Anatomia si fiziologia sistemului osos

I. Anatomia si fiziologia sistemului osos

Sistemul osos cuprinde oase ,organe dure si rezistenta datorita compozitiei chimice cat si arhitecturii sistemului osos.

Osteogeneza:

Procesul de formare a osului se numeste osteogenoza.Pentru a ajunge la scheletul cartilaginos si conjunctiv fibros al embrionului la scheletul osos al adultului se trece printr-un lung proces de dezvoltare ce incepe inca din a patra saptamana a vietiia vietii embrionare si se incheie in jurul varstei de 25 de ani.

Cand osteogeneza se realizeaza prin inlocuirea unui tesut conjunctiv se numeste endoconjunctiva sau de mmembrana,iar cand se realizeaza prin osificarea unui tesut cartilaginos se numeste endocondrala sau de cartilagiu.

Osteogeneza are loc sub influenta sistemului nervos ,care coordoneaza actiunea mai multor 22422s1824w factori :mecanici, endocrini (prin hormoni hipofizari, tiroidieni, paratiroidieni, sexuali), vitamine (mai ales D si A),enzime si alti factori metabolici.

Osificarea endocondrala: da nastere majoritatii oaselor lungi ale corpului. Ea determina cresterea in lungime a osului la locul cartilajului de crestere diafizo-epifizar.

Osificarea desmala: formeaza oasele late numite si oase de membrana. Prin ea se osifica oasele boltii cutiei craniene ,o parte din oasele fetei si formeaza calusul in cazul fracturilor.

Forma oaselor:

Forma oaselor este adaptata functiei lor: - Oasele lungi-sunt acelea la care lungimea depaseste mult latimea si grosimea.Ele formeaza in cea mai mare parte scheletul membrelor. Unui os lung i se descriu mai multe parti: un corp sau diafiza (format din tesut osos compact ) care prezinta in interior canalul medular ce adaposteste maduva osoasa, doua extremitati sau epifize (formate din tesut spongios si metafiza care este partea interpusa intre diafiza si epifiza ce corespunde cartilajului de crestere al osului ).

- Oase late -sunt acele oase la care latimea este mai mare decat lungimea si grosimea . Astfel de oase sunt oasele cutiei craniene ,scapula,sternul,coxalul.Ele participa la formarea cavitatilor de protectie (craniul,toracele,bazinul osos). La suprafata sunt formate din tesut osos compact ,iar in interior din tesut spongios .

- Oasele scurte - au cele trei dimensiuni aproape egale .Se gasesc in regiuni cu miscari variate ,dar mai putin ample,unde este mai mare solidaritate. Astfel de oase sunt oasele tarsiene, carpiene, vertebrele. In interior ele sunt formate din tesut spongios iar la suprafata din tesut compact.

Maduva osoasa:

Se gaseste in interiorul canalului medular si in areolele tesutului osos spongios. Culoarea,structura si functiile maduvei corespund varstei osului,astfel se poate imparti in trei varietati:rosie,galbena,cenusie.

a)maduva rosie sau hematogena :se intalneste in oasele fatului si la adult in oasele scurte si late (stern,vertebre,coxal,coaste,oasele bazei craniului). Are rol in formarea globulelor sangelui si in procesul de osteogeneza ,de aceea mai este denumita si osteogena. In fracturi ,are rol in formarea calusului.

b)maduva galbena: se gaseste in oasele lungi ale adultului si este formata din celule adipoase ce dau si culoarea carateristica. Se mai numeste si maduva grasa si constituie un depozit de grasimi al organismului.

c)maduva cenusie: se gaseste in oasele batranilor si contine mult tesut conjunctiv cu rol de umplutura. Maduva cenusie nu indeplineste nici un rol in organism.

Periostul:

Periostul este o membrana conjunctiva ce inveleste suprafata osului,cu exceptia suprafetelor articulare .Este alcatuit din fibre conjunctive si elastice ,din celule conjunctive si este foarte bogat in vase si nervi. Datorita stratului osteogen al periostului se produce cresterea in grosime a oaselor.

Rolurile functionale ale oaselor

Prin duritatea si rezistenta lor, oasele contribuie la determinarea formei corpului si reprezinta suportul partilor moi. Ele formeaza cavitatile de protectie ,in care sunt adapostite organele, de exemplu: cutia craniana, canalul vertebral,cutia toracica si bazinul osos. Sunt organe ale miscarii ,pentru ca iau parte la formarea articulatiilor si dau insertii muschilor.

Prin componenta lor minerala ,oasele constituie un depozit de substante fosfocalcice pe care organismul le poate mobiliza la nevoie.

Cresterea oaselor:

Procesul de crestere a osului are loc in lungime si in grosime.Cresterea in lungime se face la nivelul cartilajelor de crestere(metafiza)prin osificarea endocondrala.

Cresterea osului este influentata de factori endocrini si vitamine,astfel intervin hormonul de crestere hipofizar, hormonii paratiroidieni si tiroidieni precum si hormonii sexuali. Alaturi de hormoni intervin si vitaminele A ,B si in special vitamina D ,ce favorizeaza depunerea calciului in oase.

Metabolismul oaselor:

Metabolismul este cu atat mai activ cu cat organismul executa mai multe miscari prin acesta,oasele angajate direct in actiune sunt mai dezvoltate ,iar in lipsa de activitate duce la suptierea lor,metabolismul sarurilor minerale este strans legat de asa numitul echilibru fosfocalcic.

Fosorul si calciul sunt elemente indispensabile organismului si se gasesc in organism sub forma de saruri insolubile ,depuse in mare cantitate in oase si dinti si in mica masura dizolvate in lichidele mediului intern(sange,lichid interstitial,limfa).

Concentratia in saruri de calciu din sange poarta denumirea de calcemie(normal 9-11mg %)iar cea de fosfor- fosfatemie .Echilibrul dintre cantitatea de fosfor si calciu in organism (echilibrul fosfocalcic)este pastrat printr-un auto-control exercitat pe cale umorala. Atunci cand prin ingestie nu sunt asigurate cantitati necesare de calciu si fosfor, sau acestea sunt eliminate prin urina in cantitati mari are loc o intensificare a proceselor de demineralizare a oaselor,conpletanduse astfel concentratia din lichidele organismului si invers.Hormonii care regleaza echilibrul fosfocalcic sunt parathormonul , secretat de glandele paratiroide si calcitonina secretata de glanda tiroida.

