Boala celiaca si implicatiile acesteia la nivelul cavitatii orale la copil
Boala celiaca a fost mentionata pentru prima data de catre Aretaeus din Cappadocia in primul secol al erei noastre[1].
Boala celiaca(CD) este o afectiune cronica intestinala caracterizata de un sindrom de malabsorbtie asociat cu atrofie vilozitara a mucoasei intestinului subtire , aparut in conditiile introducerii glutenului in alimentatie[2].Glutenul este o proteina care se gaseste in cereale : grau , secara si orz.Glutenul determina un raspuns imun anormal la nivelul mucoasei intestinale.Datorita mucoasei distruse,absorbtia apei si a nutrienttilor este dereglata.Aceasta poate duce la subnutritie, care poate fi severa in special pentru adolescenti.Enteropatia glutenica defineste prezenta asociata a trei trasaturi majore : malabsorbtia, atrofie vilozitara si hipertrofie criptala[3].
Alte denumiri aceptate ale bolii sunt : Celiac Sprue , Sprue Netropical ,enteropatie senzitiva la gluten,steatoree idiopatica, celiachia, intoleranta la gluten [1].
Enteropatia glutenica(EG) are o raspandire geografica larga , dar inegala , aglomerandu-se la populatiile de origine anglo-saxona din nordul Europei. Afectiunea este considerata extrem de rara printre locuitorii din Africa , Japonia si China. Prevalenta celiachiei in Europa este estimata a fi de la 1 : 300 la 434i81e 1 : 5000 persoane.
Este o afectiune mai frecventa la albi decat la negri , mai frecventa la evrei .Mai frecventa la femei decat la barbati(2:1). Exista conceptul de „varful de iceberg al boli celiace” deoarece exista o mare diferenta intre prevalenta cazurilor si rata gasita in populatie prin screeaning[4].
Se descriu 3 forme clinico – patologice de CD :
CD – simptomatica (clinic manifesta) caracterizata prin atrofie vilozitara si manifestari clinice intestinale si extraintestinale . Reprezinta numai 30-40 % din totalul cazurilor.
CD silentioasa (subclinica/asiptomatica) – caracterizata prin atrofie vilozitara si absenta manifestarilor clinice . Scopul identificarii lor este legat de aprecierea potentialului malign.
CD latenta – mucoasa intestinala normala , subiectii au prezentat sau vor prezenta leziuni intestinale cu raspuns favorabil la dieta fara gluten.
Marea majoritate a subiectilor cu intoleranta la gluten fiind reprezentata de cei cu enteropatie glutenica silentioasa sau latenta[5].
Boala celiaca afecteaza numai intestinul subtire fara sa afecteze submucoasa, musculara sau seroasa . Leziunile mucoasei pot varia considerabil prin severitate sau intindere[6]. Factorii implicati in producerea bolii celiace se pot clasifica in factori determinanti si factori favorizanti.Factorii determinanti sunt factori de mediu ecologici si factori favorizanti sunt factori genetici si imunologici.
Factorii de mediu – Glutenul
Boala celiaca este indusa de proteinele continute in grau , secara , orz si ovaz , denumite generic gluten. Fractiunea proteica toxica din gluten este gliadina in grau si prolamine in secara (secalina) , orz (hordelina) , ovaz (posibil ovelina) .
Inflamatia intestinala si degradarea cauzata de celiachie depind direct de expunerea la prolamina prezenta in grau , orz si ovaz . Prolaminele sunt caracterizate de continutul ridicat la glutamina (35-37 % ) si reziduri de proteine (17-23%) . Glutenul din grau consta dintr-un amestec de gliadina si gluten polipeptidic[7].
