Abordarea laparoscopica a prolapsului
În formele severe de prolaps genital(gradul III) în abordarea terapeutica se tine cont de vârsta femeii,de patologia asociata,comportamentul sexual apelându-s 24424i81y e la histerectomia totala pe cale vaginala în general majoritatea scolilor de ginecologie renuntând la interventiile chirurgicale de interpozitie vezico-vaginala.
Abordarea acestui subiect al terapeuticii prolapsului genital si al stress incontinentei de urina este foarte dificila,dovada fiind si multitudinea variantelor terapeutice propuse pâna in prezent.(5,6)
simptome-sindroame"urologice majore:
-cazurile de cistocel forma usoara sau medie se asociaza frecvent cu stress incontinenta urinara
-cazurile severe dupa cum am aratat deja se pot asocial cu retentie urinara obstructiva sau cu golire incomplete de vezica cistocelul mare(magna) protejând aparitia de incontinenta
-a treia complicatie urologica ar fi hidroureteronefroza care poate rezulta dupa o obstructie pe ureter.
Delacre 15) considera ca foarte dificil un cistocel voluminous poate fi reparat pe cale strict vaginala punând in discutie ginecologilor doar modul de abordare abdominal sau mixt abdomino-vaginal.De aceiasi parere este si D.Alexndrescu(2) optând pentru calea mixta(istmpexia).
De toate aceste aspecte trebuie tinut cont în abordarea laparoscopica a prolapsului genital.Din aceste motive Watiez 55,56,57) în evaluarea prolapsului acorda o atentie deosebita diagnosticului clinic al leziunilor fiind esential sa se clarifice fiecare sector.
Examinarea clinica standard trebuie sa încerce sa stabileasca gradul în care exista prolaps al uterului,al vezicii urinare si al rectului.Trebuie facut un diagnostic diferential între cistocelul lateral cu prezenta cutelor vaginale cu cistocel central(fara cute vaginale).Primul se datoreaza detasarii vaginului de arcul fasciei pelvine,în timp ce ultimul se datoreza unei leziuni din fascia vezico-vaginala.În acelasi timp trebuie detectata prezenta elitrocelului si rectocelului.
Un rectocel înalt corespunde unei patologii a fasciei si trebuie diferentiat de un rectocel jos care se datoreaza unui deficit în suportul muschilor ridicatori anali.
În evaluarea simptomelor functionale trebuie apreciata prezenta sau nu a incontinentei urinare sau mascarea acesteia de prolaps.În mod similar problemele rectale trebuiesc evindentiate:constipatia cronica,sau incontinenta materiilor fecale sau a gazului.Sfincterul anal poate fi verificat cu ajutorul examenului ecografic.Datorita pogresului rezonantei magnetice dinamice se pot vizualiza simultan leziunile din toate cele trei arii,putându-se depista orice elitrocel.
Examenul urodinamic este obligatoriu in formele asociate de prolaps cu stres incontinenta de urina evidentiindu-se daca exista un deficit în sfincterul uretral care ar putea necesita o schimbare a strategiei chirurgicale(11).
În evaluarea preoperatorie Waltiez(57,58) propune reevaluarea clinica a prolapsului înaintea începerii interventiei laparoscopice cu bolnava anesteziata pe masa de operatie.Aceasta reevaluare sub anestezie generala poate oferi noi informatii care pot modifica strategia operatorie.Reevaluarea se face prin examenul cu valve putându-se observa si diferenta în prolapsul dintre ariile inferioare si superioare.Daca se realizeaza si histerectomie atunci cu aceasta ocazie se reapreciaza marimea si mobilitatea uterului aceste elemente fiind un ghid în pozitionarea trocarelor.
În general sunt necesare 4 trocare : trei suprapubiene si unul ombilical.În pozitionarea trocarelor trebuie tinut cont de faptul ca suturarea este mai usoara când trocarele sunt distantate.Când trocarele sunt apropiate,acestea trebuie mutate in sus pentru a câstiga mai mult spatiu.
