BOLILE PANCREASULUI
NOŢIUNI DE ANATOMIE sl FIZIOLOGIE
Anatomie: pancreasul este un organ glandular situat retroperitoneal, transversal, la nivelul primelor doua vertebre lombare. El are trei parti: capul, corpul si coada; capul este înconjurat de potcoava duodenala, iar coada merge pâna la splina.
Pancreasul are doua canale excretoare canalul Wirsung (principal) strabate organul în tot lungul lui si se deschide în duoden, la ampula lui Vater, unde se uneste cu coledocul si canalul Santorini (accesoriu), care porneste din canalul Wirsung la nivelul corpului si se deschide în duoden, deasupra ampulei Vater. Raporturile strânse ale canalului Wirsung cu coledocul au o deosebita importanta în patologie.
Din punct de vedere histologic, pancreasul este alcatuit din doua parti: pancreasul exo-crin, constituit din acini în legatura cu canalele exterioare, si pancreasul endocrin, alcatuit din insulele Langerhans, dispersate în tesutul glandular. în insule exista doua feluri de celule: celula a, cu granulatii negre, si celule (}, cu granulatii deschise, care secreta insulina.
Fiziologie: pancreasul exocrin secreta fermenti digestivi foarte activi, secretia lor fiind ritmata de ingerarea alimentelor si influentata de cantitatea si componenta acestora, în functia exocrina a pancreasului intervine un mecanism reglator neuromoral. Pe de o parte, secretia pancreatica este influentata pe cale sanguina de secretina duodenala, iar pe de alta, scoarta cerebrala intervine în secretia pancreatica prin relatiile nervoase viscero-corticale si cortico-viscerale.
Secretia externa a pancreasului, sucul pancreatic, este un lichid incolor, cu reactie alcalina, care contine trei fermenti: tripsina, amilaza (diastaza) si lipaza.
Tripsina este un ferment proteolitic activat de tripsinogen prin enterokinaza intestinala; el continua digestia substantelor proteice (începuta în stomac) pâna la polipeptide si acizi aminati si scindeaza nucleinele în acizi nucleinici si albumina.
Amilaza sau diastaza este o enzima foarte activa, care transforma amidonul în mal-toza si care va fi transformata, la rândul ei, de maltaza în glucoza.
Lipaza intervine în saponificarea grasimilor, scindând grasimile în glicerina si acizi grasi, care formeaza sapunuri cu alcalii din sucul intestinal. Actiunea lipazei asupra grasimilor are loc în prezenta bilei.
Functia normala secretorie a pancreasului exocrin este în strânsa dependenta cu functia normala gastrica, duodenala si biliara.
Pancreasul endocrin, constituit din insulele Langerhans, elaboreaza secretia endocrina, reprezentata de urmatorii hormoni: insulina, hormonul lipocaic si gluconul.
Insulina are un rol preponderent în metabolismul glucidelor, însa influenteaza si metabolismul proteinelor si al lipidelor. Are o actiune hipoglicemianta. ■
NOŢIUNI DE SEMIOLOGIE
Antecedente: îmbolnavirile sunt deseori secundare, fapt pentru care la interogatoriul bolnavului ne vom preocupa de suferintele însotite de pancreatopatii: bolile cailor biliare
MANUAL DE MEDICINĂ INTERNA
si ale ficatului, bolile gas 535u202f troduodenale, starile septice, malaria si unele boli infectioase (febra tifoida, hepatita epidemica, parotidita epidemica).
Semne functionale: trebuie cunoscut sindromul dispeptic pancreatic, caracterizat prin anorexie fata de pâine, grasimi si carne, însotit frecvent de greata si sialoree. Foarte rar se întâlneste bulimia. Exista diaree cu scaune abundente, pastoase sau lichide, galbene-albicioase, continând picaturi de grasime; la microscop se vad fibre musculare cu nuclei intacti, cu striatiile pastrate, si picaturi de grasime neutra.
Slabirea se instaleaza repede si este însotita de topirea musculaturii membrelor toracice si pelviene.
Durerile sunt violente, rebele, cu sediul în epigastru, supraombilical, cu iradieri spre hipocondrul stâng si baza hemitoracelui stâng. Câteodata apar în crize foarte puternice, cu o durata de 2 - 4 zile.
Se pot nota deseori simptome de hiperinsulinism, cu senzatie de foame, stare de neliniste, tulburari neuropsihice, tremuraturi, transpiratii, chiar si convulsii. Alteori, survin fenomene de hipoinsulinism, cu hiperglicemie si glicozurie, care însotesc tulburari ale functiei secretorii externe.
