ASTMUL

E. R. McFadden, Jr.

ASTMUL

DEFINIŢIE Astmul este o afectiune a cailor respiratorii caracterizata printr-o reactivitate crescuta a arborelui traheo-bronsic la o multitudine de stimuli. Astmul se manifesta din punct de vedere fiziologic printr-o îngustare generalizata a conductelor aeriene, care poate ceda spontan sau ca raspuns la terapie si, din punct de vedere clinic, prin accese de dispnee, tuse si wheezing. Astmul este o boala episodica, exacerbarile acute intercalându-se cu perioade lipsite de simptome. Tipic, cele mai multe atacuri sunt de scurta durata, durând minute pâna la ore si, din punct de vedere clinic, pacientul pare ca-si revine complet dupa atac. Totusi, poate exista o faza în care pacientul are zilnic un grad de obstructie a cailor respiratorii. Aceasta faza poate fi blânda, cu sau fara adaugarea de episoade severe, sau mult mai serioasa, cu obstructie severa ce persista zile sau chiar saptamâni, stare denumita status astmaticus. în anumite circumstante, aceste episoade acute se pot termina fatal.

PREVALENTĂ sI ETIOLOGIE Astmul este o afectiune foarte frecventa; se estimeaza ca 4 pâna la 5% din populatia Statelor Unite este afectata. Statistici similare au fost raportate si de alte tari. Astmul bronsic apare la toate vârstele, dar predominant la vârstele tinere. Aproape jumatate din cazuri apar pâna la vârsta de 10 ani si o alta treime apar pâna la vârsta de 40 de ani. La copii exista un raport de 2: l masculin/ feminin, dar raportul pe sexe se egalizeaza pâna la vârsta de 30 de ani.

Din punct de vedere etiologic, astmul este o boala heterogena. Este util, din ratiuni epidemiologice si clinice, sa clasificam astmul dupa stimulii principali care provoaca sau se asociaza cu episoadele acute. Totusi, trebuie subliniat ca aceasta distinctie poate fi adesea artificiala si ca raspunsul la o subcategorie data poate fi initiat de obicei de mai mult de un singur tip de stimuli. De asemenea, aplicarea tehnicilor de biologie celulara si moleculara în patogeneza astmului a început sa umbreasca acest tip de clasificare. Cu aceasta rezerva, se pot descrie doua tipuri de astm: alergic si idiosincrazic.

Astmul alergic se asociaza adesea cu un istoric personal si/sau familial de boli alergice, cum ar fi rinitele, urticaria si eczema, cu reactii cutanate de tip papula eritematoasa pozitive

la injectarea intradermica de extracte din antigenele aerogene, cu niveluri crescute de IgE în ser si/sau teste de provocare pozitive prin inhalarea unui antigen specific.

O parte însemnata din populatia astmatica nu are antecedente heredocolaterale sau personale pentru un teren alergic, testele cutanate sunt negative, iar nivelurile de IgE sunt normale si, prin urmare, au o boala care nu poate fi clasificata pe baza mecanismelor imunologice definite. Se spune despre acesti pacienti ca au astm idiosincrazic. Multi dezvolta o simptomato­logie tipica în urma unei afectiuni a tractului respirator superior. Manifestarea initiala poate fi putin mai mult decât o raceala obisnuita, dar dupa câteva zile pacientul începe sa dezvolte paroxisme de wheezing si dispnee, care pot persista de la câteva zile la câteva luni. Acesti indivizi nu trebuie confundati cu persoanele la care simptomatologia data de bronhospasm se suprapune pe o bronsita cronica sau bronsiectazie (vezi capitolele 256 si 258).

Multi pacienti au o boala care nu se poate încadra clar în vreuna din categoriile de mai sus, dar în schimb intra într-un grup mixt, cu trasaturi din fiecare, în general, astmul cu debut în copilarie tinde sa aiba o componenta alergica însemnata, în timp ce astmul care se dezvolta mai târziu tinde sa fie nonalergic sau sa aiba etiologic mixta.

PATOGENEZA ASTMULUI Trasatura de baza, cea mai frecvent întâlnita, pentru diateza astmatica este hiperexcitabilita-tea nespecifica a arborelui traheobronsic. Când reactivitatea cailor aeriene este mare, simptomele sunt mai severe si mai persistente si tratamentul necesar pentru a controla acuzele bolnavului este mai intens, în plus, marimea fluctuatiilor diurne ale functiei pulmonare este mai mare si pacientul are tendinta sa se trezeasca noaptea sau devreme în cursul diminetii din cauza lipsei de aer.

Atât la subiectii astmatici, cât si la cei normali, reactivitatea bronsica creste dupa infectiile virale ale tractului respirator si dupa expunerea la poluantii atmosferici oxidanti, precum ozonul si dioxidul de azot (dar nu dioxidul de sulf). Virusurile au consecinte mult mai profunde, iar dupa o infectie aparent benigna a cailor respiratorii superioare, reactivitatea poate ramâne crescuta mai multe saptamâni, în contrast, dupa expunerea la ozon, reactivitatea cailor aeriene ramâne crescuta pentru numai câteva zile. Alergenii pot cauza cresterea reacti­vitatii cailor aeriene în decurs de câteva minute si o pot mentine astfel mai multe saptamâni. Daca doza de antigen este suficient de mare, episoadele acute de obstructie pot surveni zilnic, pentru o perioada mai lunga de timp, în urma unei singure expuneri.

S-au incriminat mai multe cauze pentru cresterea reactivitatii cailor respiratorii din astm 656r1723g , totusi, mecanismul de baza ramâne necunoscut. Cea mai populara ipoteza la momentul actual este legata de inflamatia cailor aeriene.

în lichidul de lavaj bronhoalveolar s-au gasit .un numar crescut de mastocite, celule epiteliale, neutrofile, eozinofile si limfocite, ca si diversi mediatori. Un proces inflamator activ este observat frecvent pe mostrele obtinute prin biopsie endobronsica, chiar si de la pacientii asimptomatici. Caile aeriene pot fi edematiate si infiltrate cu eozinofile, neutrofile si limfocite, cu sau fara îngrosarea membranei bâzâie epiteliale. Poate exista, de asemenea, hipertrofie glandulara.

Constatarea omniprezenta este o crestere generalizata în celularitate, asociata cu o densitate capilara marita. Ocazional, poate fi, de asemenea, observata denudarea epiteliului.

Desi traducerea acestor observatii histologice în boala este înca incompleta, se crede, în general, ca trasaturile clinice si fiziologice ale astmului deriva dintr-o interactiune între celulele inflamatorii rezidente si infiltrate în caile aeriene si epiteliul de suprafata. Celulele care se crede ca joaca roluri importante sunt mastocitele, eozinofilele, macrofagele, neutrofilele si limfocitele. Mediatorii eliberati - histamina; bradikinina; leucotrienele C, D si E; factorul de activare plachetara si prostaglandinele (PG) E₂, F₂a si D₂ - produc o reactie inflamatorie intensa, imediata, care cuprinde bronhoconstrictia, congestia vasculara si edemul local. Pe lânga abilitatea lor de a determina contractia prelungita a muschilor netezi din caile aeriene si edem al mucoasei, leucotrienele pot fi incriminate, de asemenea, pentru o parte din celelalte caracteristici fiziopa-tologice ale astmului, cum ar fi productia crescuta de mucus si afectarea transportului mucociliar. Acest eveniment local intens poate fi apoi urmat de unul cronic. Factorii chemotactici eliberati (factorii chemotactici eozinofili si neutrofili ai anafilaxiei si leucotriena B 4) mobilizeaza eozinofilele, pla­chetele si leucocitele polimorfonucleare spre locul reactiei. Aceste celule, ca si macrofagele rezidente si epiteliul cailor aeriene însusi, eventual, sunt o sursa suplimentara de mediatori, pentru a intensifica ambele faze, imediata si celulara.

