Antihipertensivele
Hipertensiunea arteriala (HTA) este o afectiune foarte frecvent intalnita la persoane de ambele sexe si care afecteaza grupe de varsta din ce in ce mai mici.
in ultimii ani au aparut modificari in modul de diagnosticare al unei hipertensiuni, in sensul scaderii valorilor tensionale considerate normale. Astfel, se considera ca normale pentru TA sistolica valorile situate intre 1 si mmHg, iar pentru TA diastolica valorile situate intre sl mmHg. Se considera hipertensiune, valorile care depasesc mmHg.
Severitatea hipertensiunii arteriale are mai multe grade, tinand cont de valorile TA diastolice, si anume HTA usoara (stadiul mmHg; HTA moderata (stadiul mmHg; HTA severa (stadiul peste mmHg.
Luand in consideratie aceste grade de severitate ale tensiunii arteriale, tratamentul ei se face in trepte, in sensul ca se va incepe cu un singur medicament caruia i se asociaza, la nevoie, doua pana la maxim trei alte medicamente, din alte grupe farmacodinamice.
Obiectivele generale ale tratamentului antihipertensiv sunt cele de aducere a valorilor TA catre limite normale si de mentinere a acestora la nivele oarecum constante, fara oscilatii mari. Din aceste considerente, (iurata tratamentului antihipertensiv nu poate fi definita. Bolnavul trebuie sa fie constient ca administrarea regulata a medicatiei ii va controla valorile tensionale, iar oprirea terapiei va determina revenirea la valorile mari de dinainte de tratament. De aceea, bolnavul trebuie sfatuit sa urmeze tratamentul toata viata, desigur sub control medical regulat.
Terapia antihipertensiva se administreaza de regula in mod cronic, pe perioade lungi de timp si pe cale orala. Sunt situatii acute insa in care valorile tensionale cresc brusc si risca sa provoace complicatii majore: accidente vasculare cerebrale, edem pulmonar acut, decompensare cardiac 848g68i a etc. in aceste situatii limita se apeleaza fie la o terapie injectabila, fie la comprimate care se administreaza sublingual pentru a se obtine un efect rapid si intens.
Terapia cronica se initiaza de obicei cu un singur medicament la care se adauga, dupa caz, un al doilea si un al treilea. Aceasta terapie stadiala tine cont de severitatea hipertensiunii precum si de toleranta la tratament a bolnavului. in general, daca nu exista contraindicatii, se incepe tratamentul cu un diuretic sau un beta-blocant. Daca aceste medicamente sunt ineficiente sau provoaca reactii adverse grave, se pot inlocui cu alta substanta, din alta clasa farmacodinamica, care se administreaza tot in monoterapie. Se poate astfel alege un blocant al canalelor de calciu, un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei sau un blocant al receptorilor pentru angiotensina II. Daca nu s-a obtinut o reducere satisfacatoare a valorilor tensiunii arteriale cu medicamentul folosit initial, adica diureticul sau beta-blocantul, se poate adauga un al doilea medicament, din alta clasa, care sa potenteze efectul hipotensor al primului. Daca nici in aceste conditii nu se obtine scaderea dorita a tensiunii arteriale sau daca, in timp, dupa mai multi ani de tratament, valorile tensionale cresc chiar sub tratament, se poate adauga un al treilea medicament la primele doua care se administreaza deja. in general, se recomanda ca, la acelasi bolnav, sa se administreze simultan maxim medicamente, iar acestea sa fie din clase farmacodinamice diferite. Deoarece obiectivul tratamentului este scaderea valorilor tensionale cu minim de disconfort pentru bolnav, se prefera inceperea terapiei cu medicamentele cele mai usor tolerate, cu reactii adverse minime, cum ar fi diureticele, beta-blocantele, blocantele canalelor de calciu cu durata lunga de actiune, inhibitoarele enzimei de conversie. Daca*-acestea nu controleaza suficient valorile tensionale, doar atunci se apeleaza la blocantele aradrenergice (prazosin), inhibitoarele simpatice centrale (clonidina, metildopa) sau vasodila-tatoarele directe (hidralazina, dihidralazina). Acestea pot fi considerate medicamente de rezerva, care se utilizeaza doar in situatiile in care medicatia de prima intentie nu este activa la respectivul bolnav. Aceste medicamente sunt de rezerva, sau de a 2-a sau a 3-a alegere, deoarece pe de o parte au efecte antihipertensive intense, iar pe de alta parte au reactii adverse neplacute pentru bolnav si uneori destul de serioase.
