Aspecte teoretice si practice legate de pleurotomie in trauamtismele toracice (TT)
n majoritatea situatiilor, adica in 85-90% din cazuri, procedura care constituie tratamentul definitiv al TT este pleurotomia a minima.
multe morti inutile care apar prin tratamentul neadecvat sau intarziat al unei leziuni usor remediabile"; si "exista multa morbiditate asociata cu instalarea tubului de dren toracic".
, doar 10-15% din pacientii cu TT au leziuni care sa necesita toracotomie, sau implica specializari si facilitati sporite - cardiovasculare, digestive, neurochirurgicale. De fapt, in majoritatea situatiilor, adica in 85-90% din cazuri, procedura care constituie tratamentul definitiv al TT este doar toracostomia inchisa/pleurotomia a minima/adica insertia drenului intercostal.
3. Desi pleurotomia este o procedura chirurgicala simpla si aplicata universal, in literatura persista semnalarea mortalitatii si morbiditatii semnificative asociate acestei categorii majore de pacienti cu TT. Adica: exista inca multe morti inutile care apar prin tratamentul neadecvat sau intarziat al unei leziuni usor remediabile(S. Westaby - Thoracic Trauma - Oxford Textbook of Surgery - Boston 1990); si "exista morbiditate semnificativa asociata cu instalarea tubului de dren toracic". (J Cuschieri - tube toracostomy - Thoracic Trauma and Critical Care - R Karmy-Jones, A Nathens, E Stern - Kluwer Academic Pub 2002)
4. Cine o face: cei care fac evaluarea primara si secundara. In timp ce la nivel prespitalicesc pleurotomia poate fi efectuata si de medicul de urgenta, atunci cand are conditii corespunzatoare de diagnostic si tratament in masina cu care se deplasaeaza sau in UPU; in spitale, indica sau efectueaza pleurotomia cel mai des specialistului ATI, ortoped sau chirurg generalist, dar mai ales a rezidentul din aceste specialitati.
5.In ce consta: introducerea in pleura a unui tub de dren care se conecteaza la o baterie de drenaj pleural
6. Ce scop are: suprimarea presiunii pozitive din torace, evacuarea completa a colectiei trauamtice, desfiintarea oricarui spatiu pleural rezidual si reexpansiunea pulmonara completa.
7. Indicatiile: pentru pleurotomie pot fi impartite simplu in colectii de aer si/sau lichid care trebuiesc drenate din pleura; iar colectiile lichidiene pot fi in ordinea frecventei hemotorax, empiem, chilotorax sau continut digestiv. In mod mai didactic indicatiile pnetru aceasta procedura se pot imparti in ordinea frecventei in:
O atitudine actuala, recomandabila este ca la orice bolnav la care banuim prezenta unui hemotorace important, la mai putin sa 6-8 ore de la accident, sa se initieze colectarea in sisteme speciale pentru recuperarea si autotransfuzarea sangelui autolog.
Se face apoi o radiografie toracica pentru a verifica evacuarea completa a hemopneumotoracelui.
Poate fi necesar un alt tub toracic ca rezultat al constatarii evacuarii neadecvate.
Antibioterapia profilactica: se pare ca o doza unica de antibiotic cu spectru corespunzator de larg, poate fi la fel de avantajoasa comparativ cu doze ulterioare plasarii tubului.
11. Complicatii:
Desi este o procedura relativ simpla, pleurotomia detine o rata semnificativa de complicatii, raportata intre 2% si 10%. Unele dintre acestea sunt relativ minore si autolimitate, altele pot necesita repetarea manevrei cu unele modificari, altele cer toracotomie, dar exista inca si decese. Impartim complicatiile in doua categorii: fie evenimente ce decurg din incidente si accidente din timpul manevrei, fie evenimente propriuzis postoperatorii flectand nefavorabil evolutia.