Ca si mastocitele în reactia imediata, eozinofilele se pare ca joaca o parte importanta din componenta infiltrativa. Proteinele granulare din aceste celule (proteina bazica majora si proteina cationica eozinofilica) sunt capabile sa distruga epiteliul cailor aeriene, care apoi este depozitat în lumenul bronsic sub forma de corpi Creola, în afara de pierderea functiei de bariera si secretorie, o astfel de afectare determina producerea de citokine chemotactice, care conduc la inflamatie suplimentara.

Teoretic, distrugerea epiteliului poate expune terminatiile nervoase libere, initiind astfel caile inflamatorii neurogene. Acestea, la rândul lor, pot transforma un eveniment initial local într-o reactie generalizata, printr-un mecanism reflex.

Limfocitele T se pare, de asemenea, ca sunt importante în declansarea raspunsului inflamator. Aceste celule sunt prezente în numar mare în caile aeriene ale astmaticilor si produc citokine care stimuleaza imunitatea mediata celular, ca si raspunsul imun umoral (IgE). în plus, subtipurile de limfocite T_H1 si, T_H2 au functii care pot influenta raspunsul astmatic. Citokinele elaborate de T_H1 - interleukina (IL)2 si interferonul (IFN)y - pot sa promoveze cresterea si diferentierea celulelor B si respectiv, activarea macrofagelor. Citokinele elaborate deT_H2, IL-4 si IL-5 stimuleaza cresterea celulelor B si secretia de imunoglobuline si IL-5 promoveaza proliferarea, diferentierea si activarea eozinofilelor. Faciliteaza, de asemenea, eliberarea de granule din bazofile.

Rolul relativ al fiecareia din aceste componente îh producerea hiperreactivitatii cailor aeriene si a astmului bronsic trebuie sa fie determinat de acum încolo. Este putin probabil ca orice tip de celula sau mediator sa conteze pentru toate trasaturile. De exemplu, mediatorii proveniti din mastocite nu pot explica întregul tablou, deoarece ei au fost gasiti în sângele indivizilor cu boli legate de mastocite, cum ar fi urticaria indusa de frig sau indusa colinergic, precum si în caile aeriene ale nonastmati-cilor atopici. Deoarece acesti indivizi nu au boli sau acuze de cai respiratorii inferioare, acesti pretinsi mediatori ai astmului s-ar parea ca necesita un substrat unic pe care sa-si exercite efectele, în mod similar, celulele inflamatorii considerate a fi relevante pentru astm sunt, de asemenea, gasite în caile aeriene ale nonastmaticilor atopici, ridicând posibilitatea ca ele sa fie mai degraba markeri nespecifici ai atopiei decât indicatori specifici ai astmului, în sfârsit, administrarea terapeu­tica a IL-2 si a factorului de stimulare a coloniilor de granulocite-macrofage pacientilor cu cancer are ca rezultat eozinofilia, cu activarea celulelor, dar nu astmul.

Stimulii care interactioneaza cu reactivitatea cailor aeriene si produc episoade acute de astm se pot grupa în sapte mari categorii: alergenici, farmacologici, de mediu, ocupationali, infectiosi, legati de efort si emotionali.

Alergenii Astmul alergic depinde de raspunsul IgE, con­trolat de limfocitele T si B si activat de interactiunea antigenului cu moleculele de IgE de pe suprafata mastocitelor. Majoritatea alergenelor care provoaca astmul sunt din aer si pentru a induce un grad de sensibilizare trebuie sa fie suficient de abundente pentru perioade considerabile de timp. Dupa ce sensibilizarea s-a produs, pacientul poate prezenta o reactivitate deosebita, asa încât cantitati minime din agentul raspunzator poate produce exacerbari semnificative ale bolii. Mecanis­mele imunologice par a fi legate cauzal de dezvoltarea astmului la 25 pâna la 35% din toate cazurile, având o contributie la probabil înca o treime. S-au sugerat prevalente mai mari, dar interpretarea datelor este dificila, datorita factorilor de confuzie. Astmul alergic este frecvent sezonier si se observa mai ales la copii si la adultii tineri. O forma nesezoniera poate fi consecinta alergici la pene, fanerele animalelor, praf cu paraziti, fungi si alte antigene prezente de obicei în mediul înconjurator. Expunerea la antigene produce tipic un raspuns imediat, în care obstructia cailor aeriene se dezvolta în minute si apoi dispare. La 30-50% din pacienti, în urmatoarele 6 pâna la 10 ore, apare un al doilea val de bronhoconstrictie, asa-numita reactie întârziata, într-o minoritate de cazuri, nu apare decât reactia întârziata. S-a crezut în trecut ca reactia întârziata este esentiala pentru dezvoltarea cresterii reactivitatii cailor aeriene care urmeaza expunerii la antigen. Datele recente arata ca lucrurile nu stau asa.

Mecanismul prin care un antigen inhalat provoaca un episod acut astmatic depinde în parte de reactiile antigen-anticorp la suprafata mastocitelor pulmonare, cu generarea si eliberarea consecutiva a mediatorilor hipersensibilitatii imediate. Teoriile mai noi postuleaza ca numai mici particule antigene penetreaza sistemul de aparare al plamânului si iau contact cu mastocitele care se interpatrund cu celulele epiteliului pe fata endoluminala a cailor respiratorii centrale. (Nu s-a pus în evidenta vreun mecanism care sa explice cum antigenul vine în contact cu mastocitul din submucoasa). Eliberarea ulterioara de mediatori declanseaza secventa descrisa mai sus.

Stimulii farmacologici Medicamentele cel mai frecvent asociate cu inducerea unor episoade acute de astm sunt aspirina, colorantii, precum tartrazina, antagonistii beta-adrenergici si agentii de sulfitare. Este importanta recunoasterea bronho-spasmului indus de medicamente, deoarece prezenta sa este adesea asociata cu o morbiditate crescuta.

în plus, au fost semnalate decese dupa ingestia de aspirina (sau alte antiinflamatorii nesteroidiene) sau antagonist! beta adrenergici. Sindromul respirator tipic declansat de aspirina afecteaza în principal adultii, desi situatia poate fi întâlnita si la copii. Aceasta problema începe prin rinita vasomotorie cronica, urmata de o rinosinuzita hiperplazica, cu polipi nazali. Ulterior, apare treptat astmul, în urma expunerii la cantitati foarte mici de aspirina, indivizii afectati dezvolta cu regularitate congestii oculare si nazale si episoade acute, adesea severe, de obstructie a cailor respiratorii. Prevalenta sensibilitatii la aspirina la subiectii astmatici variaza de la un studiu la altul, dar multe autoritati cred ca 10% este un procent rezonabil. Exista un mare grad de reactivitate încrucisata între aspirina si alte antiinflamatoare nonsteroidiene. Indometacinul, feno-profenul, naproxenul, zomepiracul sodic, ibuprofenul, acidul mefenamic si fenilbutazona sunt importante în mod special din acest punct de vedere. Pe de alta parte, acetaminofenul, salicilatul sodic, salicilatul colinic, salicilamida si propoxifenul sunt bine tolerate. Frecventa exacta a reactiilor încrucisate la tartrazina si la alti coloranti la astmaticii sensibili la aspirina este, de asemenea, controversata; din nou, 10% este procentul cel mai acceptat. Aceasta complicatie particulara a astmului sensibil la aspirina este în special insidioasa, totusi, deoarece tartrazina ca si ceilalti coloranti potential periculosi sunt prezenti pe scara larga în mediu si pot fi ingerati în necunostinta de cauza de catre pacientii susceptibili.