Diureticele sunt alese, in general, pentru initierea terapiei unei hipertensiuni usoare sau moderate, singure sau in asociere cu un beta-blocant. Ele scad TA prin scaderea volemiei si prin scaderea cantitatii totale de sodiu din organism.
Exista diuretice cu intensitate moderata de actiune, care se administreaza la bolnavii cu HTA usoara si moderata, care nu au
insuficienta cardiaca sau renala. Dintre acestea, sunt de mentionat ha/idele (hidroclorotiazida - nefrix, butizida etc.) precum si altele, cu structura chimica diferita dar efecte asemanatoare, cum ar fi inda-pamida (tertensif), clortalidona, clopamida. Acestea au avantajul unei durate mai lungi de actiune, de aproximativ ore si au in plus un efect vasodilatator direct, determinand o scadere suplimentara a valorilor tensionale. Din aceste considerente, in prezent ele sunt de preferat in tratamentul de fond al hipertensiunii arteriale. Se mai pot utiliza in tratamentul edemelor precum si al insuficientei cardiace cronice. Datorita cresterii eliminarii renale a unor ioni si a apei in exces, aceste diuretice pot determina, mai ales la doze mari, dezechilibre hidroelectrolitice, cu scaderea nivelului plasmatic al potasiului, tna-gneziului, clorului. in schimb, tiazidele cresc calcemia deoarece reduc eliminarea urinara de calciu. Alte reactii adverse de ordin metabolic ale tiazidelor, care sunt dependente de doza, tin de cresterea glicemiei, a uricemiei (concentratia plasmatica de acid uric), reactie mai grava la bolnavii suferind de guta. De asemenea, pot creste usor colesterolul si trigliceridele, fapt ce se poate ameliora utilizand o dieta hipolipidica.
O alta clasa de diuretice, care se utilizeaza mai ales in urgentele hipertensive si in general pe termen scurt, sunt diureticele de ansa. Ele sunt astfel denumite deoarece inhiba reabsorbtia sarii fara apa la nivelul portiunii ascendente a ansei Henle din nefron. Prototipul clasei este furosemidul (furantril), care are un efect foarte intens, rapid si de scurta durata. Din aceste motive, furosemidul administrat intravenos este unul din medicamentele de prima alegere pentru tratamentul crizei hipertensive sau al edemului pulmonar acut. Tot pe cale injectabila, este indicat in insuficienta renala acuta, pentru fortarea diurezei, sau in tratamentul unor intoxicatii medicamentoase. Furosemidul se poate administra si sub forma de comprimate, pe cale orala, in tratamentul cronic al hipertensiunii arteriale, singur dar mai ales in asociatie cu alte medicamente, in formele moderate si severe de boala. in general, pentru tratamentul de prima intentie a hipertensiunii usoare se utilizeaza diureticele tiazidice, care nu produc dezechilibre hidroelectrolitice atat de intense ca furosemidul. În schimb,
acesta are avantajul ca se poate utiliza chiar in stadii avansate de insuficienta renala. De asemenea, furosemidul este indicat in tratamentul edemelor cardiace, hepatice sau renale.
Datorita efectului intens in utilizare cronica, dar si acuta, furosemidul poate determina importante dezechilibre hidroelectrolitice. Principala problema o reprezinta hipopotasemia, adica scaderea nivelului plasmatic de potasiu, care poate determina manifestari de grade variate de gravitate, cum ar fi slabiciune musculara, parestezii, hipo-reflexie, somnolenta, lipsa de pofta de mancare (anorexie), greata, varsaturi, constipatie, modificari electrocardiografice si chiar tulburari de ritm cardiac. Aceste manifestari sunt mai grave la bolnavii aflati sub tratament cu digitalice, carora scaderea potasiului le poate creste toxicitatea. Tratamentul se face prin suplimentarea aportului de potasiu, prin administrarea de clorura de potasiu oral sau injectabil (panangin, aspacardin etc.). Acestea se dau de regula in ziua in care nu se administreaza diureticul, pentru a nu fi eliminate. Alte masuri tin de cresterea aportului alimentar prin consumul de vegetale bogate in potasiu, cum ar fi legumele, fructele (banane, mere) si administrarea clorurii de potasiu sub forma de aliment: „sarea fara sodiu'. Alte dezechilibre electrolitice tin de scaderea calcemiei si agravarea unei tetanii latente. in doze foarte mari, furosemidul poate provoca surditate trecatoare sau definitiva.