Senine obiective: la inspectie se observa, de cele mai multe ori, semne caracteristice suferintei pancreatice. Meteorismul este des întâlnit în bolile pancreasului, datorita proceselor de fermentatie sau de putrefactie exagerata.
Compresiunea cailor excretorii pancreatice este deseori însotita de compresiuni concomitente pe caile biliare (sindrom biliar), pe vena porta (sindrom portal), pe vena cava inferioara (edeme ale membrelor pelviene) sau plexul solar (dureri extrem de violente, cu fenomene de colaps).
7.3. EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ A PANCREASULUI
Examenul materiilor fecale este unul dintre cele mai utile si se practica numai dupa ce bolnavul a fost supus timp de 3 zile unui regim de proba Schmidt-Strassburger. Se recomanda ca la începutul regimului sa se administreze doua casete cu carmin (0,50 g/caset), pentru a putea aprecia viteza tranzitului; în mod normal, scaunul rosu apare dupa 24 de ore.
Scaunul de insuficienta pancreatica este acoperit cu o masa albicioasa, alcatuita din grasimi, si contine resturi alimentare nedigerate.
La examenul chimic se cerceteaza prezenta grasimilor, care sunt în cantitate mare, a azotului fecal, care este mai crescut, si a amoniacului. La examenul microscopic se constata picaturi de grasimi neutre (spre deosebire de malabsorbtie de origine intestinala, în care se gasesc cristale de acizi grasi) si fibre musculare cu striatii intacte si nuclei. O alta proba de digestie este "proba nucleilor", care urmareste gradul digerarii lor dintr-un tesut bogat în nuclei, cum ar fi timusul.
Cercetarea fermentilor pancreatici are loc în sucul duodenal, în sânge si în urina. Dozarea fermentilor pancreatici în materiile fecale nu da informatii importante.
Pentru cercetarea fermentilor în sucul duodenal se procedeaza astfel: dimineata, pe stomacul gol, se procedeaza la un tubaj duodenal cu sonda Einhom; se evacueaza bila veziculara, administrând pe sonda 300 ml solutie de acid clorhidric 1 - 3% sau 2 - 3 ml eter (proba Katsch), sau injectând intravenos 80 u. secretina; dupa 5-10 minute se recolteaza sucul duodenal în care se vor face dozarile de fermenti.
Cercetarea fermentilor pancreatici în sânge si în urina are o importanta mai mare. Pentru determinarea amilazei se utilizeaza fie procedeul Wohlgemuth (normal 8-64 u.W. în sânge si urina), fie metoda Somogy (normal 80 - 150 mg glucoza la 100 ml ser sau urina).
L
BOLILE PANCREASULUI 463
Explorarea functionala a pancreasului endocrin foloseste, ca prima proba si cea mai ampla, cercetarea glucozei în sânge si în urina. O metoda exploratoare mai precisa este proba hiperglicemiei provocate.
Examenul radiolgoic al pancreasului este foarte dificil. Prin retropneumoperitoneu se poate observa o umbra transversala de la duoden la splina. Uneori se pot decela radiologie tumori sau chisturi, daca au dimensiuni mari.
Exista însa semne radiologice indirecte, datorita compresiunii organelor vecine: deplasare spre dreapta si largire a cadrului duodenal, staza duodenala, hipotonie duodenala, mai rar stenoza duodenala. Rareori pot fi decelati calculi pancreatici care apar sub forma opacitatilor mici, multiple, localizate pe cele doua parti ale coloanei vertebrale.
7.4. PANCREATITA ACUTĂ CATARALĂ
Pancreatita acuta catarala mai este cunoscuta si sub alte denumiri: "pancreas infec-tios", "pancreas toxic Klippel", "pancreatita acuta medicala". Acesta survine de obicei în cursul bolilor infectioase si nu are o individualitate bine precizata.
Etiologia este infectioasa sau toxica. Cel mai frecvent este întâlnita în afectiunile virotice: hepatita epidemica, parotidita epidemica, febre eruptive, câteodata în infectii bacteriene: febra tifoida, difterie, pneumococii, streptococii, septicemii.
Pancreasul este afectat pe cale hematogena, în dezvoltarea procesului inflamator par sa intervina si fenomene alergice, prin tulburari ale sistemului nervos din cursul bolilor infectioase.
Anatomie patologica: pancreasul este marit, usor indurat, hiperemiat si edematiat.
Simptomatologia este dominata de sindromul dispeptic, care este necaracteristic, putând fi provocat si de o boala infectioasa. La unele cazuri poate exista subicter. La examenul obiectiv, palparea abdominala provoaca dureri în epigastru si în hipocondrul stâng. Examenul materiilor fecale arata steatoree si creatoree. La tubajul duodenal se constata la început o crestere, apoi o scadere sau chiar lipsa fermentilor pancreatici. Ami-lazemia si amilazuria sunt scazute. Se pot evidentia si tulburari glicoreglatoare: hipergli-cemie, glicozurie, modificarea curbei de hiperglicemie provocata.
