-clasificare:
astm extrinsec (alergic)->apare inca din copilarie,la persoane alergice sau care provin din familii in care exista alergie (rinita alergica,urticarie,edem Quinque,eczema atopica)
-exista hipereozinofilie sanguina,eozinofile in sputa,cantitati de IgE in ser si teste poziti 13313s1820n ve la diferiti alergeni
astm intinsec (endogen)->apare usu.la varsta adulta si succede frecvent unui episod de bronsita; nu exista istoric de alergie,nici eozinofilie iar testele cutanate la alergeni sunt negative
-etiologie:
predispozitie familiala
teren atopic = capacitatea organismului de a sintetiza IgE la expunerea la anumiti factori din mediul extern care pt.marea majoritate a populatiei nu au nici un rasunet
hiperreactivitatea bronsica
factori de mediu
alergeni->pneumalergeni (praf de casa,polenuri,mucegaiuri,componente ale tegumentelor, fanerelor,penelor unor animale,faina);alergeni alimentari (oua,scoici,capsuni,fragi)
factori profesionali->diferiti compusi chimici pe baza de sulf utilizati drept conservanti alimentari,solventi,detergenti,deodorante,fixative de par
medicamente->aspirina si alte AINS (indometacina,fenilbutazona,ibuprofen),b-blocante
infectia->infectii virale (rhinovirusuri,coronavirusuri,VRS,adenovirusuri)
efortul fizic->produce astm la 5-10 minute de la incetarea efortului esp.cel facut in aer rece si uscat
factori psihogeni->intervin esp.in exacerbarea crizelor
teren endocrin->hipertiroidism,insuficienta ovariana
teren local modificat->rinosinuzite,deviatii de sept,scleroze pulmonare,bronsiectazii
poluanti atmosferici->praf,fum,bioxid de sulf si de azot,ozon
-patogeneza:
mecanisme imunologice ->reactie de hipersensibilizare tip I
-procesul de sensibilizare este initiat de absorbtia atg.la nivelul mucoasei respiratorii->atg.sunt preluati de celulele prezentatoare de atg.(APC)->sunt prezentati LTH2 ce sintetizeaza IL-4,IL-5 si IL-13 ce actioneaza pe LB si plasmocite->sinteza IgE
-IgE au capacitate citofilica mare->se leaga la suprafata mastocitelor,bazofilelor,macrofagelor, limfocitelor,eozinofilelor si plachetelor
-la un nou contact cu atg. are loc o cuplare intre IgE fixate pe mastocite si alergen->degranularea mastocitului cu eliberarea histaminei si a altor mediatori preformati->reactie alergica imediata
-se produce metabolizarea componentelor din membrana si a acidului arahidonic din care se obtin PG,PAF si tromboxani (prin intermediul ciclooxigenazei) si leucotriene si produsi eicosanoizi (prin intermediul lipoxigenazei)->mediatori de novo->LTC4+LTD4+LTE4 (SRS-A) ->reactie alergica tardiva
-mediatorii eliberati din mastocit determina permeabilitatii vasculare,bronhospasm, hipersecretie de mucus;mediatorii preformati determina un efect la 15-30 minute de la contact iar mediatorii de novo actioneaza la 4-6-8 h de la contact
-odata cu stimularea LTH2 apare secretia de IL-5 (factor trofic pt.eozinofile)->eozinofilul elibereaza mediatori preformati (proteine citotoxice->proteina bazica majora,proteina cationica a eozinofilului = ECP cu rol de distrugere a celulelor epiteliale ale cailor respiratorii) si mediatori de novo
-proteinele citotoxice distrug epiteliul bronsic->favorizeaza patrunderea unei cantitati mai mari de agent agresiv
-LTH2 reprezinta punctul comun al celor 2 forme de astm bronsic
mecanisme neurale
sistemul colinergic->vagul are efect bronhoconstrictor si de stimulare a secretiei de mucus; prin intermediul cGMP,acetilcolina stimuleaza intrarea Ca in musculatura bronsiolara si contractia acesteia
