Actualitati in indicatiile operatiei de cezariana
Grafic 1. Distributia procentuala a operatiilor cezariene din totalul nasterilor,
in cadrul Spitalului de Obstetrica-Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sirbu” din Bucuresti, in perioada 2007 – 2008
Grafic 2. Evolutia procentului de cezariene din totalul nasterilor, in perioada 2007 – 2008,
in cadrul Spitalului de Obstetrica-Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sirbu” din Bucuresti
Tabel I. Distributia pe ani a numarului de nasteri vaginale, operatii cezariene si a procentului de cezariene din totalul nasterilor, in perioada 2007 – 2008, in cadrul Spitalului de Obstetrica-Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sirbu” din Bucuresti.
|
Anul |
Op. cezariene |
Nasteri vaginale |
Total |
II. REZULTATE
SI DISCUTII
II.1. Riscul materno-fetal in operatia cezarianaII.2. Aspecte referitoare la indicatiile de
cezariana
Grafic 3. Frecventa principalelor grupe de indicatii pentru operatia cezariana, din totalul operatiilor cezariene efectuate in perioada 2007 – 2008, in cadrul Spitalului de Obstetrica-Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sirbu” din Bucuresti
II.2.1 Indicatii legate de mamaA. DistociaIncidenta distociei ca indicatie pentru operatia cezariana, din totalul operatiilor cezariene efectuate in perioada 2007 – 2008, in cadrul Spitalului de Obstetrica-Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sirbu” din Bucuresti Grafic 5. Distributia procentuala a celor doua grupe de distocii, din totalul distociilor ce au constituit indicatie pentru cezariana, in perioada 2007 – 2008, in cadrul Spitalul de Obstetrica-Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sirbu” din Bucuresti
Grafic 11. Variatia pe ani a numarului celor mai frecvente tipuri de distocii ca indicatii pentru operatie cezariana, la interventiile efectuate in perioada 2007 – 2008, in cadrul Spitalului de Obstetrica-Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sirbu” din Bucuresti monitorizarea BCF, dar si a contractilitatii uterine. Grafic 6. Evolutia anuala a procentului distociei de bazin asociate cu greutate fetala apreciata mare, ca indicatie pentru cezariana, din totalul operatiilor cezariene efectuate in perioada 2007– 2008, in cadrul Spitalului de Obstetrica-Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sirbu” din Bucuresti
Distocia de prezentatie reprezinta situarea fatului, in momentul travaliului, intr-o pozitie care face incerta (prezentatii pseudo-distocice) sau imposibila (prezentatii distocice) nasterea pe cale vaginala. Daca in cazul prezentatiilor distocice nu se discuta indicatia de cezariana, aceasta prezentatie reprezentand o indicatie absoluta, in cazul celor pseudo-distocice, intrunirea anumitor conditii sau modificarea acestor date de ultim moment pot permite o nastere pe cale vaginala. Nasterea la termen a unui fat viu de volum normal este imposibila. În travaliu, sub influenta contractiilor uterine, partea de prezentatie – umarul – coboara si patrunde in bazin, trunchiul si craniul ramanand deasupra stramtorii superioare. Ca urmare a acestor modificari segmentul inferior este foarte destins si se poate produce ruptura uterina. Nasterea se poate termina spontan la fetii foarte mici (avortoni) sau la fetii morti si macerati prin urmatoarele mecanisme: in mod exceptional, sub influenta contractiilor violente, fatul se poate redresa, prezentatia transformandu-se in una longitudinala (craniana sau pelviana). Acest mecanism este versiunea spontana. expulzia spontana printr-o turtire exagerata a toracelui si abdomenului, care traverseaza simultan filiera pelvi-genitala – fatul este complet indoit – conduplicatio corpore. Grafic 7. Proportia anuala a numarului de prezentatii transverse, din totalul distociilor mecanice ca indicatii pentru cezariana, din totalul operatiilor cezariene efectuate in perioada 2007 – 2008, in cadrul Spitalului de Obstetrica-Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sirbu” din Bucuresti
Grafic 8. Proportia anuala a numarului de prezentatii deflectate, din totalul distociilor mecanice ca indicatii pentru cezariana, din totalul operatiilor cezariene efectuate in perioada 2007 – 2008, in cadrul Spitalului de Obstetrica-Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sirbu” din Bucuresti
Grafic 9. Ponderea diferitelor tipuri de distocii mecanice, din totalul distociilor mecanice ce au constituit indicatie pentru cezariana, in perioada 2007 – 2008, in cadrul Spitalului de Obstetrica-Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sirbu” din Bucuresti