Pentru combaterea hipopotasemiei induse de diureticele tiazidice si de cele de ansa. se asociaza la acestea, mai ales in conditiile unui tratament de Itrfiga durata, diureticele antialdosteronice sau eco-nomizatoare de potasiu. Acestea se mai numesc asa deoarece elimina ionii de sodiu, dar retin ionii de potasiu si hidrogen, prin actiune pe tubul contort distal.
Au un efect diuretic foarte slab si care se instaleaza lent in timp, de aceea de obicei nu se administreaza singure in tratamentul hipertensiunii, ci doar in asociatie cu alte diuretice, carora la potenteaza efectul antihipertensiv. Cel mai folosit diuretic antialdosteronic este spironolactona, care se administreaza in prize zilnice. in cure lungi, poate provoca ginecomastie si impotenta sexuala la barbati sau tulburari menstruale la femei. in afara de utilizarea in tratamentul HTA, aceste medicamente sunt indicate in toate situatiile insotite de niveluri crescute de aldosteron plasmatic, cum ar fi ciroza hepatica, sindromul nefrotic sau boala Conn (hiperaldosteronism primar).
În fine, o alta clasa sunt diureticele osmotice care filtreaza glomerular si se elimina ca atare prin urina impreuna cu echivalentul osmotic de apa, adica atrag apa si o elimina prin rinichi.
Manitolul este reprezentantul clasei. El se administreaza in perfuzie intravenoasa pentru reducerea unor edeme, cum ar fi edemul cerebral sau pentru reducerea presiunii intraoculare in criza de glaucom acut. Poate fi util in insuficienta renala acuta, dar incarcarea volemica pe care o determina presupune un risc crescut de hipertensiune arteriala sau de decompensare a insuficientei cardiace.
Blocantele receptorilor beta-adrenergici au efect hipotensor moderat, care se instaleaza dupa aproximativ o saptamana de tratament. Datorita efectului blocant al receptorilor betal cardiaci, ele pot fi folosite si ca antiaritmice sau antianginoase (vezi capitolul VI. Beta-blocantele se utilizeaza in formele usoare, moderate dar si severe de HTA singure, ca medicatie de prima alegere, sau in asociere cu diuretice sau vasodilatatoare. Sunt de ales in HTA intalnita la tineri, in sindroamele hiperkinetice, la bolnavii care asociaza si angina pectorala pe fondul unei boli coronariene ischemice sau tulburari de ritm supraventricular (fibrilatie sau flutter atrial, tahicardie paroxistica supra-ventriculara). Exista blocante neselective ale receptorilor beta, cum ar fi propranololul, care prin blocarea receptorilor beta-2 de la nivel vascular sau bronsic poate agrava anumite boli asociate, cum ar fi astmul bronsic, bolile pulmonare obstructive cronice, boli vasculospastice sau vasculare ocluzive periferice. Din aceste motive, la astfel de bolnavi, precum si in majoritatea cazurilor de HTA, se prefera utilizarea beta-1 blocantelor selective, cum ar fi atenololul sau metoprololul. În general, beta-blocantele sunt medicamente bine tolerate si utilizate pe scara larga in terapia HTA. Prezinta totusi o serie de reactii adverse nervos centrale cum ar fi tulburarile de somn, oboseala, letargia. Pot determina disfunctii sexuale la barbati. Dintre efectele metabolice, nu sunt de neglijat cresterea nivelului in ser a colesterolului si trigliceridelor, precum si alterarea tolerantei la glucoza, de nedorit la pacientii cu diabet zaharat. De asemenea, sunt contraindicati in caz de bradicardie marcata, bloc atrioventricular de grad peste sau insuficienta cardiaca.
