nastere;
b. posibilitatile anestezice;
c. personalul;
d. echipamentul pentru masaj subacvatic.
2. Monitorizarea electronica este asociata cu:
a. rate mai mari de cezariene;
b. un personal mai bine educat;
c. mai multe nasteri pe cale vaginala;
d. rata mai mare de nasteri cu ajutorul ventuzei obstetricale.
3. Cele mai multe urgente in obstetrica sunt legate de:
a. pozitiile anormale ale fatului;
b. operatiile cezariene anterioare;
c. nevoia de transfuzie de sange;
d. asigurarea insuficienta a nevoii de oxigen a fatului.
4. Ameliorarea durerii in travaliu este maxima atunci cand se foloseste:
a. anestezia nervilor pudendali;
b. aparatul 'Tens';
c. anestezia loco-regionala paracervicala;
d. anestezia epidurala.
5. Nivelurile superioare de anestezic la copil sunt asociate in mod obisnuit cu:
a. anestezia nervilor pudendali;
b. aparatul 'Tens';
c. anestezia loco-regionala paracervicala;
d. anestezia epidurala.
Raspunsuri
1:c; 2:a; 3:d; 4:d; 5:c.
|