Pacientii cu sensibilitate la aspirina pot fi desensibilizati prin administrarea zilnica a medicamentului. Dupa aceasta forma de terapie, se dezvolta toleranta încrucisata la ceilalti agenti antiinflamatori nesteroidieni. Mecanismul prin care aspirina si ceilalti agenti de acest tip produc bronhospasm nu a fost înca elucidat, dar poate fi legat de generarea prefe­rentiala de leucotrine indusa de aspirina. Hipersensibilitatea imediata nu pare a fi implicata. Existenta inhibitorilor eficace ai sintezei leucotrienelor sau ai activitatii receptorilor ar trebui sa ajute efectiv la tratamentul acestei probleme.

Antagonistii beta-adrenergici produc în mod frecvent obstructia cailor aeriene la astmatici, ca si la alti subiecti cu hiperreactivitate a cailor aeriene si trebuie evitati la aceasta categorie de subiecti. Chiar si agentii beta, selectivi au aceasta proprietate, în special la doze mari. De fapt, chiar si folosirea locala a blocantilor beta l la nivelul ochiului, pentru tratamentul glaucomului, a fost asociata cu agravarea astmului.

Agentii de sulfitare, precum metabisulfitul de potasiu, bisulfitul de sodiu si de potasiu, sulfitul de sodiu si dioxidul de sulf, folositi pe scara larga în industria alimentara si farmaceutica ca agenti antiseptici si conservanti, pot produce de asemenea obstructie acuta a cailor respiratorii la indivizii sensibili. De obicei, expunerea se realizeaza ca urmare a ingestiei de alimente sau bauturi ce contin aceste componente, de exemplu, salate, fructe proaspete, cartofi, moluste si vin. Exacerbarea astmului a fost raportata dupa folosirea solutiilor topice oftalmice ce contin sulfiti, a glucocorticoizilor intravenos si câtorva solutii inhalat oare bronhodilatatoare. Incidenta si mecanismul de actiune ale acestui fenomen sunt necunoscute. Atunci când se suspicioneaza, diagnosticul poate fi confirmat prin provocare orala sau inhalatorie.

Poluarea mediului si a aerului (vezi Cap. 254) Cauzele din mediu ale astmului se leaga de obicei de conditiile climatice, care favorizeaza concentrarea în atmosfera a poluantilor si a antigenelor. Aceste conditii au tendinta sa apara în zonele intens industrializate sau în cele urbane dens populate si sunt asociate frecvent cu inversiuni termice sau alte situatii care creaza mase stagnante de aer. în aceste circumstante, desi populatia generala poate dezvolta simptome respiratorii, pacientii astmatici si cei .cu alte afectiuni respiratorii au tendinta sa fie mai sever afectati. Poluantii atmosferici cunoscuti a avea acest efect sunt ozonul, dioxidul de azot si dioxidul de sulf. Ultimul trebuie sa fie prezent în concentratii mari si produce efectul sau maxim în timpul perioadelor de ventilatie maximala, în unele regiuni ale Americii de Nord, concentratia sezoniera a unor antigene aerogene, cum este polenul, poate creste suficient de mult pentru a duce la epidemii de internari în spital pentru astm si la cresterea mortalitatii. Aceste evenimente pot fi ameliorate prin tratarea profilactica a pacientilor cu medicamente stabilizatoare a mastocitelor înainte de începerea sezonului alergiilor.

Factorii profesionali (vezi Cap. 254) Astmul profesional este o problema de sanatate semnificativa, iar obstructia acuta sau cronica a cailor respiratorii a fost descrisa dupa expunerea la un numar mare de compusi folositi în diferite procese industriale. Bronhoconstrictia poate rezulta în urma lucrului sau expunerii la saruri metalice (de exemplu, de platina, crom si nichel), pulberi de lemn sau vegetale (de exemplu, de stejar, cedru rosu, grâne, faina, boabe de ricin, boabe de cafea verde, moka, rasina de acacia, rasina de karay si tragacanta), agenti farmaceutici (de exemplu, antibiotice, piperazina si cimetidina), chimicale industriale si mase plastice (de exemplu, diizocianat de toluen, anhidrida acidului ftalic, anhidrida trimetilica, persulfati, etilendiamina si alti coloranti), enzime biologice (de exemplu, detergenti si enzime pancreatice) si pulberi de animale si insecte, seruri, secretii. Este important de remarcat ca expunerea la diverse chimicale sensibilizarile, în mod special cele folosite în vopsele, solventi si mase plastice, poate avea loc, de asemenea, în timpul liber sau în activitati nelegate de locul de munca.

Se pare ca mecanismele obstructiei cailor aeriene sunt în numar de trei: (1) în anumite cazuri, agentul agresor determina formarea de IgE specifice si cauza pare a fi imunologica (reactia imunologica poate fi imediata, întârziata sau mixta); (2) în alte cazuri, substantele incriminate pot sa determine o eliberare directa de substante vasoconstrictoare; si (3) în alte cazuri, substantele determina stimularea directa sau reflexa a cailor respiratorii la persoanele cu astm latent sau cu boala franca, în cazul simptomelor astmatice cauzate de expunerea profesionala care nu produce o reactie imunologica imediata sau mixta, pacientii relateaza un istoric ciclic caracteristic. Se simt bine când ajung la serviciu, iar la sfârsitul programului de lucru apar simptomele de obstructie respiratorie, se intensifica dupa parasirea locului de munca si apoi regreseaza. Absenta de la locul de munca în week-enduri sau vacante aproape ca aduce o remisiune. în mod frecvent, exista simptome similare la colegii de munca.

Infectiile Infectiile respiratorii fac parte din categoria celor mai frecventi stimuli care provoaca exacerbarea acuta a astmului. Investigatii bine controlate au demonstrat ca virusurile respiratorii si nu bacteriile sau alergia sunt factorii majori etiologici. La copiii mici, virusul sincitial respirator si virusul paragripal sunt cei mai importanti agenti infectiosi. La copiii mai mari si la adulti predomina, ca patogeni, rhino-visurile si virusurile gripale. Colonizarea numai a arborelui traheobronsic este insuficienta pentru a produce episoade acute de bronhospasm, iar crizele de astm se produc numai când sunt prezente simptomele unei infectii respiratorii deja existente sau în curs de aparitie. Mecanismul prin care virusurile induc exacerbari ale astmului poate fi legat de productia de citokine derivate din limfocitele T, care potenteaza infiltrarea celulelor inflamatorii în caile aeriene deja susceptibile.