disfunctie de tip hipoton (hipokinezia uterina) contractii uterine de frecventa si intensitate scazuta (mai putin de doua contractii uterine dureroase in 10 min si de intensitate sub 25 mm Hg). Daca aceasta caracteristica o intalnim inca de la debutul travaliului, vorbim de o inertie uterina primitiva – cu o referinta aparte, in care are loc o rupere prematura a membranelor sau avem de-a face cu o sarcina prelungita cronologic, fara insa a se reusi declansarea contractilitatii uterine cu ocitocice si stimulare locala = lipsa de declansare a travaliului necorectata medicamentos sau procedural – ceea ce ar justifica indicatia de nastere prin operatie cezariana. Daca, insa, aceasta hipokinezie apare la o anumita dilatatie in decursul travaliului, vorbim de o inertie uterina secundara – in acest caz necorectia medicamentoasa si procedurala avand aceeasi finalitate, indicatia de nastere prin operatie cezariana; disfunctie de tip hiperton (hiperkinezia si hipertonia uterina): contractii uterine de frecventa si intensitate crescuta (peste 6 – 10 contractii uterine dureroase in 10 min si/sau peste 25 mm Hg intensitate). Aceste modificari apar de regula in momentul in care contractiile uterine si implicit progresiunea prezentatiei trebuie sa invinga un obstacol. Ori de cate ori fatul este viabil se recurge la nasterea prin cezariana pentru a imbunatatii atat prognosticul fetal cat si cel matern – riscul major imediat fiind cel de ruptura uterina si/sau suferinta fetala acuta; dischinezie: contractii uterine dureroase de intensitate inegala, durata de timp variabila si la intervale neregulate, ce produc o stationare in progresiunea travaliului, a dilatatiei, cu modificari vasculare locale (initial functionale – reductibile, ulterior anatomice – ireductibile). Doza initiala -mU/min- |
Doza medie -mU/min- |
Interval de timp -minute- |
|
Doza mica |
0.5 pana la 1.0 |
|
30 pana la 40 |
|||
|
Alta doza mica |
|
|
|
|||
|
Doza crescuta |
|
|
|
|||
|
Alta doza crescuta |
|
|
|
teoria alunecarii: contractia uterina trage in sus peretii segmentului inferior si impinge in jos continutul uterin, fapt ce determina o clivare la nivelul caducei inter-utero-placentare, urmand decolarea placentei si hemoragia (Schroeder).
teoria tractiunii membranelor: sangerarea se produce sub efectul tractiunii exercitate de membrane in timpul contractiilor uterine (Pinard), de aici si indicatia de rupere artificiala a membranelor.
Complicatiile fetale:
suferinta fetala, datorata hipovolemiei materne prin hemoragie masiva si mai putin pierderilor sangvine fetale, deoarece pierderea este din teritoriul matern;
prematuritate fetala ca urmare operatiei cezariene inainte de termen in interes matern (hemoragie masiva).
Grafic 13. Evolutia anuala a numarului de placenta praevia, ca indicatii pentru cezariana,
din totalul operatiilor cezariene efectuate in perioada 2007– 2008, in cadrul Spitalului de Obstetrica-Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sirbu” din Bucuresti
Grafic 14. Evolutia anuala a numarului de cazuri de DPPNI, ca indicatii pentru cezariana,
din totalul operatiilor cezariene efectuate in perioada 2007 – 2008, in cadrul Spitalului de Obstetrica-Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sirbu” din Bucuresti
Grafic 15. Distributia numerica si procentuala a HTA indusa de sarcina si Sdr HELLP ca indicatii pentru cezariana,
din totalul operatiilor cezariene efectuate in perioada 2007 – 2008, in cadrul Spitalului de Obstetrica-Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sirbu” din Bucuresti
Complicatii fetale induse de aceeasi entitate patologica asociata sarcinii ar fi:
o Boala trombo-embolica
o Afectiuni cardiace
o Afectiuni respiratorii
o Afectiuni renale si ale tractului urinar
Managementul afectiunilor renale in sarcina Femeile cu afectiuni renale cronice necesita consiliere inainte de a avea o sarcina. Evolutia sarcinii la astfel de persoane este mai buna daca functia renala si tensiunea arteriala sunt normale in momentul conceptiei. Este indicata urmarirea atenta a dezvoltarii fetale. Testul non-stres este indicat de la 26 saptamani de gestatie pana la nastere. Riscul de a dezvolta preeclampsie este considerabil la aceste gravide. În cazul agravarii statusului gravidei, se indica intreruperea cursului sarcinii. Sarcina se contraindica la paciente sub dializa renala, deoarece prognosticul fetal este prost. Este posibila ducerea la termen a unei sarcini la paciente cu rinichi unic sau cu transplant renal.
o Afectiuni hematologice
Afectiuni endocrine
Administrarea hormonilor tiroidieni la gravide hipotiroidiene este benefica si fara riscuri (hormonii tiroidieni se incadreaza, ca medicamente, in clasa A de risc in sarcina).
