Analgezicele opioide
Analgezicele sunt medicamente care combat durerea. Opioidele sau opiaceele sunt substante chimice prezente in opiu, care la randul sau se extrage din capsulele de mac alb (Papaver somniferum). Morfina este prototipul clasei opioizilor, fiind un alcaloid fenantrenic prezent in opiu in concentratie de Alaturi de morfina, in opiu se gaseste si codeina, care are si ea proprietati analgezice, insa inferioare ca intensitate fata de morfina.
Cel mai important efect al morfinei, care ii determina de fapt si utilizarile clinice, este cel analgezic. Acest efect este de intensitate foarte mare, fiind superior efectului celorlalte analgezice existente in prezent in practica medicala. Este interesata in principal durerea cronica, de durata, care este insotita frecvent de o componenta emotionala puternica. Actioneaza mai ales asupra implicatiilor afective ale durerii, reducand starea de panica si anxietatea insotitoare. in plus, morfina are un efect anxiolitic puternic alaturi de un efect sedativ, linistitor, insotit de o se 949b15j nzatie de ameteala. Alaturi de acestea poate aparea si o stare de confuzie, cu caracter neplacut, numita disforie. Prin utilizare repetata a morfinei, bolnavul incepe sa traiasca o stare speciala de bine, cunoscuta sub numele de euforie. Aceasta stare deosebita, alaturi de alte actiuni psihice considerate favorabile sau placute de catre utilizatori (inlaturarea anxietatii, cresterea capacitatii de imaginatie etc.), imprima o dorinta imperioasa de a-si administra drogul in mod repetat. Aceasta utilizare repetata, care in timp devine imperios necesara, sta la baza dependentei de morfina, a toxicomaniei.
Datorita efectului analgezic foarte intens, morfina precum si alti opioizi sunt indicati in tratamentul durerilor puternice care nu au raspuns la alte mijloace terapeutice. Indicatia principala a opiaceelor sunt durerile cronice, de lunga durata, ale bolnavilor neoplazici. in aceste cazuri este bine ca opioidul sa se administreze pe cale orala in mod continuu si nu doar la nevoie. Exista si alte modalitati de administrare, cum ar fi pompele automate de perfuzie pentru administrare continua de morfina, pe cale sistemica, injectabil intravenos, sau pe cale locala, peridurala.'in afara de durerile neoplazice, morfina si alte opiacee se pot administra si in alte dureri cronice, rebele la tratamentele aplicate, cum ar fi cele din arteriopatiile cronice obliterante sau nevralgiile de cauza neurologica. in general, opioizii nu se utilizeaza in durerile reumatice, deoarece acestea raspund slab la acest tip de terapie si riscul de dependenta este mare. De obicei tratamentul afectiunilor reumatice necesita administrarea de analgezice pe termen lung, timp de mai multi ani. Avand in vedere ca aceste afectiuni sunt invalidante, dar nu determina in mod direct moartea bolnavului, asa cum se intampla in cazul bolilor neoplazice, riscul de apartie a dependentei la morfina este mult mai mare daca aceasta s-ar folosi pe termen lung in terapia anti-reumatica.
Cu toate ca, in general, morfina si alte opiacee sunt indicate de electie in durerile cronice, sunt situatii in care acestea sunt de un real folos in unele dureri acute foarte intense. Dintre acestea, sunt de mentionat durerile postoperatorii, durerile posttraumatice (ex. in fracturi), cele din infarctul miocardic acut, din colici biliare sau renale. Referitor la durerile din travaliu, unele opiacee se pot utiliza in administrare intrarahidiana sau peridurala. Se prefera aceasta cale de administrare deoarece in acest fel ajung concentratii foarte mici de substanta activa la nou-nascut, deci nu prezinta un risc major de deprimare a centrului respirator al acestuia. Dintre opiacee, se poate folosi in timpul travaliului petidina (mialgin) care se pare ca afecteaza mai putin respiratia la nou-nascut. in colici sau in pancreatita acuta morfina poate agrava spasmul, datorita efectului
spastic al acesteia. Din aceasta cauza, morfina se asociaza cu un antispastic (atropina, butilscopolamina etc.) sau se utilizeaza petidina (mialgin) care nu provoaca spasm sfincterian, asa cum face morfina.