Exista posibilitatea unui raspuns imun incrucisat intre proteina inductoare(gliadina) si patogenii enterici , care sa stea la baza patogenezei raspunsului imun la gluten.Gliadina are o structura omoloaga adenovirusului uman Ad12, sugerand posibila implicare a adeovirusului 12 in patogeneza bolii . S-a demonstrat si o incidenta mai crescuta a unei istorii enterice infectioase cu adenovirus 12 , in antecedentele pacientului cu boala celiaca decat la subiectii normali[8].
Factorii genetici
Celiachia este o boala multifuntionala , in cazul careia , pe langa factorii de mediu , susceptibilitatea este conferita si de factorii ereditari.Boala celiaca nu se produce decat daca o persoana prezinta alele ce codifia molecule de suprafata : HLA – DQ2 si HLA – DQ8.Cu toate acestea exista persoane care sunt purtatori ai acestor alele , si care nu sufera de aceasta boala . De aici s-a ajuns la concluzia ca ele sunt necesare , dar nu suficiente pentru a determina boala[1].
Factorii imunologici
In patogeneza bolii celiace exista evidenta unei modificari atat umorale cat si a imunitatii induse celular ca raspuns la aportul de gluten . Numarul limfocitelor B producatoare de anticorpi este de doua pana la sase ori mai mare decat normal , la nivelul intestinului subtire , la pacientii cu boala celiaca netratata.In plus in serul acestor pacienti se gaseste un titru crescut de Ig.A si Ig.G. In faza activa a bolii titru IgA este notabil crescut , in timp ce titrul IgG si IgM nu variaza semnificativ.[9]
Raspunsul imun mediat celular joaca si el un rol important in patogeneza bolnavilor.In boala celiaca netratata limfocitele T din mucoasa intestinului subtire sunt activate si elibereaza mediatori proinflamatori ca interferomul y sau TNF 2 . Aceste limfocite T sunt in numar mare la nivelul laminei propria , majoritatea fiind CD4+ in contrast cu limfocitele T de la nivelul epiteliului unde majoritatea sunt CD8+ .[6]
Enteropatia glutenica este heterogena din punct de vedere clinic avand un spectru foarte larg de simptome mai ales dupa perioada de copil mic . Frecventa maxima a debutului bolii este intre 6 luni – 2 ani pentru formele tipice.Dupa aceasta perioada sunt tot mai evidente consecintele nutritionale ale sindromului de malabsorbtie.
Malabsorbtia este o asimilare insuficienta a substantei sau transportului de la nivelul tubului digestiv.Afecteaza atat macronutrientii (proteine , carbohidrati , grasimi),cat si micronutrientii (vitamine , minerale), cauzand o excretie excesiva a acestora si producand tulburari nutritionale si simptome gastrointestinale.
La copil , boala celiaca debuteaza in momentul introducerii in alimentatie a cerealelor (dupa varsta de 6 luni).Istoricul bolii debuteaza cu diaree , steatoree , cu sau fara prezenta vomismelor , si ocazional pot sa apara dureri abdominale cu caracter de crampe , stagnare sau scadere in greutate , anorexie , distensie abdominala , hipotonie musculara , pierderea masei musculare .
La copilul prescolar (2-7 ani) boala celiaca este prima cauza de diaree cronica. Episodul diareic prezinta o durata mai mare de 6 saptamani .Simptomatologia la aceasta categorie de varsta include meteorismul , anorexie , constipatia.
La copilul peste 6-7 ani , nediagnosticat si netratat frapeaza retardul statural si ponderal.Acesta prezinta retardul pubertar cu amenoree primara , anemie feripriva,artralgii sau semne de artrita.
