Aspecte clinice si terapeutice ale granulomului inelar la adulti
Rezumat
Granulomul inelar este o dermatoza cu evolutie benigna, care se caracterizeaza din punct de vedere clinic prin papule mici sau noduli de culoare rosie-bruna, ferme, nepruriginoase, grupate în inele cu evolutie centrifuga.
Din punct de vedere histopatologic leziunile au la baza o degenerescenta a colagenului din dermul superficial si profund înconjurata de un infiltrat granulomatos.
Etiopatogenic, granulomul inelar pare sa fie un granulom imunogen rezultat foarte probabil dintr-o reactie de hipersensibilitate de tip IV, sau din efectul conjugat al unor reactii de tip IV si III pe fondul unei predispozitii ereditare si sub impactul unor factori de mediu.
In literatura sunt raportate si forme atipice (eritematoase, gigante, keratozice, diseminate etc), mai greu diagnosticabile clinic, unele cazuri fiind asociate cu afectiuni interne (diabet zaharat, boli au 232d36c toimune, boli maligne, boli limfo-proliferative, prezenta Atg. Hbs etc.).
În lucrare prezentam 3 cazuri diagnosticate clinic si histopatologic cu granulom inelar : forma tipica, forma eritematoasa si diseminata.
Forma tipica era asociata cu prezenta Atg Hbs iar forma diseminata cu o poliartita cronica evolutiva.
Din punct de vedere terapeutic s-a optat pentru dermatocorticoizi (pentru primul caz), PUVA-terapie (pentru formele atipice), tratamentul administrat fiind urmat de rezultate favorabile.
characterized by the small papules or red-brown nodules, firm, nonpruriginouse, arranged in a ring which widespread with central clearing.
Hystopathologically the lesions are characterized by a degenerescense of the bundless of colagen in superficial and mid dermis, surrounded by a granulomatous lympho-histiocytic infiltrate.
Din punct de vedere histopatologic leziunile au la baza o degenerescenta a colagenului din dermul superficial si profund înconjurata de un infiltrat granulomatos.
Prezentarea cazurilor
Cazul I : femeie în varsta de 54 de ani prezinta de aproximativ 6 luni la nivelul fetei dorsale a mainii drepte o leziune unica, proeminenta, dura,de culoare rotie-violacee, sub forma unui inel cu diametrul de 4cm, cu centrul usor deprimat, asimptomatica. Diagnosticul clinic si histopatologic pledeaza îentru un granulom inelar forma tipica. Examinarile paraclinice evidentiaza prezenta Atg Hbs.
Cazul II : femeie de 48 ani prezinta de aproximativ 4 luni la nivelul trunchiului o placa si ulterior un placard eritematoas initial infiltrat si zona centrala palida, cu extindere centrifuga. Diagnosticul initial a fost de eritem inelar centrifug dar în urma examenul histopatologic am optat pentru o forma eritematoasa de granulom inelar. În urma examinarilor paraclinice nu s-a constatat nici o afectiune asociata.
Cazul III : barbat în varsta de 52 ani cunoscut cu o poliartrita reumatoida, prezinta de 1 an leziuni papulo-nodulare mici, numeroase, diseminate relativ simetric pe trunchi si membre. Leziunile s-au extins rapid în placi si placarde eritematoase, infiltrate, cu periferia papuloasa, arciforma. .Afectiunea a fost interpretata o perioada lunga de timp ca o tinea corporis si o tinea incognita.
Tabloul histopatologic a fost similar în toate cele 3 cazuri clinice descrise si a constat într-o degenerescenta focala a colagenului înconjurata de un infiltrat granulomatos
Diagnosticul diferential s-a facut cu urmatoarele afectiuni :
Necrobioza lipoidica ( dislipoidoza cutanata Oppenheim-Urbach) intereseaza adultii, mai ales de sex feminin, în 80% din cazuri diabetici si apare sub forma unor noduli infiltrati, rosii-violacei, care formeaza o placa reliefata, ferma al carui centru se deprima. Se localizeaza cel mai frecvent simetric, pe fetele anterioare ale gambelor iar centrul placardelor iau o coloratie galbuie deschisa, cu zone brune sau violacee;
Lichenul plan inelar - papulele au culoare rosie cu tenta violacee si sunt pruriginoase, examenul histopatologic este specific ;
Lupusul eritematos cronic (forma inelara) - leziunea este eritemato-scuamoasa, cu hiperkeratoza foliculara si evolutia este spre atrofie centrala iar examenul histopatologic este caracteristic ;
Sifilidele tuberculoide tertiare - au culoare bruna-aramie, sund dure si au o evolutie atrofianta centrala, iar serologia este pozitiva;
Sarcoidele inelare - au o nuanta rosie-bruna, se însotesc de anergie tuberculinica, iar la examenul histopatologic se constata infiltratele tuberculoide formate aproape exclusiv din celule epiteloide ;
Erytema elevatum diutinum - se manifesta prin papule rosii-violacee cu posibilitatea de grupare în inele, dar acestea sunt situate mai ales pe tegumentele supraiacente articulatiilor metacaro-falangiene si devin galbui datorita lipoidizarii ;
Eritemul inelar cronic Darier, varianta dermica care realizeaza inele complete, largi si nu aspecte arciforme;
Eritemul inelar cronic Lipschutz realizeaza inele eritematoase proeminente, continue, ce avanseaza progresiv pe parcursul a câtorva luni;
Tinea incognita - o tinea modificata de tratamentul cu dermatocorticoizi, mai ales ca pacientul a fost tratat ambulator cu unguent Advantan si Elocom ;
Din punct de vedere terapeutic s-a optat pentru dermatocorticoizi (pentru primul caz), PUVA-terapie (pentru formele atipice), tratamentul administrat fiind urmat de rezultate favorabile.
