Antiastmaticele
Astmul bronsic este o entitate morfologica cu o etiopatogenie complexa si forme clinice variate. Cu toate acestea, manifestarile clinice sunt similare, iar patogenia declansarii lor este de asemenea comuna. in ansamblu, astmul bronsic se manifesta sub forma de crize de bronhospasm, prin reducerea la niveluri critice a diametrului bronsic datorita unui proces inflamator la nivelul cailor aeriene.
Tinand cont de acestea, in tratamentul astmului bronsic se folosesc in principal substante cu actiune bronhodilatatoare si substante cu actiune antiiriflamatoare pe arborele bronsic. Aceste doua clase mari de medicamente se utilizeaza fie pentru profilaxia, fie pentru tratarea crizelor de astm bronsic.
Ca bronhodilatatoare se utilizeaza medicamente care fie stimuleaza receptorii beta-2 adrenergici din bronhii (simpatomimetice), fie care blocheaza receptorii muscarinici tot din bronhii (parasimpatolitice), fie care actioneaza direct pe musculatura neteda bronsica (asa-numite bronhodilatatoare musculotrope).
Simpatomimeticele bronhodilatatoare se pot administra pe diferite cai, in functie de preparat si de starea clinica. Cel mai frecvent se utilizeaza pe cale inhalatorie, sub forma de aerosoli. Acestia su 212c21c nt conditionati in flacoane presurizate dozate ce contin substanta activa micronizata in particule de pm, pentru a ajunge pana la nivelul bronsiolelor. Utilizarea corecta a acestor flacoane este esentiala pentru
a se obtine un beneficiu maxim si a se evita dezvoltarea tolerantei in conditiile administrarii cronice. Dupa agitarea flaconului se scoate capacul de protectie a piesei bucale a inhalatorului, iar aceasta se tine la cm in fata gurii deschise. Dupa un expir lung si complet se inspira lent, iar la mijlocul inspiratiei se apasa energic o singura data pe flaconul Inhalator, pentru a iesi un singur puf. Apoi se continua inspirul, iar la sfarsitul sau se opreste respiratia timp de secunde, pentru a permite contactul cat mai prelungit al substantei active din aerosoli cu mucoasa bronsiolelor. Apoi se expira lent pe nas, nu pe gura. Datorita acestor procedee destul de anevoioase, care presupun o coordonare perfecta a respiratiei cu momentul administrarii, fapt greu de realizat mai ales la copii si persoane cu un deficit intelectual semnificativ, in prezent se utilizeaza un dispozitiv de expansiune („spacer'). Acesta este un fel de rezervor de ml, interpus intre flacon si gura, care faciliteaza patrunderea substantei active din aerosol in bronsiole.
Bronhodilatatoarele se pot administra sub forma de aerosoli mai ales profilactic, pentru prevenirea declansarii unei crize astmatice si mai putin terapeutic, in criza, deoarece, datorita bronhospasmului existent, substanta activa patrunde foarte putin in bronhiole, unde trebuie sa actioneze. Totusi, aerosolii raman o modalitate foarte frecventa de administrare a bronhodilatatoarelor simpatomimetice, atat curativ, cat si profilactic. Au avantajul ca substanta activa are o maxima bronho-selectivitate si o absorbtie sistemica minima, ceea ce ii micsoreaza considerabil reactiile adverse.
in afara de aerosoli, bronhodilatatoarele se pot administra pe cale interna, sub forma de comprimate, in tratamentul profilactic al crizelor de astm.
Aceasta cale de administrare este comoda, mai ales pentru copiii mici sau pentru persoanele care nu pot utiliza adecvat aerosolii. De asemenea, pe aceasta cale de administrare efectul bronhodilatatoarelor este de durata mai lunga. Problema ar fi legata de riscul mai mare de reactii adverse datorita absorbtiei sistemice a substantei active in proportie mai mare ca din aerosoli.
Simpatomimeticele bronhodilatatoare se administreaza la nevoie si pe cale injectabila, subcutanat sau intramuscular. Injectarea se foloseste mai ales pentru oprirea crizei astmatice, deoarece determina un efect rapid si intens. Dezavantajul consta in riscul aparitiei unor reactii adverse severe. Acestea depind in principal de gradul de selectivitate al simpatomimeticului pe receptorii beta-2 din bronhii.
Dintre substantele bronhodilatatoare se poate vorbi in primul rand despre adrenalina, care este cel mai neselectiv simpatomimetic, in sensul ca actioneaza pe toti receptorii adrenergici, atat alfa, cat si beta. Adrenalina se administreaza doar pe cale subcutanata, in doza de ml din solutia 1%0, in crizele astmatice. Are efect rapid si de scurta durata. Are dezavantajul inducerii unor reactii adverse severe, mai ales cardiace. Poate provoca tahicardie, aritmii cardiace, crize hipertensive, chiar accidente vasculare cerebrale. De asemenea, poate favoriza ischemia miocardica si astfel agraveaza angina pectorala si poate declansa chiar un infarct miocardic acut. Agita bolnavul si ii creste anxietatea prin stimularea receptorilor adrenergici din sistemul nervos central.
