Anestezia in operatia cezariana
Operatia cezariana beneficiaza de tehnici anestezice asemanatoare celor folosite in chirurgia generala, diferentele fiind date de incercarea de adaptare a procedurilor conditiilor particulare asociate organismului gravid.
Patologia materna anterioara sau consecutiva sarcinii este un alt parametru ce influenteaza alegerea tehnicii anestezice optime, afectiuni precum insuficienta hepatica, nefropatiile, cardiopatiile, eclampsia sau apoplexia utero-placentara necesitand o atentie sporita asupra metodelor alese.
Pregatirea preoperatorie a gravidei va include stabilirea potentialului biologic si a riscului operator pe baza observatiilor clinice si investigatiilor paraclinice. Considerand conditiile patologice preexistente si statusul curent gravida va beneficia de:
reechilibrare hidro-electrolitica si acido-bazica, infuzii cu sange izogrup, izoRh in cazul parturientelor denutrite,
stabilizare cardio-vasculara cu aducerea la valori normale a parametrilor specifici in cazul gravidelor cu afectiuni cardio-vasculare,
ameliorarea parametrilor respiratori in cazul unor afectiuni pulmonare asociate,
stabilizarea functiilor hepatice cu investigarea statusului metabolic si hemostatic,
evaluarea functiilor renale si sustinerea clearenceului la valori optime,
Principalele tehnici anestezice folosite in obstetrica sunt:
anestezia locala prin infiltratie progresiva
anestezia spinala
o rahidiana
o peridurala
anestezia generala
La alegerea tehnicii anestezice poate fi implicata si parturienta – in cazul cezarienei la cerere – aceasta putandu-si manifesta, dupa o informare corecta si completa asupra riscurilor si beneficiilor fiecarei metode, dorinta de a opta pentru o anestezie generala sau una spinala.
In cazul cezarienei de urgenta alegerea tehnicii anestezice optime este grefata de multiplii factori, precum, starea fetala, starea generala materna, statusul hemodinamic si cardio-vascular.
1.Anestezia locala
Dificila si mare consumatoare de timp, anestezia locala necesita o foarte buna si corecta infiltratie, cu o incidenta crescuta a accidentelor de supradozare si deci risc crescut de complicatii materne si fetale. Neaplicabila marilor urgente, se poate , cel putin teoretic, efectua in cazul prezentei contraindicatiilor anesteziei spinale si imposibilitatii efectuarii anesteziei generale. Din indicatiile anesteziei locale in operatia cezariana mai sunt citate tuberculoza stabilizata sau in evolutie, cu sau fara interventii chirurgicale toracice in antecedente. In cazul suferintei fetale severe in sarcina prelungita, izoimunizarile Rh, la femeile cu antecedente obstetricale se va efectua operatia cezariana sub anestezie locala potentializata.
Procedeul implica folosirea de Bupivacaina 0.5-0.7% sau Xilina 1-1.5%, iar din tehnicile folosite pot fi amintite:
procedeul Aburel- cu realizarea anesteziei peretelui abdominal la nivelul liniei de incizie si la distanta mare de acesta,
procedeul Hershenson,
procedeul Franovsky,
procedeul Visnevsky- folosirea unei mari cantitati de procaina cu risc crescut de afecte adverse, nu aboleste sensibilitatea dureroasa in totalitate, si influenteaza negative cicatrizarea,
Procedeul Dobrovici.
2. Anestezia spinala
A. Rahianestezia
Introdusa pentru prima data in tara noastra de catre T. Ionescu si in obstetrica de
imposibilitatea realizarii anesteziei generale prin lipsa personalului specializat si a aparaturii,
refuzul anesteziei generale de catre gravida,
status hemodinamic stabil, pacienta normovolemica, fara tulburari homeostazice.
Contraindicatiile rahianesteziei ar fi reprezentate de lipsa acordului matern, hipovolemie si tulburarile de coagulare, tulburari neurologice, afectiuni cardiovasculare, precum cele cardiace congenitale, unde hipotensiunea poate agrava defectul preexistent ( ex. stenoza aortica).
Avantajele tehnicii sunt:
- mentinerea starii de constienta materne pe parcursul nasterii,
- rapiditate si timp scurt de instalare al efectului anestezic,
- efect sigur in marea majoritate a cazurilor,
- stres anestezic fetal minim in conditiile mentinerii stabilitatii hemodinamice si respiratorii (utilizarea unor cantitati minime eficiente de anestezic),
- risc de aspiratie minim
Dezavantajele tehnicii:
-complicatii redutabile:
-stop cardiac si exitus
-hipotensiune arteriala cu scaderea fluxului sangvin utero-placentar si hipoxie fetala
-greata, varsaturi si cefalee postoperatorie
Pentru minimalizarea frecventei de aparitie si gravitatii acestor complicatii se poate recurge la asezarea gravidei in decubit lateral stang in scopul evitarii compresiunii aortice si venoase de catre uterul gravid, administrarea de solutii electrolitice izotone, vasopresoare (in cazul lipsei de eficienta a masurilor anterior mentionate)
Una din cele mai frecvente complicatii ale acestei tehnici o reprezinta hipotensiunea arteriala, prezenta in peste 80% din cazuri, datorata gradului de extensie a paraliziei simpatice provocate de introducerea anestezicului local in spatial subarahnoidian, si nu substantei anestezice per se.