Primul trocar care se insereaza este întotdeauna trocarul ombilical.Acesta are un diametru de 10 mm.Sub control laparoscopic se introduc si celelalte trocare.Pentru trocarele suprapubice este de preferat trocare cu diametrul de 5 mm.Între trocarul ombilical si cel central suprapubian trebuie sa fie o distanta de minim 6 cm.
Este de preferat ca interventia sa înceapa cu un trocar de 5 mm pentru procedurile de disectie înlocuind trocarul central mai târziu,când are loc suturarea odata ce histerectomia a fost efectuata.
Înaintea începerii interventiei se instaleaza manipulatorul uterin.Acesta permite manipularea uterului in toate directiile :împingere,anteversie,retroversie,lateroversie si flexie.(poza manipulator montat)
Cu ajutorul manipulatorului uterin se poate obtine o anteversie a uterului combinând doua miscari:împingând uterul în sus si anteversia coborând mânerul manipulatorului.Aceasta miscare plaseaza cele doua ligamente uterosacrate sub tensiune evidentiind fundul de sac Douglas.Pregatirea câmpului operator se face curatând fundul de sac Douglas si fixând sigma la peretele abdominal.Fixarea se face aplicând o sutura de naylon.
Identificarea originii ligamentelor uterosacrate este momentul in care incepe culdoscopia.Identificarea originii ligamentelor uterosacrate se face printr-un semn lasat de coagularea bipolara sau lasând o sutura mai lunga ca si semn.(55)
În strategia de operare exista în continuare doua faze:faza de disectie si fazele de fixare.
1.În faza de disectie se incepe cu disectia promontoriului,disectia peritoneului lateral drept,disectia spatiului rectovaginal.Se practica apoi histerectomia totala sau subtotala în timpul careia se face si disectia vezicii foarte jos.Majoritatea autorilor opteaza pentru histerectomie subtotala deoarece nu se deschide vaginul si in acest fel nu se evacueza bioxidul de carbon.
Disectiile spatiilor unde vor fi instalate protezele se realizeaza utilizând manipulatorul uterin care favorizeaza accesul în arii variate.Din aceasta cauza aceasta parte a disectiei trebuie realizata înaintea efectuarii histerectomiei.
2.Fazele de fixare a protezei se începe cu pozitionarea posterioara a protezei.Se fixeaza apoi proteza în fata si se executa apoi culdoplastia.Înainte de fixarea protezei în fata se efectueaza procedeul Buret(13) pentru profilaxia sau tratarea stres incontinentei urinare.
Tehnica operatorie Waltiez(55)
1.Disectia promontoriului
Promontoriul poate fi mai bine abordat crescând pozitia de trendelenburg a bolnavei dupa ce s-au impins cu grija ansele intestinului subtire si s-a fixat sigmoidul.locul preferat este spatiul intervertebral L5-S1 sau partea superioara a S1.Se separa ligamentul vertebral comun anterior.În interior artera sacrala mediana si vena pot fi coagulate daca este necesar.O grija deosebita trebuie acordata venei iliace stângi in cazul pacientelor obeze si in cazul celor cu bifurcatie joasa a aortei(fig.3si4).Promontoriul este reperat prin palparea cu instrumentele. Dupa ce s-a identificat ureterul drept si vena iliaca stânga primitiva se trage în sus peritoneul parietal prevertebral posterior de catre ajutor cu o pensa atraumatica si apoi este incizat vertical lasând ureterul în afara.Odata cu deschiderea peritoneului,gazul din pneumoperitoneu intra în spatiul retroperitoneal si initiaza disectia.În acest fel organele care adera la planul posterior ramân fixate la locul lor,iar elementele care sunt libere se departeaza de promontoriu.Fig.5
2.Disectia spatiului rectovaginal
Dupa identificarea ligamentelor uterosacrate,rectul este prins cu o pensa atraumatica de catre ajutor si împins în jos.La nivelul formarii unei cute peritoneale se procedeaza la sectionarea peritoneului.Se continua disectia banta pâna la peretele posterior al vaginului.Se continua cu disectia spre peretele lateral al pelvisului care este atins in aria subobturatoare.În aceasta arie laterala se gasesc vasele rectale mediane care pot fi lasate intacte sau coagulate în functie de spatiul disponibil.