Parathormonul mobilizeaza calciul din oase si face totodata sa creasca eliminarea sarurilor de fosfor prin urina ,iar calcitonina are actiune inversa ,coboara nivelul calciului sangvin si micsoreaza eliminarea fosfatilor prin urana.Exista si alti hormoni ce influenteza intr-un sens sau altul in mineralizarea osului.Actiunea mineralizanta a hormonilor sexuali, somatotropul ,hormonii timici si epifizari,iar actiune demineralizanta au ACTH-ul si glucocorticoizii.

Vitamina D determina crestrea concentratiei plasmatice a calciului.Ea actioneaza direct pe os: creste moblizarea calciului si fosfatului din os,activeaza proteina de legare a calciului din os,are efect antirahitic ,actioneaza sinergic cu parathormonul pentru a determina demineralizarea osoasa prin proliferarea osteoclastelor.Crestrea actvitalor osteoclastelor de catre parathormon necesita prezenta vitaminei D3.

Calciul de schimb :osul ca si alte tesuturi ale organismului contine un tip de calciu de schimb care este intotdeauna in echilibru cu ionii de calciu din lichidul extracelulelor.Calciul de schimb de la nivelul osului reprezinta pana la 1%din calciul osos total,fiind reprezentat de saruri usor mobilizabile .Acest tip de calciu realizeaza un mecanism rapid de tampon care impiedica concentratia calciului din lichidul celular sa varieze foarte mult .

Osteoliza:

Osul este in permanenta format de catre osteoblaste si este continuu lizat acolo unde sunt active osteoclastele.Osteblastele se gasesc si pe suprafetele exterioare ale oaselor si in cavitatile osoase .In toate oasele vii se desfasoara o oarecare activitate osteoblastica.

Osteoliza are loc in imediata vecinatate a osteoclastelor.Acestea emit catre os prelungiri similare vilozitatilor si secreta din aceste vilozitati doua tipuri de substante :enzime proteolitice si cativa acizi ,incluzand acidul citric si cel lactic.Enzimele digera sau dezorganizeaza matricea organica a osului iar acizi solubilizeaza sarurile minerale.

Echilibrul intre osteogeneza si osteoliza:

In mod normal ,excpetand oasele de crestere ,rata osteogenezei si ce a osteolizei sunt egale ,astfel incat masa toatala a osului ramane constanta .De obicei osteoclastele existand sub forma unor mici populatii ,si odata ce o populatie de osteoclaste incepe sa se dezvolte, ea consuma din os vreme de aproximativ trei saptamani ,sapand un tunel ce poate avea 1mm diametru si o lungime de mai multi milimetri.La sfarsitul acestei perioade osteoclastele dispar si tunelul este invadat de osteoblaste.Urmeaza apoi osteogeneza,vreme de cateva luni osul nou fiid depus in straturi succesive pe suprafata interna a cavitatii pana ce tunelul este umplut.Osteogeneza inceteaza cand osul incepe sa stanjeneasca vasele ce iriga zona.Canalul prin care trec aceste vase,numit canalul hawersian,este deci,tot ce ramane in cavitatea initiala.Fiecare teritoriu osos nou format in acest mod se numeste osteon.Formarea si liza osoasa continua au cateva functii fizologice importante:

a) Osul isi ajusteaza rezistenta,de obicei proportional cu gradul de solicitare a lui.Prin urmare,oasele se ingrasa cand sunt supuse la incarcari mari.

b) Forma osului poate fi remodelata pentru a sustine adecvat fortele mecanice,prin osteoliza si osteogeneza,conform modelului sarcinilor la care este supus.

c) Pe masura ce matricea organica batrana degenereaza,este nevoie de matricea organica noua.Pe aceasta cale se mentine consistenta normala a osului.

Osul este format in raport cu solicitarea compresiva pe care trebuie sa o suporte.Solicitarea fizica continua stimuleaza depunerea osteoblastica a osului.S-a presupus ca osteogeneza in punctele de solicitare compresiva este determinata de un efect piezoelectric,astfel:compresiunea osului produce un potential negativ la locul compresiei si un potential pozitiv in alta parte in os.S-a demonstrat ca minime cantitati de curent ce trec prin os determina activitatea osteoblastica la polul negativ al fluxului de curent,ceea ce ar putea explica osteogeneza crescuta la locurile de compresiune.

Scheletul toracelui:

Toracele osos este format anterior de catre stern,posterior de catre coloana vertebrala,iar lateral de coaste.

Sternul:

Este un os lat,alungit,situat in partea anterioara si mediana a toracelui.

Orientare :Cu baza superioara si fata convexa anterior.El este format din 3 parti:

a) baza sau mambriul sternal

b) corpul

c) varful sau procesul xifoid

In ansamblu el prezinta o fata anterioara,una posterioara,doua margini laterale,o baza si un varf.

Fata anterioara este convexa si situata subcutanat.Pe ea se observa unghiul mambriosternal(deschis posterior)format intre mambriu si corpul sternului.El corespunde lateral articulatiei intre coasta a doua si stern.

Fata posterioara,concava si neteda vine in raport cu viscerele toracelui.Baza,situata superior,prezinta pe linia mediana incizura jugurala,iar lateral de ea,incizura claviculara pentru articulatia cu clavicula.Varful,numit proces xifoid,este mic,poate avea forme variate si poate sa ramana cartilaginos pana la varste inaintate.

Marginile laterale:sunt neregulate si pe ele se gasesc incizurile costale,dispuse astfel:prima pereche de coaste la nivelul mambriului,a doua pereche,la nivelul unghiului mambriosternal,perechile trei pana la sapte inclusiv,pe corpul sternului.