Complicatii acute - tinand de tehnica - www.trauma.org le gasim introduse printr-un motto binecunoscut dintr-un ghid de trauma: "Nu exista organ toracic sau abdominal nestrapuns de drenul toracic"
Hemotoracele, de obiceii datorat lezarii vaselor intercostale (poate necesita toracotomie)
Ruptura pulmonara (aderente pulmonare nelizate)
Leziunea de diafragm cu deschiderea cavitatii abdominale (cand spatiul de plasare este prea jos)
Leziunea de stomac, colon sau epiploon (hernie diafragmatica nerecunoscuta)
Tub dureros - tub plasat prea departe in contact cu mediastinul, diafragmul, domul (se retrage putin)
Tub plasat extratoracic. Factorii de risc pentru aceasta includ pacientii cu
constitutie masiva, perete toracic gros
pleura parietala ingrosata
cand facem o tunelizare care ne impiedica sa plapam corect spatiul pleural
edemul semnificativ de tesuturi moi.
Radiografia toracica poate fi confuza desi persista colectiile aeriene sau lichidiene in ciuda a ceea ce pare a fi o plasare corespunzatoare,
Lipsesc variatiile respiratorii ale coloanei de lichid in sistemul de drenaj (trebuie indepartat tubul si plasat altul, prin alta incizie).
Complicatii tardive
colmatarea tubului fie prin cheag, fie de parenchim pulmonar cand tubul intra in scizura
laceratia plamanului provoaca fie fistule bronhopulmonare, fie hematom intraparenchimatos, fie simpla colmatare de tub si permite recurenta hemo sau pneumotoracelui
hemotoracele rezidual/hemotoracele coagulat sau retentia de cheag toracic: este important sa se constate mereu ca tubul plasat nu este cudat, sau colmatat cu cheag pe tot timpul folosirii lui. Evident, astfel de complicatii pot duce la retentia hemotoracelui, care nerecunoscut precoce, poate duce la morbiditate semnificativa. In legatura cu aceasta, fara a exista o recomandare neta, totusi, s-a vazut ca tuburile mai groase (>36F) sunt asociate cu o rata scazuta de retentie a hemotoracelui.
Deplasarea completa, caderea sau iesirea tubului din torace, pentru ca nu a fost asigurat: Securizarea meticuloasa a acestui tub este vitala pentru functionarea lui corespunzatoare si continua. Cu o incidenta raportata de 1,7-5,2%, aceasta complicatie este foarte frecventa. Ea sugereaza ca poate securizarea meticuloasa a tubului, ar putea fi neglijata ca rezultat al concentrarii atentiei la leziuni si manevre asociate.
Pneumotoracele la suprimarea tubului (tehnica deficitara). Pentru manevra de suprimare, sunt necesare doua persoane, una care retrage tubul si mentine un pliu cutanat de siguranta, si alta care inoada firul de bursa, in timp ce bolnavului i se solicita apnee. Un alt aspect important pentru recaderea plamanului, il reprezinta durata mentinerii drenajului.
Empiemul: Empiemul apare la pana la 10% din pacientii tratati cu pleurotomie. Diagnosticul initial poate fi destul de dificil la pacientul politraumatizat. De aceea, o suspiciunbe clinica inalta trebuie sa exista mereu la pacientii traumatizati tratatati cu tub de pleurotomie, mai ales cand persista un hemotorace nedrenat. Acestia din urma au risc de empiem crescut daca fie sunt ventilati mecanic, sufera de contracutra antalgica (durere necontrolata), au debut de pneumonie, perforatia unui viscer abdominal, li s-a pus tubul in ER, prezinta o infectie extratoracica. Bacteria cea mai frecvent asociata cu aceasta complicatie ramane stafilococul auriu. Se crede ca el este cauzatorul a pana la 74% din empieme. Tratamentul acestei complicatii necesita drenaj chirurgical. Daca se realizeaza inaintea loculatiilor semnificative, fie toracoscpia videoasistata fie pleuroscopia rigida pot fi optiuni viabile, potential cu reducerea morbiditatii chirurgicale asociate.
Concluzii, comentarii si controverse
Pleurotomia este o procedura frecventa care nu este lipsita de pericole. Aderenta la principiile chirurgicale standard ca indepartarea cheagurilor, inchiderea spatiului mort si tehnica meticuloasa pentru sterilitate reduc incidenta morbiditatii asociate. Administrarea unei doze unice de antibiotic cu acoperirea corespunzatoare bacteriana pare sigura, si pana cand date prospective adecvate vor deveni disponibile, folosirea extensiva a antibioticelor nu poate fi motivata.
