Antitromboticele
Antitromboticele sunt o clasa importanta de medicamente care impiedica, pe diferite cai, coagularea sangelui sau lizeaza trombusul deja format (fibrinoliticele). Ele sunt utile fie profilactic, fie curativ in afectiunile tromboembolice, respectiv in trombozele arteriale (infarct miocardic acut, accident vascular cerebral trombotic etc.) sau in trombozele venoase (embolie pulmonara, tromboze venoase profunde etc.).
În cazul trombozei arteriale, cauzate in principal de formarea trombusului alb, se utilizeaza profilactic in special antiagrogantele plachetare.
În cazul trombozelor venoase, cauzate de formarea trombusului rosu, se utilizeaza profilactic anticoagulante. in ambele situatii se folosesc curativ anticoagulante sau fibrinolitice, care se opun 222i86c procesului trombogen.
Antiagregantele plachetare inhiba aderarea si agregarea plachetelor (trombocite) la nivelul endoteliului vascular lezat si impiedica formarea trombusului alb, plachetar. Ele cresc timpul de sangerare. Sunt indicate mai ales profilactic la bolnavii cu angina instabila sau infarct miocardic in antecedente, post interventii chirurgicale pe arterele coronare (by-pass sau angioplastie) sau in accidentele vasculare cerebrale ischemice in antecedente. Cel mai cunoscut antiagregant plachetar este acidul acetilsalicilic (aspirina), care are in plus efecte analgezice, antipiretice si antiinflamatorii (vezi capitolul XI).
Pentru efectul antiagregant plachetar, aspirina se utilizeaza in doze mici, intre si mg/zi, sub forma de comprimate dozate special pentru aceasta indicatie (trombo-ASS, aspenter). Aceste comprimate sunt enterosolubile, deci ataca mai putin stomacul si produc foarte rar fenomene de iritatie gastrica. Alte antiagregante utilizate in prezent sunt ticlopidina (ticlid) si clopidogrelul (plavix), ambele fiind preferate aspirinei mai ales pentru prevenirea trombozelor arteriale dupa angioplastie coronariana cu stent.
Anticoagulantele impiedica procesul coagularii sangelui, fiind utile pentru profilaxia primara a trombozei venoase, prevenind generarea trombusului de fibrina. Ele sunt utile si pentru profilaxia secundara, impiedicand extinderea cheagului si accidentele embolice. in terapeutica, exista doua clase mari de anticoagulante unele sunt injectabile si anume heparina si heparinoizii, care sunt derivati de heparina si altele sunt orale si anume anticoagulantele cumarinice.
Heparina are efect anticoagulant rapid si de durata relativ scurta (aproape ore). Exista heparinele clasice, standard, cu masa moleculara mare UI), care se administreaza intravenos in bolus (5000 UI la ore) sau in perfuzie Ul/ora) heparina sodica. Heparina calcica (calciparine) se poate injecta subcutanat, deoarece este mai concentrata ml contine UI) si se poate administra in volume mici de solutie. Efectul heparinei trebuie supravegheat clinic sl biologic prin controlarea timpului de tromboplastina partial activat - APTT, care trebuie mentinut la valori de ori mai mari decat cele normale. Daca valorile APTT cresc peste aceste valori, exista risc de hemoragii, iar daca scad sub aceste valori inseamna ca heparina nu are efectul anticoagulant asteptat si pot aparea tromboze. in administrare intravenoasa, heparina este indicata pentru tratamentul curativ al trombozei venoase profunde si al emboliei pulmonare. Durata tratamentului variaza intre si zile, dupa care se continua cu un anticoagulant oral.
În ultimii ani se utilizeaza in practica din ce in ce mai des heparinele cu greutate moleculara mica, cum ar fi enoxaparina (clexane), nadroparina (fraxiparine), reviparina (clevarin) etc. Acestea se administreaza pe cale subcutanata, in priza unica zilnica in scop profilactic, sau la interval de ore in scop curativ. Sunt indicate pentru profilaxia trombozelor venoase si a emboliilor de»cauza medicala sau chirurgicala (dupa interventii chirurgicale in sfera genitala sau in chirurgia ortopedica a soldului). Se pot utiliza si in tratamentul trombozelor venoase profunde sau in sindroamele coronariene acute (angina instabila, infarct miocardic acut). Fata de heparinele clasice, cu masa moleculara mare, au avantajul ca provoaca mai rar accidente hemoragice.