Coastele:

Costele sunt 12 perechi de arcuri osoase care unesc coloana vertebrala cu sternul.Ele sunt formate din osul costal si anterior,o mica parte din cartilajul costal.Dupa modul cum se prind de stern,coastele se impart in:coaste adevarate,reprezentate de primele 7 perechi(ce se articuleaza direct cu sternul),coastele false reprezentate de perechile 8-10(ce se articuleaza cu sternul prin intermediul cartilajului coastei 7) si coastei flotante reprezentate de perechile 11 si 12(ce nu se articluleaza cu sternul si raman in peretele postero-lateral al abdomenului).

Coasta prezinta:capul,colul si corpul acesteia.

Capul coastei se gaseste posterior,la nivelul discurilor intervertebrale si este impartit de creasta capului costei in doua fatete articulare(superioara si inferioara),prin care capul se articuleaza cu fetele costale corespunzatoare ale celor doua vertebre vecine.

Colul coastei face legatura intre cap si corp.El prezinta o proeminenta osoasa numita tuberculul coastei ce are o fata articulara pentru fata costala de pe procesul transvers al vertebrelor toracale.Pe col se prind mai multe ligamente.Intre col si capul coastei se formeaza un unghi numit unghiul coasta.

Corpul coastei prezinta o fata externa(convexa),una interna(concava),o margine inferioara ce prezinta in plus santul coastei in care se afla manunchiul vasculonervos intercostal.

Sternul,coastele si coloana toracala formeaza toracele osos,ce circumscrie cavitatea toracica.Aceasta comunica superior cu gatul prin apertura toracica superioara,iar inferior prezinta baza sau apertura toracica inferioara,inchisa de muschiul diafragm.

Articulatia toracelui:

Articulatiile costovertebrale:coastele se articuleaza cu vertebrele toracice prin capul si tuberculului coastei ce prezinta articulatia capului coastei si articulatia costotransversala.

Mijloace de unire:

capsula articulara,se insera la periferia fetelor articulare

ligamentul radiat al capului coastei,ce se prinde cu un capat pe capul coastei si cu altul pe cele doua vertebre si discul intervertebral corespunzator

ligamentul intraarticular al capului coastei ce uneste creasta capului coastei cu discul intervertebral

Articulatia costotransversala:este o diartroza planiforma ce prezinta fete

articulare situate pe procesul transvers al vertebrei si de pe tuberculul

coastei.

Mijloace de unire:

capsula articulara este subtire

ligament costo-transvers,ce uneste fata posterioara a colului coastei de procesul transvers al vertebrei corespunzatoare.

ligament costo-transvers superior ce leaga colul costei de procesul transvers al vertebrei superioare.

ligament costo-tranvers lateral ce leaga varful procesului transvers de tuberculul coastei.

Articulatiile sternului cu coastele:

Datorita interpunerii cartilajului costal intre stern si coaste se disting doua tipuri de articulatii:dintre cartilaj si coasta(costocondrale)si dintre cartilaj si stern(sternocostale).

Sincondrozele sternale:

Se realizeaza intre mambriu si corpul sternului si intre corp si procesul xifoid(se osifica la o varsta inaintata).

Muschii trunchiului

Muschii anterolaterali ai toracelui:

Se impart dupa origine,actiune si asezare in doua planuri:superficial si profund.

Planul superficial:este format de muschii ce leaga membrul superior de trunchi.

a) Pectoralul mare:are originea pe jumatatea mediala a marginii anterioare a claviculei,fata anterioara a sternului in dreptul primelor 6 cartilaje costale si pe teaca muschiului drept abdominal.Insertia se gaseste pe creasta tuberculului mare al humerusului.Vascularizatia este data de ramurile pectorale ale arterelor toracoacromiala toracica suprema si toracica interna .Inervatia provine din plexul brahial prin nervii pectorali.Actiunea lui este de adductie ,rotatie mediala si flexia bratului .Este si un muschi inspirator accesor.

b) Pectoralul mic are originea pe fetele antero-laterale ale coastelor 3-5.Insertia este pe procesul coracoid.Vascularizatia este data de ramuri ale arterei axilare:toracica suprema si toracica laterala.Inervatia este data de nervii pectorali,ramuri ale plexului brahial.Actiune :intervine in miscarea de bascule laterala a scapulei,si este un muschi inspirator accesor.

c) Subclavicular:are originea pe fata superioara a primei coaste ,iar insertia pe fata inferioara a claviculei.Vascularizatia este data de ramuri ale arterei toracoacromiale.Inervatia este data de nervii subclaviculari ai plexului brahial.Actiune:inspirator accesor.

d) Dintat anterior:are originea pe fetele laterale ale primelor 10 coaste.Isertia se afla pe marginea mediala a scapulei.Vascularizatia din artera toracica laterala si toraco-dorsala.Inervatia este data de nervul toracic lung.Actiune:intervine in miscarea de bascula a scapulei si secundare in abductie.

Planul profund :

Contine muschii ce intervin in mecanismele respiratiei ,reprezentati de muschii intercostali externi ,intercostali interni ,ridicator al coastelor ,subcostali ,intercostali intimi ,transvers toracic.Vascularizatia lor provine din arterele intercostale,iar inervatia din nervii intercostali.

Muschii spatelui:

Se impart in muschii migrati si muschii erectori.

Muschii migrati:

Muschii migrati sunt dispusi superficial reprezentati de:

1) trapez: are originea pe protuberanta occipitala externa si procesele spinoase ale vertebrelor C1-T12.Insertia este pe marginea posterioara a claviculei,marginea medial a acromiomului si pe buza superioara a spinei scapulei.Vascularizatia provine din artele suprascapulara,occipitala si transversa a gatului.Inervatia prin nervul accesor si ramuri ale plexului cervical. Actiune:mobilizeaza umarul si intervine in miscarea de bascula a scapulei.

2) Latissimus dorsi:are originea pe procesele spinoase T7-L5,pe creasta sacrala mediana ,pe buza lateral a crestei iliace si pe ultimele 4 coaste.Insertia se realizeaza pe santul intertubercular.Vascularizatia provine din artera subscapulara,ultima intercostala si arterele lombare.Inervatia este asigurata de nervul toracodorsal .Actiune:extensia, adductia si rotatia mediala a bratului.

