Abdomen acut
I. Definitie. Etiologie Frecventa
Conceptul de abdomen acut se refera la o situatie patologica cu risc vital caracterizata de un sindrom dureros cu arie de reprezentare topografica abdominala.
Precizam ca in cazuri mai rare focarul etiologic poate fi situat si extra abdominal. Conceptul de abdomen acut chirugical include si situatia descrisa mai sus la care se adauga constatarea clinica a unui sindrom de iritatie peritoneala (peritonism).
In imensa majoritate a cazurilor stabilirea diagnosticului de abdomen acut chirurgical impune instituirea tratamentului chirugical de urgenta permitand insa in situatii bine precizate si amanarea interventiei chirurgicale 24524u208y pe o perioade de maxim cateva ore. Asadar conceptul de abdomen acut chirurgical este o situatie ce se caracterizeaza prin existenta unei determinari temporare de urgenta.
In comunitatea europeana anual circa 0,13 % din populatie este supusa unei interventii chirurgicale de urgenta datorita diagnosticului de abdomen acut chirugical.
Etiologie
D.p.d.v. etiologic putem sistematiza abdomenul acut astfel:
Afectiuni inflamatorii intraabdominale ce au indicatie operatorie imediata
- apendicita acuta (si complicatii)
- ileus mecanic (neoplasm colon, bride, aderente, hernie interna si externa, invaginare intestinala, sediment biliar, fecalom, volvulus) cu sau fara tulburari de vascularizatie intestinala respectiv strangulare intestinala
- colecistita acuta (flegmonoasa, gangrenoasa, perforata, plastronata)
- perforatii ulceroase
- perforatie colonica sau diverticulara
- pancreatita acuta necrotico hemoragica
- diverticulita Meckel
- infarct mezenterial (arterial sau venos, ocluziv sau neocluziv)
- abcese peritoneale si/sau peritonita hematogena
- salpingita abcedata
2. Hemoragii acute intraperitoneale (pancreatita acuta hemoragica, rupturi spontane de splina, rupturi anevrisme intraperitoneale, rupturi hemangioame hepatice)
3. Traumatisme abdominale nepenetrante, neperforate, perforate (rupturi traumatice de splina, ficat, pancreas, duoden, intestin subtire si gros, diafragm)
4. Afectiuni intraabdominale fara indicatie terapeutica chirugicala nemijlocita
-gastrointestinale: gastroenterita acuta, limfadenita mezenterica, ulcer penetrant, enterocolita pseudomembranoasa, iersinioze, carcinomatoza peritoneala, febra tifoida, colecistita acuta edematoasa, apendicita acuta edematoasa, pancreatita acuta edematoasa, colica biliara, ileus paralitic reflex, angina abdominala
-ginecologice: salpingite, dismenoree
-renale: litiaza reno-ureterala, pielonefrita, abces pilonefritic, infarct renal arterial, hidronefroza acuta
5. Afectiuni extraabdominale
-cardiovasculare: infarct miocardic, anevrism disecant de aorta, pericardita acuta, staza hepatica acuta
- pleuropulmonare: pneumonie, pleurezie, embolie pulmonara
- urogenitala: torsiune acuta de testicul, retentie acuta de urina
- neurologice si psihiatrice: hernie de disc acuta, paralizie prin afectare medulara, tabes dorsal, psihoze
- aparat osteoarticular: fracturi vertebrale si costale inferioare
- alte categorii (pseudoabdomen acut): coma diabetica si uremica, criza porfirinica acuta, purpura Henock- Schonlein, intoxicatii (cu plumb, arsen), colagenoze
II. Clinica abdomenului acut
Durere, tulburari de motilitate gastrointestinale, socul constituie manifestarile clinice fundamentale in cazul abdomenului acut. Ele permit dupa o apreciere corecta identificarea cauzelor ce stau la baza abdomenului acut.
1. Durerea- pt regiunea abdominala putem diferentia 2 tipuri de aferente dureroase
a. aferenta dureroasa viscerala: prin fibre predominant dimpatice pe calea gg abd impari (gg celiac, gg mezenteric inferior si superior la SNC)
b. aferenta dureroasa somatica prin nn intercostali + frenici => SNC
a. diversele organe inclusiv cele acoperite de peritoneu visceral sunt deservite de n simpatici (viscerali). Caracterul durerii este surd, de arsura, sfredel, cu localizare imprecisa, frecvent intensitatea durerii avand un caracter sinusoidal. Tipic pt durerea vegetativa este suprapunerea frecventa a unei simptpmatologii vegetative de asociere: greturi, varsaturi, anxietate, tahicardie, transpiratii reci, paloare, neliniste etc.
Reflexele viscero- viscerale determina aparitia unei simptomatologii caracteristice si uni alt organ abdominal: de pareza intestinale in caz de colica renala sau poliurie in caz de colica biliara.
