Abcesul

1.Introducere

1.1Generalitati privind infectiile partilor moi perimaxilare

Ţesuturile moi perimaxilare sunt deseori sediul unor poârocese infectioase care îmbraca aspecte variate,in functie de forma anatomopatologica,localizare,virulenta germenilor cauzali si de rezistenta la agresiunile microbiene ale organismului.Infectiile perimaxilare se intalnesc la orice varsta,fiind mai frecvente în perioada în care sistemul dentoparodontal estemai afectat,in functie,si de capacitatea de aparare imunologicp a organismului.

Etiopatogenia.Procesele infectoase ale tesuturilor moi perimaxilare au urmatoarele cauze:

a.leziunile dentoparodontale sunt cel mai frecvent cauza proceselor septice permaxilare :caria penetranta cu gangrena complicata cu parodontita apicala,pungile parodontale adânci cu traiect serpiginos,dintii cu modificari pulpare fara carii evolutive,fracturile dentare,accidentele de eruptie a dintilor temporari sau permanenti;

b.leziunile traumatice:astfel fracturile portiunii dentare a maxilarelor se pot infecta ,din focarul de fractura fiind înspmantare spatiile perimaxilare;

c.osteomelita maxilarelor este însotita adeseori se supuratii in partiile moi,de multe oriosteomelita debuteaza printr-o supuratie perimaxilara.

d.litiaza salivara infectata poate însamanta lojile din imediata vecinatate a glandei (submaxilara,sublinguala,parotida)

e.tumorile maxilarului,in special chisturile se pot suprainfecta,germenii patogeni însamântând partile moi,perimaxilare.

f.corpii straini patrunsi accidental prin mucoasa sau tegumente pot fi cauza unor procese septice perimaxilare.

g.infectiile faringoamigdalie se pot difuza in tesuturile perimaxilare urmând însa,cel mai frecvent,calea vaselor limfatice;

h.furunculele si piodermitele fetei,gâtuluisi pielii capului pot constitui cauyele unor complicatii septice in lojile perimaxilare;

i.complicatiile anesteziei loco-regionale:daca nu se respecta strict regulile în timpul punctiei anestezice exista toate conditiile aparitiei unor supuratii,fiindca cunoscute aceste supuratii cu caracter grav dupa anestezii tronculare periferice la tuberozitate sau la spina Spix

j.complicatiile extractiei dentare aceasta putând deveni cauza unor supuratii perimaxilare in cazurile în care nu s-a ales momentul cel mai potrivit pentru efectuarea ei cand dupa extractie nu s-au îndepartat elementele patologice din alveola sau în urma extractiilor traumatizante;

k.complicatiile diferitelor tratamente stomatologice:pot produce secundar,infectii perimaxilare.

Microbiologie.Caile de patrundere a germenilor sunt in marea lor majoritate în legatura cu afectiunile dentoparodontale si orofaringiene,tegumetare si mai rar conjunctivale,microoganismele cauyale prezentate in supuratiile perimaxilare provenind în majoritatea cazurilor din focarele primare.De cele mai multe ori,aparitia unui proces supurativ este precedata si urmata de perturbari ecologice,ceea ce explica varitatea microbiogenezeiorale.Obisnuit,flora microbianaeste nespecifica,mixta,prezenta nei culturi pure într-un proces infectios perimaxilar fiind un semn de gravitate.Cel mai frecvent se întalnesc streptococi,levuri,stafilococi bacteroizii,fusobacterii,Veillonella...Un element demn de remarcat este faptul ca în patologia traumatica intervin bacterii anaerobe sporulate,de provenienta externa.în special telurica.Ori de cate ori plagile sunt asociate cu patrunderea de corpi straini,distrugeri vasculare si musculare,fracturietc.se creaza conditii favorabile dezvoltarii clostriilor histotoxice si,rareori apar boli de temut tetanosul si gangrena gazoasa.Date recente din SUA raporteaza cazuri de botulism,consecutiv unor plagi traumatice.

Anatomia patologica.Procesele infectioase perimaxilare pot avea din punct de vedere anatomopatologic forme variate,în functie de virulenta agentilor patogeni,de calea de patrundere a acestora ,de st 22322q1622w area loco-regionala a tesuturilor si nu în ultimul rând de capacitatea de adaptare a organismului.

Principii de diagnostic si tratament în procesele infectioase perimaxilare de cauza dentara.Manifestarile clinice ale infectiilor de cauza dentara sunt extrem de variate,iar terapia lor poate fi foarte simpla,dar uneori si extrem de dificila,necesitând interventii chirurgicale de amploare,precum si consulturi interdisciplinare.

Primul principiu urmareste stabilirea severitatii infectiei;al doilea principiu urmareste evaluarea starii mecanismelor proprii de aparare ale pacientului.Al treilea principiu de care se va tine seama in terapia supuratiilor oromaxilofaciale se refera la competenta necesara efectuarii interventiei respective.Cel de al patrulea principiu emis de Peterson se refera la tratamentul chirurgical al infectiei care,de fapt,urmareste drenajul colectiei purulente si îndepartarea cauzei.Cel de-al cincelea principiu se refera la tratamentul medical al bolnavilor cu suparatii .Al saselea principiu în terapia infectiilor de cauza dentara are ca obiective indicatia si alegerea corecta a antibioticelor.Cel de-al saptelea principiu se refera la administrarea corecta a antibioticelor. Ultimul principui se refera la urmarirea clinica a raspunsului la terapia cu antibiotice.

Cauzele esecului în tratamentul supuratiilor pot fi:tratamentul chirurgical neadecvat;apararea proprie deficitara,lipsa unui tratament medicamentos adecvat,deshidratarea;existenta unor corpi straini care întretin procesul

supurativ;administrarea incorecta a antibioticelor,fara respectarea prescriptiilor

medicale,sau chiar refuzul de a lua antibiotice,aparitia candidozelor bucale;nu este exclus

ca si bacteriile sa nu fie sensibile la antibioticul sau antibioticele prescriseastfel in aceasta situatie se impune efectuarea unei antibiograme.

Forme anatoclinice sunt provocate de afectiuni ale dintilor ,localizare infectiilor este dependenta de o serie de factori,si anume:grosimea si structura tablelor osoase în raport cu radacinile dintilor ;dispozitia partilor moi ai structura lojilor perimaxilare ;insertia mucoasei mobile în raport cu axurile dintilor si insertiile muachilor perimaxilari.Clinic procesele infectioase nespecifice ale partilor moi perimaxilare sunt sistematiyate astfel:abcese periosoase,ale lojilor superficiale,ale lojilor profunde;flegmoane ,limfadenite supurate,fistule cronice cutanate sau mucoase.

1.2Motivatia temei:

1.3Clasificarea infectiilor partilor moi:

.1 Abcesele periosoase:se formeaza subperiostal sau submucos,evoluând de obicei sumucos edooral.Se exteriorizeaza mai rar la piele.