sistemul adrenergic->simpaticul actioneaza pe receptorii b2 si determina concentratiei de cAMP cu expulzarea Ca din celula->bronhodilatatie;in acelasi timp simpaticul determina deprimarea eliberarii de mediatori din mastocite
sistemul nonadrenergic noncolinergic->sistemul inhibitor NANC determina bronhodilatatie prin intermediul VIP iar sistemul excitator NANC determina bronhoconstrictie prin intermediul substantei P,neurokininelor A si B si al CGRP
-morfopatologie:
macro->plamani hiperinflati,nu colabeaza la deschiderea toracelui
-mici zone de atelectazie cu bronsia obstruata de dopuri de mucus
-pereti bronsici hiperemiati,ingrosati
micro
-in lumenul bronsic exista un material vascos,dens,uneori aderent;mucus in exces,celule epiteliale descuamate,eozinofile,mastocite,cristale Charcot-Leyden
-epiteliul bronsic->denudari,rupturi ale epiteliului, numarului celulelor ciliate;intre celulele epiteliale pot fi celule inflamatorii
-membrana bazala->de 2 ori mai groasa decat in mod normal
-submucoasa->edem,dilatatia capilarelor,infiltrat inflamator(eozinofile,limfocite,monocite, uneori neutrofile) ;hipertrofie si hiperplazie a glandelor producatoare de mucus
-musculatura neteda a cailor aeriene->hipertrofie si hiperplazie
-fiziopatologie->apare un sindrom bronsic obstructiv acut,reversibil,asociat cu hiperinflatia pulmonara
-in formele usoare si medii apare defectul de distributie caracterizat prin usoara hipoxemie si hipocapnie
-in starea de rau asmatic sdr.obstructiv este sever->insuficienta respiratorie si cord pulmonar cronic; apar hipoxemie,hipercapnie si acidemie severe
-clinic:
criza de astm bronsic->dispnee paroxistica expiratorie,tuse seaca,wheezing,usu.bradipnee
-pacient anxios ce adopta pozitia de ortopnee;torace cu toate diametrele marite,cu fosele supraclaviculare bombate,cu hipersonoritate pulmonara,coborarea bazelor plamanilor si hipomobilitate,murmur vezicular inasprit cu expir prelungit,raluri sibilante si ronflante
-criza se termina prin tuse productiva cu expectoratie mucoasa,alba,gelatinoasa,"perlata",cu spirale Curschmann,eozinofile si cristale Charcot-Leyden
perioada dintre crize->examenul pulmonar poate fi normal,pot exista semne ale terenului atopic (dermatita,rinita) sau pot exista expir prelungit si raluri
-forme clinice:
astm extrinsec->apare usu.la tineri,exista incarcare ereditara iar IgE sunt crescute;poate fi sezonier (ex.alergie la polen) sau peren
astm intrinsec->apare usu.la adulti > 35 ani,nu exista incarcare ereditara iar IgE sunt in limite normale
astm de efort
starea de rau asmatic = un acces astmatic de o deosebita gravitate,cu durata de cel putin 24 h,ce nu raspunde la medicatia bronhodilatatoare curenta si care poate fi insotit de tulburari cardiovasculare si neurologice
-dispnee severa,tahipnee de peste 30 respiratii/minut,tiraj suprasternal si supraclavicular,senzatie de epuizare si asfixie iminenta;transpiratii intense,variabil cianoza,tuse si wheezing reduse
-diminuare difuza a respiratiei->torace "linistit";foarte putine sibilante
-tahicardie,aritmii cardiace,pulsul paradoxal al lui Kussmaul,hTA pana la colaps
-intai anxietate,angoasa apoi torpoare,somnolenta,coma respiratorie
-hipoxemie,hipercapnie,acidoza metabolica
astmul indus de aspirina->triada Vidal-Samter:astm bronsic,polipoza nazala,sensibilitate la AINS
-paraclinic:
examen de sputa->eozinofile,cristale Charcot-Leyden,spirale Curschmann,corpi Creola