Efortul fizic este unul din cei mai comuni factori precipitând ai crizelor de astm. Acest stimul difera de alti agenti declansatori naturali, precum antigene sau infectii virale, prin aceea ca nu produce sechele pe timp îndelungat si nici nu modifica reactivitatea cailor aeriene. Efortul fizic probabil provoaca bronhospasm într-o oarecare masura la toti pacientii astmatici si la câtiva este singurul mecanism 'declansator al simptomelelor. Oricum, când astfel de pacienti sunt monitorizati pentru perioade suficient de mari, se constata ca ei dezvolta adesea episoade recurente de obstructie a cailor respiratorii independente de efort; astfel, declansarea frecventa a acestei probleme este prima manifestare a unui sindrom astmatic complet. Exista o interactiune semnificativa între ventilatia rezultata ca raspuns la un efort, temperatura si umiditate., aerului inspirat si magnitudinea obstructiei dupa efort. Astfel, pentru acelasi aer inspirat, alergarea va produce o criza mai severa de astm decât plimbarea, în schimb, la acelasi efort, inhalarea unui aer rece în timpul efectuarii efortului sva potenta raspunsul, în timp ce aerul cald, umed, va tinde sa diminueze efectul bronhoconstrictor. în consecinta, activitati precum hocheiul pe gheata, schiul fond sau patinajul pe gheata . sunt mult mai riscante din acest punct de vedere decât înotul într-un bazin acoperit si încalzit. Mecanismul prin care efortul produce obstructie poate fi legat de hiperemia si congestia microvascularizatiei peretelui bronsic, termic induse, si nu pare sa presupuna contractia musculaturii netede.

Stresul emotional Exista multe date obiective caredemonstreaza ca factorii psihici pot interfera diateza astmatica, pentru a ameliora sau înrautati cursul bolii. Caile si modul interactiunii sunt complexe, dar s-au dovedit operationale într-o oarecare masura la aproape jumatate din pacientii studiati. Modificarile calibrului cailor aeriene par a fi mediate prin modificarea activitatii seferente vagale, dar endorfinele, de asemenea, pot juca un rol. Parametrul cel mai frecvent studiat a fost cel al sugestiei si dovezile existente conduc la ideea ca aceasta poate exercita o influenta importanta la astmaticii selectionati. Când indivizii 'psihic responsivi primesc o sugestie adecvata, ei pot efectiv mari sau micsora efectele farmacologice ale stimulilor adrenergici si colinergici asupra cailor aeriene proprii. Gradul în care factorii psihici participa la inducerea si/sau continuarea unei agravari acute este necunoscut, dar probabil variaza de la pacient la patient si, la acelasi pacient, de la episod la episod.

MORFOPATOLOGIE La un pacient care a decedat în urma unei crize astmatice, faptul care frapeaza la necropsia pulmonara este distensia masiva si lipsa de colabare atunci când se deschid cavitatile pleurale. La necropsia plamânilor, în majoritatea ramificatiilor bronsice, pâna la nivelul bronhiilor terminale, se gasesc numeroase dopuri gelatinoase de exsudat. Examenul histologic arata hipertrofia muschiului neted bronsic, hiperplazia vaselor mucoase si submucoase, edem al mucoasei, denudarea epiteliului de suprafata, îngrosarea marcata a membranei bâzâie si infiltrate eozinofilice în peretele bronsic. La pacientii astmatici care decedeaza în urma unor traumatisme sau din alte cauze decât astmul în sine, se observa frecvent mulaje bronsice de mucus, îngrosarea membranei bâzâie si infiltrate eozinofilice. în ambele situatii, nu se întâlnesc formele bine cunoscute ale emfizemului distructiv. La un procent scazut de astmatici decedati, infiltrarea eozinofilica este înlocuita de neutrofile, iar obstructia cu dopuri de mucus este vizibil absenta. Motivele acestor diferente nu sunt clare deocamdata.

FIZIOPATOLOGIE Trasatura fiziolpatologica de baza în astm este reducerea diametrului cailor aeriene, realizata prin contractia musculaturii netede, prin congestie vasculara, edem al peretelui bronsic sau secretii vâscoase trenante. Rezul­tatul net este o crestere a rezistentei cailor aeriene, o scadere a volumelor respiratorii fortate si a debitelor, hiperinflatia plamânilor si a toracelui, cresterea travaliului respirator, alterari ale muschilor respiratori, modificari ale reculului elastic al plamânului, distributia anormala atât a ventilatiei, cât si a perfuziei sanguine pulmonare, cu raporturi ventilatie-perfuzie modificate si alterari ale gazelor sanguine arteriale. Astfel, desi astmul este considerat a fi în primul rând o afectiune a cailor respiratorii, practic toti parametrii functiilor pulmonare sunt compromisi în timpul crizei de astm. Mai mult, la pacientii foarte simptoma­tici se asociaza frecvent semnele electrocardiografice de hipertrofie ventriculara dreapta si hipertensiune pulmonara. Când un pacient se prezinta pentru tratament, capacitatea lui vitala fortata tinde sa fie < 50% din valoarea normala. Volumul expirator fortat în prima secunda (FEV, = VEMS -the l-s forced expiratory volume) este în medie 30% sau mai putin din cel prezis, în timp ce debitele maxime si minime la mijlocul expiratiei sunt scazute la 20% sau mai putin din cele asteptate. Conform cu alterarea mecanicii, hiperinflatia asociata este substantiala. La pacientii cu boala acuta, volumul rezidual (VR) se apropie frecvent de 400% din normal, în timp ce capacitatea reziduala functionala se dubleaza. Pacientul tinde sa relateze faptul ca accesul astmatic s-a terminat din punct de vedere clinic la o valoare a VR de 200% din valoarea sa prezisa si când FEV, (VEMS) a atins 50% din valoarea prezisa.

Hipoxia este o trasatura universala a exacerbarilor acute, dar insuficienta ventilatorie franca este relativ neobisnuita, fiind observata la 10 pâna la 15% din pacientii care vin pentru tratament. Cei mai multi astmatici au hipocapnie si alcaloza respiratorie. La pacientii în criza, nivelul normal al presiunii CO₂ în sângele arterial tinde sa fie asociat cu nivele foarte severe ale obstructiei, în consecinta, la un individ simptomatic, aceste date anunta iminenta insuficientei respiratorii si impun tratamentul adecvat. De asemenea, prezenta acidozei metabolice în cadrul unei crize de astm denota obstructie severa, în mod obisnuit, nu exista corespondente clinice ale modificarilor gazelor sanguine. Cianoza este un semn care apare tardiv. Deci, un grad periculos de hipoxie poate trece neobservat. De asemenea, semnele atribuite retentiei de dioxid de carbon, precum transpiratiile, tahicardia si valoarea mare a presiunii pulsului sau acidozei, cum ar fi tahipneea, nu par sa aiba valoare predictiva importanta pentru prezenta hipercapniei sau a excesului de ioni de hidrogen la anumiti pacienti, deoarece ele sunt mult prea frecvent observate la pacientii cu boala mai moderata.

încercarea de a aprecia starea functiei ventilatorii a unui pacient aflat în criza pe baza examenului clinic poate fi extrem de riscanta si indicatorii clinici ar trebui sa fie tratati cu toata neîncrederea.

De aceea, la pacientii cu suspiciune de hipoventilatie alveolara trebuie sa fie masurata tensiunea gazelor sanguine arteriale.