1.3.1.1Abcesul vestibular:este forma cea mai frecventa a supuratiilor de cauza dentara sau parodontala.Evolueaza submucos,în vestibulul superior sau inferior.De obicei debuteaza prin fenomene de parodontita apicala acuta,cu dureri spontane sau provocate la atingerea dintelui cauzal .Ulterior,durerea devin continua ,violenta,rebela la tratament.Durerile sunt cauzate distensiei periostulu,provocata de puroiul care a traversat osul.În acest stadiu starea generala este alterata:febra,agitatie,jena în masticatie.Sunt prezente tumefactia si edemul accentuat al partilor moi labiogeniene ,caracteristice în functie de dintele cauzal.Astfel,abcesul vestibular care are ca punct de plecare incisivii centrali superiori este însotit de o tumefactie marcata a întregii buze superioare ,care proemina sub forma de buza de tapir ;abcesele din regiunea canina se caracterizeaza printr-o tumefactie a ploapei inferioare si a regiunii geniene iar cele din regiune apremolarilor si molarilor ,prin tumefactia geniana marcata ,care deformeaza mult obrazul cele plecate de la incisivii si caninii inferiori sunt însotite de tumefactia buzei inferioare -cand evolueaza deasupra muschiului patrat al mentonului-sau de tumefactia regiunii submentoniere-când procesul septic erodeaza osul sub muschiul motul barbiei.

Diagnosticul diferential : se face,cu chistul de maxilar în faza de exteririzare ,dar în aceste cazuri lipesesc semnele inflamatorii ;-chistul de maxilar suprainfectat ,când exista si semne inflamatorii dar evolutia în timp a tumefactiei si examenul radiografic precizeaza diagnosticul;-alte tumori endoosoase ,benigne sau maligne care se pot suprainfecta ,supuratia fiind primul simptom clinic alarmant,furunculele fetei care au o simptomatologie alarmanta cu tumefactie si congestie lipsind însa complet semnele endoorale.

Tratament.În faza endoosoasa se paote tenta un tratament rezolutiv .trepanarea dintelui ,drenaj trans odontal ,antibioticeîn doze eficiente ,spalaturi largi bucale cu solutii caldute slab antiseptice.

1.3.1.2Abcesul palatinal:Are ca punct de plecare dintii ale caror radacini sunt orientate spre bolta palatia-incisivul lateral ,radacinile palatinale ale primilor premolari si molarilor.Abcesele care au ca punct de plecare incisivii laterali sunt situate în palatul anterior ,paramedian,având o forma alungita.

Clinic:bolnavii prezinta dureri de parodontita apicala acuta,aparând apoi tumefactia care deformeaza bolta palatina.Durerile sunt de obicei puternice si se datoreza decolarii fibromucoasei palatine provocate de puroiul care a strabatut osul.La examen se observa tumefactia care deformeza bolta palatina,cu un diametru care variaza între 1 si 2 cm,fara sa depaseasca de obicei linia mediana.Tumefactia are margini relativ bine conturate ,iar la palpare -care este extrem de dureroasa-se percepe fluctuenta.

Diagnosticul diferential se face cu:chistul de maxilar suprainfectat ,care evolueaza însa lent si nu deranjeaza pe blnav decât daca se infecteza.-goma luetica care,în perioada de ramolire,prezinta si semnele caracteristice ale afectiunii cauzale,tumori de maxilar superior cu evolutie în bolta.

Tratamentul:urmareste deschiderea si drenajul colectiei tinând cont de faptul ca plaga operatorie are tendinta sa se închida spontan prin strângerea marginilor sale,datorita structurii fibromucoasei palatine.

1.3.1.3Abcesul perimandibular intern submucos:colectia se formeza pe fata interna linguala a mandibulei având ca punct de plecare molarii,premolarii sau corpii straini care patrund accidental în mucoasa planselui bucal.

Clinic:se manifesta prin aceleasi fenomene generale ca si abcesul vestibular.Local,se observa o tumefactie limitata pe fata interna a madibulei,cu maximum de bombare în dreptul dinteluicauzal.Uneori,evolueaza spre marginea gingivala,putându-se deschide spontan în jurul coletului dintelui;alteori evoleaza spre santul mandibulolingual si prezinta tendinta de a difuza spre lojile sublinguale si submaxialare.

Diagnosticul diferential:se face cu abcesul de loja sulinguala ,în care toata loja este împastata,wharonita ai periwhartonita litiazica în care simtomatologia de debut este specificata;tumorile de corp mandibular sau cele de planseu bucal cu evolutie endofitica,în care lipsesc fenomenele acute ,ca si durerea exagerata la presiune.

Tratamentul:consta în deschiderea supuraaiei printr-o incizie paralela cu madibula,cât mai aproape de os ,pentru a nu leza elementele anatomice ale planseului bucal.

1.3.1.4.Abcesul parodontal:este o colectie puruletna localizata strict în jurul unui dinte cu punga parodontala închisa la colet sau serpiginoasa,interesând de regula gingia fixa,pe care o decoleza,având însa posibilitatea sa se extinda si la regiunile vecine în functie de rezistenta organismului sau agresivitatea florei microbiene.

Diagnosticul diferential:se face cu:procesele septice cu punct de plecare apical,dar în aceste cazuri gingia marginala nu este afectata;tumorile de granulatie cu debut gingival,care uneori pot coexista cu abcesele parodontale.

Tratament.:În cazul în care se urmareste pastrarea dintelui,colectia se va deschide ,iar daca acest lucru nu este posibil datorita gradului mare de mobilitate a dintelui si se apreciaza ca prin îndepartarea lui se va realiza o clae de drenaj ,se recurge la extractia dentara.

1.3.1.5Abcesul în semiluna (peribazilar,perimandibular extern,cu evolutie cutanata):se formeaza prin difuzarea puroiului fie de pe apexul unui dinte inferior de-a lungul fetei externe,initial subperiostal si apoi subcutanat catre marginea bayilara a madibulei,fie de la o punga parodontala sau capisonul mucos al unui dinte pe care de eruptie ,procesul septic evoluând între fata externa a osului si muschiul buccinator.Tegumentele sunt congestionate ,lucioase.La palapre tumefactia face corp comun cu osul.

Diagnosticul diferential:se face cu:abcesul de loja sumaxilara unde infiltratul este mai extins în suprafata si profunzime;adenita supurata submandibulara în care debutul este nodular;osteoperiostenita de corp mandibualar,tumori ale corpului mandibular.

1.3.2.Abcesele lojilor superficiale:lojile superficiale ale fetei si gâtului au pereti anatomici destul de bine individualizati sau limite anatomicestabilite ,uneori ,chiar de maniera arbitrara ,în perspectiva unor manifestari clinice extrem de bine individualizate.În acest context supuratiile ramân de obicei limitate la loja respectiva.Uneori,procesul septic poate depasi peretii ososi sau fibrosi ai lojii ,difuzând în spatiile si lojile vecine ,situatie în care starea locala si generala se agraveaza.Simptomatologia clinica este specifica fiecarei localizari.

1.3.3Abcesele lojilor profunde:Localizarea proceselor infectioase în lojile profunde ale fetei prezinta o gravitate deosebita atât datorita posibilitatilor de difuziune a supuratiei catre craniu,prin orifiiile de la baza,si catre mediastin,de-a lungul marilor vase,cât si prezentei în aceste spatii a unor elemente anatomice deosebit de importante.