examen hematologic->leucocitoza cu eozinofilie usu.la persoanele cu astm extrinsec;IgE totale sau specifice crescute
Rx toracic->semne de hiperinflatie pulmonara,cu diafragm aplatizat si miscari reduse, hipertransparenta pulmonara,largirea spatiului retrosternal
ECG->in astmul acut sever pot aparea tahicardie sinusala,unda P "pulmonara",devierea axului la dreapta,BRD
teste alergologice->teste cutanate sau inhalarea alergenilor specifici
explorarea functionala respiratorie
sindromul bronsic obstructiv-> VEMS, IT, PEF, VEM 25-75%, Raw
sindromul hiperinflatiei pulmonare-> VR, CRF
starea de rau astmatic-> CV, VEMS, IT, PEF
analiza gazelor sanguine->hipoxemie si hipocapnie;in starea de rau asmatic apare hipercapnie
-alcaloza metabolica;in starea de rau asmatic->acidoza metabolica
-evolutie:astmul evolueaza in crize care pot varia de la rare pana la frecvente,pot fi usoare,medii sau severe
-evolutia poate fi favorabila (astmul extrinsec) sau spre cronicizare (astmul intrinsec)->astm bronsic cu dispnee continua,hipertensiune pulmonara,cord pulmonar cronic
-complicatii:
pneumomediastin,pneumotorax
emfizem subcutanat
suprainfectie usu.bacteriana
atelectazii pasagere
starea de rau astmatic
-diagnostic diferential:
astm cardiac->insuficienta ventriculara stanga acuta
microembolii pulmonare->femei tinere ce abuzeaza de contraceptive orale si care in caz de obezitate sau fumat pot face tromboze venoase
dispnee neurotica->aparitia la femeile tinere a unei senzatii de sufocare corectata prin inspiratii profunde (oftat)
bronsita cronica obstructiva
alte cazuri de dispnee acuta->pneumotorace spontan,pneumopatii acute,pleurezii mari,SDRA, corpi straini,tumori
-tratament:
a) igieno-dietetic->evitarea factorilor declansatori
-diminuarea expunerii la antigene
-evitarea factorilor inductori->praf,fumat,reflux gastro-esofagian
b) medicamentos
bronhodilatatoare
b -adrenergice
cu durata scurta de actiune->salbutamol (Ventolin),terbutalina (Bricanyl),fenoterol (Berotec)
-se pot administra prin inhalatie sub forma de spray sau pulbere (4*2 puf/zi),tablete a 2 mg->2-4 tb./zi sau fiole (de 0.5 mg cu adm.i.m.,s.c.,i.v.)
cu durata lunga de actiune->formoterol (Foradil),salmeterol (Serevent)->exista doar forma inhalatorie;se adm.pt.crizele nocturne
metilxantine->aminofilina (Miofilin):tb.de 100 mg(3-9 tb./zi);fiole de 240 mg (i.v.10 mg/kg/zi)
-theofilina : tb.;exista si tablete retard (Unidur->4-600 mg)
anticolinergice->administrate doar pe cale inhalatorie
-bromura de ipratropium (Atrovent) 4*1-2 puf/zi
-bromura de oxitropium (Oxivent) 4*1-2 puf/zi
antiinflamatoare
cortizon->beclometazona (Beclotid 50 mg,Becloforte 250 mg)
-budesonid (Pulmicort)
-prednison 5 mg/tb.;p.o.30-40 mg/zi apoi se scade la 10-15 mg/zi
-hemisuccinat de hidrocortizon->fiole a 25 si 100 mg i.v.
-betametazona (Diprofos)->i.m. 1 fiola la 3 saptamani
cromone->cromoglicat disodic (Intal,Lomudel)->spray sau pulbere;80-120 mg/zi
-nedocromil sodic (Tilade)->2-8 mg/zi
antihistaminice->ketotifen tb.;2-4 mg/zi
-de generatia a 2-a,nesedative->claritin(are si efect antiinflamator->moduleaza expresarea moleculelor de adeziune),hismanal,kestin->10 mg/zi
antileucotriene->antilipoxigenaza : Zileuton
-antireceptor LTD4 : Zafirolukast,Montelukast (Singulaire)
alte medicamente->methotrexat,saruri de aur,hidroxicloroquina
c) simptomatic->antibiotice,oxigenoterapie,expectorante,mucolitice
d) hiposensibilizare specifica
e) cure balneo-climaterice
|