Pleurotomia este deseori lasata in seama membrului celui mai tanar al echipei. Este complicata de durere inacceptabila pentru un pacient vigil, plasare difectuasa, lezarea diafragmului si plamanului si de infectie. La pacientii stabili, trebuie pus accent pe tehnica sterila si folosirea judicioasa a sedarii si analgezia locala. La pacientii instabili tubul trebuie palsat rapid. Reperele de baza includ pliul submamar pentru plasarea uzuala in spatiul 5 i.c. si spatiul 2 i.c. pe l.m.c. pentru tuburile anterioare. Dimensiunea ideala a tubului este determinata de habitusul pacientului. La majoritatea traumatizatilor adulti este preferat tub 36F sau mai mare. Totusi, pacientii cu spatii i.c. extrem de inguste pot sa nu tolereze aceasta dimensiune si poate fi necesar un tub mai mic.
Includem totodata apelul catre colegi, pentru intensificarea colaborarii intre toate specialitatile care concura la rezolvarea traumelor, si pe de alta parte catre manageri si Autoritatea de sanatate, pentru preocuparea la nivel judetean si de spital de urgente, pentru sporirea dotarii atat in logistica cat si in competente a chirurgului toracic, in concordanta cu evolutia acestei specialitati in Europa si in lume.
BIBLIOGRAFIE
Barton ED, Rhee P, Hutton KC: The pathophysiology of tension pneumothorax in ventilated swine. J Emerg Med 1997 Mar-Apr; 15(2): 147-53
Kaye W: Invasive therapeutic techniques: emergency cardiac pacing, pericardiocentesis, intracardiac injections, and emergency treatment of tension pneumothorax. Heart Lung 1983 May; 12(3): 300-19
McSwain NE Jr: The McSwain Dart: device for relief of tension pneumothorax. Med Instrum 1982 Sep-Oct; 16(5): 249-50
Plewa MC, Ledrick D, Sferra JJ: Delayed tension pneumothorax complicating central venous catheterization and positive pressure ventilation. Am J Emerg Med 1995 Sep; 13(5): 532-5
Feliciano DV, Rozycki GS. 'Advances in the diagnosis and treatment of thoracic trauma.' Surg Clin North Am. 1999;79:1417-2
Rozycki GS, Feliciano DV, Davis TP 'Ultrasound as used in thoracoabdominal trauma.' Surg Clin North Am. 1998;78:295-310
Abboud PA, Kendall J. 'Emergency department ultrasound for hemothorax after blunt traumatic injury.' J Emerg Med. 2003;25:181-4
Ma OJ, Mateer JR. 'Trauma ultrasound examination versus chest radiography in the detection of hemothorax.' Ann Emerg Med. 1997;29:312-5
Parry GW, Morgan WE, Salama FD. 'Management of haemothorax.' Ann R Coll Surg Engl 1996;78:325-326
Meyer DM, Jessen ME, Wait MA, Estrera AS. 'Early evacuation of traumatic retained hemothoraces using thoracoscopy: a prospective, randomized trial.' Ann Thorac Surg. 1997;64:1396-400
Vassiliu P, Velmahos GC, Toutouzas KG. 'Timing, safety, and efficacy of thoracoscopic evacuation of undrained post-traumatic hemothorax.' Am Surg. 2001;67:1165-9
Watkins JA, Spain DA, Richardson JD, Polk HC Jr. 'Empyema and restrictive pleural processes after blunt trauma: an under-recognized cause of respiratory failure.' Am Surg. 2000;66:210-4
Velmahos GC, Demetriades D, Chan L et al. 'Predicting the need for thoracoscopic evacuation of residual traumatic hemothorax: chest radiograph is insufficient.' J Trauma. 1999;46:65-70
Inci I, Ozcelik C, Ulku R. 'Intrapleural fibrinolytic treatment of traumatic clotted hemothorax.' Chest 1998;114:160-5
|