1.3.3.1Abcesul fosei infratemporale

Fosa infratemporala sau groapa zigomatica ,numita mai nou si regiunea faringomandibulara este limitata lateral de ramul ascendent madibular si arcada temporozigomatica,înauntru de apofiza pterigoida mediana,constrictorul superior al faringelui si peretele faringian,în sus de baza craniului cu aripa mare a sfenoidului înauntru si osul temporal în afara,anterior de tuberozitatea maxilarului si posterior de glanda parotida,care îmbraca ramul ascendent mandibular.Muschiul pterigoidian intern si fascia interpterigoidiana separa fosa infratemporals într-un compartiment extern,pterigomandibular ,si unul intern,pterigomaxilar.Infectiile fosei infratemporale pot avea ca punct de plecare procese septice dentare ,osoase,sinuzale.De asemenea infectiile pot difuza din lojile vecine cu care comunica(orbita,loja submandibulara,glanda parotida,fosa temporala ).

Clinic ,supuratia debuteaza cu dureri cu caracter nevralgiform-febra,agitatie,trismus.Tardiv apare un edem genian discret dedesubtul si înapoia osului malar.În aceasta faza diagnosticul este foarte greu de pus datorita saraciei de semne obictive , astfel se face pe baza anamnezei,a caracterelor durerii si a existentei infiltratului dureros perituberozitar sau de-a lungul ramului ascendent mandibular.Ulterior apare tumefactia obrazului ,care se poate extinde în regiunea temporala,parotideomaseterina si submandibulara,astfel încât relieful arcadei temporozigomatice dispare sau apare ca un sant.În cazurile în care nu exista o certitudine diagnostica ,se paote recurge chiar la punctia explorataore ,care precizeaza sediul supuratiei.

Tratament:Deschiderea chirurgicala a supuratiilor gropii zigomatice se impune a fi facuta cât mai precoce,din cauza pericolului difuziunii si al complicatiilor grave.Interventia se poate efectua pe cale endoorala,pe cale cutanata sau prin asocierea celor doua cai ,în raport cu evolutia si gradul de extindere a procesului septic.În cazurile în care factorul etiologic l-a constituit un empiem sinuzal ,deschiderea se face pe cale trans-sinusala.

1.3.3.2Abcesul spatiului laterofarinfian

Spatiul laterofaringian,numit de autorii anglo-saxoni si spatiul parafaringian este delimitat lateral de muschiul pterigoidian intern,median de musculatura faringelui acoperita de peretele mucos faringian,în sus de baza craniului,posterior de facia prevertebrala.Este tmpartit de buchetul Riolan într-un compartiment prestilin ,în care se gaseste prelungirea faringiana a glandei parotide ,si un compartiment retrostilin ,în care se gasesc carotida interna,jugulara interna,ganglionul simpatic cervical superior si perechile IX,X,XI si XII de nervi cranieni.

Clinic:afectiunea debuteaza cu dureri la deglutitie asemanatoare cu cele din amigdalita sau din supuratiile lojii submaxilare.Semnele exoorale sunt reduse:usoara tumefactie dureroasa retromandibulara de-a lungul muschiului ,sternocleidomastoidian.Endooral se observva o tumefactie inilaterala voluminoasa a peretului faringian,de multe ori si a valului moale,cu împingerea amigdalei si a pilierului amigdalian spre linia mediana ,astfel încât istmul gâtului apare aproape complet închis.La palparea bimanuala,cu un deget în faringe si degetele celelilate mâini aplicate înapoia si dedesubtul unghiului mandibulei ,se percepe o împastare sau chair fluctuenta.Acest examen nu paote fi facut totdeauna,din cauza durerilorfoarte mari si a trismusului.Toate aceste semne se însotesc de tulburari functionale :disfagie foarte accentuata,deglutitia nefiind posibila chair pentru lichide ,trismus mai puternic în suapuratiile laterofaringienede cauza dentara ,moderat în cele de cauza amigdaliana.

Diagnosticul diferential:se face cu flegomonul amigdalian dar îan acest caz amigdala este hipertrofica,nu numai împinsa prezentând si crispte purulente;abcesul de loja submandibulara,în care nu este prezenta bombarea faringelui,tumorile laterofaringiene,care au o evolutie mai lenta.

Tratament.Deschiderea abcesului se paote face pe cale endoorala sau cutanata în functie de evolutie si tulburarile functionale,tinând cont de posibilitatea lezarii marilor vase.

2.Abcesele lojilor superficiale

2.1 Abcesul lojii submandibulare:Loja submandibulara face parte din lojile planseului bucal si este situata înauntrul ramului al mandibulei ,fiind limitata în sus si median de muschii milohidian,hioglos si de mucoasa planseului bucal.În jos si lateral este limitata de platisma ,de fascia cervicala superficiala si de tegimente.Lateral ,estefata interna a mandibulei sub linia milohidiana iar anterior ,pântecele anterior al digastricului.Loja submandibulara comunica înainte si în sus cu loja sublinguala ,dorsal de portiunea posterioara a muschiului milohidian ,posterrior si în sus cu loja glandei parotide ,posterior si în jos cu loja marilor vase ,median si posterior cu spatiul laterofaringian;este separata de spatiul pterigomandibular prin insertia muschiului pterigoidian intern.Portiunea postero-superioara a lojii distal de milohiodian ,constituie recesul care este despartit de cavitatea bucala doar prin mucoasa planseului bucal de la nivelul molarilor 2 si 3 .Loja contine glanda salivara,limfonoduli dispusi în trei grupe,nervii lingual si hipoglos,artera si vena faciala,precum si un bogat tesut conjunctiv lax.

Este infectata de obicei prin procese septice plecate de la molarii inferiori.Litiaza salivara submandibulara suprainfectata se poate extinde la întreaga loja,iar adenitelesupurate submandibulare pot invada loja în totalitate.Fiind o loja de rascruce ,care comunica cu lojile învecinate poate fiinfectata si de procese septice din lojile amintite ,fiind posibil si procesul de difuzare a infectiei din loja submandibulara tn lojile cu care comunica.

Simptome.Debuteaza cu un infiltrat dureros situat pe fata interna a trimii distale a ramului orizontal a mandibulei.Tumefactia evolueaza rapid,exteriorizându-se în regiunea submandibulara,unde bombeaza,mascând relieful marginii bazilare a madibulei ,se paote anterior catre regiunea submetoniera si posterior catre marginea anterioara a muschiului sternocleidomastoidian ,iar în jos si median,pâna la nivelul osului hioid.Tegumentele sunt destinse si lucioase.Palparea este extrem de dureroasa:la început se percepe o împastare dura de-a lungul ramului orizontal al madibulei ,pe fata interna a acestuia,iar ulterior apare fluctuenta.Examenul endoorals e face cu greutate ,din cauza trismului.Mucoasa planseului bucal si pilierul amigdalian anterior sunt congestionate si edematiate.Daca se reuseste palparea endoorala,se constata ca fata intera a mandibulei este îngrosata si ca loja submandibulara este plina.Când supuratia evolueaza în reces,se percepe fluctuenta pe fata interna a mandibulei ,în dreptul ultimilor doi molari.Portiunea anterioara a planseului bucal este libera ,supla.Bolnavii acuza dureri spontane,vii,care iradiaza spre ureche ,datorita interesarii nervului lingual.Masticatia ,deglutitia si chiar fonatia sunt dureroase.Trismusul apare precoce.Starea generalaeste alterata,septica,cu febra,frisoane,curbura.

