AVORTUL SPONTAN
DEFINIŢIE
Avortul reprezinta întreruperea sarcinii înainte de viabilitatea produsului de conceptie. În tara noastra avortul este considerat ca fiind întreruperea sarcinii înante de 28 de saptamâni sau expulzia unui produs de conceptie cu o greutate mai mica de 1000 de grame. În SUA avortul este definit ca terminarea nasterii înainte de 2 saptamâni de gestatie, calculate dupa prima zi a ultimei menstruatii.
Avortul spontan consta în întreruperea spontana a sarcinii, fara o interventie voluntara.
În functie de perioada când se produce, se cunosc doua tipuri de avort spontan :
Avort precoce - Se produce înainte de 12 saptamâni de gestatie.
În functie de elementele clinice si ecografice, avortul spontan precoce poate fi împartit în doua categorii : 424p153e
Avortul tardiv - Se produce între saptamânile 13 -28 de gestatie.
FRECVENŢǍ
ETIOLOGIE
Cauze ovulare
o Anomaliile genetice : Sunt cele mai frecvente. Zigotul anormal apare ca urmare a unei anomalii în procesul de meioza, secundar superfecundatiei de catre doi spermatozoizi, sau ca urmare a diviziunii cromozomiale, în absenta diviziunii citoplasmatice. Anomaliile cromozomiale cele mai frecvente sunt :
Monosomia X
Rearanjarea structurala a cromozomilor
o Anomaliile morfofiziologice ale gametilor : Sunt determinate de diversi factori (fizici, chimici, infectiosi, matabolici) care determina aparitia unui produs de conceptie neviabil care apoi este expulzat.
o Tulburarile endocrine : Suportul necesar dezvoltarii sarcinii este asigurat de o serie de interactiuni hormonale. Tulburarile endocrine care pot fi cacute responsabile de aparitia avortului spontan sunt :
Deficienta de progesteron
Deficienta tiroidiana
Diabetul zaharat
Hipersecretia de hormoni androgeni.
o Anomaliile de placentatie : În timpul formarii placentei normale arteriolele spiralate sufera modificari adaptive caracterizate de pierderea structurii musculo-elastice normale a peretului arterial si de înlocuirea lui cu un material fibrinoid, care contine celule trofoblastice. Absenta acestor modificari fiziologice este frecvent asociata cu avortul spontan cu embrion cu cariotip normal sau anormal.
Cauze materne : Tulburari locale sau generale în organismul femeii pot determina tulburari în nidatia oului sau în evolutia lui. Cauzele materne responsabile de aparitia avortului spontan sunt :
o Locale :
Afectiunile uterine :
v Anomaliile uterine congenitale (uter septat, uter bicorp) : Sunt asociate cu avorturile spontane precoce datorita vascularizatiei deficitare a produsului de conceptie când nidatia se face la nivelul septului sau datorita incontinentei cervico-istmice frecvent asociata cu aceste anomalii.
v Anomaliile uterine dobândite (sinechia uterina) : Sunt caracterizate prin obliterarea cavitatii uterine secundare formarii tesutului de fibroza, dezvoltarea embrionului fiind imposibila datorita endometrului atrofic care înconjoara aceste aderente.
v Endometritele: Împiedica nidarea si dezvoltarea oului grefat.
v Incontinenta cervico-istmica congenitala sau secundara unor avorturi sau nasteri anterioare: Determina deschiderea cavitatii uterine, ruperea membranelor si expulzia produsului de conceptie.
v Modificarile anatomice ale miometruluii (fibrom uterin, miometru insuficient dezvoltat) : Pot determina fie anomalii în dezvoltarea oului, prin compresiune si prin lipsa extensibilitatii, fie o excitabilitate crescuta, prin distensie.
Afectiunile anexiale :
v Inflamtii anexiale
v Tumori anexiale
o Generale:
Bolile infectioase: Determina întreruperea sarcinii prin moartea produsului de conceptie, leziuni placentare sau ale mucoasei uterine si hipertermie. Infectiile duc la aparitia avortului fie pe cale ascendenta (E.coli, micoplasma, streptococi de tip B), fie pe cale hematogena (parvovirus, virus varicelo-zosterian, treponema pallidum, virus herpetic, virusul rubeolei, toxoplasma godii, chlamydia trachomatis).