Substantele anestezice folosite sunt: xilina, bupivacaina sau tetracaina. Folosite in dozele eficiente corespunzatoare si combatand hipotensiunea, efectul asupra fatului este minim, acesta ‘beneficiind’ de un scor comparabil cu cel al fetilor nascuti pe cale naturala.
B. Anestezia peridurala:
Tehnica prezinta aplicatii in :
o operatiile cezariene programate
o patologie asociata sarcinii: obezitate, afectiuni cardio-vasculare, pulmonare, hepatice si renale.
o cateter peridural montat in timpul travaliului.
Anestezia peridurala ar trebui evitata in anumite situatii:
o preeclampsie
o timp indelungat scurs intre ruperea membranelor si momentul anestezic
o hemoragii importante (placenta praevia)
o prezentatii distocice ce presupun extractii laborioase ( prezentatia transversa)
o lipsa de experienta a echipei operatorii
Avantajul anesteziei peridurale comparativ cu rahianestezia este incidenta scazuta a hipotensiunii arteriale si gravitatea redusa a acesteia in cazul instalarii, fapt explicat printr-o inhibare simpatica limitata. Se exclud cefaleea postanestezica si variatiile de presiune ale LCR deoarece se pastreaza integritatea durei mater. Atasarea durei de foramen magna si astfel imposibilitatea difuziei substantei anestezice catre centrii respiratori scade riscul de aparitie a accidentelor respiratorii, de tipul stopului respirator.
3.Anestezia generala
Medoda anestezica ce confera control maxim asupra analgeziei si statusului materne in timpul operatiei cezariene este anestezia generala.
Tehnicile folosite includ:
-anestezia cu barbiturice
-folosita in cazul gravidelor hiper sau normotensive
-desi substanta anestezica traverseaza bariera placentara, depresia neuromusculara apare doar in cazurile in care sunt depasite dozele, fapt explicat de:
-cleranceul rapid din circulatie al anestezicului intravenous
-reducerea vascularizatiei zonelor intravilozitare in timpul contractiilor
-retinerea in proportie de 85% a anestezicului de catre sistemul hepatic fetal.
- anestezia cu Ketalar (Ketamina),
-in cazul parturientelor hipotensive sau celor cu hemoragii importante ( placenta ppraevia cu sangerare uterine, rupture uterine)
- este contraindicata in eclampsie, tulburari psihice, paciente hipertensive.
- la doze <2 mg/kgC efectele depresoare cardiovasculare si respiratorii materne si fetale sunt neglijabile.
Dupa extragerea fatului se poate continua cu tehnica de anestezie care se adapteaza cel mai bine starii clinice materne si situatiei chirurgicale.
Anestezia generala este preferata in cazul aparitiei complicatiilor cu risc matern si/sau fetal in cursul operatiilor cezariene de urgenta.
Alte substante folosite in anestezia generala din operatia cezariana:
-Metoxifluranul- determina analgesia musculaturii perineale, mentine puterea si ritmul contractiilor uterine, prezinta compatibilitate cu substantele ocitocice, nu prezinta efect deprimant asupra constantelor fetale , iar postpartum nu determina atonie uterina sau efect prohemoragic.
- Propanidil- lipsit de efecte secundare asupra fatului dupa Baraka si colab., citat insa de Mahomedy si colab. ca favorizant al depresiei fetale si tahicardiei materne in momentul reducerii analgeziei.
- Protoxidul de azot, la fel ca toate anestezicele volatile, prezinta cea mai pronuntata actiune deprimanta asupra functiilor fetale. Acesta traverseaza rapid membrana placentara, concentratia fetala crescand progresiv pe parcursul anesteziei. Actiunea deprimanta rapida a protoxidului de azot determina suferinta neonatala prin concentratia sa crescuta la nivelul creierului fetal si hipoxia de difuziune.
Conform lui Barber si Graber metoda ideala este reprezentata de anestezia generala cu o varietate de substante volatile si thiopental iv (Penthotal), combinat cu un miorelaxant. Reis si colab. sustin teoria conform careia folosirea acestei metode ar scadea incidenta bolii membranelor hialine in cazul in care varsta fatului este mai mare de 34 de saptamani.
Depresia fetala este semnificativ mai frecventa in cazul operatiilor cezariene cu anestezie generala decat in cazul utilizarii anesteziei regionale (de aproximativ 5 ori mai frecvente , dupa Benson).
Anestezia generala prezinta riscuri si asupra starii materne, varsaturile si aspiratia fiind frecvente. Masurile profilactice menite sa reduca incidenta complicatiilor de tip aspiratie includ restrictia aportului alimentar, administrarea de antisecretorii, efectuarea manevrei Selich (exercitarea digitopresiunii la nivel cricoidian).
Din seria accidentelor si incidentelor materne ce pot apare in cursul anesteziei generale fac parte si o serie de raspunsuri alergice si adrenergice, pastrarea constientei in anesteziiile superficiale.
Continua perfectionare a tehnicilor anestezice asociate operatiilor cezariene urmareste gasirea mijloacelor optime cu implicatii minime asupra integritatii materne si fetale, astfel incat recuperarea materna si adaptarea nou-nascutului la viata extrauterina sa fie rapida si lipsita de urmari pe termen scurt sau lung.
|