În afara de actiunea analgezica, opioizii mai au si alte utilizari terapeutice, care sunt de mai mica importanta. Morfina, dar mai ales unii derivati ai acesteia, cum ar fi codeina sau loperamida (imodium), sunt utilizate ca antidiareice, in doze relativ mici, in administrare orala. Datorita absorbtiei lor digestive mici nu ajung in circulatia sistemica in concentratii suficient de mari pentru a provoca toxicomanie. Ele sunt indicate in sindroamele diareice acute, severe, care nu cedeaza la alte antidiareice non-opioide sau la bolnavii cu ileostomie sau colostomie. in general, nu se utilizeaza la copiii sub ani, datorita riscului deprimarii centrului respirator, precum si in diareile infectioase sau inflamatorii deoarece pot agrava boala de fond si pot masca simptomele acesteia.
O alta indicatie este reprezentata de actiunea antitusiva a opioizilor. Printre preparatele folosite mai frecvent se numara codeina, noscapina, clofedanolul. Aceste opioide naturale sau de sinteza au avantajul ca au un risc minim de a produce toxicomanie si dependenta. Codeina are in plus un efect analgezic moderat, motiv pentru care este (ie electie la bolnavii cu fractura costala la care tusea este de nedorit deoarece provoaca mobilizarea coastelor rupte, cu durere si lezarea pleurei. Aceste substante se mai folosesc ca antitusive in cazurile de bronsite acute sau cronice sau in alte afectiuni pulmonare insotite de tuse seaca, fara expectoratie. Au dezavantajul ca micsoreaza secretiile bronsice, deci ingreuneaza expectoratia si pot provoca bronhospasm, fiind contraindicate in afectiuni bronhospastice, tip astm bronsic.
Utilizarea terapeutica a morfinei si derivatilor acesteia este limitata de reactiile adverse serioase pe care le determina. Dintre acestea, doua sunt amenintatoare de viata si anume deprimarea respiratorie in administrare acuta, prin supradozare, si dependenta in administrare cronica.
Deprimarea centrului respirator depinde de doza folosita, adica este cu atat mai importanta cu cat se folosesc doze mai mari. Deprimarea respiratorie poate deveni periculoasa in conditiile utilizarii morfinei ca adjuvant al anesteziei generale sau postoperator, datorita actiunii deprimante respiratorii a anestezicelor insesi. De asemenea, in timpul travaliului morfina, precum si alte adjuvante, pot cauza depresia respiratiei, cu risc de asfixie a nou-nascutului. Bolnavilor cu afectiuni insotite de insuficienta respiratorie cord pulmonar, emfizem pulmonar, astm bronsic, cifoscolioza, daca este absolut necesar, li se vor administra doze mai mici de opioizi.
Alte reactii adverse ale morfinei, in administrare acuta, tin de efectul spastic asupra sfincterelor, in speta a sfincterului Oddi, de aceea se recomanda multa prudenta in pancreatita acuta hemoragica sau in interventiile chirurgicale asupra tractului biliar. Deoarece favorizeaza retentia de urina, morfina nu se administreaza in general celor cu adenom de prostata, iar postoperator se tine cont de riscul globului vezical. Morfina are si actiune histaminoeliberatoare, de aceea este necesara prudenta la bolnavii alergici precum si la cei astmatici. Aceste reactii adverse descrise anterior, din sfera tractului digestiv si reno-urinar, nu sunt la fel de intense pentru alti derivati semisintetici si sintetici de morfina. De aceea, acestia sunt de preferat morfinei in situatiile descrise anterior. Dintre derivatii sintetici de morfina cel mai de utilizat este petidina (mialgin). Desi are durata de actiune mai scurta ca a morfinei (de ore) si potenta de ori mai mica (unitate de doza de mg comparativ cu mg pentru morfina), petidina se foloseste de electie in colici, ca analgezic, pe cale orala sau injectabila. Poate fi utilizata si in travaliu, deoarece afecteaza mai putin respiratia la nou-nascut si nu modifica contractiile uterine. Se poate da, cu prudenta, in pancreatita acuta hemoragica. Provoaca midriaza, spre deosebire de morfina, care determina mioza.