3) Romboid mare:are originea pe procesele spinoase T2-T5.Insertia este pe marginea mediala a scapulei .Vascularizatia provine din artera transversa a gatului si arterele intercostale.Inervatia provine din nervul dorsal al scapulei. Actiune:apropie scapula de planul median.

4) Romboid mic: are originea pe procesele sipnoase C6-T1. Vascularizatia provine din artera transversa a gatului si artera intercostala .Inervatia din nervul dorsal al scapulei.Actiune:la fel ca romboidul mare.

5)Ridicator al scapulei: are originea pe procesele transverse C1-C4.Insertia se afla pe unghiul superior al scapulei.Inervatia este data de ramurile plexului cervical. Actiune: ridica umarul si face inclinatia laterala a gatului .

6)Dintatul posterosuperior: Originea este pe procesele spinoase C6-T2.Insertia este pe coastele 2-5.Vascularizatia este asigurata de arterele intercostale. Inervatia este data de nervii intercostali 1-5. Actiune:muschi inspirator.

7)Dintatul posteroinferior: originea este pe procesele spinoase T10-L2.Insertia este pe ultimile coaste .Vascularizatia provine din artera intercostala .Inervatia din nervii intercostali 9-11.Actiune:muschi expirator.

Muschii erectori:

Muschii erectori spinali sunt reprezentati de muschii jgheaburilor vertebrale si sunt impartiti in 2 grupe :superficiali si profunzi.

1)Muschii superficiali : au originea intr-o masa comuna ,numita muschiul sacrospinal ,ce are originea pe fata posterioara a sacrului ,creasta iliaca ,procesele spinoase ale vertebrelor lombare.Din el pleaca muschii :spinal,longissimus si iliocostal.

2)Muschii profunzi: trec peste un numar mic de vertebre si sunt reprezentati de: semispinali,multifizi,rotatori,intertransversari,interspinosi ,muschii profunzi ai capului si sacrococcigieni.

II. Patologia

Fracturile:

Definitie: prin fractura se intelege intreuperea totala sau partiala al continuitatii unui os .

Etiologie:in marea majoritate a cazurilor ,intensitatea agentului traumatic trebuie sa fie foarte violenta pentru a produce o fractura.La persoanele in varsta, la care exista un proces de rarefiere si deci o slabire a structurii

osoase -osteoporoza-rezistenta osului scade foarte mult ,astfel incat , poate lua nastere o fractura si dupa traumatisme mici.

Oasele patologice ,care au in ele abcese sau formatiuni tumuorale se fractureaza cu usurinta.La nivelul leziunii ,structura osoasa nu mai exista ,fiind inlocuita de abces sau de masa tumorala care este complet lipsita de rezistenta.

Fracturile sunt mai numeroase la barbati deoarece ,prin natura muncii lor, sunt mai expusii accidentarilor.In aceleasi conditii de actiune a agentului traumatic, procesul fracturilor este egal la barbati si femei.

Clasificarea fracturilor:

Fracturile se clasifica in functie de:

1) Mecanismul de producere al fracturilor

2) Aspectul anatomo-patologic al fracturilor

1)Mecanismul de producere al fracturilor:

In functie de mecanismul care actioneazapt a se produce o fractura,se deosebesc 2 tipuri de fracturi :

a) fracturi directe ,produse la locul de impact al agentului vulnerant cu osul .

b) fracturi indirecte ,produse la distanta de sediul traumatismului.

a) Fracturi directe : sunt mai frecvente in zonele unde oasle sunt acoperite numai cu piele. Intr-o astfel de zona,agentul traumatic (un corp contondent),fractureaza mai usor osul,decat acolo unde acesta este acoperit de o masa musculara bine dezvoltata.

Fractura directa se produce strict la locul unde a actionat agentul traumatic.

b) fracturi indirecte: se produc la distanta de locul de actiune al fortei traumatice. Ele iau nastere prin:

indoire ,tip de producere,care actioneaza atunci cand traumatismul se exercita pe o anumita zona a osului ,iar fractura se produce in alta parte si anume acolo unde arhitectura sa are zone mai slabe sau la punctul de curbura maxima

rasucire,daca un segment de membru este prins de un agent traumatic si rasucit, situatie in care fractura are loc la distanta si in general ,helicoidal -spiroidal.Asa se produce de exexmplu,fractura oaselor gambei atunci cand in timpul unei miscari puternice de rasucire a corpului,calcaiul ramane fixat pe loc,iar corpul continua actiunea de rasucire

smulgeri,care produc si ele fracturi la distanta.

Este bine de retinut ca fracturile prin smulgere pot aparea si in afara traumatismului provocat de accident si anume prin contractii musculare puternice determinate de tetanos epilepsie,intoxicatii cu strictina,electrosoc. Prin smulgere sau tractiune se produc de obicei fracturi parcelare ale epifizelor datorita tractiunilor executate de tendoane si ligamente.

2.Aspectul anatomo-patologic al fracturilor

Exista nenumarate aspecte anatomo-patologice ale oaselor fracturate:fracturi inchise,deschise,fracturi complete,fracturi incomplete.

a) Fractura inchisa: este orice fractura in care segmentele osoase sunt acoperite integral de partile moi din jur ( muschi,fascii, vase si nervi. )

b) Fracturile deschise: sunt acelea in care pielea a fost lezata(de agentul traumatic sau de un segmen al osului fracturat)si osul ajunge in contact cu exteriorul.Deosebirea dintre aceste doua tipuri de facturi este extrem de importanta deoarece in cazul fracturilor deschise,osul se poate infecta,poate aparea un proces septic de osteita sau de osteomielita,care intarzie vindecarea sau poate da nastere unor alte complicatii: distrugeri osoase,calus vicios,pseudoartrite.

Sediul fracturii:

Acestea pot fi pentru oasele lungi:la extremitatea osului(epifizar),la mijlocul acestuia(diafizar)sau in zonele intermediare(diafizo-epifizar).