Evolutia pancreatitei acute catarale este benigna, si vindecarea clinica este aproape o regula. Alteori, pancreatita acuta catarala poate evolua spre o pancreatita cronica; trecerea spre o pancretita hemoragica este foarte rara.
Diagnosticul pancreatitei catarale nu este un diagnostic de precizie, ci doar de prezumtie. Simptomatologia este necaracteristica si se confunda cu aceea a bolii de baza.
Prognosticul depinde de boala fundamentala si de obicei este bun.
Profilaxia se confunda cu aceea a bolilor care se pot însoti de pancreatita si cu tratarea lor corecta.
Tratamentul curativ este reprezentat de tratamentul bolii fundamentale; intervenim si pentru corectarea tulburarilor functionale pancreatice.
7.5. PANCREATITA ACUTĂ HEMORAGICĂ
Pancreatita acuta hemoragica este cunoscuta si sub denumirea de pancreatita acuta hemoragico-necrotica, pancreatita acuta grava, pancreatita chirurgicala, drama pan-creatica, steatonecroza pancreatica.
MANUAL DE MEDICINĂ INTERNĂ
Definitie: afectiune a pancreasului cu caracter acut si dramatic, provocata de leziuni edematoase, hemoragice si necrotice. Desi este denumita pancreatita, terminatia ita nu implica o natura inflamatorie, putând surveni în afara oricarui proces inflamator (de exemplu: traumatism, infarct pancreatic).
Etiologia este complexa si variaza de la caz la caz. Boala se manifesta între 30 si 60 de ani, cu o frecventa maxima între 35 si 45.
Factori etiolgici determinanti sunt socotiti a fi: situatii care provoaca refluxul bilei în pancreas; cauze care duc la refluarea sucului duodenal în pancreas; obstrurarea canalelor pancreatice; accidente si leziuni vasculare.
Factorii favorizanti sunt: obezitatea, alcoolismul, abuzurile alimentare, litiaza biliara, infectiile cailor biliare, hepatopatiile cronice, diabetul, ulcerul duodenal, apendicita, boli infectioase (hepatita epidemica, febra tifoida).
în declansarea suferintei intervin o serie de factori: mesele copioase, excesul de bauturi alcoolice, colici biliare, emotii intense, traumatisme abdominale.
Dintre factorii etiologici, pe primul loc se situeaza litiaza biliara, cât si cea coledo-ciana. Apare la femei în proportie de 75 % din cazuri (la care si litiaza biliara detine aceeasi frecventa). Alt factor etiologic important este ingestia acuta sau cronica de alcool, în sfârsit interventiile chirurgicale pe abdomen, traumatismele abdominale si hiperlipi-demia joaca un rol etiologic.
Patogenie: principalul proces fiziopatologic pe care se bazeaza aparitia pancreatitei acute hemoragice si necrotice consta în activarea fermentilor pancreatici intraglandular, urmata de digestia însasi a glandei (autodigestie).
Anatomie patologica: leziunile constatate în pancreas sunt: edemul, hemoragiile, zonele de citosteatonecroza; se mai pot întâlni supuratii sau gangrena.
De obicei exista doua tipuri de leziuni: edemul si necroza hemoragica. în realitate acestea reprezinta doua stadii cu gravitate crescânda. Edemul apare în formele cu gravitate mai redusa, iar necroza în formele severe. Citosteatonecroza apare în formele cele mai grave.
Simptomatologie: debutul este brusc, brutal, cu semne grave, alarmante, cunoscute sub numele de "drama pancreatica", sindrom care consta în: dureri epigastrice supraom-bilicale, de o violenta neobisnuita, sfâsietoare, imbolizante, transfixiante, cu iradieri dorsale în stânga sau retrosternal, uneori spre hipocondrul drept. Durerea creste rapid în intensitate, bolnavul sta nemiscat si tipa.
Varsaturile preceda sau survin concomitent cu durerea si pot fi alimentare, bilioase, negricioase, hemoragice sau poracee.
Abdomenul este balonat, mai pronuntat în etajul superior, si prezinta sau nu o usoara apasare musculara. La palpare se constata o usoara sensibilitate epigastrica sau o sensibilitate mai pronuntata în hipocondrul stâng.
Initial se instaleaza o retentie de fecale si gaze, pentru ca mai târziu sa apara un ileus cu peritonita.