Discutii
Granulomul inelar a fost descris pentru prima data în anul 1895 de catre Colcott-Fox si individualizat ca entitate clinica desine statatoare de catre Crocker în anul 1902.
Afectiunea se întâlneste cu precadere la copiii mici si mai mari si la adultii tineri , fiind rar observata peste 30 ani. Sexul feminin este de doua ori mai afectat decât cel masculin. Unii autori deplaseaza incidenta maxima a bolii si dupa 45 ani.
Aspecte clinice
În forma tipica, leziunea este, în majoritatea cazurilor, unica si se prezinta sub forma unui inel cu diametrul de 1-5 cm, constituit din mici papule sau noduli de 2+3 mm, adiacente sau uneori confluente, în care nodulii pot fi cu greu identificati. Centrul inelului este usor deprima,iar leziunea nu este pruriginoasa. Nodulii sunt mai proeminensi la început, pentru ca foarte curând, sau uneori chiar de la debut, sa apara turtiti. Leziunile au o consistenta dura si sunt de culoarea pielii normale sau au un usor reflex roz-rosiatic, mai rar violaceu.
La copii, se observa mai frecvent ca la adult leziuni multiple. Sediul de electie pentru leziunile unice sau putine la numar îl constituie dosul mâinilor si al degetelor, mai rar gambele si dosul picioarelor. Leziunea evolueaza lent, timp de luni de zile, ramânând apoi stationara o perioada variabila de timp, pentru ca apoi sa regreseze spontan dupa 1-2 ani, fara sechele, dar poate recidiva frecvent.
Se cunosc si forme atipice , mai greu diagnosticabile din punct de vedere clinic. În literatura de specialitate se descriu urmatoarele variante atipice:
-forma giganta - reprezentata printr-un placard unic, cu conturul mai putin inelar si constituit dintr-o formatiune usor proeminenta, cu limite mai mult sau mai putin regulate, cu evolutie excentrica, atingând dimensiuni mari ;
-forma keratozica - reprezentata prin noduli duri, de 0,5-1cm diametru, usori keratozici, uneori usor deprimati central, diseminati ;
-forma perforanta - reprezentata de obicei prin papule cu centrul ombilicat, centrate de o crusta, localizate pe mâini si degete ;
-forma eritematoasa - se localizeaza mai ales pe trunchi, fiind exprimata prin placi eritematoase usor infiltrate ce se extind centrifug, în timp ce zona centrala devine utor hiperpigmentara. Diagnosticul diferential al acestei forme de granulom inelar cu eritemul inelar centrifug se efectueaza pe examenul histopatologic ;
-forma subcutanata - întâlnita la copii, consta în noduli nedurerosi, de culoarea tegumentelor normale, mai mult sau mai putini diseminati, putând aparea si în pielea paroasa a capului, palme si plante. Cand sunt situati în proximitatea articulatiilor pot simula nodulii reumatici, anamneza si examenul clinic infirmând,însa prezenta artritei.
-forma diseminata sau generalizata - reprezentata de leziuni papulo-nodulare mici, numeroase, diseminate relativ simetric pe tot corpul, respectând fata, palmele si plantele (unii autori descriu si forme cu interesarea fetei). Astfel de leziuni apar rapid si dispar într-un interval scurt de timp. Manifestarile eruptive nu prezinta frecvent dispozitie arciforma. Asfel de cazuri au fost raportate adesea dupa expuneri la soare.
Histopatologia granulomului inelar este similara în toate formele clinice descrise, si consta într-o degenerescenta focala a colagenului înconjurata de un infiltrat granulomatos
Tabloul histologic este dominat de alterarea colagenului din dermul mijlociu, dar si din dermul profund si hipoderm în formele subcutanate. Ariile de colagen modificat sunt înconjurate de un infiltrat celular limfohistiocitar care are tendinta de a aranja în palisada. Se mai constata celule gigante, majoritatea cu aspectul celulelor gigante de corp strain. Alterarile vasculare sunt reduse si variabile. Coloratiile speciale evidentiaza fragmentarea tesutului elastic si existenta unor depuneri de mucina
Acest tablou histopatologic permite diferentierea fata de necrobioza lipoidica, dat fiind caracterul minor al atingerii vasculare, absenta depozitelor lipidice extensive, prezenta depozitelor de mucina, raritatea celulelor gigante. În multe situatii însa, diferentierea histopatologica este dificila, datorita posibilitatii xantomizarii granulomului inelar si a lipsei de specificitate a aspectelor histopatologice în primele stadii ale bolii.