Fracturile epifizelor pot fi adesea interarticulare,eventualitate grava intrucat prezenta de fragmente osoase interarticular tulbura structura si integralitatea articulatiei creand dificultati de functionare chiar daca s-a produs o vindecare corecta a facturii.

Tipul fracturii:

c)Fracturi incomplete(in care linia de fractura nu intereseaza toata circumferinta osului).Se mai numesc si fracturi in "lemn verde",deoarece seamana cu modul incomplet in care se rupe o creanga verde atunci cand este sudata puternic.Acest tip de fractura apare la copii la care oasele sunt foarte elastice.Se vindeca rapid si fara tulburari functionale ulterioare.O forma si mai simpla a acestui tip de fractura este fisura,care este o simpla plesnitura, foarte limitata, a osului.

d) Fracturi complete,care sunt fracturi grave,pentru ca de cele mai multe ori,segmentele oaselor sunt mai mult sau mai putin,indepartate intre ele.

In consecinta,pentru ca segmentele oaselor sa fie repuse si mentinute in pozitie normala,trebuie sa se aplice o terapeutica foarte activa.

Se descriu mai multe tipuri de astfel de fracturi complete ,cu diferentieri de gravitate intre ele: fracturi transversale,oblice,in varf de clarinet ,longitudinal, spiroide, in forma de fluture etc.

Fracturile complete au cel mai frecvent doua segmente dar pot avea mai multe fragmente rezultate dintr-o zdrobire a osului.O astfel de fractura,cu mai multe fragmente ,fragmente mari sau fragmente mici,se numeste fractura cominutiva.Este o forma grava de fractura ,pe de o parte pentru ca de obicei axul si forma osului sunt deranjate, iar pe de alta parte ,pt ca aceste numeroase fragmente micii ,osoase nu sunt capabile in totdeauna de a se integra in procesul de vindecare si ele se elimina pe rand ca niste formatiuni inutile,intarziind mult vindecarea.

Fracturi cu si fara deplasare

Deplasarea oaselor se face atat prin actiunea agentului traumatic ,cat si prin forta musculara care deplaseaza fragmentele osoase in directii diferite. Conform actiunii specifice muschilor cand fragmentele sunt inca bine angrenate intre ele si nu s-a produs deplasarea lor, spunem ca avem de-a face cu fracturi fara deplasare,posibilitate de vindecare si de refacere functionala este mult mai mare.

Cand fragmentele osoase sunt deplasate intre ele,avem de-a face cu o fractura cu deplasare.Aici posibilitatile de vindecare corecta sunt mult mai mici si pt realizarea vindecarii este necesar un tratament ortopedic sau chirurgical foarte corect ,care are tocmai scopul de a reface aceasta deplasare si de a repune fragmentele osaoase ,dar nu in pozitia lor initiala cel putin intr-o pozitie cat mai corecta asa numita "fiziologica"o pozitie care permite miscarea normala fiziologica in segmentul respectiv al corpului.

Leziunile partilor moi:

Adeseori ,in timpul sau dupa fracturarea unor oase se produc leziuni ale partilor moi,fie prin agentul cauzal ,fie prin segmentele ascutite ale oaselor fracturate.Pot fi leziuni ale muchiilor,tendoanelor,oaselor,nervilor pielii.Lezarea muschilor si a tendoanelor duce la tulburari extrem grave,intrucat daca sunt lezate oase mari se pot produce hematoane locale;uneori pot lua nastere chiar necroze si gangrene,prin neingrijirea teritoriilor asgigurate de oasele respective.Leziunile nervoase pot provoca o aparitia unor paralizii sau tulburari senzoriale in zona respectiva.Lezarea pielii creaza o fractura deschisa.

Simtomatologia fracturilor:

Fractura,impreuna cu leziunile ce se produc in partile moi inclusiv hematomul local sau difuz-la distanta-constituie focarul de fractura.Acest focar de fractura este centrul (locul)de unde pleaca toate tulburarile care dau tabloul clinic al fracturii.

Deosebim in acest tablou clinic ,semne generale si locale.

Semne generale:

Semnele generale constau in tahicardie ,modificari tensionale,reflexe ,stare de agitatie,uneori subfebrilitate.

Semne locale:

Semnele locale se impart in:

1.Semnele locale de propabilitate reprezentate de:

a) durere spontana in punct fix exacerbata de palpare sau mobilizare;

b) impotenta functionala a membrului afectat;

c) deformarea si scurtarea regiunii ;

d) echimoze tardive(uneori la distanta de focarul de fractura)

e) tumefactie;

f) edem;

g) cresterea temperaturii locale;

2) Semnele locale de certitudine:

a) mobilitate anormala in focar(existenata unei miscari unde aceasta nu exista in mod normal)

b) perceperea palpatorie de crepitatii osoase (frecatura osoasa)

c) netransmisibilitatea miscarilor

d) intreruperea evidenta a continuitatii osului(la palpare)

e) examenul radiologic de fata si profil este absolut indispensabil pentru certificarea diagnosticului de fractura precum si precizarea timpului acesteia

Durerea este un semn constant si valoros fara sa fie patognomonic .Ea poate sa apara si dupa un traumatism care nu a produs fractura.Se datoreste excitarii proprioreceptorilor existenti in focarul de fractura. La examenul bolnavului, durerea poate localiza destul de exact locul fracturii. Durerea poate fi un element socogen important care sa declanseze prin ea insasi socul traumatic.

Echimoza apare la scurt timp dupa ce sa produs fractura ,in cazul fracturilor oaselor superficiale si mult mai tarziu atunci cand fractura se gaseste intr-un segment de os acoperit de mase musculare puternice(difuzarea sangelui se face mai greu)

Hematomul este redus daca nu s-a produs ruperea unui vas mare.Poate fi insa extrem de voluminos declansand un soc hemoragic .