Din primele ore pâna la doua zile se poate instala o stare de soc: facies tras, ochi încercanati, enoftalmie, nas subtiat, transpiratii reci, puls mic si rapid, scaderea tensiunii arteriale (maxim sub 90 tnmHg), agitatie si confuzie. Febra este moderata (37,2 - 38°).
Principalele simptome sunt durerea cu caracterele ei, greturile, varsaturile si simpto-mele pleurale. Mai pot apare tulburari de tranzit, dispnee si tahipnee.
Examene de laborator: la examenul sângelui se constata hiperleucocitoza, cu valori între 10 000 si 20 000, cu neutrofilie; hiperglicemie (mai ales în primele 24 de ore),
BOLILE PANCREASULUI 465
hipercolesterolemie, hipocalcemie. Amilaza sanguina este crescuta în primele ore (pâna la 36 - 48 de ore) pâna la valori de 800 - 1 000 u. Wohlgemuth sau pâna la 500 u. Somogyi, iar în zilele urmatoare scade.
Alte investigatii de laborator necesare sunt: examenul radiologie care poate evidentia calculii biliari, sau atelectazie pulmonara sau un revarsat pleural; ecografia, care poate arata un pancreas marit de volum, eventual pseudochiste pancreatice si electrocardiograma, care permite diferentierea de un infarct miocardic.
Evolutie: în forma supraacuta, evolutia este mortala, prin sincopa, în primele 6 ore. în forma acuta, grava, evolutia decurge în trei faze: faza de debut brutal: apoi, dupa 6-12 ore, faza de ileus paralitic; faza a treia, cu infectie si necroza, care se termina letal în 24 -48 de ore sau dupa 7-8 zile, prin peritonita si stare de colaps. în forma subacuta, dupa o faza dramatica de 1 - 2 zile, persista un fel de tumoare chistica hemoragica.
Complicatiile cele mai frecvente sunt de natura infectioasa: abcese pancreatice, abcese subfrenice, peritonita purulenta. în formele mai prelungite se pot ivi colectii san-guinolente (hematocel pancreatic) si pseudochisturi pancreatice. Se mai poate întâlni si un icter prin ocluzie.
Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe tabloul clinic de drama pancreatica, însa cu aparare musculara redusa sau absenta, cu balonare si fara aer în cavitatea peritoneala. Examenele de laborator cu hiperdistazemie, hiperdiastazurile si hiperleucocitoza vin în sprijinul diagnosticului.
Diagnosticul pozitiv se bazeaza clinic pe durerea severa si constanta din epigastru, cu iradiere posterioara sau în bara, însotita de greturi, varsaturi, febra, tahicardie, hipoten-siune arteriala, stare de soc, si uneori usoara aparare abdominala. Simptomele enumerate, evoca o pancreatita acuta hemoragica, mai ales la un bolnav obez, cu litiaza biliara, mare consumator de alcool. Confirmarea o dau investigatiile de laborator.
Diagnosticul diferential trebuie facut cu toate afectiunile care dau tabloul de "abdomen acut chirurgical": peritonita acuta, perforatie gastrica, duodenala, veziculara, ileus prin invaginatie, torsiuni de organe, sarcina extrauterina, infarct intestinal. De asemenea, mai ales când durerea iradiaza ascendent, se impune diagnosticul cu infarctul miocardic.
Diagnosticul diferential, trebuie sa aiba în vedere si un ulcer duodenal perforat, o colecistita acuta, o ocluzie intestinala, un infarct mezenteric sau apendicita acuta.
Tratamentul profilactic consta în: combaterea obezitatii si alcoolismului; evitarea prânzurilor copioase, a excesului de bauturi alcoolice, a bauturilor reci; tratamentul infectiilor cailor biliare, al litiazei biliare, al bolilor gastroduodenale (ulcer, diverticuli); tratamentul infectiilor acute sau cronice pancreatotrope.
Tratamentul curativ este chirurgical sau medical. Un bolnav cu pancreatita acuta hemoragica trebuie internat imediat în spital, sub o riguroasa observatie medico-chirurgicala. Operatia devine necesara în cazul unui esec al tratamentului medical.
Repausul la pat este obligatoriu pâna la amendarea simptomatologiei clinice si reechilibrarea tulburarilor biologice. Se prefera o camera izolata sau sectia de terapie intensiva. Este necesara o punga cu gheata pe epigastru.
Aspiratia gastrica continua se face cu ajutorul unei sonde duodenale si se instituie din primele momente; se continua 2-4 zile. Pe sonda se poate introduce o solutie de bicarbonat de sodiu 10 g%, câte 100 - 200 ml.