Diagonsticul diferential:se face cu adenita supurata,care are un debut nodular,cu limfonoduli,mobili,neaderenti de os;mai târziu prin crestere ,adera d eos reactia inflamatorie în tesuturile învecinate.Trismusul si disfagia sunt mai putin accentuate ;adeseori diagnosticul de precizie al unei adenite supurate nus epaote face decât intraoperator,când nus e constata deperiostarea ramului mandibular-manifestare caracteristica abcesului;submaxilita litiazica acuta supurata,daca infectia a depasit bariera glandulara;în acest caz ,prin presiune pe glanda se scurge puroi;bolnavii acuza în antecedente crize dureroase repetate,cu tumefierea glandei.Abcesul în semiluna care este localizat strict în jurul marginii bazilare a mandibulei;abcesul de loja sublinguala an care fenomenele exoorale sunt mult mai sterse iar mucoasa palnseului bucal anterior este edematiata ,congestionata.Abcesul de loja submentoniera,în care lipsesc complet fenomenele endoorale,iar tuumefactia exoorala este localizata anterior;flegmonul de planseu bucal,în care sunt interesate atât loja submandibulara cât si loja sublinguala dar si laterofaringian ,iar stare agenerala este mult mai alterata.Actinomicoza care prezinta placardul si fistulele caracteristice;adenopatiile specifice caracterizate prin lipsa semneleor de inflamatie acuta.

Tratamentul.este necesar sa fie facut cât mai precoce din cauza pericolului de difuzare a infectiei.Deschiderea se face pe cale cutanata-în supuratiile masive cu pielea destinsa,lucioasa,cu aspect inflamator si în supuratiile care în urma unui tartament îndelungat cu antibiotice au tendinta sa se cronicizeze-sau pe cale endoorala în cazurile în care proccesul septic se dezvolta în portiunea posterioara a lojii bombând submucos în santul mandibulolingual,în dreptul ultimilor doi molari.

Tehnica de deschidere a supuratiei de loja submandibulara pe cale cuatanata:bolnavul este asezat în decubit dorsal ,cu capul în usoara extensie si rotat spre partea sanatoasa.

Anestezia:este depreferat anestezia generala de scurta duarata,care asigurao liniste operatorie foarte buna.Se poate face si anestezie locala prin infiltrtie în straturi pe linia de incizie ,însa vor fi momente ,în care cursul interventiei ,în care bolnavul va percepe durerea.

Incizia:prin plapare se repereaza marginea bazilara a mandibulei,pornind d ela menton,unde partile moi sunt mai putin infiltrate,spre gonion.Incizia este necesar sa fie plasata de 2 cm înauntrul marginii bazilare a mandibulei ,evitând sectionarea filetelor facialului,iar postoperator obtinându-se o cicatrice ascunsa.Pentru a realiza o incizie cât mai corecta ,este prefreabil ca aceasta sa fie prealabil marcata cu un creion dermatograf ,fapt care va permite eventualele corecturi ale traseului si chair ale plasarii.Incizia va fi usor curba,lunga de 5-6 cm ,situata în treimea posteriaora a regiunii submandibulare.

Drenajul:se introduc 2 tuburi mai groase de cauciuc sau de 2-2 tuburi din politen ,mai subtiri ale cror capete sunt sectionate în bizou pentru a permite scurgerea puroiului si irigatiile antiseptice.Tot în acelasi scop,asezarea tuburilor în plaga se va face la niveluri diferite,pentru a asigura drenajul decliv.Pentru a fi mentinute ,tuburiel sunt fixate la pile cu un fir neresorbabil si mentinute 48-72 de ore,facându-se irigatii în loja cu solutii slab antiseptice.Serenunta la drenaj când prin tuburi nu se mai elimina secretii si tuburile au început sa se asuplizeze.Daca fenomenele clinice se remit lent ,se renunta la tuburi treptat.

Tehnica deschiderii supuratiilor de loja submandibulara pe cale endoorala:bolnavul este asezat în fotoliul dentar,cu capul usor flectat.Accesul asupra regiunii ste dificil din cauza trismusului.Pentru obtinerea unei mai largi deschideri a gurii,se paote practica o infiltratie cu xilina 1% a muschiilor maseter si pterigoidian intern,prin scobitura sigmoida.Comisura bucala si obrazul vor fi îndepartate cu un departator cu fereastra sau Langenbeck,iar limba va fi apasata cu oglinda spre linia mediana.

Anestezia:prin infiltratie pe linia de incizie în dreptul ultimilor doi molari.

Incizia:se face în dreptul bombarii maxime,cât mai aproape de os,pentru a nu intersecta nervul lingual si artera sublinguala.se sectioneaza mucoasa pe o lungime de 2 cm.De regula,imediat dupa sectionarea mucoasei se evacueaza puroiul.Daca nu se reuseste sa "se cada"pe colectie prin incizie,se va introduce o pensa curba boanta,al carei vârf va fi orientat în mod obligatoriu spre os,prin departarea baratelor pensei largindu-se si calea de drenaj.

O evacuare cât mai completa a colectiei se paote obtine printr-o presiune exercitata pe regiunea submandibulara.

Drenajul:se asigura cu o lama de cauciuc care va patrunde în loja cel putin 2 cm ,dar va avea si o portiune suficient de lunga endoorala,pentru a nu fi împinsa complet în loja pe care dorim sa o drenam.De regula,tulburarile functionale se remit ffoarte rapid,iar la dren se paote renunta dupa 24-48 de ore.

2.2Abcesul lojii sublinguale :

Loja sublinguala este situata în aprte aanterioara a planseului bucal submucos,deasupra muschiului milohioidian,fiind limitata lateral si anterior de fata interna a mandibulei ,iar median , de muschii genioglos si hioglos.Este despartita de loja simetrica printr-un sept fibros incompet.Loja contine ,pe lânga glanda sublinguala canalul wharton,nervulsi vasele linguale,precum si un tesut conjunctiv lax.loja se paote infecta de la procesele septice dentare,apicale sau aprodontale ale premolarilor si molarilor sau de la pericoronaritele supurate ale molarilor de minte inferiori ,infectia difuzând deasupra milohioidianului.de asemenea ,supuratiile mai pot fi produse de litiazele infectate ale canalului Wharton,precum si de întepaturile septice sau corpii straini patrunsi în planseul bucal.Este posibila difuzarea infectiei în si din lojile învecinate.

Simptome:Debuteaza cu congestia si tumefactia unilaterale ale mucosei planseului bucal si deglutitie dureroasa.Ulterior,tumefactia mucoasei sublinguale se accentueaza ,aceasta devine mult mai congestiva,în tesiune.Creasta sublinguala proemina si prezinta depozite fibrinoase.Limba este împinsa de parte asanatoasa.