Hipotiroidismul congenital, cu cele doua forme ale sale:
nu este legat atat de hipotiroidismul matern, cat de deficitul de iod. De fapt, hipotiroidismul congenital apare cel mai frecvent in zonele de gusa endemica (zone cu carenta de iod), unde sunt indeplinite doua conditii:
aport de iod insuficient pentru sinteza hormonilor tiroidieni fetali;
status tiroidian matern deficitar (gusa/hipotiroidism), astfel incat hormonii tiroidieni materni sa nu poata suplini lipsa sintezei hormonilor tiroidieni fetali.
II.2.2. Indicatii complexe
B. Tuberculoza si sarcina
C. Infectiile virale si sarcina
Grafic 18. Distributia anuala a numarului de cazuri cu infectii virale, ca indicatii pentru cezariana,
din totalul operatiilor cezariene efectuate in perioada 2007 – 2008, in cadrul Spitalului de Obstetrica-Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sirbu” din Bucuresti
D. Abdomenul acut chirurgical si sarcina
E. Istoricul chirurgical si sarcina
Grafic 19. Ponderea anuala a numarului de cazuri cu uter cicatriceal, ca indicatii pentru cezariana,
din totalul operatiilor cezariene efectuate in perioada 2007 – 2008, in cadrul Spitalului de Obstetrica-Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sirbu” din Bucuresti
F. Varsta materna si sarcina
Grafic 20. Distributia anuala pe varsta a parturientelor ce au nascut prin operatie cezariana, in perioada 2007-2008, in cadrul Spitalului de Obstetrica-Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sirbu” din Bucuresti
În lotul studiat, au fost
parturiente cu varsta cuprinsa intre 15 si 49 de ani,
majoritatea fiind insa in intervalul 24-40 de ani. Desi
varful incidentei este in jur de 31 de ani, se observa o
predominenta a grupului de varsta 31-40 fata de
24-30, predominenta ce se accentueaza net in 2008. De
asemenea am remarcat o crestere a varstei gravidelor ce au necesitat
operatie cezariana in 2008 fata de 2007.
Grafic 21. Evolutia anuala a numarului de cezariene dupa RUA, respectiv pentru fat pretios,
din totalul operatiilor cezariene efectuate in perioada 2007 – 2008, in cadrul Spitalului de Obstetrica-Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sirbu” din Bucuresti
II.2.3. Indicatii fetale
Grafic 22. Evolutia anuala a numarului diferitelor indicatii fetale, din totalul operatiilor cezariene efectuate in perioada 2007 – 2008,
in cadrul Spitalului de Obstetrica-Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sirbu” din Bucuresti
III. CONCLUZII
IV. BIBLIOGRAFIE
Vladareanu, R., Obstetrica si Ginecologie clinica – pentru studenti si rezidenti. Ed. Universitara “Carol Davila”, Bucuresti 2006
Munteanu I. Notiuni de reproducere umana asistata. Tratat de obstetrica. Editura Academiei Romane 2000.
Salagean, V., Titieni, D., Costin, N., Obstetrica fiziologica. Ed. Didactica si Pedagogica, Bucuresti 1998
Ancar, V., Ionescu, C., Obstetrica. Ed. National, Bucuresti 2008
Luca V., Diagnostic si conduita in sarcina cu risc crescut, Ed. Med., Bucuresti, 1989,
Papilian V., Anatomia omului. Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1982
Rob Stein, Elective caesareans judged ethical, The Washington Post, December 31, 2003, pg. A32;
Al-Mufti R, McCarthy A, Fisk NM, Survey of obstetricians ’ personal preference and discretionary practice, European Journal of Obstetrics and Gynecology Reprod. Biol. 1997; 73: 1-4;
Nygaard I, Cruikshank DP, Should all women be offered elective caesarean delivery?, Obstetric & Gynecology 2003; 102(2): 217-9;
Tranquilli Al, Garsetti GG, A new ethical and clinical dilemma in obstetric practice: caesarean section on “maternal request”, American Journal of Obstetrics and Gynecology 1997; 177:245-6;
Harer W, Patient choice cesarean, American Journal of Obstetrics and Gynecology – Clinical Review 2000; 5:2;
Rob Stein, Elective caesareans judged ethical, The Washington Post, December 31, 2003, pg. A32;
Al-Mufti R, McCarthy A, Fisk NM, Survey of obstetricians ’ personal preference and discretionary practice, European Journal of Obstetrics and Gynecology Reprod. Biol. 1997; 73: 1-4;
Nygaard I, Cruikshank DP, Should all women be offered elective caesarean delivery?, Obstetric & Gynecology 2003; 102(2): 217-9;
Collins JA, Wrixon W, Janes LB, Wilson EH. Treatment-idependent pregnancy among infertile couples. N Engl J Med 1983; 309:1201-6
|