Bolile endocrine : Sunt disfunctii tiroidiene cauzatoare ale aparitiei avortului spontan repetat.
v Diabetul
v Hiperandogenismul
v Disfunctii ale glandelor suprarenale
v Sindromul ovarelor polichistice
Factorii imunologici : Posibilitatea unei respingeri imunologice a produsului de conceptie este o explicatie din ce în ce mai utilizata, în special în cazul avorturilor recurente. Doua mecanisme pot explica avortul imunologic :
v Mecanismul autoimun : Este mecanismul prin care un raspuns celular sau umoral este directionat împotriva unei tinte de la nivelul gazdei. Anticorpii materni actioneaza prin distrugere vasculara si placentara urmata de moarte fetala si de avort.
v Mecanismul alogenic : Considera ca embrionul uman este un transplant alogenic care este tolerat de mama datorita unor mecanisme care împiedica respingerea fetala. În avortul spontan recurent este posibil ca aceste mecanisme sa fie dezorganizate astfel încât mecanismul de rejet de grefa sa ramâna activ.
Cauze externe : Sunt factori exerni de mediu care pot determina modificari în organismul gravidei, urmate de moartea fatului sau declansarea contractiilr uterine. Principalii factori externi de mediu sunt :
o Carentele alimentare
o Traumatismele
o Intoxicatiile exogene :
Saturnismul
Alcoolismul
Tabagismul
Consumul de droguri.
ANATOMIA PATOLOGICǍ
Sarcina reprezinta pentru mama o suprasolicitare la care aceasta se adapteaza printr-o serie de modificari de natura hormonala si a tuturor organelor si sistemelor.
Principalele modificari sunt :
Modificari endocrine : Sarcina normala determina modificari profunde ale sistemului hormonal al mamei, care nu au însa nicio influienta negativa asupra acesteia.
Modificari ale organelor genitale : Uterul creste în volum si în greutate, concomitent având loc si o hipertrofie cu hiperplazie a vaselor, mai ales a arterelor spiralate ale uterului, întreg tractul genital se modifica si îsi intensifica vascularizatia, ceea ce duce la colorarea violacee a vulvei, a vaginului si a colului uterin. Secretia vaginala este mai abundenta iar vaginul devine mai lung, mai larg si mai elastic. Toate aceste modificari au loc în scopul nasterii.
Modificari ale întregului organism în sarcina :
o Cresterea în greutate, între 10 si 12 kg, urmare a :
Cresterii fatului si anexelor
Maririi organelor materne
Sporirii volumului sangvin
Depunerii de grasimi.
o Cresterea metabolismului bazal datorita cererii mari de oxygen în regiunea vaselor placentare.
o Cresterea ritmului cardiac pentru a servi la intensificarea irigatiei uterului, a rinichilor, a pielii, ca urmare a cerintelor fatului.
o Cresterea frecventei respiratiilor si volumului respirator, ceea ce duce la o saturare a sângelui matern, astfel încât fatul îsi poate trece mai usor CO prin placenta.
o Aparitia alcalozei respiratorii primare ca urmare a hiperventilatiei alveolare, compensata partial sau total de sistemele tampon.
o Cresterea ratei filtrarii glomerulare.
o Aparitia hiperpigmentatiei tegumentare, mai ales în regiunile mamelonare, în regiunea vulvei, a anusului si a liniei albe. Hiperpigmentatia se retrage în mod natural dupa nastere.
o Modificarea glandelor mamare si pregatirea lor pentru lactatie.
DIAGNOSTIC
Simptomatologia avortului se caracterizeaza prin:
Contractii uterine dureroase
Hemoragie
Modificari la nivelul colului
Avortul spontan se desfasoara în mai multe etape, amplitudinea si caracterul simptomelor fiind caracteristice fiecarei etape în parte.