Semnele exoorale sunt reduse ,putându-se observa o usoara deformare a regiunii submentoniere,paramedian.La palparea bimanuala se percepe o consistenta renitenta sau îndurata ,fluctuenta aparând destul de târziu.Tulburarile functionale sunt marcate:disfagia ,jens în masticatie si fonatie.miscarile limbii dureroase;trismusul este prezent numai în cazulrile în care infectia are ca punct de plecae pericoronarita maolarului de minte inferior.Bolnavii au senzatia de tensiune si dureri pulsatile.Starea generala este alterata,septicî,cu febra de supuratie.

Diagnosticul diferential:se face cu flegmonul palnseului bucal,care este de obice bilateral,prezentând fenomene septicotoxice caracteristice,abcesul lojii submandibulare ,în care tumefactia mucoasei este localizata în jumatatea distala a plaseului bucal ,iar fenomenele exoorale sunt mai accentuate.Abcesul perimandibular intern sublingual submucos ,care prezinta o tumefactie mult superficializata,iar la palpare plaseul este liber;Whartonita si periwhartonita ,care prezinta semnele caracteristice anamnestice si clinice .Ranula si chistul dermoid al planseului bucal,care sunt lipsite de semne inflamatorii;tumorile maligne ale planseului bucal cu evolutie endofitica care au de obicei ca punct de plecare glandele salivare mici sau glanda sublinguala si care pot fi dureroase la presiune,lipsandu-le însa semnele inflamatorii si functinale locale si fenomenele septice generale.

Evolutie:Abcesul de loja sublinguala foarte rar se paote deschide spontan,la mucuoasa.Netrataa,supuratia paote invada loja sublinguala simetrica paote difuza în loja submandibulara cu care comnucia posterior ,iar daca organismul nu se aparaîmpotriva agresiunii microbiene,poate invada întreg planseul bucal.Întrcât în loja sublinguala sublinguala exista conditii de anaerobioza,un proces septic limitat îsi paote modifica flora microbiana iniîiala,transformându-se în flegmon.

Tratament.Deschiderea abcesuluise face de regula pe cale cutanata si numai cu totul exceptional pe cale endoorala-în cazurile în care colectia este superficiala,la mucoasa,devenind fluctuenta.

Tehnica operatorie de deschidere a abcesului pe cale cutanata:bolnavul este asezat în decubit dorsal,cu capul în extensie ,pentru a se expune regiunea submentoniera.

Anestezia:interventia necesitând traversarea tuturor straturilor planseului bucal,se impun eo anestezie cât mai profunda. Cea mai buna liniste operatorie se obtine prin anestezie genrala.Daca edemul planseului bucal nu este marcat si deci nu exista pericolul instalarii unor tulburari mecanice respiratorii ,paote fi administrata o anestezie generala de scurta durata,pe cale intravenoasa.În cazurile în care starea generala este alterata ,si edemul plaseului bucal este marcat,este necesar sa se recurga la intubatie endotraheala.Anestezia loco-regionala prin infiltratie în straturi paote fi folosita cu conditia administrarii unei anestezii de baza,care sa reduca si cantitatea de anestezic ,dar sa-si ofere o liniste operatorie buna.

Incizia:paramediana,curba,situata între marginea bazilara a mentonului si osului hioid,lunga de 4-5 cm.Cu bisturiul nr.15 se sectioneaza pielea,platisma si fascia cervicala superficiala ,patrunzând astfel în loja submentoniera.Uneori,loja submentoniera paote fi si ea interesata,prin difuzarea procesului septic printre fibrele milohioidianului,si în acest caz se gasesc tesuturile infiltrate sau chiar puroi colectat.Se introduce o pensa hemostatica cu care se perforeaza muschiul milohioidian,patrunzându-se în loja sublinguala.Introducerea pesei hemostatice se face sub control palpatoriu endooral ,cu indicele de la mâna stânga aplicat în regiunea sublinguaa,înapoia arcadei dentare ,pentru a nu perfora mucoasa ,fapt ce ar complica foarte mult evolutia postoperatorie.Prin desfacerea bratelor pensei,se largeste bresa realizata în muschiul milohioidian,creând astfel o cale larga de evacuare a colectiei purulente.

Drenajul:se introduc în loja sublinguala,prin calea urmata de pensa,doua tuburi de cauciuc ,fixate la tegumente cu fire neresorbabile.Capetele tuburilorvor fi plasate deasupra muschiului milohioidian,pentru a realiza un drenaj eficient,dar nu vor presa mucoasa planseului bucal,pentru anu o perfora sau ulcera.

Tehnica operatorie de deschidere a abcesului pe cale endoorala:bolnavul este asezat în fotoliul dentar ,cu capul în usoara flexie si cu gura deschisa cât mai larg.

Anestezia:de preferat tronculara periferica,la spina Spix.

Incizia:colectia fiind localizata superficial submucos,nu este necesara o incizie exagerat de larga si nici explorarea în profunzime cu pensa .Se face o incizie de 2,5-3,5 cm între creasta sublinguala si os,cât mai aproape de fata interna a mandibulei ,spre a nu leza elementele anatomice importante ale planseului bucal.Sectionarea intereseaza numai mucoasa,dupa care se patrunde în loja cu o pensa cu vârful bont,colectia evacuându-se imediat.

Drenajul:se introduce o lama de cauciuc sau politen prin linia de incizie,fara a o împinge prea mult în profunzime.Daca plaga sângereaza abundent,se aplica pentru 24 de ore o mesa iodoformata în jurul lamei de dren.Lama de dren de mentine 24 de ore,peroada în care,în caz de evolutie favorabila,fenomenele subiective si obiective se remit.

2.3 Abcesul lojii submentoniere:Se dezvolta sub barbie,întinzându-se în jos pâna la osul hioid.Loja submetoniera este despartita lateral de cele doua loji submandibulare prin pântecele anterioare ale celor doi digastrici.În sus,muschiul milohioidian si genioglosii o despart de loja sublinguala.În acest spatiu se afla tesut grasos,tesut conjunctiv lax,precum si limfonoduli.punctul de plecare al infectiei sau procesele supurative localizate în lojile submandibulare sau sublinguale.O cauza frecventa a supuratiilor lojii submentoniere o constituie furunculele buzei inferioare sau ale barbiei.

Simptome:debuteaza cu o împastare submentoniera dureroasa,difuza,care apoi se limiteaza,fiind acoperita de tegumente congestionate,lucioase.Tumefactia apare ca o a doua barbie.La palapare,în primul stadiu al procesului supurativ,se percepe o împastare infiltrativa ti apoi ,dupa colectarea puroiului ,fluctuenta.Trismusul este absent.Endooral,simptomatlogia este absenta ceea ce permite diagnosticul diferntial cu infectiile lojii sublinguale.

Diagnosticul diferential:se face cu adenitele supurate ,a caror evolutie este caracteristica;piodermitele cu localizare submetoniera,care se însotesc de edem al partilor moi înconjuratoare.

Tratament.Colectia gasindu-se situata sub palnul muscular,imediat deasupra fasciei cervicale,supuratiile lojii submentoniere se deschid pe cale cutanata.

Tehnica operatorie:bolnavul va fi asezat în decubit dorsal,cu capul în extensie.