Durerea viscerala corespunde aproape exclusiv teritoriului abdominal locului de dezvoltare embrionara a organului. Frecvent durerea viscerala este resimtita la distanta extraabdominal si superficial in asa zisele reffered pained sau head zone (ex. durere humero scapulara in afectiuni biliare). Explicatia consta in interferenta eferentelor somatice si viscerale la nivelul medular spinal. Aceste intergerente explica si faptul ca dureri de etiologie extraabdominala pot fi resimtite abdominal putand mima o afectiune abdominala
b. durerile somatice sunt provocate de peritoneul parietal de peretele abdominal, de retroperitoneu si de mezenter pana la 2 cm de peretele intestinal prin fibre cerebro spianle (somatice)
stimulii adecvati sunt: traumatisme mecanice, incarcerari, inflamatii si reactii chimice.
Datorita inervatiei unilaterale localizarea de aceeasi parte este clara. Durerea somatica are o intensitate constant si ascutita
Ea este accentuata cu cresterea mobilitatii peretelui abdominal. De aici si aparitia pozitiilor antalgice. O contractura musculara striata reflexa apare frecvent fiind reprezentata clinic de apararea musculara.
Durerea la presiune, durerea la depresiune si durerea la depresiune contralaterala sunt de asemenea dureri somatice conditionate de intinderea procesului patologic si anume iritatia peritoneului parietal in vecinatatea procesului visceral patologic inflamator.
Un exemplu tipic de evolutie de dureri viscerale spre somatice il ofera apendicita acuta.
D.p.d.v. clinic putem deosebi 4 modalitati de evolutie a durerii viscerale
durerea continua avand caracter ascendent (apendicita, pancreatita, colecistita, diverticulita)
2. durerea colicativa cu intervale libere dureroase: colica biliara, ureterala, colica intestinala (ileus mecanic)
3. durerea de perforatie/ debut supraacut urmat de perioade de ameliorare de ordinul orelor, in final semne de peritonita
4. durere ischemica intestinala, debut supraacut, ameliorare ulterioara de ordinul orelor si in final semne de peritonita: strangulare ansa, infarct intestinal, torsiune sau volvulare organe
2. Tulburari de motilitate
Varsaturi:
Deosebim 2 tipuri de varsaturi
- varsaturi reflexe
- varsaturi prin prea plin
Varsaturile reflexe sunt provocare de actionarea prin diverse iritatii a centrului vomei medula oblongata de exemplu: intoxicatii (alcool si altele), hipoxie, dezechilibre hidroelectrolitice si acido- bazice (hiperpotasemie, acidoza) si prin reflexe vago- vagale care apar practic la orice tip de durere viscerala.
Aceste varsaturi reflexe sunt tipice mai ales in caz de apendicita si colecistite chiar si cand stomacul este gol timp indelungat.
Varsaturile prin prea plin apar in cazul umplerii retrograde a stomacului datorita unui obstacol gastro intestinal
Calitatea vomei poate oferi elemente de diagnostic etiologic.
Hematemeza reprezinta refluxul sangelui prin esofag prin cavitatea bucala insotit sau nu de continut gastric. Daca sursa sangerarii este in esofag sau intr-un stomac golit de secretii gastrice atunci sangele nu este hematinizat. In anumite afectiuni nu se produce in mod tipic varsatura: sindrom Boerhaave (ruptura de esofag), ruptura de stomac. De asemenea varsatura este rara in cazul stomacului perforat.
Peristaltica
Trebuie diferentiata hipo de hiperperistaltica. Hipoperistaltica se produce predominant datorita reflexelor viscero- viscerale si mai rar datorita unei ischemii intestinale. D.p.d.v. calitativ si terminologic trecerea de la hipoperistaltica la atonie si pareza este foarte fluida. Cauzele pot fi: orice iritatie a peritoneului visceral, colici ale CB si renale, procese patologice retroperitoneale ( fracturi vertebrale, pancreatite, hematoame) atonia gastrointestinala fiziologica postoperatorie mai accentuata in interventii in abdomenul inferior decat in cel superior. Toate tipurile de atonie intestinala reflexa se asociaza cu meteorismul abdominal. In cazul meteorismului reflex, lipseste durerea locala la palpare, care este tipica pt peritonita.
Hiperperistaltica este determinata de accentuarea fct motorii gastrointestinale si o gasim in 2 sdr principale:
- afectiuni ce evolueaza cu diaree, afectiuni infectioase gastrointestinale: virale, tifos, yersionioze, obstructii mecanice in teritoriu ileonului terminat si al I.G. caracteristice sunt zgomotele intestinale de stenoza provocate de accentuarea peristalticii in zona prestenotica si impingerea prin portiunea stenozata a unui continut material intestinal impreuna cu gaz (zgomot metalic).
Daca obstacolul mecanic persista un interval mai lung de timp de timp, din faza de hiperperistaltica prin epuizarea capacitatii mototrii a peretelui intestinal se trece in faza de hipo apoi atonie cu distensie marcata a peretelui intestinal avand in final drept consecinta aparitia peritonitei de difuziune. Peritonita de difuziune produce secundar ileus paralitic.