Când disectia este terminata,muschii ridicatori anali devin vizibili.Spatiul disecat este delimitat de : muschii ridicatori anali si peretele pelvin în afara,aria anala dedesupt,vaginul în fata si rectul în spate.
Pasul urmator consta în realizarea histerectomiei.
3.Fixarea protezei posterioare
Dupa realizarea histerectomiei,fiecare muschi ridicator anal este ridicat.Proteza este fixata la dreapta si la stânga.Odata ce proteza a fost strânsa între cei doi muschi ridicatori anali deschiderea dintre proteza si vagin este inchisa suturând proteza la vagin la nivelul ariei anale.În continuare proteza este aranjata deasupra suprafetei posterioare a vaginului si ancorata la ligamentele cardinale folosind suturi nerezorbabile.Fig.7
Dupa ce s-a pozitionat proteza,trebuie realizata culdoplastia MacCall,scopul acesteia fiind repozitionarea rectului mai sus si restabilirea tensiunii pentru vagin în spate.
Partea posterioara a fundului de sac Douglas trebuie închisa cu material de sututra neresorbabil.Fig.8
Manevra consta în luarea partii carnoase a ligamentului uterosacrat.Ligamentul cardinal este ridicat dupa ce se verifica pozitia ureterului.În acest fel proteza posterioara si vaginul sunt ridicate si nodul este legat.Procedura se repeta si în partea opusa.Odata încheiata plastia,vaginul va fi replasat în pozitia sa anatomica normala.
4.Fixarea protezei anterioare
Proteza se întinde în spatiul vezicovaginal anterior si este fixata la peretele vaginal anterior cu fire neresorbabile cu ajutorul unui ac curbat de 18mm.Suturile se leaga folosind noduri extracorporale.Este nevoie de 4-6 suturi pentru a ancora proteza ferm.(4)Fig.9
5.Peritonizarea ariei inferioare la nivelul vaginului are rolul de a exclude proteza din cavitatea abdominala si sa aduca vezica inapoia protezei.Pentru realizarea acestui lucru cu un fir de vicryl într-un ac curbat 30 mm se ridica stratul peritoneal supravezical,coloana vezicii,peritoneul vaginal lateral si apoi stratul intern al inciziei laterale.Acelasi procedeu se efectueaza si în partea dreapta.Fig.10
6.Promontofixarea se termina fixând nivelul protezelor antrioare si posterioare cu promontoriul la ligamentul vertebral anterior.Odata aplicate suturile se aplica o tractiune ferma pentru a verifica daca ancorarea este suficient de robusta.Dupa realizarea tuturor corectiilor anatomice,proteza se întinde peste promontoriu si se fixeaza la locul ei.Fig.11 si 12
7.Peritonizarea superioara are rolul de a exclude proteza din pozitia retroperitoneala.Pentru aceasta este necesara o sutura care se aplica în fata si în spate,ancorând straturile interne si externe ale inciziei peritoneale laterale.
Ultima etapa priveste numai spatiul Retzius.Dupa disectia banta a acestuia se practica procedeul Burah corectând repararea paravaginala si stres incontinenta de urina.
Peritonizarea este obligatorie si completa pentru a evita prinderea anselor intestinale în spatiul Retzius.Se foloseste fir de vicryl 0 si un ac de 36 mm.Peritonizarea se realizeaza cu 3 fire aplicate dinspre dreapta spre stânga.
Extragerea uterului dupa histerectomie subtotala se face prin morselare cu morselatorul si extragerea fragmentelor.Lavajul cavitatii peritoneale este obligatoriu.La sfârsitul interventiei unii autori efectueza sistematic cistoscopie dar aceasta este un subiect care poate fi discutat.
Îngrijirile post operatorii constau in antibioterapie în cazul aparitiei unor infectii.Tratamentul este aplicat dupa antibiograma.Sonda Foley este mentinuta cel putin 24 de ore în functie de vârsta pacientei si mobilitatea sa.De obicei spitalizarea dureaza 3-5 zile.
Post operator se recomanda evitarea eforturilor fizice timp de 3 luni,alimentatie bogata în lichide pentru a combate constipatia si repaus sexual 6 saptamâni.
|