Toate tipurile de heparine se pot administra la gravide, desigur cu luarea masurilor de siguranta convenite, in conditiile in care beneficiile pentru mama depasesc riscurile. Ele nu traverseaza bariera feto-placentara.
În caz de hemoragii, se opreste administrarea de heparina si se administreaza un antidot, sulfatul de protamina, care are efect rapid. Heparinele sunt contraindicate in prezenta hemoragiilor sau a sindroamelor hemoragipare precum si a ulcerului gastric sau duodenal activ.
Anticoagulantele orale sunt derivati cumarinici activi pe cale orala a caror actiune, spre deosebire de a heparinei, se instaleaza lent si este de lunga durata. Actioneaza prin inhibarea sintezei hepatice a unor factori ai coagularii ce apartin complexului protrombinic (II, VII, IX si X). Au efect maxim dupa zile de la administrare, iar durata actiunii se poate intinde chiar la zile dupa oprirea administrarii.
Deoarece efectul lor se datoreaza de fapt inhibarii actiunii hepatice a vitaminei K, aceste anticoagulante se mai numesc antivitamine K.
Supravegherea clinica si biologica a tratamentului cu aceste substante se face prin controlul periodic fie al timpului Quick fie, in ultimii ani, al indicelui INR. Pentru un tratament eficace si sigur INR trebuie mentinut intre si Masurarea periodica a INR este esentiala pentru monitorizarea tratamentului cu anticoagulante orale. Imposibilitatea masurarii acestui indice contraindica administrarea acestor medicamente.
În general, anticoagulantele orale sunt indicate in profilaxia si tratamentul curativ al tromboflebitei profunde si al trombemboliei pulmonare, in continuarea tratamentului injectabil cu heparine. Sunt de asemenea utile in profilaxia si tratamentul complicatiilor tromboembolice din infarctul miocardic acut si din fibrilatia atriala cronica sau pentru profilaxia trombozei la nivelul protezelor valvulare mecanice cardiace.
Anticoagulantele cumarinice provoaca relativ frecvent accidente hemoragice, care sunt mai severe decat la heparina din mai multe considerente: dureaza mai mult si nu exista un antidot specific, cu efect rapid. Se poate utiliza fitomenadiona (vitamina K-i), care se injecteaza intravenos, dar aceasta isi incepe efectul dupa ore. Pentru completarea efectului acesteia se fac transfuzii cu plasma proaspata sau se introduc intravenos concentrate de complex protrombinic. Anticoagulantele cumarinice sunt strict contraindicate in timpul sarcinii si alaptarii. Ele traverseaza bariera feto-placentara si se pot elimina prin lapte, deoarece au molecule liposolubile. Pot provoca hemoragii letale la fat, precum si malformatii diverse. in rest, au contraindicatii similare cu heparinele.
Compusul folosit in Romania este acenocumarolul (trombostop, sintrom), care se gaseste sub forma de comprimate de mg si se administreaza in doze variate, in functie de valorile INR sau ale timpului Quick.
În strainatate se foloseste mai mult warfarina, care are efect mai lent (dupa de ore) si de lunga durata (se mentine zile).
Fibrinoliticele sunt medicamente capabile sa lizeze cheagul de fibrina deja format. Ele sunt utilizate doar terapeutic nu si profilactic, in infarctul acut de miocard, embolia pulmonara, tromboza venoasa profunda si ocluzia arteriala periferica. Succesul terapiei cu fibrinolitice depinde de precocitatea tratamentului. Determina relativ frecvent hemoragie, care uneori este greu de stapanit. Actualmente se folosesc
streptokinaza, urokinaza, alteplaza. Au dezavantajul ca pretul tratamentului este mare.
|