Izoprenalina (bronhodilatin) se poate administra inhalator mg/doza in doze pe zi), sublingual (comprimate de mg) sau injectabil subcutanat.
in prezent, se utilizeaza pentru tratamentul crizei astmatice sau al altor afectiuni insotite de bronhospasm. Are reactii adverse destul de importante, care sunt mai grave cand se utilizeaza in doze mari. Acestea sunt similare adrenalinei.
Orciprenafina (astmopent), terbutalina si fenoterolul (berotec) au o selectivitate mai mare pe receptorii beta-2 adrenergici din bronhii. Ele se pot administra inhalator pufuri de ori pe zi) in general pentru profilaxia crizelor astmatice si mai rar in criza. Se pot da si oral, sub forma de comprimate, cand efectul apare dupa o jumatate de ora si dureaza aproximativ ore. Terbutalina se poate injecta subcutanat in criza astmatica deoarece efectul apare mai repede, dupa minute si se mentine pana la ore.
Salbutamolul si salmeterolul au cea mai mare beta-2 selectivitate. Salbutamolul se poate administra inhalator curativ in criza astmatica de intensitate medie sau profilactic. Se pot da si sub forma de comprimate, in tratamentul de durata al astmului. Salmeterolul are un efect ce se instaleaza mai lent, la minute de la inhalare, dar care dureaza pana la ore. De aceea se administreaza sub forma de
aerosoli pufuri de ori pe zi) in profilaxia (ie durata a cri/elor de astm bronsic. Avantajul utilizarii acestor substante cu selectivitate mai mare pe receptorii beta-2 adrenergici, mai ales sub forma de aerosoli, consta in reactii adverse mult mai reduse pe aparatul cardiovascular (crize hipertensive, tahicardie, aritmii cardiace, crize anginoase etc.). lotusi, aceste simpatomimetice beta-2 selective administrate oral, injectabil sau inhalator in doze mari pot provoca tremor al extremitatilor si hiperexcitabilitate nervoasa.
Utilizarea continua, pe termen lung, a beta-stimulantelor provoaca aparitia tolerantei la actiunea lor, cu micsorarea duratei si chiar a intensitatii efectului bronhodilatatoarelor. De aceea, utilizarea acestor medicamente se face la indicatia stricta a medicului si pe perioade de timp cat mai mici.
Anumite afectiuni concomitente ale bolnavului contraindica sau necesita prudenta in administrarea simpatomimeticelor. Dintre acestea, sunt de mentionat tahiaritmiile, angina pectorala, infarctul miocardic in antecedente, hipertensiunea arteriala, hipertiroidismul sau diabetul zaharat.
Alte bronhodilatatoare sunt reprezentate de parasimpatolitice, care actioneaza prin blocarea receptorilor muscarinici de la nivelul bronhiilor mari in special. Cel mai utilizat este ipratropiul bromid (atrovent), care se administreaza sub forma de aerosoli. Are efect bronhodilatator de intensitate moderata, care se instaleaza lent. Se dau aproximativ pufuri de ori pe zi, in special in profilaxia de durata a astmului bronsic. Este mult mai bine tolerat decat atropina, deoarece la dozele uzuale nu produce uscaciunea gurii si alte reactii nedorite ale acesteia. Se poate asocia cu fenoterolul, un beta-2 stimulant, si se administreaza sub forma de aerosoli, mai ales in crizele astmatice.
Bronhodilatatoarele musculotrope au efect bronhodilatator direct, prin relaxarea musculaturii netede bronsice. Sunt substante asemanatoare structural cu cafeina, avand pe langa efectul bronhodilatator si alte actiuni, unele favorabile si altele nedorite, cum ar fi vasodilatatia, stimularea miocardului, cresterea diurezei, stimularea sistemului nervos central, stimularea secretiei acide gastrice. Principalul reprezentant al grupei este teofilina, dar mai utilizata in terapie este aminofilina, care are proprietati farmacocinetice mai avantajoase.
Teofilina si aminofilina se pot administra pe cale orala in profilaxia de durata a crizelor de astm bronsic.
Exista preparate retard sub forma de capsule cu eliberare prelungita (teofilina SR, teotard, theo SR), care se administreaza dupa mese, in una sau doua prize zilnice. Teofilina este de ales la bolnavii care nu raspund la stimulantele beta-adrenergice sau care nu le pot inhala sub forma de aerosoli.