Deformarea regiunii este un semn extrem de important care arata lipsa de continuitate normala a celor doua fragmente osoase.Aceasta deformare este foarte usor vizibila la oasele care se gasesc in contact cu pielea ,cum ar fi clavicula,cubitusul .Deformarile iau uneori aspecte tipice pe baza carora se pune cu usurinta ,diagnosticul de fractura .Spre exemplu ,fractura extremitatii distale a oaselor antebratului ,deschisa de Potteau si Colles se numeste "fractura in dos de furculita". Prezenta unui hematon determinat de traumatism sau de o luxatie articulara poate provoca de asemena o deformatie locala ,astfel incat este indicat sa se efectueze un examen atent ,pentru a face distinctie intre aceste afectiuni si fractura.

Scurtarea regiunii este de cele mai multe ori insesizabila .Pentru unele oase lungi unice ,cum ar fi femurul sau humerusul , cu deosbire in cazul dintai daca se produce o fractura oblica, scurtarea poate fi evidenta.Exista scuratare si in cazul unei luxactii ceea ce impune un examen atent pentru evidentierea sigura a acestui simtom.Impotenta functionala se datoreaza lipsei de continuitate a parghiei osoase .Uneori impotenta functionala este detrminata numai de durere dupa cum in cazul fracturilor cu fragmente bine angrenate ea este mai putin evidenta .Trebuie bine cunoscut aceste aspect pentru ca un accident de fractura angrenata (fractura care are mari sanse de a se vindeca repede si corect)sa nu fie lasata sa faca miscari care pot dezangrena fragmentele osoase si in consecinta sa inrautatiasca starea fracturii.

Mobilitatea anormala .Atunci cand executand manevre asupra oaselor pe care le banuim fracturate ,constatam mobilitatea anormala a acestora,avem certitudine de fractura.Manevrele pentru depistarea fracturii pe aceasta cale trebuie sa fie extrem de blande deoarece mobilizarea segmentelor fracturate este extrem de dureroasa.Semnul acesta este insa ,uneori,greu de pus in evident (in cazul fragmentelor angrenate sau ale oaselor invelite de mase mari muscular) si de cele mai multe ori neindicat.

Frecatura osoasa :miscarea fragmentelor osoase produce un zgomot caracteristic -o fractura - crepitatie care ,daca se poate percepe poate fi ca si semnul precedent ,un indiciu foarte important. Frecatura e un semn usor de pus in evidenta si extrem de util in cazul fracturilor costale.

Flictenele provin din decolarea epidermei de catre plasma sau sange care provin focarul de fractura .Constituie un semn aproape constant ,dar tardiv.

Temperatura ridicata locala.Tegumentele din jurul focarului de fractura locala au o temperatura mai ridicata,semn al vasodilatatiei locale crescute.

Edemul local se explica tot printr-o vasodilatatie locala ca si prin tulburari circulatorii locale care apar fie reflex fie determinate de modificari patologice locale: compresini pe vasele de intoarcere.

Examenul radiologic. In orice suspiciune de fractura este obligatoriu sa se execute un examen radiologic care precizeaza diagnosticul ,arata cu exactitate sediul si aspectul fracturii,daca exista sau nu deplasare a fragmentelor osoase, daca fractura este cominutiva,daca exista scurtare osoasa .Pe baza radiografiei se poate face si prognosticul fracturii si mai ales se poate stabili atitudinea terapeutica .Este un examen care confirma sau infirma existenta unei fracturi.

Leziuni concomitente cu fracturile :

Trebuie sa se faca o anamneza corecta intotdeauna a acelui accidentat ,sau sa fie luate datele suplimentare necesare de la cei care au vazut cum s-a produs accidentul,pentru ca aceste date pot face sa se suspicioneze o fractura ,chiar daca nu exista semne foarte evidente si totodata obliga sa se urmareasca daca nu sunt sau urmeaza sa apara unele leziuni concomitente cu fracturile altor organe situate in intima apropiere a oaselor fracturate sau protejate de oasele fracturate.

Trebuie stiut ca pentru producerea unei fracturi este nevoie ,in marea majoritate a cazurilor ,de un traumatism puternic.Acesta poate fi simplu,un corp contondent ,care a actionat direct asupra unui os si l-a fracturat,dar poate fi si foarte complex ,un accident de circulati,o explozie ,daramarea unui zid etc,care pe langa fractura existenta la prima vedere sa fi produs fractura si in alt segment al corpului sau alta afectiune traumatica ,spre exemplu o ruptura de splina ,o perforatie de organ cavitar, o rupture de vas abdominal.

Tot anameza si examinarea atenta a bolnavului pot arata ca traumatismul a fost apt de a declansa o stare iminenta de soc indica luarea din timp a masurilor terapeutice tipice necesare.

Evolutia fracturilor:

Evolutia normala a unei fracturi este catre formarea unui tesut de reparatie de tip osos care se numeste calus si care va suda intre ele fragmentele osoase realizand refacerea continuitatii osului,deci vindecarea biologica si functionala.Pentru a ajunge la vindecare ,se trece prin faza de calus osos si faza de calus conjunctiv (calus fibros).

Calusul conjunctiv sau fibros.Imediat dupa fractura se produce un revarsat sangvin care ,impreuna cu fragmentele osoase din focarul de fractura creaza calusul conjunctiv(fibros).Este vorba de un calus moale,care se formeaza in circa 15-20 de zile de la aparitia fracturii si care duce la unirea fragmentelor osoase,unire care este insa laxa ,fara o existenta deosebita.

Calusul osos.Reteaua de fibrina din calusul fibros se transforma in fibrile colagene pe care le depune oseina.Aceasta sufera un proces de calcifiere,se transforma la randul ei in lamele osoase si deci intrun calus osos care reface solida continuitatea osului.La proces participa nenumarati factori comandati de fenomenele locale(excitatiile care pornesc din focarul de fractura)care,receptionate de sistemul nervos central dau nastere la reflexe corticosubcorticale ce pun in actiune factorii reparatori:vasodilatatie,aport vitaminic de fosfor,calciu ,oseina,aport proteic.

Constituirea calusului osos si consolidrarea definitiva se face intre 30-90 de zile.El se modeleaza cu timpul si ia aproape aspectul osului normal,astfel incat uneori nu se poate pune in evidenta prin palpare sau radiografic locul unde a existat fractura.

