|
Nr RADIOLOGIE CNP Numele..........Prenumele......... Sexul M/ F vârsta....Domiciliul Sectia.................F.O. nr..... Medicul care trimite................... Aparatura utilizata..................... Regiunea de examinat................... EXAMENE RADIOLOGICE EFECTUATE Denumirea Cod nr. 1 ................ 2 ................ 3 ................ 4 ................ 5 ................ Pregatirea pacientului pentru examenul radiologic ....... Toleranta la substanta de contrast ............... Doza de iradiere initializata (cGy) .............. Radioprotectia pacientului- masuri suplimentare ....... |
Fata 15.8; A5; t2
REZULTATE ....................Concluzii si recomandari.................. Filme utilizate (marimea si numarul) ............. Substante de contrast utilizate ............... Alte medicamente ................... Materiale utilizate ................... Data zi Semnatura si parafa medicului, |
verso
|