Blocantele canalelor de calciu se numesc asa deoarece inhiba fluxul ionilor de calciu prin canalele membranare de calciu. in consecinta, se produce vasodilatatie, responsabila de scaderea tensiunii arteriale. Asa actioneaza clasa dihidropiridinelor, din care fac parte nifedipina, amlodipina, felodipina, lercanidipina etc. Dintre ele, nifedipina are durata scurta de actiune si a determinat in decursul utilizarii sale cresterea riscului de infarct miocardic, motiv pentru care nu se mai foloseste in prezent in terapia de fond a HTA. in schimb, comprimatele de nifedipina cu actiune de scurta durata se pot utiliza pe cale sublinguala in tratamentul urgentelor hipertensive, deoarece in aceste conditii isi incepe efectul in mai putin de minute. Celelalte dihidropiridine, de generatie noua, printre care amlodipina, felodipina, lercanidipina, avand o actiune prelungita, se utilizeaza in prezent pe scara larga, in doza unica zilnica, in tratamentul de fond al HTA.
Nicardipina se poate injecta intravenos in urgentele hipertensive. Din punctul de vedere al reactiilor adverse, dihidropiridinele sunt bine tolerate si uneori sunt de preferat beta-blocantelor, deoarece nu au efecte metabolice, deprimante cardiace sau vasospastice. Sunt de ales la pacientii hipertensivi care asociaza si angina pectorala, precum si afectiuni pulmonare bronhospastice sau maladia Raynaud. Cea mai frecventa reactie adversa este legata de aparitia edemelor gambiere, care sunt datorate arteriolo-dilatatiei la nivelul gambelor si nu de-compensarii unei insuficiente cardiace. Datorita actiunii vasodilatatoare, pot sa determine>sr'flush sau cefalee.
Alte doua clase de blocante de calciu actioneaza pe canalele de calciu din miocard, motiv pentru care au un efect deprimant cardiac destul de marcat. Ele se pot folosi atat ca antihypertensive, deoarece reduc debitul cardiac, cat si ca antiaritmice, deoarece scad excitabilitatea cardiaca, conductibilitatea si frecventa cardiaca (dau bradicardie). Reprezentantii acestei clase sunt verapamilul si diltiazemul. Pot produce bradicardie excesiva, pot agrava un bloc atrioventricular preexistent si pot deprima inima, cu riscul decompensarii unei insuficiente cardiace. Reactii adverse asemanatoare produc si beta-blocantele, motiv pentru care cele doua tipuri de medicamente nu se asociaza.
Inhibitorii sistemului renina angiotensina aldosteron sunt antihypertensive foarte eficace si deseori folosite in prezent in tratamentul HTA, ca medicatie unica sau in asocieri antihipertensive. Sunt utile atat in tratamentul de fond al HTA, dar si unele dintre ele, in terapia urgentelor hipotensive. Din aceste clase fac parte, pe langa beta-blocante si diureticele anti-aldosteronice, clase importante de medicamente. Actiunea lor este de reducere a efectelor vasoconstric-toare ale angiotensinei II precum si a sintezei de aldosteron, care are in mod fiziologic determina retentie hidrosalina
O clasa importanta este reprezentata de inhibitorii enzimei de conversie (IEC), care blocheaza enzima de conversie a angiotensinei I in angiotensina II, cu inhibarea sintezei de angiotensina II plasmatica si efect vasodilatator periferic. Pe langa actiunea lor hipotensoare, IEC pot fi utilizati cu succes in tratamentul insuficientei cardiace si in perioada post infarct acut de miocard deoarece au un important rol de protectie cardiovasculara. Unul din avantajele utilizarii IEC in tratamentul de fond al HTA este legat de profilul mare de siguranta, cu reactii adverse minime. Cel mai des intalnita este tusea seaca insotita, foarte rar insa, de angioedem. Cand apare acest fenomen advers, IEC trebuie inlocuit cu alta clasa de medicamente antihipertensive.
Alte efecte nedorite tin de tulburari ale gustului, cu gust metalic in gura si apar mai ales dupa administrarea de captopril. Mai ales la inceputul tratamentului, pot provoca hipotensiune arteriala, uneori ortostatica, care impune o crestere gradata a dozajului, pornind de la doze mici. Utilizarea IEC in trimestrele II si III de sarcina provoaca oligohidramnios cu incetinirea sau oprirea cresterii fatului si chiar moarte fetala, motiv pentru care sunt contraindicate in sarcina.