Dieta: în primele 4-5 zile se interzice alimentatia pe cale orala. Odata cu normalizarea tranzitului se începe alimentarea cu lichide în cantitati mici (300 - 400 ml/zi), fara sare. Ulterior se trece la glucide.
MANUAL DE MEDICINĂ INTERNĂ
Medicamente: pentru reducerea secretiei gastrice si pancreatice se prescrie Atropina, câte 0,5 mg din 6 în 6 ore, în perfuzii cu solutie glucozata 5%. Se mai pot folosi Scobutil, Probantine, Neopepulsan. Dupa trecerea fazei acute, se recomanda solutii cu procaina si extract de beladona, în asociere cu o solutie Bourget. Dupa întreruperea aspiratiei gastrice, se vor administra prafuri alcaline, câte o lingurita de 3 - 4 ore (de exemplu, un amestec de magnesia usta cu carbonat de calciu).
Activitatea enzimelor pancreatice va fi inhibata cu anti-enzime: Trasylol, Zimofren, Iniprol. în lipsa anti-enzimelor se perfuzeaza plasma proaspata, câte 300 - 600 ml/zi, timp de 2 - 5 zile.
Pentru combaterea durerii, daca nu a cedat la Atropina si la extractul de beladona, se poate injecta Mialgin sau dolatin; nu se administreaza Morfina. Bolnavul va fi sedat cu Fenobarbital (1-2 fiole/zi) sau cu bromura de calciu, lent sau în perfuzii. La nevoie se pot face infiltratii ale splanhnicilor cu o solutie de procaina, întâi de partea stânga, apoi de partea dreapta.
împotriva socului se fac perfuzii cu solutie clorurosodica izotona sau solutie glucozata izotona, pâna la 2 - 3 l/zi. Colapsul se combate cu Noradrenalina (2-4 mg la un flacon de solutie glucozata izotona), în perfuzie lenta; la nevoie, se adauga în perfuzie cu hemisuccinat de hidrocortizon. Se vor corecta tulburarile electrolitice sub controlul ionogramei. Diateza hemoragica se combate cu vitamina C, vitamina K, Rutosid, calciu.
Tratamentul atiinflamator prevede Prednison (40 mg/zi) sau Superprednol, Supercor-tizol. Pentru prevenirea sau combaterea infectiei se dau antibiotice.
Tratamentul chirurgical se instituie când se agraveaza simptomatologia sub un tratament medical de câteva zile si când diagnosticul este incert.
în general tratamentul urmareste:'
frânarea secretiei pancreatice, prin post absolut minimum 2-4 zile, urmat de alimentatia artificiala administrata pe cale parenterala, cu solutii care contin aminoacizi esentiali si neesentiali, zaharuri si emulsii lipidice, aspiratie gastrica continua, anticoliner-gice (Atropina, Scobutil, Buscopan, Helkamon), glucagon intravenos, inhibitori ai enzimelor (Trasilol, Iniprol).
- combaterea socului, în primul prin rând perfuzii de sânge sau de plasma (500 - 1000 ml), substituienti plasmatici (Dextran), noradrenalina, dopamina sau corticoizi (Hemisuccinat de hidrocortizon, i.v. 100 - 400 mg/zi).
combaterea durerii (morfina este contraindicata), cu Fortral (Pentazocina) sau Petidina (Mialgin), 100 mg i.m. sau s.c, procaina în perfuzii i.v., din solutia 1 % (40 -100 ml), Atropina, Scobutil etc.
- combaterea infectiei cu antibiotice: Ampicilina 1 g la 8 ore, si Gentamicina 80 mg la 8 ore.
7.6. PANCREATITA CRONICĂ
.»*, d iv tXq -t-i i*, .-;*♦ j^'/v , si *Ur- r:Q'-'\
Definitie: pancreatita cronica este o boala caracterizata prin leziuni cronice, inflamatorii si degenerative, cu evolutie spre scleroza si insuficienta pancreatica, provocata de reducerea sau de disparitia tesutului glandular.
Anatomopatologic, prezinta scleroze mutilante, nodulare, segmentare sau difuze, asociate cu calcificari, afectând sau distrugând pancreasul, exocrin si mai putin pe cel endocrin, având drept rezultat insuficienta pancreatica exocrina (steatoree, azoteree) si endocrina, ducând la diabet.
BOLILE PANCREASULUI 467
Pancreatita cronica are doua forme clinice: Pancreatita cronica recurenta, în care episoadele acute, determina leziuni care se adauga celor preexistente si pancreatita cronica propriu zisa, în care evolutia este cronic progresiva, fara crize acute. Se descrie si o pancreatita calcifianta. Forma recurenta are o etiologie asemanatoare pacreatitei acute, pe primul plan situându-se litiaza biliara. Colecistectomia, adeseori opreste evolutia.