Anestezia:interventia poate fi facuta si sub anestezie loco-regionala prin infiltratie,straturile ce urmeazaa fi strabatute fiind reduse ca dimensiune,dar e de stiut ca anestezia de scurta durata asigura o liniste operatorie mai buna.

Incizia.este curba de 4-5 cm ,situata la mijlocul distantei dintre osul hioid si barbie,si este paralela cu marginea bazilara a mentonului,al carui relief este necesar sa fie bine reperat prin palpare.Inciziile medio-sagiatle mentohioidiene sunt contraindicate,întrucât nu asigura un drenaj eficient si lasa cicatrice inestetice.dupa sectionarea cu bisturiul nr.15 a tegumetelor si a platismei,fascia cervicala superficiala poate fi perforata cu pensa hemostatica.De regula când se patrunde cu pensa în colectie ,pe lânga bratele acesteia evacueaza puroiul.Pentru a largi calea de evacuare a puroiului ,bratele pensei se desfac.Se evita împingerea exagerata a pensei hemostatice,pentru a nu perfora muschiul milohioidian si pentru a nu însamânta loja sublinguala.Este necesara palparea osului cu vârful pensei,pentru decelarea eventualelor zone rugoase,deperiostate.

Drenajul:se face cu un tub de cauciuc sau politen fixat la tegumente cu fire neresorbabile si se mentine 24-48 de ore.

2.4 Abcesul mentonier:regiunea mentoniera are urmatoarele limite;în sus santul labiomentonier,în jos marginea bazilara a mentonului ,iar lateral,verticala care coboara de la nivelul santului nazogenian.Este constituita,de la suprafata la profunzime ,de tegumente,care de regula sunt subtiri si captusite spre profunzime ,de tegumente ,care de regula sunt subtiri si captusite cu un strat celulograsos destul de slb reprezentat ,si un plan muscular în zona apexului incisivilor inferiori.Planul osos este constituit din meton.Loja mentoniera poate fi infectata fie de la procese septice periapicale ale incisivilor inferiori-care,datorita insertiilor musculare ale patratului barbiei si motului barbiei,nu pot urca spre vestibul sau coborî catre loja submentoniera-fie de la furuncule ale buzei inferioare.La tineri se întâlnesc frecvent supuratii mentoniere care au ca punct de plecare procese de acnee locale,suprainfectate de obicei cu stafilococi.

Simptome:Debuteaza cu dureri intense,însotite sau nu de odontalgii,în functie de factorul cauzal.Mentonul tumefiat proemina ca o falsa progenie.Tegumentele sunt congestionate,împastate,dureroase la presiune.Împastarea nu se extinde submentonier.Endooral,în cazul în care factorul cauzal este un proces septic situat la nivelul incisivilor inferiori,vestibulul este împastat ,dureros la presiune

Diagnosticul diferential.se face cu chisturile de menton care nu sunt dureroaselapresiune;tumorile de arc metonier suprainfectate examenul radilogic fiind indispensabil pentru precizarea diagnosticului.

Tratament.

2.5 Abcesul obrazului:

Obrazul este o loja fara pereti bine constituiti,care sa-l limiteze de regiunile învecinate ,ogata în tesut grasos si fibroconjuctiv ,în vase si limfonoduli.este cumprins în arcada temporozigomatica ,marginea inferioara a orbitei ,marginea inferioaara a madibulei,santul nazogenia si marginea anterioara a muschiului maseter.Palanul profund este format an sus de fata externa a molarului si fata anterioara a apofizei piramidale a maxilarului tn jos de fata externa a ramului orizontal al madibulei,iatr la mijloc de mucoasa bucala care formeaza ,cu un tesut conjunctiv subiacent dens,care captuseste fata profunda a lojii obrazului,cunoscuta si sub numele de mucoasa jugala se reflecta pe apofizele alveolare ,constituind santurile vestibulare superior si inferior .Peretele extern este format de pielea obrayului captusita de muschi pielosi ai mimicii.Muschiul buccinator realizeaza o adevarata diafragma,care împarte loja obrazului într-un compartiment extern si unul intern.Bula grasoasa Bichat se gaseste situata între muschiul buccinator si muschiul pielosi ,împreuna cu vasele faciale.

Loja obrazului se poate infecta de la molarii sau premolarii inferioari si superioari,pericoronarita maolarului de minte inferior,patrunderea de corpi straini transcutanat sau transmucos,litiaza canalului Satenon,furuncule ale obrazului sau chisturi sebacee ale obrazului suprainfectate.Supuratiile plecate de la dintii superiori se dezvolta mai ales spre nas si orbita,iar cele pelacate de la dintii mandibulari ,catre portiunea inferioara a lojii,cu tendinta extensiva spre gât.

Clinic supuratiile extinse ale obrazului se pot prezenta sub forma difuza,extisa,si sub forma de colectii limitate.

2.5.1Supuratiile extinse ale obrazului

Se caracterizeaza printr-o tumefactie voluminoasa cu pielea întinsa,luciasa,rosie edem de vecinatate ale pleoapelor,regiunii temporale,regiunii parotideomaseterine si submandibulare.

Santurile si reliefurile normale ale fetei sunt sterse ,fanta palpebrala diminuata sau complet închisa.

Mucoasa jugala este edematiata ,bombeaza,umplând vestibulul,si patrunde chiar între arcadele dentare.Datorita acestui fapt,pe mucoasa se observa amprenta fetelor vestibulare ale dintiilor.Palparea bimanuala ,dureroasa releva consistenta dura ,pastoasa ti apoi fluctuenta care paote fi localizata catre mucoasa sau catre tegumente.Trismusul este prezent ,fiind mai accentuat în supuratiile care au ca punct de plecare molarii inferiori.Starea generala este alterata,septica cu salivatie abundenta ti halena fetida.

Diagnosticul supuratiilor extinse ale obrazului este destul de usor de stabilit pe baza semnelor clinice generale ti a celor loco-regionale.Diagnosticul diferential se face cu:

-flegmonul hemifacial,în care atât fenomenele loco-regionale,cât si starea generalî sunt caracteristice

-adenitele supurate geniene,la care debutul este nodular ,cu evolutie rapida spre difuzare în întreaga loja a obrazului,

-tumorile maligne ale obrazului ,mai ales cele cu debut jugal,care în stadiile avansate pot avea aspectul unor supuratii dar se observa leziunea mucoasa primara si lipsesc fenomenele inflamatorii,

-angioamele si laimfangioamele obrazului care sunt congenitale,lipsindu-le fenomele inflamatorii ,

-lipoamele obrazului cu punct de plecare bula Bichat cu o evolutie de lunga durata,fara fenomele inflamatorii.

Supuratiile obrazului au o mare tendinta de difuziune în lojile vecine,în special spre orbita ti lojile profunde,ele pot da embolii în sinusul cavernos,pe calea vaselor angulare si oftalmice.

Tratametul este necesar sa fie fapcut cât mai precoce datorita complicatiilor posibile ti consta în deschiderea larga a abcesului ,care poate fi facuta pe cale endoorala este insuficienta ,neputând asigura un bun drenaj si necesitând completarea cu o incizie cutanata.

Calea endoorala este indicatap în supuratiile colectate cu o evolutie la mucoasa,situate de regula între muschiul buccinator si mucoasa tumefactia proeminând la nivelul mucoasei jugale,pe fata interna a obrazului.