EXAMEN CLINIC Simptomele astmului constau din triada: dispnee, tuse si wheezing, ultima fiind adesea considerata sine qua non. în formele cele mai tipice, astmul este o afectiune episodica si toate cele trei simptome coexista. La începutul atacului, pacientul are o senzatie de constrictie toracica, de obicei însotita de tuse neproductiva. Respiratia devine audibila-hârâitoare, iar wheezing-ul devine proeminent în ambele faze ale respiratiei, expirul se alungeste si pacientii au frecvent tahipnee, tahicardie si o usoara hipertensiune sistolica. Plamânii devin rapid hiperinflati, iar diametrul anteroposterior al toracelui creste. Daca criza este severa sau prelungita, zgomotele respiratorii (murmurul vezicular) pot disparea, iar wheezing-ul capata o tonalitate foarte înalta. Apoi, muschii accesori respiratori intra în actiune si treptat apare pulsul paradoxal. Aceste doua semne s-au dovedit extrem de valoroase pentru a indica severitatea obstructiei. Atunci când oricare dintre aceste semne este prezent, functia pulmonara are tendinta sa fie mult mai afectata decât în absenta lor. Este important de notat aparitia pulsului paradoxal în conditiile generarii unor presiuni negative intratoracice crescute. Astfel, daca respiratia pacientului este superficiala, acest semn si/sau folosirea muschilor accesori pot fi absente, chiar daca obstructia este foarte severa. Celelalte semne si simptome din astm reflecta mai putin exact alterarile fiziologice care sunt prezente, într-adevar, daca disparitia acuzelor subiective sau chiar a wheezing-ului este folosita ca punctul final în care terapia crizei de astm trebuie terminata, se va pierde un rezervor imens de boala reziduala.

Terminarea unui episod este frecvent marcata de tuse cu expectoratie groasa, filanta, care adesea ia forma cailor aeriene distale (spiralele Curschmann) si care la examenul microscopic are frecvent eozinofile si cristale Charcot-Leyden. în situatiile extreme, wheezing-ul se poate ameliora semnificativ sau chiar poate disparea complet, tusea poate deveni total ineficienta si pacientul începe sa aiba un tip particular de respiratie întretaiata. Aceste semne implica o crestere a cantitatii de mucus în caile respiratorii si anunta iminenta sufocarii. Poate fi necesara asistarea mecanica a ventilatiei. Uneori, în accesele astmatice pot aparea atelec-tazii, prin uscarea si îngrosarea secretiilor din caile respira­torii. Alte complicatii, precum pneumotoraxul spontan si/ sau pneumomediastinul, sunt rare.

Mai putin caracteristic, un pacient astmatic poate acuza episoade intermitente de tuse seaca, neproductiva sau de dispnee la efort. Când sunt examinati în timpul perioadei simptomatice, spre deosebire de ceilalti astmatici, acesti pacienti au stetacustica respiratorie normala, dar dupa câteva respiratii fortate poate aparea wheezing-ul si/sau probele ventilatorii dinamice se pot modifica, în absenta ambelor semne, sunt necesare pentru diagnostic testele de provocare bronsica.

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL' Deosebirea astmului de alte boli care asociaza dispnee si wheezing nu este greu de facut, mai ales daca pacientul este examinat în plina criza. Semnele clinice descrise mai sus, simptomatologia si istoricul de crize periodice sunt foarte caracteristice. O dovada în plus o constituie, antecedentele personale sau familiale de boli alergice, precum eczeme, rinite sau urticarii. Un element extrem de caracteristic pentru astm este aparitia crizelor nocturne de dispnee cu wheezing, care trezesc bolnavul din somn. De fapt, acest fenomen este atât de frecvent, încât absenta lui ridica suspiciuni asupra diagnosticului. Obstructia cailor aeriene superioare prin tumori sau edem laringean poate fi uneori confundata cu astmul, în mod caracteristic, un pacient cu astfel de probleme va prezenta stridor si zgomotele respiratorii rugoase pot fi localizate în aria traheii. De obicei, este absent wheezing-ul difuz pe ambele câmpuri pulmonare. Totusi, diagnosticul diferential poate fi uneori dificil, fiind necesara laringoscopia indirecta sau bronhoscopia. Au fost descrise simptome asemanatoare celor din astm la pacientii cu disfunctii glotice. La acesti indivizi, glota se îngusteaza în timpul inspirului si expirului, ceea ce produce crize episodice de obstructie severa a cailor aeriene. Uneori, poate aparea retentia de CO₂. Totusi, spre deosebire de astm, presiunea oxigenului în sângele arterial este bine pastrata si gradientul alveolo-arterial pentru oxigen se micsoreaza în timpul crizei, si nu creste, asa cum se întâmpla în obstructiile cailor aeriene mici. Pentru a stabili diagnosticul de disfunctie glotica, glota trebuie examinata când pacientul este simptomatic. Un examen normal în acest moment exclude diagnosticul; nu însa si atunci când examenul este efectuat în afara perioadei simptomatice.

Wheezing-ul persistent localizat într-o singura arie pulmonara, asociat cu paroxisme de tuse, denota o afectiune endobronsicâ, precum aspiratia de corp strain, neoplasmul sau stenoza bronsica.

Semnele si simptomele insuficientei ventriculare stângi acute pot mima uneori astmul, dar prezenta ralurilor umede la baze, ritmul de galop, sputa cu striuri de sânge si alte semne de insuficienta cardiaca (capitolul 233) permit un diagnostic corect

Episoade recurente de bronhospasm pot aparea în cursul evolutiei tumorilor carcinoide (capitolul 95), în emboliile pulmonare recurente (capitolul 261) si în bronsitele cronice (capitolul 258). în ultima situatie, nu exista practic perioade pur asimptomatice si putem obtine cu usurinta o anamneza din care fac parte tusea cronica cu expectoratie, ca elemente de baza peste care se suprapun episoadele acute de wheezing. Embolia recurenta poate fi foarte dificil de separat de astm. Frecvent, pacientii cu aceasta problema vor prezenta episoade de dispnee, mai ales la efort si cu wheezing sporadic. Probele functionale pulmonare pot aduce dovada obstructiei cailor aeriene periferice (capitolul 250); când aceste modificari sunt prezente, imaginea pulmonara poate fi anormala. Raspunsul terapeutic la bronhodilatatoare si la instituirea tratamentului anticoagulant pot fi satisfacatoare, dar angiografia pulmonara poate fi necesara pentru stabilirea unui diagnostic corect.

Pneumoniile cu eozinofile (capitolul 253) sunt adesea asociate cu simptomatologia astmatica, la fel ca diversele pneumonii chimice si expunerea la insecticide si medicamente colinergice. Bronhospasmul este uneori o manifestare a vasculitelor sistemice cu interesare pulmonara.

DIAGNOSTIC Diagnosticul de astm se stabileste prin demonstrarea obstructiei reversibile a cailor aeriene. Reversi­bilitatea este definita conventional ca o crestere cu 15 procente sau mai mult a FEV, (VEMS) dupa 2 puff-uri dintr-un agonisi beta-adrenergic. Când spirometria initiala este normala, diagnos­ticul poate fi facut prin dovedirea reactivitatii crescute a cailor aeriene la provocarea cu histamina, metacolina sau prin hiper-ventilatie izocapnica de aer rece. Odata diagnosticul confirmat, evolutia bolii si eficacitatea tratamentului se pot urmari prin masurarea debitelor expiratorii de vârf (PEFR,. - peak expiratory flow rates) la domiciliu si/sau a FEV, în laborator. Reactii cutanate pozitive pot fi demonstrate la diversi alergeni, dar aceste fenomene nu se coreleaza neaparat cu evenimentele intrapulmonare. Eozinofilia din sputa si sânge si dozarea IgE serice sunt, de asemenea, de ajutor, dar nu sunt specifice pentru astm. Radiografia toracica ce arata hiperinflatie este, de asemenea, irelevanta pentru diagnostic.