Etiopatogenie: pancreatitele cronice sunt de obicei secundare bolilor organelor din vecinatate, ele fiind mai totdeauna asociate cu alte afectiuni. Frecventa este greu de apreciat, datorita incertitudinii diagnosticului în foarte multe situatii, dar dintre afectiunile pancreasului, aceasta este cea mai frecventa; apare mai des la barbati, îndeosebi dupa vârsta de 45 de ani.
Pancreatitele cronice se asociaza mai ales cu urmatoarele afectiuni: litiaza biliara, an-giocolite, colecistopatii, boala ulceroasa, ciroze, hepatite.
Destul de frecvent pancreatita cronica este datorita cronicizarii pancreatitelor catarale din cursul bolilor infectioase (parotidita epidemica, hepatita epidemica, febra tifoida, septicemii); se mai poate transforma în pancreatita cronica si o steatonecroza pancreatica.
In aparitia pancreatitelor cronice pot interveni si factori toxici exogeni (cel mai frecvent alcoolismul), toxice endogene (uremie, factori alergici, alimentari), boli de nutritie (diabet, pelagra), carente vitaminice, boli de colagen.
Etiologic pe primul plan, se situeaza doi factori: alcoolismul cronic (Franta, Italia, Elvetia, USA), si malnutritia (denutritia proteica), prezenta în Asia si Africa.
Simptomatologia pancretitelor cronice este complexa, ea depinzând atât de tulburarile functiei pancreatice si de corelatiile morfofunctionale ale pancreasului cu organele vecine, cât si de corelatiile morfofunctionale ale pancreasului cu organele vecine, cât si de tulburarile neuroreflexe; pe de alta parte, pot predomina tulburarile exocrime ori cele endocrine sau pot coexista ambele. Toate acestea realizeaza sindromul pancreatic cronic, constând în:
Manifestari dispeptice: anorexie fata de grasimi, greturi, varsaturi, meteorism, fla-tulenta, diaree alternând cu constipatie, respiratie urât mirositoare, sialoree.
- Durerile pot avea un caracter constant, întrerupt de exacerbari, sau crizele dureroase pot alterna cu perioade de acalmie. Crizele dureroase apar neregulat, de obicei în legatura cu prânzuri bogate sau cu consumarea alcoolului. Durerea este localizata în epigastru, -caracteristica durere "în bara", având iradieri variate: spre hipocondrul stâng, umarul stâng, spre stânga coloanei vertebrale, precordial sau în tot abdomenul; criza dureroasa este însotita de paloare, anxietate, transpiratii.
Tulburarile metabolismului glucidic pot îmbraca fie forma hiperinsulinismului (ameteli, lipotimii, transpiratii reci, senzatie de foame), fie a hipoinsulinismului (cu manifestari de diabet zaharat).
- Manifestari generale si la distanta: slabire accentuata ("ftizia pancreatica"), pareste-zii, polinevrite, depresiuni nervoase sau stari de agitatie, tulburari psihice.
- Simptomatologie determinata de suferinta organelor vecine: sindrom solar, cu dureri permanente sau în crize, varsaturi, tendinta la sincopa, stari de colaps; icter mecanic; staza duodenala; hipertensiune portala; simptome cardiovasculare: hipotensiune, tulburari de ritm; simptome pulmonare (bronsite).
Examenul obiectiv al abdomenului evidentiaza sensibilitate în zona pancreatico-cole-dociana, dureri la palpare sub rebordul costal stâng si, mai rar, o formatiune transversala pancreatica.
Examene de laborator: examenul coprologic arata scaune de fermentatie sau de putrefactie, scaune decolorate, continând resturi alimentare. La microscop se observa grasimi neutre nededublate, cristale de acizi grasi, fibre musculare nedigerate (steatoree si
creatoree).
"">>iu " x"?
MANUAL DE MEDICINĂ INTERNĂ
Tubajul duodenal obtine un suc duodenal tulbure, care contine elemente inflamatorii; fermenti pancreatici sunt în cantitati scazute.
La examenul sângelui se constata mai frecvent o scadere, mai rar o crestere a fermentilor pancreatici. Aceleasi rezultate se obtin si la cercetarea fermentilor pancreatici în urina.
Examenul radiologie poate arata: largirea si deformarea cadrului duodenal, marirea spatiului retrogastric, împingerea în sus a portiunii antropilorice, uneori litiaza pancreati-ca; tot radiologie se pot constata afectiuni asociate: litiaza biliara, ulcer, staza duodenala etc.