Dintre medicamentele mai des utilizate sunt de mentionat: captopril, primul IEC introdus in practica in enalapril (enap), fosinopril, ramipril etc.
Cealalta clasa de inhibitori ai sistemului renina-angiotensina-aldosteron sunt antagonistii receptorilor pentru angiotensina II, care sunt reprezentati de sartani: losartan, valsartan, irbesartan, candesartan etc. Sunt antihipertensive foarte eficace si deoarece sunt mai bine tolerati decat IEC (nu dau tuse si edem angioneurotic) sunt medicatia de inlocuire a acestora la pacientii care nu pot suporta tratamentul cu IEC.
În rest au aceleasi efecte secundare si contraindicatii ca si IEC, cu deosebirea ca tratamentul cu sartani este in prezent mai costisitor decat cel cu IEC.
Inhibitorii adrenergici sau simpatoliticele sunt o grupa mare de medicamente antihipertensive care au ca actiune comuna inhibarea sistemului nervos simpatic. Datorita acestui efect simpatolitic ele au o serie intreaga de reactii adverse, unele chiar neplacute, cum ar fi hipotensiunea arteriala ortostatica (apare la ridicarea brusca din pozitia culcat), sedarea, congestia nazala, depresia, scaderea libidoului etc. Aceste reactii apar cu frecvente si intensitati diferite de la un compus la altul, dar uneori pot necesita oprirea tratamentului.
Blocantele selective ale receptorilor cei adrenergici reprezentate de prazosin si urapidil se pot administra ca medicatie unica, de prima intentie, a HTA usoare si moderate sau in asociere cu un beta-blocant si/sau un diuretic.
Pentru a se preintampina „fenomenul de prima doza' legat de aparitia unei hipotensiuni ortostatice la inceputul tratamentului cu prazosin, in primele minute, se recomanda sa se administreze initial in doze mici seara, inainte de culcarea in pat.
Alta clasa de simpatolitice inhiba simpaticul prin actiune pe receptorii din sistemul nervos central. Asa actioneaza clonidina, sau metildopa (dopegyt).
Alaturi de acestea, exista blocante ale terminatiilor simpatice periferice, care suprima controlul simpatic ce stimuleaza inima si contracta vasele, avand consecutiv efect hipotensor. Principalele reprezentante sunt guanetidina si rezerpina.
Datorita multiplelor reactii adverse, legate in principal de blocarea simpatica, aceste medicamente nu sunt indicate pentru tratamentul initial al HTA, ci sunt numai de a doua sau a treia alegere, eventual in asociere cu un diuretic.
În sfarsit, exista o clasa importanta de substante vasodilatatoare directe, care sunt printre primele medicamente utilizate in tratamentul HTA. Unele dintre ele sunt active oral in tratamentul cronic de fond al HTA, fiind insa medicatie de a treia alegere in HTA. Nu se administreaza niciodata singure, ci de obicei completeaza un tratament hipotensor, care nu este destul de eficient. Cel mai frecvent se asociaza CU diuretice si beta-blocante. Principalele substante administrate oral sunt dihidralazina (hipopresol) si minoxidilul. Exista si medicamente active parenteral, care se administreaza pe cale intravenoasa in tratamentul urgentelor hipertensive. Acestea sunt diazoxidul si nitro-prusiatul de sodiu, care au un efect hipotensor rapid si foarte intens.
Tratamentul urgentelor hipertensive, pe langa cele vaso-dilatatoate directe mentionate, poate sa beneficieze si de perfuzia intravenoasa cu nitroglicerina, care dilata in special sistemul venos dar si vasele coronare, fiind indicata mai ales in hipertensiunile asociate cu boli coronariene severe. De asemenea, labetalolul, un beta-blocant, poate fi administrat intravenos in crizele hipertensive. Un alt medicament util este furosemidul, care se poate da injectabil, intravenos sau intramuscular, cand se asteapta un raspuns mai prompt si mai intens, sau pe cale orala, la domiciliul pacientului, in cresteri ale tensiunii arteriale. Nifedipina comprimate, pe cale sublinguala, poate avea efect in mai putin de minute.
|
