ASPECTE CLINICE sI RADIOLOGICE ÎN SARCOIDOZĂ
Definitie: granulomatoza multisistemica de cauza necunoscuta, caracterizata histologic prin granulomul epitelioid necazeificat care invadeaza multiple tesuturi si organe si care evolueaza catre:
- & 14514d316o nbsp; & 14514d316o nbsp; rezolutie spontana
- & 14514d316o nbsp; & 14514d316o nbsp; fibroza cu formare de tesut fibros hialin amorf
Granulomul epitelioid necazeificat este asemanator ca structura cu foliculul TBC, fara sa prezinte în centru necroza cazeoasa. Se poate necroza, fibrinoid.
Epidemiologic: apare mai ales la vârste tinere, între 20-40 de ani, în mod egal la ambele sexe, indiferent de mediul urban sau rural (Gherasim: prevalenta în mediul rural, la femei). Afecteaza toate organele, fara a avea un organ preferential(?).
Este ubicuitar întâlnita pe glob, cu variatii de la o regiune la alte a unei tari. Cu frecventa mai mare este întâlnita în nordul Europei (poate datorita luarii în evidenta mult mai rapide) si la negrii americani (frecventa de 8 ori mai mare). În general, sunt aproximativ 1 caz la 100.000.
Morfopatologic
Granulomul epitelioid necazeificat este alcatuit din urmatoarele straturi de celule:
- & 14514d316o nbsp; & 14514d316o nbsp; aglomerare de celule epitelioide, alungite si cu nuclei alungiti, pe o retea de reticulina
- & 14514d316o nbsp; & 14514d316o nbsp; la periferie → coroana de limfocite
- & 14514d316o nbsp; & 14514d316o nbsp; în interior → celule gigante cu granulatii citoplasmatice (corpii Schauman),caracteristici pentru acest tip de granulom epiteloid:
- & 14514d316o nbsp; & 14514d316o nbsp; corpi asteroizi;
- & 14514d316o nbsp; & 14514d316o nbsp; corpi conchoizi;
- & 14514d316o nbsp; & 14514d316o nbsp; corpi birefringenti (cristale de Ca, Fe).
!! granulomul epiteloid necazeificat nu este caracteristic numai pentru sarcoidoza. Mai poate aparea în:
- & 14514d316o nbsp; & 14514d316o nbsp; la periferia unor structuri maligne
- & 14514d316o nbsp; & 14514d316o nbsp; în limfoame
- & 14514d316o nbsp; & 14514d316o nbsp; determinate de prezenta unor alergeni: zirconiu (din spray-urile deodorizante), beriliu, tricofilina, etc.
- & 14514d316o nbsp; & 14514d316o nbsp; alveolite alergice.
Sunt localizate si nu prezinta modificari ale ACS; reactiei la tuberculina; aspect radiologic normal sau caracteristic pentru alta afectiune.
Manifestari inumologice
- & 14514d316o nbsp; & 14514d316o nbsp; deprimarea imunitatii de tip celular. Intradermoreactia la tuberculina sau la tricofilina se negativeaza la pacienti cunoscuti cu reactie pozitiva.
- & 14514d316o nbsp; & 14514d316o nbsp; Se presupune ca se inverseaza raportul Th/Ts, cu o crestere a numarului de Ts care inhiba reactia inflamatorie.
- & 14514d316o nbsp; & 14514d316o nbsp; Exacerbarea RIU, manifestata prin hipergama-globulinemie si complexe imune circulante
- & 14514d316o nbsp; & 14514d316o nbsp; La multi pacienti, mai ales la cei cu recaderi sau în alveolitele sarcoide s-a observat o limfopenie absoluta
Etiologie : prelucrarea incompleta a alergenelor de catre macrofage, ce determina o reactie aberanta cu formare de granulom. Se presupun mai multe variante:
a) & 14514d316o nbsp; datorita asemanarii structurale a leziunilor, a fost initial considerat BK-ul, formele L-filtrante de BK care sunt antigene incomplete. Nu exista dovezi care sa sustina aceasta teorie. Sarcoisoza nu este influentata de tuberculostatice si nu s-a identificat BK în granuloame.
b) & 14514d316o nbsp; Prin inoculare la soarece de tesut triturat din splina bolnavilor de sarcoidoza s-au obtinut granuloame epitelioide necazeificate. Din acestea s-a recoltat tesut si s-a inoculat la alti soareci → granuloame. Concluzie: sarcoidoza este o boala infectioasa cu agent necunoscut. Dar s-au abtinut granuloame si la injectarea de splina de la un om sanatos.
c) & 14514d316o nbsp; Constitutie genetica aberanta
d) & 14514d316o nbsp; Un antigen necunoscut.