Ca investigatii de laborator mai citam: Bilirubina si Fosfataza alcalina frecvent crescute, cateterizarea canalului pancreatic, testul cu tripeptice si cel cu d-xiloza (urinar), primul patologic al doilea normal în cazul bolnavilor cu pancreatita, colangiografia, angi-ografia selectiva, ecografia care poate arata edem si calcificari.
Evolutia pancreatitei cronice este de lunga durata si depinde îndeosebi de afectiunea primitiva sau de afectiunile asociate (care întretin suferinta pancreatica). Pancreatita acuta se poate complica: steatonecroza pancreatica, litiaza pancreatica si coledociana, infectii secundare, diabet zaharat, sindrom de denutritie, osteoporoza.
Diagnosticul este dificil. Trebuie sa ne gândim, în primul rând, la o pancreatita cronica în caz de sindrom dispeptic mai ales daca acesta este însotit de slabire si astenie. Diagnosticul este confirmat de examenele de laborator, care deceleaza insuficienta pancreatica. La nevoie, recurgem la probe de încarcare cu grasimi sau la hiperglicemia provocata.
Pentru diagnostic pledeaza: durerea epigastrica aproape permanenta, cu intensificari postprandiale, cu iradiere po'sterioara sau în hipocondrul stâng, durere necalmata de antiacide si anticolinergice, atenuata de pozitia în anteflexie, însotita de pierderea în greutate, de steatoree, în materii fecale, si uneori de prezenta diabetului zaharat. Triada, stea-toree, diabet, calcificari pancreatice, este extrem de sugestiva pentru diagnostic.
Diagnosticul diferential trebuie sa excluda cancerul pancreatic, bolile cailor biliare, ulcerul gastro-duodenal, hernia hiatala, si colonul iritabil.
Prognosticul este în general bun, depinzând de afectiunile asociate, de întinderea si vechimea leziunilor pancreatice.
Tratamentul profilactic consta în prevenirea si tratarea corecta si la timp a afectiunilor care provoaca pancreatita cronica.
Tratamentul curativ trebuie sa se adreseze atât tulburarilor si simptomelor pancreatice, cât si afectiunilor primitive sau asociate.
Tratamentul medical va urmari: crutarea pancreasului printr-o dieta adecvata, combaterea simptomelor si corectarea insuficientei pancreatice. Dupa caz se vor administra: aci-difiante (care stimuleaza si secretia pancreatica), colagoge usoare (Colebil, Boldocolin, Peptocolin, Fiobilin). Pentru substituirea deficitului pancreatic se vor administra fermenti pancreatici: Triferment (în doze mari: 4-5 comprimate, de 3 ori/zi, dupa mese) sau mexaze.
în caz de dureri si spasme se prescriu antispastice, Procaina, i.v., Procaina în asociere cu Papaverina si Atropina, sedative centrale (Fenobarbital, bromuri). La nevoie, se fac infiltratii paravertebrale cu procaina. în cazurile cu stari febrile se vor administra antibiotice; s-au obtinut rezultate bune si dupa administrarea lor pe sonda duodenala.
Tratamentul balnear are efecte favorabile; se recomanda statiunile Slanic Moldova, Sângeorz, Calimanesti, Caciulata.
Fizioterapia cu ultrascurte si ultraviolete s-a dovedit deseori eficienta.
BOLILE PANCREASULUI 469
7.7. CANCERUL PANCREASULUI
Tratamentul chirurgical este indicat în caz de litiaza biliara, în pancreatitele indurate ale capului pancreasului însotite de icter si în cazurile de prindere a plexului solar, în care mijloacele terapeutice medicale se dovedesc ineficiente.
Sintetizând tratamentul urmareste:
- dieta de crutare, cu interzicerea definitiva a alcoolului, a meselor copioase si bogate în grasimi, recomandarea de mese mici si frecvente cu aport mai bogat în proteine, 1,5 (calorii/kg corp), si cu reducerea grasimilor sub 60 g în 24 de ore.
combaterea durerii prin anticolinergice: Scobutil, Probantin, trei comprimate pe zi, Algocalmin si evitarea opiaceelor.
corectarea insuficientei pancreatice cu extracte pancreatice (Triferment, Cotazym, Festal, Nutrizym etc), antiacide si blocante ai receptorilor H2 (Cimetidina si Ranitidina), cu o jumatate de ora înaintea meselor.
tratament chirurgical, în formele cu dureri intense, care nu cedeaza la tratamentul medical corect administrat. Tratamentul chirurgical este uneori necesar si în pancreatitele
cronice cu complicatii.
Este o afectiune cu o frecventa destul de mare, constituind circa 2% din totalitatea cancerelor viscerale.