În prezent, pe langa utilizarea pe cale orala, teofilina se administreaza injectabil intravenos in criza astmatica sau in starea de rau astmatic. Administrarea intravenoasa se face lent, in decurs de minute, in doze de mg/kgeorp. in doze mari sau in cazul unei injectari intravenoase prea rapide, teofilina poate cauza hipotensiune, chiar colaps, aritmii severe, convulsii si uneori moarte subita.
În afara de aceste incidente grave, teofilina si aminofilina, chiar in administrare interna, provoaca relativ frecvent reactii adverse, ca anorexie, greata, palpitatii, nervozitate, insomnii. La doze mai mari poate da tahicardie, aritmii, chiar convulsii. Din aceasta cauza, aceste substante sunt contraindicate la bolnavii epileptici, cu infarct miocardic in antecedente sau cu ulcer gastroduodenal activ. Se utilizeaza cu prudenta la cardiaci, hipertensivi, hipertiroidieni, la varstnici si la copii.
În afara de „bronhodilatatoare, exista si alte categorii de medicamente utile ih*tratamentul astmului bronsic, in speta cele cu actiune antialergica si/sau antiinflamatoare.
Se poate vorbi despre inhibitorii degranularii mastocitare, care impiedica eliberarea de mediatori chimici proinflamatori, in speta de histamina din mastocite. Ei sunt activi in profilaxia astmului bronsic alergic, putand reduce frecventa de aparitie a crizelor de astm. in schimb, aceste substante nu sunt active in tratamentul curativ al crizelor de astm bronsic, deoarece nu au efect bronhodilatator. Medicamentele din aceasta clasa sunt cromoglicatul disodic (intal), care se poate utiliza topic si in rinita sau conjunctivita alergica. Nedocromilul este inrudit cu cromoglicatul si se administreaza, ca si acesta, pe cale inhalatorie, sub forma de aerosoli presurizati dozati. Din aceasta clasa mai face parte ketotifenul, care are in plus si un efect de blocare pe termen lung a receptorilor histaminici Hi. El se administreaza oral, sub forma de comprimate, de sau ori pe zi. Necesita un tratament pe termen lung, de mai multe luni, deoarece eficacitatea completa apare dupa aproximativ saptamani de tratament.
Pe langa aceste medicamente, exista o alta clasa de substante cu efecte oarecum similare care actioneaza prin impiedicarea sintezei sau actiunii leucotrienelor. Acestea sunt substante endogene care au actiuni proinflamatorii si bronhoconstrictoare, deci nefavorabile pentru evolutia astmului bronsic. Montelukastul (singulair) este din ce in ce mai des utilizat, pe cale interna, in tratamentul profilactic de durata al astmului bronsic usor sau moderat.
Glucocorticoizii sunt o grupa foarte importanta de medicamente care au o eficacitate mare in tratamentul atat de urgenta, cat si profilactic, al astmului bronsic. Totusi, datorita multiplelor reactii adverse, raman o medicatie de rezerva, in situatiile limita, amenintatoare de viata sau la bolnavii care nu raspund la bronhodilatatoare. Au o actiune antiinflamatoare complexa, care este discutata pe larg in capitolul IV.2.
Cortizonii se administreaza pe mai multe cai, in functie de starea clinica si de stadiul bolii. Preparatele inhalatorii, sub forma de aerosoli, au actiune limitata in general la bronhii, motiv pentru care provoaca mai putine reactii adverse sistemice. De aceea, ele sunt utilizate frecvent in profilaxia crizelor de astm bronsic, fiind de preferat cortizonilor administrati sistemic. Produsul folosit este beclometazona dipropionat (becotide, beclofort). Singura reactie adversa mai semnificativa este legata de dezvoltarea candidozei orofaringiene.
Preparatele orale, sub forma de comprimate, sunt indicate in terapia de lunga durata a astmului bronsic care nu a cedat la bronhodilatatoare. Aceasta modalitate de terapie trebuie inceputa cu grija deoarece, pe termen lung, prezinta risc de aparitie a cortico-depen-dentei. Se utilizeaza de obicei prednisonul, in doze variabile, dimineata dupa micul dejun sau o zi doza dubla urmata de o zi pauza.
Preparatele injectabile se pot administra pe cale intravenoasa, cand au o actiune rapida, de aceea se indica in crizele severe de astm sau in starea de rau astmatic. Efectul incepe sa apara dupa ore de la injectare si este maxim dupa ore. Cel mai des se utilizeaza preparatele cu efectul cel mai rapid, cum ar fi hemisuccinatul de hidrocortizon mg injectate lent, la ore interval). Se poate utiliza si dexametazona sodica, care are un efect mai intens, dar care se instaleaza mai lent.
O alta cale de injectare este cea intramusculara, care este mai rar utilizata, in situatii speciale, in cure de cateva saptamani, utilizand preparate cu actiune lenta si prelungita (metilprednisolon acetat, triamcinolon acetonid).
|