Clinic: în marea majoritate a cazurilor are evolutie insidioasa, fiind descoperita accidental, la control radiologic: mase ganglionare mediastinale. Adenopatia mediastinala apare în 95% din cazuri, hilar bilateral în 97% si unilateral în 3% din cazuri (?).
Boala este:
P sindrom Löfegren
P sindrom Heerfordt
P sindrom Miculicz-Sjögren
- & 14514d316o nbsp; & 14514d316o nbsp; keratoconjunctivita uscata
- & 14514d316o nbsp; & 14514d316o nbsp; hiposecretie salivara, gastrica, pancreatica
- & 14514d316o nbsp; & 14514d316o nbsp; poliartria cronica
- & 14514d316o nbsp; & 14514d316o nbsp; eczeme
! acest sindrom nu este caracteristic. Poate apare si în poliartrita reumatoida sau în unele colagenoze.
Radiologie:
ț & 14514d316o nbsp; bilaterala în 97% din cazuri
ț & 14514d316o nbsp; afectare ganglionului paratraheal, 50% din cazuri
ț & 14514d316o nbsp; aspect de umdre dense, net delimitate, cu contur policiclic
ț & 14514d316o nbsp; dimensiuni tumorale
ț & 14514d316o nbsp; la vindecarea adenopatiilor ramân urme radiologice în coaja de ou, datorita calcificarilor periferice.
· & 14514d316o nbsp; caracterele adenopatiei cu leziuni pulmonare parenchimatoase: leziunile parenchimatoase apar când adenopatia scade sau dispare. Evolueaza mai frecvent spre fibroza pulmonara. Leziunile pulmonare pot fi:
ț & 14514d316o nbsp; miliare; micronodulare; macronodulare, realizând alveolita sarcoidotica, cu urmatoarele caractere: → densitate crescuta perihilara dar respecta vârfurile
→ noduli inegali
→ afecteaza mai ales plamânul drept (poate fi o iluzie optica determinata ce cantitatea mai mare de parenchim în plamânul drept, cu suprapunerea nodulilor)
ț & 14514d316o nbsp; desen reticulo-nodular limfangita reticulara
ț & 14514d316o nbsp; leziuni atipice:
aspect nodular infiltrativ
aspect pseudotumoral
atelectazii sau caverne.
Localizari extrapulmonare
Investigatii:
a) & 14514d316o nbsp; Biochimie
- & 14514d316o nbsp; & 14514d316o nbsp; cresteri ale:
- & 14514d316o nbsp; & 14514d316o nbsp; calciului: calcemie +calciurie
- & 14514d316o nbsp; & 14514d316o nbsp; proteinemiei prin hipergamaglobulinemie
- & 14514d316o nbsp; & 14514d316o nbsp; lizozim
- & 14514d316o nbsp; & 14514d316o nbsp; angiotensin convertaza serica (ACS) care transforma angiotensina I (10 aa) în angiotensina II (8 aa, activa). Aceasta crestere a ACS este contrastanta cu lipsa de efect pe tensiunea arteriala. Enzima pare nefunctionala. Este secretata de celulele epitelioide si nu are actiune normala. Dar secventa de aminoacizi pare normala. Cresterile depasesc 28 de UI, pâna la 60 de UI
- & 14514d316o nbsp; & 14514d316o nbsp; scaderi ale:
- & 14514d316o nbsp; & 14514d316o nbsp; limfocitelor; PMN
- & 14514d316o nbsp; & 14514d316o nbsp; Ht, Hb, mai ales la femei
- & 14514d316o nbsp; & 14514d316o nbsp; Azotului ureic
- & 14514d316o nbsp; & 14514d316o nbsp; albuminelor
b) & 14514d316o nbsp; biopsii: ganglionare; din leziunile cutanate( cicatrici postchirurgicale sau post traumatice); mediastinale; hepatice; de mucoasa bronsica. Se poate realiza testul KWEIM, cu antigen preparat din splina de la un bolnav. Sensibilitate mare, specificitate mica, mai ales daca serul este vechi. Se inoculeaza Intradermic, dupa 6 saptamâni se biopseaza.
c) & 14514d316o nbsp; Bronhoscopie → apare o discordanta între radiologie ti bronhoscopie.