Tehnica operatorie:bolavul este asezat pe fotoliul dentar sau pe masa de operatie cu gura întradeschisa ,comisura bucala fiind trasa cu o oglinda sau mai bine cu un departator feestrat sau chiar Langenbeck,pentru a expune cât mai bine zona de bombare maxima.

Anestezia:infiltratie locala de-a lungul liniei de incizie

Incizia:va fi plasata cât mai decliv,spre fundul vestibular inferior,pentru a asigura drenajul .Se face o incizie orizontala,lunga de 2-3-cm sub nivelul bombarii maxime a tumefactiei ,spre fundul de sant vestibular inferior.bisturiul nr.11 sau 15 va fi orientat usor oblic în afara si va sectiona numai mucoasa ,evitând astfel intersectarea vaselor faciale.De regula când colectia este situata între mucoasa si muschiul buccinator ,puroiul se evacueata imediat.Daca dupa incizia mucoasei nu apare puroiul,înseamna ca supuratia est esituata în afara muschiului buccinator ,imediat sub muschii pielosi ai mimicii.În acest caz se va introduce prin incizie o pensa hemostatica,despicându-se fibrele muculare.Prin desfacerea bratelor pensei se largeste plaga ,asigurându-se evacuarea puroiului.

Dranajul se asigura cu o lama de cauciuc sau cu doua tuburi de politen,care se suprima dupa 24-48 de ore.

Calea cutanata se foloseste când procesul septic este difuz,cantonat în spatiile si lojele parenchimului genian,necesitând o deschidere larga.Pentru a asigura declivitatea si a se evita lezarea nervului facial accesul asupra procesului septic din obraz se va face pe cale submandibulara

Tehnica operatorie:bolanvul este asezat pe masa de operatie an decubit dorsal cu capul în usoara extensie si rotat de partea sanatoasa.

Anestezia:este de preferat anestezia generala de scurta durata sau ,când se considera ca sunt necesare explorari mai laborioase,chair intubatia endotraheala.Infiltratia anestezica locala nua sigura o liniste operatorie optima,nepermitând deschiderea si mai ales evacuarea tutuoror zonelor în care se gasesc colectii purulente.

Incizia va fi lunga de 5-6 cm ,paralela cu marginea bazilara a mandibulei ,la 2 cm dedesubtul ei,sectionând pielea si paltisma.Se introduce pesa hemostatica de-a lungul fetei externe a mandibulei ,patrunzând în obraz,si se deschid toate spatiile supurate.

În cazuriel în care nu se gasesc colectii bine constituite se va introduce chiar degetul explorându-se toata loja.

Drenajul se face cu doua tuburi de cauciuc fixate la piele cu un fir neresorbabil .Un tub de dren va patrunde pâna în mijlocul obrazului,de regula în zona în care se gaseste bula Bchat ,iar un al doile atub va patrunde pâna deasupra marginii bazilkare a madibulei ,realizând atât drenajul cât si posibilitatea efectuaraa unor irigatii antiseptice eficiente.

Calea combinata exo-si endoorala ,este indicata fie în supuratiile cu caracter difuz fie în cazurile în care incizia endoorala nu a dus la remiterea procesului septic ,necesitând o cale de drenaj mai larga.

2.5.2Supuratiile limitate ale obrazului

Au ca punct de plecare pericoronarita supurata a molarului de mite inferior.Sunt cunoscute si sub numele de abcese buccinatomaxilare sau abcese migratoare ale obrazului.Procesul septic de la nivelul capisonului care acopera molarul de minte inferior fuzeaza prin jgheabul format e fata externa a madibulei si muschiul buccinator pâna la spatiul celular al obrazului unde colecteaza.colectia poate fi situata în afara muschiului buccinator având o evolutie cutanata ,pe fata externa sau chiar catre marginea bazilara a treimii mijlocii a corpului mandibular ,sau înauntrul muschiului buccinator în dreptul premolarilor inferiori,având o evolutie endoorala.

Apare ca o colectie neta bine delimitata fluctuenta,în urma unui episod inflamator la nivelul capisonului car acopera molarul de minte inferior inclus.

Clinic se caracterizeaza prin prezenta uinui cordon situat îan grosimea obrazului care leaga colectia situata anterior la nivelul premolarilorde capisonul molarului de minte.Bolnavii prezinta trismus .Radigrafic se observa viciul de eruptie a molarului de minte inferior.

Tratament.Deschiderea colectiei se face în functie de evolutia endoorala sau exoorala.

Tehnica deschiderii colectiei pe cale endoorala.

Anestezia:daca trismusul nu este accentuat,se poate practica anestezia la spina Spix ,în caz de trismus ,se paote recurge la o anestezie prin infiltratie pe linia de incizie.

Incizia.se face în vestibulul inferior,în dreptul premolarilor.Este o incizie longitudinala de 1-2 cm colectia fiind localizata de regula sub mucoasa,periostul la acest nivel nu este afectat.

Drenajul :se face pentru 24-48 de ore,cu o lama de cauciuc.

Tehnica deschiderii colectiei pe cale cutanata:

Anestezia:în supuratiile strict limitate se paote face o infiltratie sub marginea bazilara a mandibulei ,în dreptul bombarii maxime.

Incizia.lunga de 1,5-2 cm se face de regula sub marginea bazilara a mandibulei ,chiar daca tumefactia bombeaza ceva mai sus.Dupa sectionarea tegumetelor coelctia se evacueaza imediat.Nu mai sunt necesare explorarile suplimetare ale osului acesta nefiind afectat,deoarece supuratia juxtaperiostal.

Întrucât aceste supuratii au tendinta sa se cronicizeze sau chiar sa se suprainfecteze cu o flora microbiana specifica dupa ce fenomenele inflamatorii acute de la nivelul molarilor de minte se remit,se va face extractia cât mai precoce ,având grijâ ca din alveola sa se chiureteze toate elementele patologice care ar putea produce o recidiva a procesului septic.

2.6 Abcesul lojii maseternine

2.7 Abcesul lojii parotidiene

2.8 Abcesul limbii:Parencimul lingual poate fi infectat prin difuzarea proceselor septice din lojile învecinate ,prin leziuni traumatice provocate de întepaturi ,corpi straini,sau prin ulceratii produse de dinti,sau prin suprainfectarea unui hematom sau a unei tumori de obicei un chist dermoid care a evoluat asimptomatic .Supuratiile pot fi localizate lateral,între muschii hioglosi si genioglosi ,interesând numai portiunea libera a limbii sau profund ,central,între cei doi genioglosi când est einteresata de obicei atât portiunea libera cât si baza limbii.

Clinic se produce o tumefactie în bloc a limbii ,cu bombarea maxima variabila dupa sediul abcesului -marginal sau central la nivelul vârfului sau în portinea bazala.din cauza tumefactiei pe fetele laterale ale limbii se observa amprentele fetelor orale ale dintilor .Bolavii tin gura întradeschisa prezând o salivatie abundenta iar durerile se declanseaza la cea mai mica miscare a lmbii masticatia fiind imposibila,iar degutitia ti fonatia extrem de dificile .Straea generala este alteraa.Datorita tulburarilor fumctionale ,bolnavii sunt agitati.tulburarea cea mai grava este jena asfixie.În localizarile superficiale se poate depista uneori o boltire pe fata dorsala sau pe margiena portiunii libere a limbii ,iar la palapare poate fi perceputa fluctuenta.În abcesele profunde,toata limba este infiltrata si tumefiata infiltratul extinzându-se si în planseul oral.