Etapele avortului spontan sunt :
Amenintarea de avort : Se caracterizeaza prin :
o Pierderi mici de sânge rosu, care uneori pot persista zile sau sapramâni.
o Contractii uterine dureroase exprimate prin dureri colicative lombare, asemanatoare celor de la menstruatie sau dureri suprasimfizare.
o Prima data apare sângerarea si apoi durerile abdominale.
o Colul este lung, cu orificiul extern închis, iar uterul are dimensiunile amenoreei.
o Vizualizarea ecografica (transabdominal sau transvaginal) a sacului gestational si a ecoului embrional.
o Valori ale HCG-ului seric mai mari de 1000m U.I./ml si ale progesteronului seric mai mare de 10 ng/ml demonstreaza o sarcina în evolutie.
Iminenta de avort : Se caracterizeaza prin :
o Sângerare abundenta cu sânge rosu, uneori chiaguri.
o Contractii uterine dureroase, frecvente si intense.
o Colul este lung, cu orificiul extern deschis, iar uterul are dimensiunile amenoreei.
Avortul în curs : Se caracterizeaza prin :
o Sângerare abundenta sau moderata.
o Contractii uterine dureroase exprimate prin dureri colicative.
o stergerea colului si dilatarea acestuia, uneori aparitia în aria colului a unor parti ovulare sau chiar expulziaodusului de conceptie.
o Ruptura membranelor.
Avortul în curs se poate desfasura într-un timp (în primele doua luni, eliminându-se oul în întregime) sau în doi timpi (în luna a treia sau a patra, realizându-se avortul incomplet).
Avortul incomplet : Consta doar în eliminarea embrionului, placenta si resturile placentare ramânând în uter. Se caracterizeaza prin :
o Sângerare abundenta cu chiaguri.
o Dureri colicative de intensitate redusa
o Colul cu orificiul extern deschis
o Uterul cu dimensiuni mai mici decât pe durata amenoreei.
În general, întotodeauna dupa avort spontan sunt retinute în uter fragmente placentare sau membranare.
Avortul retinut : Consta în retentia produsului de conceptie mort în uter pentru o perioada de câteva saptamâni (4-8 saptamâni sau mai mult). Se caracterizeaza prin :
o Disparitia semnelor subiective caracteristice sarcinii normale.
o Stoparea cresterii în dimensiuni a uterului sau este mai mic decât vârsta amenoreei
o Sângerarea vaginala poate sa fie prezenta sau nu.
o Oul poate fi expulzat spontan sau poate fi retinut timp îndelungat cu maceratie embriofetala sau calcifiere.
Avortul spontan recurent (habitual) consta în trei sau mai multe avorturi spontane consecutive.
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL
Diagnosticul diferential se face cu :
Sarcina extrauterina
Fibrom uterin
Mola hidatiforma sau cariocarcinom
Distrofie chistica ovariana
Metroragii disfunctionale
Cancer de corp sau de col.
COMPLICAŢII
Hemoragia poate sa fie severa ducând la anemie si soc hemoragic. Daca expulzia oului este incompleta pot apare complicatii septice :
Endometrie
Endomiometrie
Troboflebita pelvina
Pelviperitonita
Soc septic.
Complicatiile tardive ale avortului sunt :
o Inflamtiile cronice,
o Sterilitatea,
o Sinechia uterina.
TRATAMENTUL
Profilaxia avortului consta în :
Depistarea precoce a graviditatii
Dispensarizarea corecta a gravidelor
Asanarea diverselor focare morbide (tuberculoza, inflamatii)
Tratarea deficientelor hormonale
Corectarea conditiilor de viata si munca, de mediu extern
Activitate intensa de educatie sanitara.
Masuri imediate în faza de amenintare de avort.
Tratamentul trebuie sa se adreseze cauzei. Dificultatea consta tocmai în depistarea cauzei care sta la baza avortului. Tratamentul avortului spontan depinde si de forma clinica.