- & 14514d316o nbsp; & 14514d316o nbsp; la 50% din pacienti aspectul bronhoscopic este normal
- & 14514d316o nbsp; & 14514d316o nbsp; pot apare modificari diverse:
- & 14514d316o nbsp; & 14514d316o nbsp; capilaritate crescuta prin modificari determinate adenopatie
- & 14514d316o nbsp; & 14514d316o nbsp; proliferari de mucoasa: bronsita bruna
- & 14514d316o nbsp; & 14514d316o nbsp; stenoze bronsice
- & 14514d316o nbsp; & 14514d316o nbsp; granulatii sidefii-galbui care reprezinta granuloame în submucoasa
- & 14514d316o nbsp; & 14514d316o nbsp; compresii extrinseci
!! adenopatiile nu invadeaza bronsiile.
- & 14514d316o nbsp; & 14514d316o nbsp; prelevari bioptice
- & 14514d316o nbsp; & 14514d316o nbsp; lavaj bronhoalveolar (LBA):
- & 14514d316o nbsp; & 14514d316o nbsp; alveolita limfocitara, în care domina Th fata de Ts (10:1)
- & 14514d316o nbsp; & 14514d316o nbsp; angiotensin convertaza crescuta.
d) & 14514d316o nbsp; Scintigrafie cu Ga, Tc, care se fixeaza pe structurile granulomatoase→ permit realizarea unui screening al localizarii.
e) & 14514d316o nbsp; TC → pentru localizarile mediastinale
f) & 14514d316o nbsp; RMN mediastinal→ diferentiaza între structurile vasculare si granulatii, fara injectarea de substanta de contrast.
10) & 14514d316o nbsp; & 14514d316o nbsp; & 14514d316o nbsp; Functional apare o discordanta între aspectul clinic-radiologic si cel functional
a) & 14514d316o nbsp; modificari restrictive, cauzate de:
- & 14514d316o nbsp; & 14514d316o nbsp; determinari parenchimatoase care cresc rezistenta
- & 14514d316o nbsp; & 14514d316o nbsp; mase ganglionare în mediastin care înlocuiesc volumul toracic
b) & 14514d316o nbsp; modificari obstructive, discrete, la 30-40% din bolnavii cu adenopatii mediastinale. Apare leziuni granulomatoase periferice, lânga bronhiile mici, cu obstructie în expir.
75% din pacientii în stadiul prezinta cel putin o modificare a unui parametru functional.
c) & 14514d316o nbsp; Tulburari ale transferului gazos.
11) & 14514d316o nbsp; & 14514d316o nbsp; & 14514d316o nbsp; Diagnostic pozitiv
a) & 14514d316o nbsp; adenopatie hilara bilaterala, asimptomatica
b) & 14514d316o nbsp; IDR negativa, bronhoscopia normala
c) & 14514d316o nbsp; Angiotensin convertaza crescuta
d) & 14514d316o nbsp; Granuloame epitelioide necazeificate (sunt nespecifice)
e) & 14514d316o nbsp; Observatie de lunga durata, evolueaza spre rezorbtie spontana sau rezultate pozitive la tratament.
12) & 14514d316o nbsp; & 14514d316o nbsp; & 14514d316o nbsp; Tratament : dificultati:
- & 14514d316o nbsp; & 14514d316o nbsp; cauza necunoscuta; moment optim pentru tratament greu de stabilit (nu se poate sti daca ve evolua spre vindecare sau fibroza); vindecare spontana frecventa; tratament de lunga durata si cu reactii adverse frecvente. Recidivele dupa vindecarea spontana sunt mai rare.
- & 14514d316o nbsp; & 14514d316o nbsp; Indicatii absolute pentru începerea tratamentului sunt:
- & 14514d316o nbsp; & 14514d316o nbsp; Afectarea organelor vitale (SNC, cord), sau orice afectare extratoracica (evolueaza cel mai frecvent cronic).
- & 14514d316o nbsp; & 14514d316o nbsp; Tendinta la fibrozare sau agravarea simptomatologiei
- & 14514d316o nbsp; & 14514d316o nbsp; Recidivele.
Citostatice: clorambucil, metrohexat,
Antiinflamatoare nesteroidiene: oxifenilbutazona.
|