Constituirea calusului osos si consolidarea definitiva depinde de:

Varsta bolnavului-cu cat bolnavul cu fractura este mai in varsta ,cu atat procesul este mai lent,iar cu cat bolnavul este mai tanar cu atat procesul este mai rapid.

Dimensiunile osului,durata de consolidare a oaselor groase fiind mai lunga decat cea a oaselor subtiri.

Modul de asezare a fragmentelor osoase ,fragmentele osoase care se gasesc in contact intimp formand calus osos mult mai repede decat cele care sunt distantate ,cu atat mai mult daca intre ele se gaseste un fragment de muschi.

Numarul total al fracturilor concomitente -accidentatii cu mai multe fracturi concomitente videcandu-se mai greu decat cei cu o singura fractura.

Starea biologica generala-accidentatii cu stare generala buna ,in perfecte conditii biologice ,se vindeca mai usor decat cei cu boli cronice ,in covalescenta diabetica,cei care au tulburari hormonale.

Calitatea tratamentului care se efectueaza.
In cazul in care repararea fracturii s- a facut in conditii bune ,refacerea integrala a capacitatii functionale la parametri anteriori are loc intr-o periodata ce poate sa se prelungeasca de la 3 la 18 luni.Pentru a afirma ca o fractura s-a vindecat este nevoie de multa experienta.

Semnele sunt:disparitia durerii in focarul de fractura (spontana,la palpare,la efort) ,revenirea la normal a temperaturii locale ,disparitia edemului ,disparitia mobilitatii anormale,disparitia impotentei functionale.

De o majora utilitate este examenul radiografic care da informatii asupra modului de constituire a calusului si a calitatii acestuia asa incat niciodata nu trebuie afirmat ca o fractura este pe cale de consolidare sau s-a consolidat daca nu s-a facut in prealabil un examen radiografic.

Comlicatiile fracturilor:

socul traumatic si socul hemoragic ;

flebita ,care este o complicatie frecventa si adeseori grava .Ea apare datorita tulburarilor circulatorii si de coagubilitate cu punct de plecare din focarul de fractura.

embolia ,care se datoreaza plecarii unui embol din focarul de fractura .Acest embol ajunge la plamani dand o embolie pulmonara sau poate depasi plamanul si sa dea o embolie cerebrala sau o embolie pe vasele coronare, cardice.

congestia pulmonara este un accident frecvent la batrani.Se instaleaza foarte precoce si daca nu se iau masuri terapeutice,accidentatul poate muri.

retentia de urina care apare fie reflex ,fie la cei predispusi la aceasta(bolnavii prostatici.

- diabetul si uremia,care daca existau,latente sau fara mare importanta inainte pot sa apara sau sa se accentueze ulterior dupa fracture.

- hemartroza poate apare in cazul fracturilor din vecinatatea articulatiilor.Incorect tratata,o hemartroza poate duce la artroza.

- interpunerea de parti moi intre fragmentele osoase care poate duce la intarzierea(sau neefectuarea)formarii calusului.

- compresiunea sau lezarea unor vase importante sau a nervilor,cu urmari grave,importante.

- fractura deschisa.

- calusul intarziat:uneori consolidarea poate dura mai mult decat normal.Important este sa se observe la timp aceasta eventualitate si sa se continue tratamentul pana la formarea unui calus bun si deci pana la o vindecare corecta.In caz contrar,calusul se poate refractura,ceea ce duce la o consolidare si mai tardiva sau poate chiar la o pseudoartroza.

- calusul vicios:daca fractura nu a fost redusa correct(in axul osului)sau daca in focarul de fractura nu s-a produs o supuratie,apare un asa numit calus vicios care depaseste mult limitele(suprafata)osului si care este neregulat.Calusurile vicioase care se formeaza pe oasele superficial,se pot palpa si aspectul lor neregulat se poate vedea.Segmentul de corp brat,gamba etc,pe care s-a produs un calus vicios nu mai poate executa miscari normale,putandu-se ajunge uneori la invaliditati grave.

- pseudoartroza apare atunci cand intre fragmentele osoase fracturate,nu se formeaza-nici dupa o perioada de tratament-un calus osos,dur care permite celor doua fragmente osoase sa aiba miscari intre ele ca sic and acolo ar exista o articulatie.Miscarile pe care le face bolnavul in regiunea cu pseudoartroza ii provoaca dureri uneori foarte vii.

Pseudoartroza poate aparea atunci cand intre segmentele fracturii se interpun partile moi,cand a existat o infectie locala prelungita(frecventa in cazul fracturilor deschise)la unele cazuri in care s-a facut osteosinteza,in cazul fracturilor cominutive,in deficiente hormonale ,leziuni nervoase si muscular,la batrani sau bolnavii cu unele boli cronice.

III Fracturi Costale

DEFINITIE:Fracturile costale reprezinta ruperea sau aparitia unei fisuri la nivelul unui os ce formeaza cutia toracica.Cauza cea mai frecventa de fractura costala este prin lovitura directa In torace,adesea in urma unui accident de masina sau in urma unei cazaturi .Fracturile costale se mai pot produce de asemenea in timpul unor accese puternice de tuse,mai ales in prezenta unor boli care scad rezistenta oaselo ,ca de exemplu in osteoroporoza sau in neoplasmite osoase(cancer osos)

MECANISM FIZIOPATOGENIC

Coastele cu 2 functii:una dintre ele este de a proteja organele interne,iar cea de a doua de a oferi suport pt muschii respiratorii.Coastele mentin de asemenea cutia toracica deschisa pentru a permite intrarea aerului in plaman.In cazul in care coastele sunt fracturate respiratia devine foarte dureroasa,deoarece muschii respiratoriii care in mod obisnuit se fixeaza pe coaste,vor trage de portiunea fracturata.In cazul in care trei sau mai multe coaste vecine sunt fracturate in mai multe puncte,se va forma o portiune de torace care nu-si v-a mai mentine forma normala in timpul inspiratiei(in momentul in care tragem aer in plaman).Acest lucru v-a determina scaderea volulmului cutiei toracice si a plamanului,deci o respiratiei,insuficinta.De asemenea,musculatura va fii afectata,iar in acest lucru influenteaza suplimentar respiratia.