Un alt derivat opioid este pentazocina (fortral) care are efecte analgezice comparabile ca intensitate morfinei doar dupa administrarea parenteral. Pe cale orala efectul analgezic este mai slab, comparativ cu al codeinei. Fata de morfina, are avantajul unei deprimari respiratorii mai reduse, motiv pentru care se poate da si in travaliu. De asemenea, are actiune spastica mai slaba crescand mai putin decat morfina presiunea intrabiliara. Pentazocina poate fi folosita in colici biliare, renale sau in pancreatite. Totusi, la doze mari, spre deosebire de morfina, poate provoca importante fenomene psihotice cu halucinatii si chiar delir. in tratamentul durerilor puternice, pentazocina se administreaza pe cale injectabila (subcutanat, intramuscular sau intravenos), iar in durerile moderate se prefera o doza medie de mg in administrare orala, repetata de ori pe zi. Dintre derivatele opioide cu efect analgezic moderat care se utilizeaza in durerile de intensitate medie, sunt de mentionat codeina (metilmorfina), tramadolul (tramal), dextropro-poxifenul.
Dupa administrarea cronica morfina si derivatii sai mentionati anterior produc, intr-o masura mai mare sau mai mica, dependenta. Aceasta este de temut in toxicomania de strada, adica la cei ce-si administreaza singuri opioide pentru a obtine efecte psihice favorabile si placute. in tratamentul durerilor cronice, dependenta este practic neglijabila deoarece, in utilizare corecta, continua, nu este practic nevoie sa se creasca dozele progresiv.
Toxicomania la opioide imbraca mai multe aspecte legate de dependenta psihica, dependenta fizica, toleranta si psihotoxicitatea. Din cauza ca provoaca toxicomanie, morfina si ceilalti opioizi sunt incadrati in clasa substantelor toxice - stupefiante.
Dependenta psihica reprezinta necesitatea imperioasa a consumatorului de a-si administra mereu drogul si este datorata efectelor psihofarmacologice favorabile ale drogului.
Dependenta fizica este semnalata prin aparitia sindromului de abstinenta la oprirea brusca a administrarii drogului, dupa un timp indelungat de utilizare. Acest sindrom se declanseaza rapid, este sever si chiar periculos prin manifestarile sale, care sunt opuse celor determinate de drogul in sine. Sindromul de abstinenta se trateaza de obicei prin readministrarea drogului si, pentru ca el sa nu apara, toxicomanii sunt obligati sa-si administreze cu regularitate drogul.
Toleranta se manifesta prin necesitatea administrarii de doze din ce in ce mai mari din drogul respectiv pentru a obtine efectele dorite. in cazul morfinei este interesant ca apare toleranta mai degraba pentru efectele psihice decat pentru actiunea analgezica, ceea ce face ca sa nu fie necesara cresterea dozelor in cazul durerilor cronice, neoplazice. in schimb, apare toleranta pentru reactiile adverse, in speta pentru efectul deprimant respirator, ceea ce face ca toxicomanul sa suporte doze foarte mari de morfina, fara efecte toxice respiratorii. La oprirea insa a administrarii drogului pentru cateva zile, se reia sensibilitatea centrului respirator la morfina si dozele mari care anterior erau bine suportate pot omori drogatul este vorba despre asa-numitul „efect de supradoza'.
Psihotoxicitatea consta in producerea unor fenomene psihice nedorite, cum ar fi euforia si cresterea exagerata a imaginatiei. Foarte importanta este lipsa discernamantului, care face ca morfinomanul sa comita acte antisociale pentru a-si procura drogul.
Tratamentul intoxicatiei acute cu morfina se face prin administrarea de antagonisti opioizi cum ar fi naloxona, naltrexona, precum si nalorfina. in afara de intoxicatia acuta cu morfina in caz de supradozare la morfinomani, acesti antagonisti se pot utiliza si pentru combaterea deprimarii respiratorii aparute dupa administrarea intraoperatorie de opioizi sau in timpul nasterii.
Tratamehtul intoxicatiei cronice, respectiv a morfinomaniei, este mult mai dificil si nu face subiectul prezentei carti. in general se apeleaza la inlocuirea dependentei la morfina sau heroina cu cea la metadona, care este tot un opioid, dar cu durata mai lunga de actiune si care declanseaza un sindrom de abstinenta mult mai lent, mai bine suportat si mai putin sever. in continuare, bolnavului i se administreaza, pe cale orala, un antagonist opioid, cum ar fi naltrexona, care ar putea impiedica revenirea toxicomanului la morfinomanie.
|