III. Diagnostic
1. Timpul permis procesului diagnostic in cazul abd acut variaza in functie de gravitatea cazului de la ~ minute (ex: ruptura de anevrism de aorta) la cateva ore (pancreatita acuta necrotica hemoragica). Procesul diag in cazul abdomenului acut chirugical trebuie efectuat rapid si precis pe de o parte, iar pe de alta parte trebuie sa aiba o inalta specificitate si senzitivitate. In cadrul anamnezei un rol important il are recunoasterea unor afectiuni anterioare, operatii anterioare, precum si efectuarea precisa a anamnezei si mijlocului dominant (durerea). In continuare informatiile legate de tranzitul intestinal, mictiune, ciclu menstrual, ingestia de alimente si alte substante alcool, medicamente, droguri, curba febrila, stari de voma+ eventuala medicatie preexistenta detin un rol important.
2. ex clinic- permite stabilirea diagnosticului de abdomen chirugical sau nu, necesitand din partea clinicianului o experienta clinica consistenta
a. inspectia - in cazul afectinilor inflamatorii- conjunctiva hiperemica, limba incarcata si uscata
- in cazul pacientilor in stare septica: piele uscata si calda, paloare, polipnee
-in cazul pancreatitelor: tumefactia flancurilor sugereaza un proces necrotic
- in cazul ulcerului perforat- imobilitatea abd cu respiratia
-in cazul socului hemoragic: paloare, transpiratii reci
-in caz de ileus mecanic avansat: distensie abd severa
b. palparea- trebuie sa ne rezumam la efectuarea unor manevre simple si precise care sa puna in evidenta:
- peritonismul respectiv iritatia peritoneului parietal in enterita severea, hemoperitoneu, meteorism
-sdr peritoneal +inflamatia peritoneului parietal severa cu durere la decompresie a musculaturii in caz de peritonita localizata sau generalizata (aparare musculara)
-evidentierea punctelor sau inelelor herniare cu prezenta herniilor incarcerate
-rezistenta la palpare fara aprarare musculara in caz de hidrops vezicular, empiem vezicular, formatiuni tumorale, splenomegalie, hepatomegalie, retentie acuta de urina
Un rol important in cadrul palparii il joaca T.R. ce poate evidentia tumori jos situate, abcese sac Douglas, procese inflamatorii purulente pelvi abd, ischemii mezenterice
-formatiuni tumorale epigastrice, pulsatile, palpabile in caz de anevrism de aorta
e. auscultatia- poate da informatii asupra starii functionale a musculaturii intestinale, precum si a unor procese vasculare tip stenoze, anevrisme, sunturi
d. percutia- poate permite aprecierea ascitei, hemoperitoneului, meteorismului si a retentiei urinare
3. diagnosticul paraclinic- se bazeaza pe investigatii de laborator ce au importanta deosebita in pregatirea preoperatorie pt reechilibrearea volemica, hidroelectrolitica, acido bazica, proteica si in caz de anemie hemoragica si corectarea valorica a Ht si Hb
Investigatia standard: HLG, determinarea electrolitilor, parametrii biochimici ai fct renale- uree, creatinina, amilazemia, bilirubinemia, glicemia. Timpi de coagulare, gr sanguina, statusul urinar
D.p.d.v. al investigatiilor radiologice un rol important il joaca Rx simpla in ortostatism si Rx torace in incidenta postero anterioare si laterala putand evidentia pneumoperitoneu, bilioperitoneu, ileus biliar, nivele hidoraerice, anse satelite, calcificari native in sistemul biliar, reno- ureteral si in org parenchimatoase, acumuluri lichidiene pleurale, pericardice, condesari pulmonare, pozitie ridicata ale diafragmelor (abcese subfrenice), imagine semilunara subfrenica (in perforatii de organe cavitare abdominale)
In ceea ce priveste ecografia poate evidentia abcese cu diverse localizari, modificare structurii organelor parenchimatoase in afectiuni inflamatorii (pancreatita, apendicita, colecistita, diverticulita), prezenta unor formatiuni sau depozite hiperecogene (chisturi, hemangioame, anevrisme, hematoame), precum prezenta de lichid liber in cavitatea peritoneala.
In cazuri rare mai pot fi utilizate invesitgatii angiografice (ischemie mezenterica, HDI cu sursa neprecizata, anevrism disecant), ingestia de gastrografin in suspiciunea de perforatie de organe cavitare digestive, diagnostic radiologic urologic si nu in ultimul rand CT (pancreatite acute necrotico hemoragice si politraumatisme)
Alte investigatii ce pot sa ne ofere o clarificare diagnostica sunt: endoscopia de urgenta, laparoscopia exploratorie, EKG, punctia peritoneala, sonda nazogastrica si urinara.
Diagnosticul diferential se refera in primul rand la deosebirea abd acut chirugical cu indicatia operatie de urgenta cu abd acut chirugical cu indicatie operatie de urgenta relativa si de pseudo abdomen acut. Frecvent pt a rezolva aceasta problema este necesara cooperarea interdisciplinara.
|
