Anestezicele generale

Anestezicele generale

Anestezicele generale se mai numesc si narcotice, deoarece provoaca un somn anestezic sau narcoza, din care bolnavul nu poate fl trezit prin stimuli obisnuiti. in plus, ele determina analgezie, adica lipsa de perceptie a durerii, suprimarea sau diminuarea multor reflexe viscerale si, intr-o masura mai mare sau mai mica, relaxarea musculaturii striate. Toate aceste efecte sunt necesare in cursul unei anestezii pentru a realiza conditii optime de desfasurare a actului operator.

Instalarea si ap 636i85g rofundarea anesteziei generale se face printr-0 succesiune de perioade si faze, care corespund diferitelor grade ale depresiei sistemului nervos central. in conditiile folosirii unor doze prea mari exista riscul deprimarii functiei bulbului cerebral, cu riscuri mortale.

Initial se parcurge o perioada de inductie in care este prezenta analgezia si care incepe odata cu pierderea cunostintei si dureaza pana la instalarea anesteziei generale propriu-zise. in aceasta perioada este caracteristica o stare de excitatie psihomotorie cu tonus musculai crescut, respiratie rapida si neregulata, puls frecvent si tensiune arteriala crescuta usor. Aceste fenomene se datoreaza inlaturarii unor meca nisme frenatoare centrale si apare doar in cazul folosirii de anestezice generale inhalatorii, nu si intravenoase.

Perioada de anestezie generala propriu-zisa se caracterizeaza prin somnul anestezic sau narcotic, cu analgezie buna si cu disparitia treptata a reflexelor, in speta a reflexelor faringian, laringian, de (l<;glutitio si de voma, fapt ce permite intubatia orotraheala.

Disparitia reflexului cornean de clipire la atingerea genelor este un semnal al profunzimii somnului, iar disparitia reflexului pupilar la lumina poate fi considerata un semnal de alarma al gravitatii deprimarii sistemului nervos central. Reflexele peritoneale dispar si ele in faza de somn profund, fapt ce permite incizia chirurgicala si desfasurarea propriu-zisa a operatiei. Tonusul muscular este scazut, iar asocierea de curarizante permite realizarea unei relaxari musculare optime, folosind doze mici de anestezic.

Perioada toxica nu ar trebui, in general, sa fie atinsa. Ea este precedata de o faza de alarma caracterizata prin deprimarea marcata a respiratiei si circulatiei datorita supradozarii substantei anestezice. La finalul perioadei toxice, daca nu se opreste administrarea anestezicului, se produce colaps si/sau stop cardiorespirator. Revenirea din anestezie se face parcurgand aceleasi perioade si faze, in sens invers.

Anestezia generala poate provoca reactii adverse multiple, care sunt fie de natura toxica, prin supradozare, fie prin actiunea directa a substantei anestezice asupra diferitelor organe si sisteme. Unele reactii sunt in sfera bronhopulmonara si sunt datorate cresterii secretiilor traheobronsice (eterul, ketamina), cu ingreunarea eliminarii acestora datorita stazei bronsice si risc de obstructie a cailor respiratorii. Poate sa apara spasm laringian, mai frecvent in cazul barbituricelor intravenoase. in timpul varsaturii se poate aspira lichidul de varsatura si sa apara bronhopneumonie de aspiratie. Asupra functiei cardiace anestezicele generale pot determina reactii negative de tip aritmii ectopice (halo-tanul), chiar fibrilatie ventriculara. Unele anestezice generale pot determina afectari hepatice (halotanul) sau renale (metoxifluranul). Prin relaxarea musculaturii uterine pot determina metroragii severe post­partum, in plus, anestezicele generale administrate femeilor insarcinate poate creste riscul de avort.