TRATAMENT

Eliminarea agentilor cauzali din mediul unui astmatic alergic este mijlocul cel mai eficient de a trata aceasta afectiune (pentru detalii în privinta modului de viata vezi capitolul 310). Desensibilizarea sau imunoterapia cu extracte din alergenele presupuse s-au bucurat de o atentie maxima, dar studiile controlate sunt limitate si nu au dovedit o eficienta maxima. Terapia medicamentoasa Medicamentele disponibile pentru tratamentul astmului pot fi grupate în doua mari categorii: medicamente care inhiba contractia musculaturii netede (agonistii beta-adrenergici, metilxantinele si anticoli-nergicele) si agenti care previn si/sau diminueaza inflamatia (glucocorticoizii si agentii stabilizatori ai mastocitelor). Inhibitorii sintezei mediatorilor si antagonistii receptorilor mediatorilor se afla deocamdata în faza de testari clinice.

stimulantele ADRENERGiCE Medicamentele din aceasta categorie sunt catecolaminele, rezorcinolii si saligeninele. Acesti agenti sunt analogi si produc dilatarea cailor aeriene prin stimularea receptorilor beta-adrenergici si activarea proteinelor G, cu formarea consecutiva a adenozin monofos-fatului ciclic (AMP). De asemenea, reduc eliberarea de mediatori si amelioreaza transportul mucociliar. Catecol­aminele de larga întrebuintare în clinica sunt epinefrina, izoproterenolul, izoetarina, rimiterolul si hexoprenalina. Ultimele doua nu sunt în uz în Statele Unite. Compusii din acest grup au actiune scurta (30 pâna la 90 min) si sunt eficienti numai când sunt administrati prin inhalatie sau pe cale parenterala. Epinefrina si izoproterenolul nu sunt P ₂ selectivi si au efecte cronotrope si inotrope cardiace destul de importante. Epinefrina are, de asemenea, efecte notabile alfa-stimulatoare. Doza uzuala este 0,3-0,5 ml din solutia 1:1000, administrata subcutanat Izoproterenolul nu are actiune alfa-stimulanta si este cel mai potent agent din acest grup. El se administreaza de obicei inhalator, într-o solutie 1:200. Izoetarina este cel mai selectiv agonist P ₂ din aceasta clasa, dar este un bronhodilatator destul de slab. Se utilizeaza ca aerosol si se livreaza ca solutie 1%. Farmacologia hexopre-nalinei si a rimiterolului este similara cu cea a izoetarinei.

Cei mai folositi rezorcinoli sunt metaproterenolul, terbutalina si fenoterolul si cea mai cunoscuta saligenina este albuterolul (salbutamolul). Cu exceptia metaproterenolului, aceste medi­camente sunt foarte selective pentru tractul respirator si lipsite practic de efecte cardiace notabile, exceptând dozele mari. Principalul lor efect secundar este tremorul. Sunt active pe toate caile de administrare si, deoarece structurile lor biochimice le permit sa sunteze procesele metabolice folosite pentru degradarea catecolaminelor, efectele lor sunt relativ prelungite (4-6 h). Diferentele de potenta si de durata dintre agenti pot fi eliminate prin ajustarea dozelor si/sau a schemelor de administrare.

Calea preferata de administrare este inhalatorie, pentru ca aceasta creste selectivitatea bronsica a acestor agenti si permite bronhodilatatia maxima, la un minim de efecte secundare. Acest fenomen este valabil nu numai în tratamentul de întretinere, ci si în tratamentul obstructiei acute severe, în trecut, se obisnuia, în tratamentul crizelor severe de astm, administrarea intravenoasa de simpatomimetice, precum izoproterenol. Acest procedeu nu se mai justifica în prezent. Injectarea de izoproterenol poate induce clar afectarea miocardului si, chiar pentru agentii beta2-selectivi, precum terbutalina si albuterolul, administrarea intravenoasa nu ofera avantaje fata de administrarea inhalatorie. Salmeterolul, un compus din clasa albuterolului, cu durata lunga de actiune (9-12 h), este disponibil în prezent în Statele Unite. Administrat la 12 ore este eficient pentru mentinerea ameliorarii simpto­matologiei. Este de mare ajutor în special pentru cazurile de astm nocturn sau indus de efort. Medicamentul nu este recomandat pentru tratamentul episoadelor acute, din cauza debutului relativ lent al actiunii (aproximativ în 30 min) si nici ca medicament de prima intentie pentru ameliorarea simptomelor. în plus, timpul sau de înjumatatire lung implica faptul ca administrarea de doze suplimentare poate determina efecte adverse prin riscul de acumulare a medicamentului.

metilxantinele Tcofilina si diversele ei saruri sunt bronho-dilatatoare de potenta medie, care actioneaza printr-un mecanism nu foarte bine definit. S-a considerat pâna acum ca acesti agenti cresc concentratia de AMP_C prin inhibitia fosfodiesterazei; totusi, dovezile actuale nu sustin aceasta ipoteza. Concentratia plasmatica terapeutica a teofilinei se considera clasic a fi între 10 si 20 ng/ml. Unele surse recomanda totusi doze mai mici, între 5 si 15 (ig/ml, pentru a evita toxicitatea. Doza necesara pentru atingerea acestui nivel variaza mult de la individ la individ, datorita diferentelor individuale de metabolizare a drogului. Clearance-ul teofilinei si deci doza necesara scad substantial la nou nascuti, la batrâni si la cei cu disfunctii hepatice acute sau cronice, decom-pensare cardiaca sau cord pulmonar. Clearance-ul este scazut, de asemenea, în cursul bolilor febrile. Clearance-ul este crescut la copii, în plus, un numar de interactiuni medica­mentoase pot afecta metabolismul teofilinei. Clearance-ul scade odata cu utilizarea concomitenta de eritromicina si alte antibiotice din clasa macrolidelor, chinolone si trolean-domicina, alopurinol, cimetidina si propranolol. Creste cu consumul de tigarete, marijuana, fenobarbital, fenitoina sau de alte droguri care pot induce enzimele microzomale hepatice.

Pentru terapia de întretinere sunt disponibili compusii teofilinici cu durata lunga de actiune si care sunt de obicei administrati o data sau de doua ori pe zi. Doza se ajusteaza pe baza raspunsului clinic cu ajutorul masurarii nivelului seric al teofilinei. Administrarea în doza unica seara reduce simptomatologia nocturna si mentine pacientul asimptomatic în timpul zilei. Aminofilina si teofilina sunt disponibile pentru uzul intravenos. Recomandarile pentru terapia intra­venoasa la copiii între 9 si 16 ani si la adultii tineri fumatori care nu primesc medicamente din clasa teofilinei sunt: o doza de încarcare de 6 mg/kg, urmata de perfuzie l mg/kg corp/h pentru urmatoarele 12 ore si apoi 0,8 mg/kg /h. La adultii nefumatori, la pacientii mai în vârsta si la cei cu cord pulmonar, insuficienta cardiaca congestiva si afectiuni hepatice, doza de încarcare ramâne aceeasi, dar doza de întretinere este redusa la 0,1 pâna la 0,5 mg/kg/h. La pacientii care primesc deja teofilina, doza de încarcare este de obicei mentinuta sau, în situatii extreme, este redusa la 0,5 mg/kg.

Cele mai frecvente efecte adverse ale teofilinei sunt iritabi-litatea, greata, varsaturile, anorexia si cefaleea. La niveluri plasmatice mai mari de 30 mg/ml exista riscul convulsiilor si aritmiilor cardiace.

anticolinergicele cum este sulfatul de atropina, produc bronhodilatatie la astmatici, dar folosirea lor este limitata de efectele adverse sistemice. Compusii cuaternar! de amoniu neabsorbabili (metilnitratul de atropina si bromura de ipratropiu) s-a constatat ca sunt atât eficienti, cât si lipsiti de efecte secundare. Acestia pot fi eficienti în special la pacientii cu afectiuni cardiace coexistente, la care folosirea metilxantinelor si a stimulantelor beta-adrenergice poate fi periculoasa. Exista anumite dovezi ca adaugarea anticolinergicelor poate mari bronhodilatatia obtinuta cu simpaticomimetice, dar efectul nu este foarte pronuntat. Dezavantajele majore ale anticolinergicelor sunt actiunea lenta (sunt necesare 60 pâna la 90 de minute pâna la atingerea bronhodilatatiei maxime) si potenta relativ modesta.

