ASPECTE CLINICO-EVOLUTIVE IN PNEUMONIA COMUNITARA

Aspecte clinico-evolutive în Pneumonia comunitara.

prep.univ.Dr.Mihaela Popoviciu, catedra de Boli Infectioase, Oradea

prep.univ.Dr.Adriana Jarca, catedra de Boli Infectioase, Oradea

Rezumat

Studiul a fost realizat pe un lot de 275 pacienti cu pneumonie comunitara, internati in anii 2005-2006 în sectia de boli infectioase Oradea. Au fost exclusi pacientii infestati cu HIV/SIDA si cei care au urmat tratament cu imunosupresoare înainte cu 2 saptamâni pâna la internare. La internare pacientii au fost evaluati prin hemoleucograma,examen radiologic al toracelui 274/275, sumarul urinei , glicemie.Pacientii cu pneumonie comunitara severa au fost investigati suplimentar prin: indicii biochimici sanguini (uree, creatinina, transaminaze, fibrinogen, bilirubina, indice protrombinic), examenul lichidului pleural( biochimic, citologic, bacterioscopic), examenul ecografic al organelor interne,al cavitatii pleurale si al cordului,bronhoscopia.

Diagnosticul etiologic al pneumoniei comunitare s-a realizat la 114 pacienti,prin examenul microbiologic al sputei- 48%, hemoculturi- 36% si la pacientii cu tuse seaca,precum si în cazurile în care s-au s 151h78b uspectat agenti etiologici atipici,conform particularitatilor clinice si radiologice, au fost determinate IgM împotriva : Mycoplasma pneumoniae, C.pneumoniae, Legionella pneumoniae.

Evaluarea dinamicii evaluarii radiologice, la 260 pacienti, a demonstrat ca infiltratul pneumonic s-a reyolvat în 93% din cazuri.În primele 4 saptamâni de la initierea antibioticoterapiei,pneumonia comunitara s-a vindecat la 70% din pacienti, iar la 35% dintre pacienti la 2 saptamâni si la 22% evolutia pneumoniei a fost trenanta.

Rezultatele chestionarii medicilor au decelat o dinamica pozitiva dar lenta în implementarea recomandarilor contemporane de management si antibioticoterapie empirica, la domiciliu a pneumoniei comunitare de forma usoara.

Scopul lucrarii

Elucidarea particularitatilor clinico- evolutive si paraclinice al pneumoniilor comunitare si perfectionarea metodelor de diagnostic si tratament.

Obiective

1.Determinarea etiologiei la cazurile cu pneumonie comunitara spitalizate

2. Elucidarea particularitatilor clinico-evolutive în dependenta de agentul patogen

3.Aprecierea cunostintelor medicilor de familie în selectarea antibioterapiei în pneumonia conumitara.

Material si metode

Lotul de studiu

Studiul a fost realizat pe un lot considerabil de 275 pacienti spitalizati cu pneumonie comunitara din care 146 cazuri cu pneumonie comunitara de gravitate medie si 129 cazuri cu pneumonie comunitara severa cu vârsta cuprinsa între 16-100 ani.Au fost exclusi pacientii infestati cu HIV/SIDA si cei care au urmat tratament cu imunosupresoare înainte cu 2 saptamâni pâna la internare.

Metode de investigare

La internare pacientii au fost evaluati prin hemoleucograma,examen radiologic al toracelui 274/275, sumarul urinei , glicemie.Pacientii cu pneumonie comunitara severa au fost investigati suplimentar prin: indicii biochimici sanguini (uree, creatinina, transaminaze, fibrinogen, bilirubina, indice protrombinic), examenul lichidului pleural( biochimic, citologic, bacterioscopic), examenul ecografic al organelor interne,al cavitatii pleurale si al cordului,bronhoscopia.

Studiul prospectiv a fost realizat prin urmarirea zilnica pe parcursul spitalizarii a evolutiei manifestarilor clinice. Dinamica modificarilor hemoleucogramei , a indicilor biochimici sanguini a fost evaluata la necesitate.

Radiografia pulmonara a fost repetata la 7-14 zile la 260 pacienti.În termeni mai îndelugati ( > 2 saptamâni) la examenul radiologic repetat s-a recurs la 187 pacienti, care nu au demonstrat resorbtia infiltratului pneumonic.

În scopul evidentierii clinice, paraclinice si evolutive ale pneumoniei comunitare au fost comparate 2 loturi de pacienti :

I-lot 93 de pacienti vîrstnici ( peste 60 ani) si II-lot 182 de pacienti tineri ( vârsta pâna la 60 ani). Pentru elucidarea factorilor contribuabili la evolutia severa a pneumoniei comunitare au fost evaluati 129 pacienti.Factorii contribuabili la rezolvarea întârziata a infiltratului pulmonar si particularitatilor evolutive ale pneumoniilor trenante au fost evaluate la o grupa de 62 bolnavi.

Diagnosticul etiologic al pneumoniei comunitare s-a realizat la 114 pacienti,prin examenul microbiologic al sputei- 48%, hemoculturi- 36% si la pacientii cu tuse seaca,precum si în cazurile în care s-au s 151h78b uspectat agenti etiologici atipici,conform particularitatilor clinice si radiologice, au fost determinate IgM împotriva : Mycoplasma pneumoniae, C.pneumoniae, Legionella pneumoniae.