Pentru reducerea riscului aparitiei acestor reactii adverse, pentru scurtarea inductiei si pentru obtinerea unui confort chirurgical optim, este necesara asocierea anestezicelor generale cu alte categorii de medi­camente. Pentru favorizarea unei inductii rapide si placute, cu fenomene de excitatie minime, se utilizeaza unele anestezice generale intrave­noase, care induc rapid o anestezie superficiala, fara efecte neplacute. Dintre acestea, sunt de mentionat barbituricele intravenoase (tiopental sodic pentothal), benzodiazepinele intravenoase (midazolam -dormicum, diazepam), ketamina (ketalar). in plus fata de acestea, este necesara o buna pregatire preanestezica pentru calmarea bolna­vului (tranchilizante ca diazepam, fenotiazine) si pentru favorizarea instalarii unui somn linistit (hipnotice ca barbituricele sau benzodia­zepinele).

Sunt utile si medicamente calmante ale durerii, folosite atat intra-cat si postoperator, care completeaza analgezia indusa de anestezice (derivatele opioide cum ar fi morfina, petidina mialgin). Parasimpa-toliticele (anticolinesterazicele) cum ar fi atropina sau butilscopo-lamina (scobutil) sunt necesare pentru contracararea reflexelor vagale ce induc bradicardie sau hipotensiune intraoperator sau pentru ate­nuarea hipersecretiei bronsice si salivare produsa de intubatie. Pentru combaterea aritmiilor si controlul tensiunii arteriale se pot folosi beta-blocante (propranolol) sau alte medicamente specifice. De asemenea, se asociaza aproape in toate cazurile substante curarizante (pancu-roniu - pavulon sau suxametoniu) in scopul obtinerii unei cat mai bune relaxari musqulare, la doze relativ mici de anestezic general.

Dupa calea de administrare, anestezicele generale sunt inhalatorii si intravenoase.

Anestezicele generale inhalatorii sunt lichide volatile sau gaze. Unele sunt hidrocarburi halogenate (halotan), eteri halogenati (enflu-ran, isofluran, metoxifluran) sau gaze (protoxid de azot). Admi­nistrarea acestora se face pe cale inhalatorie fie in circuit deschis (se aplica lichidele volatile pe masca), fie in circuit semiinchis sau inchis (se intubeaza bolnavul si se conecteaza la un aparat de anestezie).

Pentru inductia anesteziei initial se injecteaza intravenos un anestezic barbituric, iar pentru obtinerea unei analgezii mai bune se asociaza un opioid. Pentru o mai buna relaxare musculara se asociaza un curarizantin doza mica.

Protoxidul de azot se utilizeaza mai ales pentru suplimentarea altor anestezice generale, deoarece realizeaza o anestezie insuficienta la concentratiile folosite

Anestezicele generale intravenoase produc rapid o anestezie superficiala, fara fenomene neplacute, cu revenire rapida din anestezie. Acest fapt se datoreaza liposolubilitatii lor foarte mari si difuziunii rapide in tesuturile bogat vascularizate din creier si redistribuirii tot atat de rapide in tesutul muscular si adipos. Induc pierderea cunostintei cu revenire rapida, dupa maxim de minute. Pentru mentinerea anesteziei se introduc in perfuzie intravenoasa. Sunt utilizate, in general, pentru inducerea anesteziei care apoi se completeaza cu anestezice inhalatorii, analgezice sau curarizante. Se mai pot folosi ca anestezice unice pentru interventii minore (reduceri de fracturi, manevre endoscopice, procedee investigationale si terapeutice in obstetrica ginecologie, chirurgie etc.), ca si pentru controlul unor stari convulsive.

Cei mai importanti reprezentanti ai grupei sunt barbituricele cu actiune de foarte scurta durata (tiopental sodic - pentothal, metohexital sodic - brevital), benzodiazepinele (diazepam, midazolam, lorazepam), ketamina (ketalar), care este inrudita chimic cu petidina, analgezic opioid, precum si propofolul. Acesta din urma, datorita efectului sau de scurta durata si reactiilor adverse minime, se poate utiliza ca anestezic unic pentru inducerea si mentinerea anesteziei, inclusiv in conditii ambulatorii.