GLUCOCORTICOIZII nu sunt bronhodilatatori, iar rolul lor major în astm este de a reduce inflamatia cailor aeriene. Steroizii orali sau sistemici sunt mai utili în suferintele acute, când obstructia severa a cailor aeriene nu cedeaza sau se agraveaza în ciuda terapiei intensive cu bronho-dilatatoare, si în cadrul afectiunii cronice, atunci când sub schema terapeutica anterioara au loc frecvente recurente ale simptomelor, de intensitate din ce în ce mai mare.

Doza corecta pentru situatiile acute este un subiect de controversa. Datele disponibile indica faptul ca dozele foarte mari nu aduc beneficii fata de cele conventionale, în Statele Unite, doza uzuala de început este de 40-60 mg metilpred-nisolon intravenos la fiecare 6 h. Deoarece administrarea intravenoasa si orala produc aceleasi efecte, metilprednisolonul poate fi înlocuit cu prednison, 60 mg la 6 h.

Impresiile clinice sugereaza ca dozele mai mici pot fi la fel de eficace, dar nu exista înca date care sa confirme acest lucru, în Marea Britanic si în alte tari, astmul acut, atât în ambulator, cât si în spital, este frecvent tratat cu doze de prednisolon cuprinse între 30 si 40 mg, administrate o data pe zi. Trebuie subliniat ca efectul steroizilor în astmul acut nu este imediat si ca este posibil sa nu apara timp de 6 ore sau mai mult de la administrarea initiala, în consecinta, este obligatorie continuarea terapiei sustinute bronhodilatatoare în acest interval de timp. Indiferent de regimul ales, este important de recunoscut faptul ca reducerea rapida a dozei de glucocorticoizi are frecvent ca rezultat obstructia recurenta. Cele mai multe autoritati recomanda reducerea dozei la jumatate la fiecare a treia pâna la a 5-a zi dupa un episod acut. în situatiile în care pare necesara continuarea terapiei cu steroizi, se instituie o schema alternativa (administrare la 2 zile), pentru a minimaliza efectele secundare. Aceasta este importanta în special la copii, deoarece administrarea continua de corticosteroizi întrerupe cresterea. Preparatele cu actiune lunga, precum dexametazona, ar trebui sa nu fie folosite în aceasta situatie, pentru ca ele anuleaza scopul schemei de administrare alternativa, prin producerea supresiei îndelungate a axului hipofizo-adrenalian.

Câtiva steroizi inhalatori cu potenta topica crescuta sunt acum disponibili si permit foarte bine renuntarea la agentii orali. Ei sunt utili si pentru reducerea reactivitatii cailor aeriene sau ca o alternativa la glucocorticoizii orali, în situatiile în care simptomele astmatice se agraveaza. Unele norme recomanda introducerea steroizilor inhalatori la orice pacient a carui boala nu este controlata de bronhodilatatoarele inhalatorii. Unii sunt de parere ca dozele pot fi crescute de doua sau mai multe ori decât cele recomandate conventional, în caz ca simptomele nu sunt complet controlate, în timp ce administrarea inhalatorie scade nevoia de glucocorticoizi orali, ace'asta prezinta riscul unor efecte adverse mai ample. Pe lânga candidoza orala si disfonie, absorbtia sistemica crescuta care acompaniaza dozele mari de steroizi inhalatori s-a relatat ca produce supresia glandelor suprarenale, formarea cataractei, încetinirea cresterii la copii, interferente cu metabolismul osos si purpura. Multe din preparatele cu steroizi inhalatori disponibile în mod curent necesita 2 pâna la 4 saptamâni pentru a produce efectul benefic.

In consecinta este recomandabil sa se înceapa o cura de glucocorticoizi orali, simultan cu cei inhalatori, pentru a usura rezolutia simptomelor. Dupa ce medicamentele orale sunt întrerupte, progresele obtinute pot fi mentinute cu medicamentele inhalatorii.

AGENŢI STABILIZATORI AI MASTOCITELOR Cromolynul de sodiu si nedocromilul de sodiu nu influenteaza tonusul cailor aeriene. Efectul lor terapeutic major consta în inhibarea degranularii mastocitelor, împiedicând astfel eliberarea mediatorilor chimici ai anafilaxiei.

Cromolynul si nedocromilul, la fel ca steroizii inhalatori, îmbunatatesc functia pulmonara, reduc simptomele si reacti­vitatea cailor aeriene distale la astmatici. Sunt foarte utili în special la pacientii atopici care au manifestari sezoniere sau sufera o stimulare de durata a cailor respiratorii. O proba terapeutica, constând în administrarea a doua puff-uri de patru ori pe zi timp de 4 pâna la 6 saptamâni, este frecvent necesara înainte ca efectele benefice ale medicamentului sa apara. Spre deosebire de steroizi, nedocromilul si cromo-lynul, în administrare profilactica, blocheaza efectele acute obstructive secundare expunerii la antigen, chimicale indus­triale, efort sau aer rece. în cazul expunerii la antigen este abolita si reactia tardiva. Ca atare, un pacient care are o expunere intermitenta la un antigen oarecare sau la stimuli nonantigenici care îi provoaca crize de astm nu trebuie sa ia în permanenta aceasta medicatie, dar, în schimb, pot sa obtina protectie prin administrarea medicamentului cu numai 15-20 de minute înainte de contactul cu agentul precipitant.

alte medicamente S-a sugerat ca pacientii corticodepen-denti pot beneficia de pe urma agentilor imunosupresori, precum metotrexatul sau sarurile de aur. Efectele acestor agenti asupra dozelor de steroizi si asupra cursului bolii sunt minore, iar efectele adverse pot fi considerabile, în consecinta, aceasta forma de tratament p o ate fi considerata doar experimentala. Opiaceele, sedativele si tranchilizantele ar trebui evitate categoric la pacientul astmatic în criza, din cauza faptului ca riscul de deprimare a ventilatiei alveolare este mare si s-au citat cazuri de stop respirator la interval scurt de la folosirea lor. în general, majoritatea pacientilor sunt anxiosi si înspaimântati, dar experienta a aratat ca ei pot fi calmati la fel de bine de prezenta si încurajarea medicului. Blocantele beta-adrenergice si agonistii parasimpatici sunt contraindicati, deoarece pot produce o deteriorare marcata a functiei pulmonare.

Agentii expectoranti si mucolitici s-au bucurat de o mare atentie în trecut, dar nu au un aport semnificativ în tratamentul fazelor acute sau cronice ale acestei boli. Agentii mucolitici, precum acetilcisteina, pot sa produca de fapt bronhospasm, când sunt administrati la astmatici susceptibili. Acest neajuns poate fi înlaturat prin administrarea lor sub forma de aerosoli, în solutie cu un agent beta-adrenergic. Folosirea fluidelor intravenoase în tratamentul crizei de astm a fost, de asemenea, recomandata. Exista prea putine dovezi ca aceasta terapie adjuvanta grabeste vindecarea. Bronhodilatatoarele necon­ventionale, cum ar fi sulfatul de magneziu intravenos folosit pentru tratamentul crizelor de astm, nu sunt înca autorizate pentru practica medicala, din cauza controverselor pe marginea eficientei lor.

instructivni speciale Tratamentul pacientilor astmatici care prezinta probleme speciale (afectiuni cardiace sau sarcina) nu difera mult de cel anterior mentionat. Terapia inhalatorie cu agenti beta2-selectivi si antiinflamatorii este importanta. Dozele adrenergicelor utilizate trebuie sa fie cele mai mici, care produc efectele dorite.