Asocieri cu afectiuni interne
În literatura de specialitate au fost raportate cazuri (în special la adulti si formele atipice de granulom inelar) cu afectiuni interne :
-diabetul zaharat - mai ales în formele de granulom inelar diseminat- generalizat sau cu evolutie prelungita ;
-boli autoimune ale tesutului conjunctiv, mai ales cu poliartrita reumatoida;
-boli maligne - cancer pulmonar sau de sân (Cohen, 1997, chiar sugereaza includerea granulomului inelar în cadrul sindroamelor paraneoplazice la pacientii cu tumori solide);
-boli limfo-proliferative - boala Hodgkin dar mai ales cu limfoamele nonhodgkiene ( ipoteza unei reactii granulomatoase generalizate fata de limfomul malign) ;
modificari ale lipidelor serice - hipercolesterolemie, hiperlipemie ;
-prezenta AgHBs ;
În cele 3 cazuri prezentate s-a constatat asocierea formei tipice cu Atg Hbs si formei diseminate cu poliartita reumatoida.
Etiopatogenia
Granulomul inelar este o afectiune a carei etiopatogenie nu este suficient elucidata, motiv pentru care este dificil de încadrat nosologic.
În trecut era considerata o forma atipica de tuberculoza, teorie sustinuta prin argumente biologice, clinice, histologice, teorie astazi complet eliminata. Structura histologica asemanatoare cu aceea a necrobiozei lipoidice a diabeticilor sau a nodulilor reumatoizi, care apar în boala reumatismala, a dus la gruparea lor de catre autorii anglo-americani sub numele de manifestari cutanate prin "alterari necrobiotice".
Au mai fost invocate teoria alergica si a bolilor de colagen. Uneori granulomul inelar realizeaza unul din aspectele clinice ale dislipoidozei Oppenheim Urbach.
Unii autori au indicat legaturi cu diabetul, probabil pe baza asemanarii clinice si histopatologice cu leziunile de necrobioza lipoidica a diabeticilor.
În conformitate du datele actuale ale literaturii de specialitate, GI pare sa fie un granulom imunogen rezultat foarte probabil dintr-o reactie de hipersensibilitate de tip IV, sau din efectul conjugat al unor reactii de tip IV si III pe fondul unei predispozitii ereditare si sub impactul unor factori de mediu.
Pentru reactia imunologica de tipIV pledeaza studiul imunohistochimic al infiltratului, în care majoritatea celulelor sunt limfocite T activate CD3 si CD4+ mixate cu multe celule Langherhans prezentatoare de antigen. Prin studii de imunofluorescenta directa unii autori au evidentiat depozite perivasculare de IgM si C3, ceea ce sugereaza si aportul unei reactii de tip III.
Pentru participarea unor factori ereditari pledeaza cazurile de GI la cosangvini si în special la gemeni monozigoti, precum si prevalenta grupului HLA-BW35 la acesti bolnavi. Predispozitia ereditara ar fi exprimata printr-o hiperactivitate a macrofagelor dermice. Un sdudiu ultrastrucural al acestora evidentiaza pe microelectronografii prezenta unui aparat lizozomal supradimensionat capabil de a elibera o abundenta de enzime în spatiul extracelular. Probabil ca acestui fapt se datoreaza prezenta, printr-un mecanism de feed-back, în serul unor bolnavi, a MIF-ului (macropfage inhibitory factor).
Dintre factorii de mediu declansatori sunt citati în literatura traumatismele, ultravioletele si facorii virali.
Tratament
S-a acreditat ideea ca granulomul inelar se resoarbe spontan dupa o interventie chirurgicala (de exemplu o biopsie), crioterapie, injectii cu apa distilata.
Acest proces pare sa se datoreze, asa cum relateaza cercetari recente, eliberarii de IL 2, tenasceinei ( oproteina a matricei extracelulare cu rol de stimulare a cresterii în jurul leziunilor de granulom inelar, precum si activarii fibroblastilor cu sinteza colagenului de tip Isi III.
În cazurile de granulom inelar localizat cu evolutie prelungita sau în cazurile atipice, mai ales diseminate sau generalizate se impune o abordare terapeutica.
Ca în orice dermatoza cu patogenie imprecisa, s-a experimentat o gama foarte larga de agenti terapeutici : vitamina A si E, iodura de potasiu, pentoxifilina (Medenica, 1983), colchicina, dapsona (Steiner, 1985), corticoizii, retinoizii (Delaire, 1989), citostatice (clorambucil), interferonul intralezional si PUVA-terapia (Langrock, 1998)
Cazurile noastre au raspuns favorabil la terapia locala cu dermatocorticoizi (primul caz) si dermatocorticoizi - PUVA-terapie (forma eritematoasa si diseminata)
Costea I.Gh. - "Ghid terapeutic si clinic de dermatovenerologie", Ed.Facla Timisara, 1981, pag. 73,101 ;
|