Etiopatogenie: aceeasi ca a cancerelor în general. în aparitia lui au fost considerati ca factori favorizanti leziunile cronice ale pancreasului. Apare cu predilectie între 50 si 70 de ani. Intereseaza ambele sexe aproape în aceeasi masura, existând o usoara predominanta la barbati.
Factorii de risc major în cancerul pancreasului sunt: fumatul, pancreatita cronica si diabetul zaharat.
Anatomie patologica: cancerul pancreasului se prezinta cel mai frecvent sub forma unui adenocarcinom, cu punct de plecare din celulele canaliculelor sau din acinii glandulari. Mai rar poate fi un sarcom. Localizarea cea mai obisnuita este capul pancreasului, urmând în ordinea frecventei corpul si coada.
Simptomatologie: simptomele sunt variate, în functie de localizarea si stadiul în care se gaseste cancerul. în stadiul incipient, indiferent de localizare, se manifesta sindromul dispeptic, pe primul plan fiind anorexia progresiva; mai pot aparea meteorism abdominal, constipatie alternând cu diaree, mai rar dureri epigastrice "în bara". Concomitent cu Sindromul dispeptic încep sa se evidentieze si semnele de "impregnatie canceroasa": scadere ponderala, indispozitie, astenie, paliditate. în stadiul manifest se accentueaza sindromul dispeptic si simptomatologia generala si apar semnele determinate de localizarea tumorii canceroase: în cazul localizarii la capul pancreasului se instaleaza un icter progresiv, cu caracter mecanic, însotit de dureri în crize, localizate epigastric si iradiind în regiunea dorsala sau în umarul drept; în cazul localizarii la corpul pancreasului, datorita compresiunii plexului solar, apare sindromul pancreaticosolar, manifestat prin dureri violente (în crize sau continue), iradiate în spate si însotite de sughit si nevoia imperioasa de scaun.
într-un stadiu avansat, simptomatologia cancerului pancreatic este caracterizata prin fenomenele clinice provocate de metastaze sau de infectii secundare.
Durerea epigastrica cronica, icterul obstructiv si pierderea în greutate, sunt simptomele majore. La acestea se adauga tulburarile de tranzit, greturile si varsaturile, febra si
MANUAL DE MEDICINĂ INTERNĂ
tulburarile psihice (stari depresive, astenie, anxietate, insomnie etc), Hepatomegalia, datorita obstructiei cailor biliare, splenomegalia (datorita invaziei canceroase), tumora abdominala (tot prin invazie) si tromboflebita, sunt semne tardive. Vezicula biliara destinsa (semnul lui Curvoisier) nu este atât de frecventa.
Examenul radiologie: într-un stadiu mai avansat si când este localizat la capul pancreasului, examenul radiologie reuseste sa arate largirea si deformarea potcoavei duodenale.
Examenele de laborator pot evidentia: anemie hipocroma, hiperleucocitoza, cresterea vitezei de sedimentare a eritrocitelor, modificari ale fermentilor pancreatici în sânge, urina si sucul duodenal (cresterea amilazemiei si amilazuriei, scaderea amilazei în sucul duodenal). în cancerul capului de pancreas cu icter mecanic se noteaza cresteri ale biliru-binemiei (bilirubina directa), ale fosfatazei alcaline si ale colesterolului; stercobilinogenul scade mult.
Pentru precizarea diagnosticului sunt necesare uneori examene suplimentare: arterio-grafia selectiva, splenoportografia, ecografia, scintigrafia.
Evolutia cancerului de pancreas dureaza de la 6 luni pâna la 3 ani; moartea este provocata de complicatii sau de aparitia unei boli intercurente.
Diagnosticul este dificil în stadiul initial, când sindromul dispeptic si starea generala pot fi atribuite altor afectiuni. Este mai putin dificil când se poate palpa tumoarea sau când apare icterul. Examenul radiologie si cel de laborator înlesnesc mult diagnosticul.
Pierderea în greutate, inapetenta, icterul obstructiv si durerea epigastrica sunt foarte sugestive pentru cancerul pancreatic. Celelalte explorari precizeaza diagnosticul.
Diagnosticul diferential, se face în toate bolile cu icter si în special cu urmatoarele afectiuni: hepatita colostatica, ciroza hepatica primitiva si mai ales litiaza coledociana. Cel mai greu diagnostic este cel de excluderea pancreatitei cronice.
Prognosticul este grav.
Tratamentul este chirurgical. Interventia - facuta într-un stadiu nu prea avansat si când poate fi radicala - permite uneori supravietuiri.
Tratamentul medical este simptomatic. Chimioterapia si radioterapia nu au dat rezultate.
|