PLAN DE ACŢIUNE Situatii de urgenta Cel mai eficace tratament al episoadelor acute de astm este administrarea de beta₂ agonisii sub forma de aerosoli. Aceste medicamente produc încetarea crizei de 3-4 ori mai eficient dec? aminofilina intravenoasa. în urgente pot fi administrate la fiecare 20 de minute 3 doze cu un nebulizator. Ulterior, frecventa poate fi redusa la fiecare 2 ore, pâna când criza se remite. Se poate adauga aminofilina dupa prima ora, în încercarea de a accelera atenuarea crizei. Studii recente realizate pe loturi mari de pacienti arata ca beta₂ agonistii rezolva criza singuri la aproxi­mativ doua treimi din pacienti si ca alte 5-10 procente beneficiaza de pe urma administrarii concomitente a metilxantinelor cu un simpatomimetic. Ceilalti pacienti au un raspuns acut slab la toate formele de tratament.

Episoadele acute de astm bronsic reprezinta una dintre cele mai comune urgente respiratorii întâlnite în practica medicala si este important ca medicul sa recunoasca episoadele de obstructie a cailor respiratorii care pot pune în pericol viata bolnavului si care dintre pacienti au nevoie de un anumit nivel de îngrijire. Aceste distinctii se pot realiza usor prin analiza parametrilor clinici alesi, coroborati cu valorile debitului respirator si a schimburilor gazoase. Prezenta pulsului paradoxal, folosirea muschilor accesori si hiperinflatia marcata a toracelui semnifica obstructia severa a cailor respiratorii, iar lipsa de ameliorarea a acestor semne într-un interval scurt, în urma

terapiei energice, obliga la monitorizarea pacientului, folosind masuratorile gazelor sanguine si ale debitelor expiratorii de vârf (PEFR - peak expiratory flow rates) sau FEV_r

în general, exista o corelatie directa între severitatea obstruc­tiei cu care se prezinta pacientul si timpul necesar pentru remisiunea ei. Deci, indivizii mai sever afectati îsi revin, de regula, într-un timp mai îndelungat. Daca PEFR sau FEV, sunt mai mici sau egale cu 20% din valoarea prezisa la momentul internarii si nu se dubleaza în prima ora de tratament (vezi mai sus), bolnavul pare sa necesite tratament extensiv, inclusiv glucocorticoizi, pâna dispare obstructia. Acest grup reprezinta aproximativ 20% din toti pacientii care vin în urgenta. Ei necesita, în general, internare de cel putin 24 h si tratament intensiv înainte de a deveni asimptomatici. La astfel de indivizi, daca seninele clinice, respectiv pulsul paradoxal si utilizarea muschilor respiratori accesori, se micsoreaza si/sau daca PFER creste, nu mai este nevoie sa se schimbe medicatia sau dozele; pacientul trebuie numai sa fie monitorizat. Daca PFER scade cu mai mult de 20% din valoarea precedenta sau magnitudinea pulsului paradoxal creste, sunt necesare masuratori repetate ale gazelor arteriale, în paralel cu o reconsiderare a mijloacelor terapeutice utilizate. La pacientul cu hipocapnie, este permisa continuarea acelorasi mijloace terapeutice înca un interval de timp. Pe de alta parte, când Paco₂ este normala sau are tendinta sa creasca, pacientul trebuie monitorizat în terapie intensiva si tratamentul trebuie orientat în directia ameliorarii sau opririi evolutiei spre insuficienta respiratorie.

Tratamentul de durata Scopul tratamentului cronic este sa asigure un status stabil, asimptomatic, cu cea mai buna functie pulmonara posibila. Pentru realizarea acestor deziderate au fost propusi mai multi algoritmi. Primul pas consta în educarea pacientului, în sensul transformarii lui într-un partener în actul terapeutic. Severitatea bolii trebuie sa fie evaluata si monitorizata cu masuratori obiective ale functiei pulmonare. Agentii care declanseaza astmul trebuie îndepartati sau controlati si ar trebui facute planuri atât pentru tratamentul cronic, cât si pentru cel al exacerbarilor. Urmarirea constanta a tratamentului este mandatara. Cu privire la interventia farmacologica, în general, cea mai simpla abordare merge si cel mai bine. Simptomele rare necesita folosirea numai a simpatomimeticelor inhalatorii la nevoie. Când boala se agraveaza, manifestându-se .prin accese nocturne si simptome în timpul zilei, ar trebui adaugati steroizii inhalatori si/sau agentii stabilizatori ai membranei mastocitare. Daca simptomele nu se atenueaza, dozele de steroizi inhalatori pot fi marite. Limita superioara nu a fost înca stabilita, dar efectele adverse ale excesului de glucocorticoizi încep sa apara mai frecvent când doza depaseste 2 mg/zi.

Simptomele persistente de astm pot fi tratate cu beta 2 agonisii inhalatori cu durata lunga de actiune, teofilina retard si/sau parasimpatolitice.

La pacientii cu simptome remanente sau continue si functie pulmonara instabila, steroizii orali în doza unica zilnica trebuie adaugati la regimul terapeutic. Odata ce controlul bolii este obtinut si mentinut câteva saptamâni este necesara o reducere sistematica a medicatiei, începând cu medicamentul cel mai toxic, pentru a gasi dozele minime care sa mentina o stare buna a pacientului, în tot acest timp, trebuie monitorizat PEFR si ajustarea dozelor ar trebui sa se bazeze pe modificarile obiective ale functiei pulmonare, ca si a simptomelor pacientului.

PROGNOSTIC sI EVOLUŢIE CLINICĂ Mortalitatea în astm este mica. Estimarile cele mai recente indica mai putin de 5000 de decese pe an la o populatie de 10 milioane 4e pacienti cu risc. Rata mortalitatii totusi are tendinta sa .creasca în zonele urbane cu o accesibilitate mica la îngrijirea medicala. .-; Informatiile legate de evolutia clinica a astmului sugereaza un prognostic bun la 50 pâna la 80% din pacienti, în special la cei la care boala nu este foarte severa si la care a debutat în copilarie. Numarul copiilor care mai au astm la 7 sau 10 ani de la diagnosticul initial variaza între 26 si 78 de procente, cu o medie de 46%; totusi, proportia celor care continua sa aiba manifestari severe este mica (6 pâna la 19%).

Spre deosebire de alte afectiuni ale cailor respiratorii, precum bronsita cronica, astmul nu progreseaza. Desi sunt raportate cazuri la care astmul dezvolta modificari ireversibile ale functiei pulmonare, la acesti indivizi se asociaza alti factori de comor-biditate, precum fumatul, care pot fi responsabili de aceste modificari. Chiar si netratati, astmaticii nu evolueaza de la o forma usoara spre una mai severa în timp. Mai degraba evolutia lor clinica este caracterizata de excerbari si remisiuni. Câteva studii sugereaza ca remisiunile spontane apar la aproxi­mativ 20% din cei la care boala apare la vârsta adulta, iar în jur de 40% se pot astepta la o ameliorare, cu scaderea frecventei si severitatii crizelor, odata cu înaintarea în vârsta.