La iminenta de avort tratamentul este simptomatic, urmarind sa diminuam contractiile uterine, care pot duce la dezlipirea oului, si sa asiguram un suport trofic dezvoltarii si functiei trofoblastuli. Pentru anularea conditiilor uterine se recomanda repaos la pat pentru administrarea de tocolitice (Papaverina, Scobutil, Lizadon, B-mimetice de tipul Duvalidan), initial administrate injectabil în amestec litic (trei fiole de Papaverina, trei fiole de Scobutil si o fiola de Diazepam administrate câte 2 ml la 6 ore). Duvadilanul este administrat injectabil în perfuzie endovenoasa. Ulterior, administrarea tocoliticelor se poate face oral. Tratamentul hormonal are la baza administrarea de derivate progesteronice de sinteza cum ar fi: caproat de 17 alfa hidroxioprogesteron, acetat de 17 alfa hidroxioprogesteron, medroaxiprogesteron, alilestrenol. Acesti derivati au rolul de a mentine sarcina prin inhibarea activitatii miometrului si simularea dezvoltarii placentare. Medroaxiprogesteronul se poate administra 2-4 comprimate pe zi în 2-3 prize. Gravibinonul (derivat de hidroxioprogesteron caproat) se administreaza fiole de 2 ml, de doua ori pe saptamâna, pâna la oprirea sângerarii iar în continuare câte una pe saptamâna. Se mai pot administra gonadotrofine coriale care sunt esentiale în dezvoltarea si functia corpului galben scazând si tonusul uterin, administrându-se 5000 U.I. HCG la 4-5 zile din momentul în care s-a diagnosticat sarcina. Gonadotrofinele se pot administra asociate cu progesteron.
Acest tratament se face dupa stabilirea cu certitudine a unei sarcini normale intrauterine. Ecografia transabdominala vizualizeaza sacul gestational intrauterin la 5,5 saptamâni iar ecografia transvaginala la 4,5 saptamâni. Nivelul seric de B HCG sub 1000 m U.I./ml este caracteristic unei sarcini neviabile. Totodata nivelul de progesteron seric sub 10 ng/ml este asociat unei sarcini uterine neviabile, deci vizualizarea ecografica a unui sac gestational intrauterin dar cu B HCG mai mic de 1000m U.I. /ml si cu progesteronul seric mai mic de 10 ng/ml semnifica o sarcina neviabila. Daca nu sunt posibile dozarile hormonale atunci ecografia se poate repeta peste 7-10 zile pentru a urmari aspectul sacului gestational si aparitia oului embrionar.
În cazul avortului în curs si al avortului incomplet, terminarea avortului se face foarte rar într-un timp. De cele mai multe ori, dupa expulzia produsului de conceptie, ramân resturi ovulare sau de membrane placentare care vor necesita golirea cavitatii uterine prin chiuretaj.
În cazul avortului retinut se impune golirea cavitatii uterine prin chiuretaj, în cazul sarcinilior mici (de prim trimestru), sau prin metode de inductie a avortului.
În cazul avortului habitual trebuie adoptata o atitudine profilactica, înainte de aparitia simptomelor de amenintare de avort sau chiar în afara sarcinii. Se vor corecta intoxicatiile voluntare sau profesionale, carentele alimentare, se vor trata chirurgical malformatiile uterine sau alte elemente de patologie uterina, se vor trata infectiile cronice (sifilis, texoplasmoza, listeroza, chlamidiaza). Se va corecta insuficienta cervicoistmica prin egectuarea cerclajului, care restabileste un echilibru anatomic si functional. Cerclajul se face în trimestrul doi, iar uneori se practica în momentul în care sunt depistate modificari cervicale (cerclaj la cald).
PROGNOSTIC
Prin gravitatea sa, avortul septic dar mai ales cel tozicoseptic constituie una dintre cele mai dificile patologii din sfera genitala.
În cazurile usoare si medii prognosticul vital imediat si functional îndepartat este bun.
În cazul II complicat si stadiul III prognosticul vital imediat si functional îndepartat este sever prin:
Mortalitate ridicata
Sechele care pot sa apara
Sterilitate
|