Pentru precizarea diagnosticului se paote practica punctia care trebuie efectuata imediat înaintea interventiei care trebuie efectuatî imediat înaintea interventiei chirugicale,pentru a evita pericolul diseminarii infectiei.Punctia se face cu un ac gros , la nivelul bombarii maxime sau în zona în care prin palpare se percepe renitenta sau fluctuenta pe fata dorsala a limbii sau în santul dintre limba si planseul oral.

Diagnosticul diferential se face cu

-tumorile maligne ale limbii care au o evolutie mai îndelungataa

-inflamatiile specifice ale limbii(tuberculoza,goma luetica)

-chisturile dermoide ale bazei limbii suprainfectate.

Tratamentul trebuie efectuat precoce datorita complicatiilor asfixice care pot surveni.Deschiderea abceselorse poate face pe cale exoorala sau endoorala,în functie de localizarea procesului esptic.

Tehnica deschiderii pe cale exoorala.Calea exoorala este indicata în supuratile bazei limbii,când procesul infectios are tendinta sa difuzeze înapoi sau când este infiltraoral. si planseul oral..Bolanvul este asezat în decubit dorsal,cu capaul în extensie .

Anestezia.este de preferat cea generala.daca edemul bazei limbii este marcat si exista riscul sa se mareasca dupa incizie,provocând asfizia mecanica,se opteaza pentru anestezia generala prin intubatie a libertatii cailor aeriene.

Incizia.se face o incizie arcuata ,situata între osul hioid si menton,lunga de 4-5 cm .cu bicturiul nr.15 se sectioneaza pielea ,platisma si fascia cervicala pâna se ajunge la planul muscular suprahioidian.Sub control palpatoriu ,cu degetele de la mâna stânga aplicate pe fata dorsala a limbii ,prin incizia submentoniera se introduce o pensa hemostatica ,careia i se imprima o înclinare în sus si înapoi patrunyând în plin parenchim lingual.În colectiile situate în centrul limbii,directia pensei va fi aproape verticala ,pe câta vreme în colectiile situate în partea bazala a limbii,pensa va fi orientala oblic înapoi.În momentul în care s-a cîzut pe colectie si puroiul începe sa se scrga de-a lungul pensei,se desfac bratele acesteia pentru a lîrgi deschiderea .De obicei evacuarea se face usor fiind favorizeaza de tonicitatea si contractura muschilor limbii.uneori musculatura suprahioidiana are tendinta sa închida calea de drenaj ,situatie în care unii autorii indica sectionarea rafeului median al mutchiului milohioidian.

Drenajul :se introduce doua tuburi de cauciuc pe calea urmata de pensa hemostatica si se fixeaza la tegumente cu fire neresorbabile,fiind mentinute48 de ore.

Tehnica deschiderea pe cale endoorala.Calea endoorala este indicata în abcesele locsalizate în portiunea libera a limbii ,spre vârf sau portiunea laterala.

2.9 Abcesul orbitei:orbita poate fi sediul unor procese infectioase care au c apunct deplacare supuratii ale regiunilor învecinate ca:sinuzitele supurate etmoidale,frontale sau maxilare;supuratiile fosei infratemporale:supuratiile obrazului.Procesele septice se propaga mai rar de la dinti ,în special canini,prin grosimea osului.Ţesutul grasos din jurul globului ocular se poate infecta foarte usor ,având o capacitate de aparare redusa.

Clinic debuteaza prin edem palpebral,mai accentuat la pleoapa superioara sau inferiaora,spre unghiul extern sau intern,în functie de punctul de plecare al infectiei.edemul palpebral este însotit de chemosis ti exoftalmie moderata,cu dureri localizate în orbita.Ulterior,fenomenele locale se accentueaza,edemul pleoapelor închide complet fanta palpebrala chemosistul este manifest,tegumetele palpebrale sunt congestioante,luciase.

Presiunea pe globul ocular este dureroasa

Globul ocular este portruzat cu miscari reduse sau absesnt,vederea este pastrata ,reflexul fotomotor constituie un semn de agravare a infectiei si daca nu se intervine de urgenta poate fi însotita de pierderea definitiva a vederii.Semnele oftalmologice apar târziu ceea ce permite diferentierea de tromboza sinusului cavernos.

Diagnosticul diferential:se face cu abcesul palpebral,în care se percepe fluctuenta localizata la una din pleoape ,iar durerile la presiunea pe globul ocular sut absente ,celulita orbitara pasagera care este însotita de semne generale si locale mai atenuate si cedeaza rapid în urma unui tratament medicamentos adecvat,troboflebita sinusului caveros,la care sutn prezente semne de interesare neurologica si semne oftalmoscopice,supuratiile spatiului retromaxilar care pot fi însotite de celulite ale tesutului din jurul globului ocular dar prezenta durerilor sub forma de hemicranie,ca ti a infiltratului perituberozitar sunt elemente carepot orienta diagnosticul.

Tratament.Întrucât supuratiile de orbita se pot complica ,se indica interventia chirurgicala de urgenta.

Tehnica operatorie:bolnavul este asezat în decubit dorsal,cu capul bine fixat pentru a evita miscarile involuntare,extrem de periculoase pentru protectia elementelor anatomice intraorbiatre.

Anestezia:este necesara o liniste operatorie perfecta care nu poate fi obisnuita printr-o anestezie locala prin infiltratie ,decât daca este precedata de o anestezie de baza.anestezia generala prin intubatie endotraheala este recomandata în formele severe de supuratii de orbita,în care localizarea procesului septic este incerta.

Incizia:va fi plasata de-a lungul marginii orbitei si variaza dupa sediul colectieilocalizat prin simptomatologia clinica si dupa originea infectiei:la nivelul unghiului intern al orbitei,în colectiile de origine etmoidala,la nivelul marginii inferioare a orbitei,în colectiile cu punct de plecare în groapa zigomatica sau în sinusul maxilar, la nivelul marginii superioare a orbitei,în supuratiile cu pucnt de plecare în sinusul frontal.

Dupa incizia tegumentelor,lunga de 1-3 cm se introduce o pensa hemotatica foarte fina care este necesar sa tina contactul de la început cu margiena orbitei si apoi cu pertele orbitar ,pentru a nu risca traumatizarea globului ocular sau a muschiilor mobilizatori ai acestuia.De obicei,colectia se gaseste la o adâncime de 1,5-2 cm.Se desfac bratele pensei cu prudenta pentru a nu produce traumatisme inutile.Se controleaza strea osului.

Drenajul se asigura cu o lama decauciuc în forma de jgheab având grija ca vârful sa fie rotunjit ,pentru a nu leza globul ocular ,musculatura mobilizatoare sau chiar nervul optic .Drenul se suprima dupa 24-48 ore ,în functie de evolutia fenomenelor clinice.