SIMPTOME

Durerea la locul fracturiii are grade variate ,de la usoara la severa.Respiratia este ingreunata .La apasarea sternului,cu pacientul in pozitie orizontala ,acesta va simtii durere la locul de fractura .In cazul in care fractura afecteaza procesul respirator,pot sa apara dispneea (respiratie grea,senzatie de sete de aer)sau tahipneea (respiratia rapida)fie datorita durerii,fie afectarii cutiei toracice.

In cazul in care fractura este destul de grava ,incat sa produca tulburarii majore ale respiratiei,apar ameteli cefalee(durere de cap)si senzatie de somnolenta sau de oboseala.Aceste simtone reflecta o afectare grava si indruma pacientul catre medicul specialist.O lovitura care este destul de puternica pentru a produce fractura costala,poate de asemenea sa produca alte leziuni la nivelul plamanilor,splinei ,ficatului ,vaselor mari de sange.Din cauza acestor leziuni ce se pot asocia cu fracturile costale si care nu sunt cu usurinta diagnosticate in primele momente,este necesara o evaluare completa a pacientului.

INVESTIGATII

Diagnosticarea include anamneza(intrebari in legatura cu motivul producerii fracturii)si examninarea fizica. Aceasta poate sa implice aplicarea unei presiuni la nivelul toracelui,pentru a determina locul dureros; inspectia(observarea)toracelui, a miscarilor respiratorii si auscultatia plamanilor.De asemenea,se inspecteaza capul si gatul ,se ausculta inima,pentru a se diagnostica eventuale leziuni. In functie de suspiciunile clinice ,se poate sau nu efectua o radiografie sau alte teste imagistice.In cazul in care fractura nu este insotita de alte leziuni,radiografia nici nu este obligatorie.Sunt cazuri in care fractura costala nu se evidentiaza la radiografie,de aceea se face tratament asemanator cu cel pentru fractura in cazul unei lovituri puternice costale,chiar daca diagnosticul nu este confirmat.

Diagnosticul diferential-se face cu luxatia si entorsa.

TRATAMENT

In marea majoritate a cazurilor ,terapia consta in ameliorarea durerii.Eliminarea acesteia creste confortul pacientului si permite efectuarea de respiratii eficiente.Pentru scaderea durerii sunt indicate:comprese cu gheata la locul fracturii,medicamente antiinflamatoare nesteroideine de tipul Ibuprofenului sau medicamente antialgice de tipul Algolcaminului sau Tylenol cu Codeina

Este indicat ,ca cel putin o data pe ora,pacientul sa tuseasca sau sa efectueze o insiratie profunda pentru a permite oxigenare a plamanilor.Acest lucru va reduce riscul aparitiei pneumoniei sau a atelectaziei(colaps al tesutului pulmonar).

Este indicat ca dupa o lovitura a toracelui sau o cazatura urmata de durere la nivelul peretelui toracic,neinsotite de afectari ale capului sau gatului, pacientul sa fie asezat pe partea afectata.Acest lucru pemite portiunii neafectate a plamanului sa se extinda suplimentar in timpul inspiratiei.

In cazul pacientilor internatii,terapia poate fi facuta cu substante mai puternice sau pot fii facute infiltratii perinervoase pentru a deminua durerea.

In trecut,terapia includea bandajarii ale toracelui,chiar gips,dar aceste optiunii,desi diminuau durerea ,scadeau capacitatea de extindere a plamanilor si astfel crestea ris cul aparitiei colapsului in tesutul pulmonar si riscul de pneumonii .In momentul de fata,protocoalele terapeutice nu mai includ fixarea toracelui in gips sau corsete.

Leziunile cutiei toracice se vindeca greu,deoarece aceasta este tot timpul in miscare datorita respiratie.Acest lucru incetineste procesul de vindecare. Fracturile costale se vindeca de obicei intr-un interval de 6 saptamani.

CAZ I

Prezentarea bolnavului

NUME: R

PRENUME: I

VARSTA: 69

OCUPATIA: PENSIONAR

DOMICILIU: BRAILA

Bolnavul declara ca locuieste cu familia la casa ,prezentand conditii de viata relativ bune.Desi este pensionar, el efectueaza lucrari in particular in domeniul constructiilor.

Datorita oboselii acumulate, pacientul a alunecat si a cazut ,astfel ca seara a venit insotit de familie la spital, in urgenta, acuzand dureri la baza hemitoracelui stang, tuse si disconfort la miscare.

In timp ce il inspectam, am observat in zona traumatizata edem si echimoza locala.

Tot el a declarat ca fumeaza, dar nu este consumator de alcool si cafea.

Analize de laborator

Hematologia se face pentru evaluarea elementelor figurate ale sangelui.

Medicatia bolnavului

Investigatii

Datorita bolilor pe care le prezinta, bolnavului i s-au facut urmatoarele investigatii :recoltare de sange, Rx toracic.

Pentru recoltarea de sange am anuntat bolnavul cu o seara inainte sa nu manance in dimineata urmatoare pentru a-i putea recolta sange .

Am pregatit psihic bolnavul, dupa care locul punctiei si anume vena radiala de la plica cotului.

Pentru recoltare am avut nevoie de un vacutainer de culoare albastra pentru recoltarea hematocritului.

Dupa punctie ii explic bolnavului sa faca compresiune pe locul punctiei timp de 5 minute.

Pentru radiografia toracica pregatesc pacientul indepartandu-i obiectele radioopace

Datorita traumatismului pe care il prezinta, asez pacientul in decubit lateral drept si il instruiesc sa efectueze miscari de respiratie deoarece radiografia se face in apnee, dupa o inspiratie profunda.

La finalul examinarii, ajut pacientul sa se imbrace si il conduc la pat.

Notez in foaia de observatie examenul efectuat si data.

Analiza datelor pacientului pe nevoi