Agentii infectiosi determinati în urma examenului bacteriologic sunt relatati în tabelul 1:

La pacientii vârstnici particularitatea simptomelor este redata in tabelui2:

Diagnosticul etiologic la pacientii în vârsta a obtinuta mai rar,agentii patogeni mai frecventi fiind aratati în tabelul 3:

Evaluarea dinamicii evaluarii radiologice, la 260 pacienti, a demonstrat ca infiltratul pneumonic s-a reyolvat în 93% din cazuri.În primele 4 saptamâni de la initierea antibioticoterapiei,pneumonia comunitara s-a vindecat la 70% din pacienti, iar la 35% dintre pacienti la 2 saptamâni si la 22% evolutia pneumoniei a fost trenanta.

Rezultatele obtinute

Studiul realizat pe 275 pacienti spitalizati cu pneumonie comunitara, a completat opiniile despre despre particularitatile etiologice si evolutive.Aceste cunostinte sunt cunoscute în toata lumea si sunt utilizate pentru selectarea antibioticoterapiei empirice.

Printre particularitatile pneumoniei comunitare la vârstnici am evidentiat manifestarile neurologice (20%) din cazuri,evolutia mai des severa (56%) din cazuri,rezolvarea mai lenta a infiltratului

Rezultatele chestionarii medicilor au decelat o dinamica pozitiva dar lenta în implementarea recomandarilor contemporane de management si antibioticoterapie empirica, la domiciliu a pneumoniei comunitare de forma usoara.Am constatat ca macrolidele au fost folosite mai frecvent decât în anii anteriori.Preferintele medicilor pentru ampicilina, gentamicina nu au evoluat semnificativ fata de anii precedenti.

Concluzii

1.Pneumoniile comunitare pot fi contractate de adultul sanatos, dar cel mai frecvent de persoanele cu factor de risc.

2. Stabilirea diagnosticului etiologic s-a reusit la 60% din pacienti.Cei mai frecventi agenti au fost:M.pneumoniae-17%. C. Pneumoniae-17%, Legionella-17%, S. Pneumoniae-12%, M.catarrhalis-7%, S.beta- hemolitic-6%,ST.aureu-6%.

3.Evolutia severa a pneumoniei comunitare a fost data de abuzul de acool, insuficienta renala,glicemie crescuta, insuficienta cardiaca si incorectitudinea initierii antibioticoterapiei initiate la domiciliu.

4.Rezolvarea radiologica a pneumoniei comunitare se observa în primele 2 saptamâni la 35% din pacienti, în 3-4 saptamâni la 30% din pacienti, 5-8 saptamâni 86% din pacienti,iar la 14% din pacienti resorbtia infiltratului pulmonar s-a observat doar dupa 8-12 saptamâni.Evolutia trenanta a pneumoniei comunitare (resorbtia dupa 4 saptamâni) au fost: infiltratia pneumonica initial exstinsa, asocierile microbiene, pleurezia si progresarea radiologica infiltratului pneumonic.

Bibliografie

1. Wang E.E.L., Law B.J., Stephens D. PICNIC. Pediatric Investigators Collaborative Network on Infections in Canada (PICNIC). Study of morbidity and risk factors with RSV disease. J Pediatr, 1995; 126: 212-219.
   2.The British Thoracic Society. Evidence-based Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia In Childhood. https://www. brit-thoracic.org.uk/pdf/paediatriccap.pdf
   3. Isaacs D. Problems in determining the etiology of community-acquired childhood pneumonia. Pediatr Infect Dis J, 1989; 8: 143-148.
   4. Forgie I.M., O'Neel K.P., Lloyd-Evans N. et al. Etiology of acute lower respiratory tract infections in Gambian children. II. Acute lower respiratory tract infection in children ages one to nine years presenting at the hospital. Pediatr Infect Dis J, 1989; 8: 856-862.
   5. Michelow I.C., Olsen K., Louano J. et al. Epidemiology and clinical characteristics of community- acquired pneumonia in hospitalized children. Pediatrics, 2004; 113: 701-707.
   6. Rapkin R.H. Bacteriologic and clinical findings in acute pneumonia of childhood. Clin Pediatr, 1975; 2:130-133.
   7. Shann F., Gratten M., Germer S. et al. Aetiology of pneumonia in children in Goroka Hospital, Papua New Guineea. Lancet, 1984; 2: 537-541.
   8. Ikeogu M.O. Acute pneumonia in Zimbabwe: bacterial isolated by lung aspiration. Arch Dis Child, 1988; 63:1.266-1.267.
   9. Woll R.A., Corrah P.T., Mabey D.C., Greenwood B.M. The etiology of lobar pneumonia in the Gambia. Bull WHO, 1986; 64: 553-558.
   10. Mimica I., Donoso E., Howard J.E., Ledermann G.W. Lung puncture in the etiological diagnosis of pneumonia: A study of 543 infants and children. Am J Dis Child, 1971; 122: 278-282.
   11. Clein J.O. Diagnosis lung puncture in the pneumonia of infants and children. Pediatrics, 1969; 44: 486-492.
   12. Claesson B.A., Trollfors B., Brolin I. et al. Etiology of community-acquired pneumonia in children based on antibody responses to bacterial and viral antigens. Pediatr Infect Dis J, 1989; 8: 856-862.
   13. Juven T., Mertsola J., Waris M. et al. Etiology of community-acquired pneumonia in 254 hospitalized children. Pediatr Infect Dis J, 2000; 19: 293-298.
   14. Ruuskanen O., Nohynek H., Ziegler T. et al. Pneumonia in childhood: etiology and response to antimicrobial therapy. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 1992; 11: 217-223.
   15. Wubbel L., Muniz L., Ahmed A. et al. Etiology and treatment of community-acquired
   16. Heiskanen-Kosma T., Korppi M., Jokinen C. et al. Etiology of childhood pneumonia: serologic results of a prospective population-based study. Pediatr Infect Dis J, 1998; 17: 986-991