Manifestari digestive :
Diareea – moderata ,frecventa scaunelor pana la 10 scaune/24h , scaune voluminoase (peste 400-500 g / 24 ore), semiconsistente, decolorate, cu miros ranced[10]
Meteorism abdominal si flatulenta sunt frecvente
Dureri abdominale – apar rar , prezenta lor poate semnala o complicatie (limfom intestinal)
Manifestari extradigestive :
Astenie fizica
Deficit asimptomatic de fier sau folat
Deficit de vitamina D si calciu – pacientul prezinta parestezii , crampe musculare , tetanie , dureri osoase , fracturi (datorate malbsorbtiei)
Deficit de vitamina K – manifestari hemoragipare (echimoze, epistaxis , hematurie,hemoragii digestive)
Tulburari psihice si neurologice (ataxie , parestezii , convulsii , modificari comportamentale) – prin carente de piridoxina , tiamina , ciancobalamina
Deficit de vitamina A – apare hiperkeratoza , tulburari de acomodare la intuneric
Deficit ponderal si amenoree primara la adolescentele nediagnosticate si netratate
Ulceratii aftoide , cheilita angulara
Glosita si stomatita aftoasa
Limba rosie , depapilata si lucioasa
Hipoplazia smaltului dentar – aceste defecte ale smaltului implica numai dentatia permanenta
Lichen plan
Dermatita herpetiforma , psoriazis si alopecia aerata[11]
Intr-o suspiciune de boala celiaca , testele paraclinice indicate sunt :
1)Biospia intestinala – metoda optima de diagnostic.Leziunile specifice includ : atrofie vilozitara hipertrofica cu hiperplazia criptelor si suprafata epiteliala anormala.
Stadializarea bolii in functie de modificarile histopatologice :
a.stadiul preinfiltrativ – in dermatita herpetiforma
b.stadiul infiltrativ – limfocite intraepiteliale mici , fara mitoza
c.stadiul hiperplastic – largirea criptelor , infiltrarea epiteliului criptic cu limfocite
d.stadiul distructiv – mucoasa aplatizata
e.stadiul hipoplastic sau atrofic – leziuni ireversibile la cei ce nu raspund la dieta de excludere sau prezinta asociat limfoame
2)Teste imunologice :
- masurarea anticorpilor antigliadina(AGA) – sunt IgG si IgA
- anticorpi anti-endomisium IgA
- transglutaminaza tisulara(tTG)
3)Alte teste utile pentru diagnosticul de boala celiaca includ : determinarea grasimilor fecale , dozarea acidului folic intraeritrocitar , testarea absorbtiei carbohidratilor.Se efectueaza si examinari hematologice si biochimice.
Diagnosticul bolii se caracterizeaza clinic prin aparitia diareei cronice , de tip steatoreic , histologic prin aplatizarea pana la atrofia mucoasei intestinale , functional prin aparitia malabsorbtiei si terapeutic prin ameliorarea sau chiar vindecarea dupa excluderea totala a glutenului din alimentatie si reaparitia lor dupa introducerea in dieta a glutenului.
Diagnosticul diferential al bolii celiace se face cu :
1.Afectiuni intestinale caracterizate prin leziuni histopatologice : atrofie vilozitara subtotala – sindromul de imunodeficienta dobandita sau ereditara ; limfomul intestinal – criptele normale sau scurtate ; intoleranta la laptele de vaca , la proteinele din soia , peste – care raspund spectaculos la excluderea alimentului din dieta
2.Afectiuni ce determina sindromul de malabsorbtie – au leziuni histopatologice specifice : boala Crohn , gastroenterita eozinofilica , boala Whipple – se caracterizeaza prin infiltrarea mucoasei intestinale cu macrofage , insuficienta pancreatica secundara pancreatitei cronice si sindromul de poluare bacteriana – diagnosticul prin cultura din fluidul jejunal[12].
3.Afectiuni asociate bolii celiace :
- dermatita hepertiforma – eruptie cutanata veziculoasa si pruriginoasa ce afecteaza frecvent genunchii , coatele ,fesele si spatele[13]
- diabetul zaharat tip 1
- afectiuni tiroidiene autoimune(boala Graves,tiroidita autoimuna)[6]
- alte boli asociate cu boala celiaca sunt : lupus eritematos diseminat , sindromul Sjögren , artrita reumatoida , polimiozita , ciroza biliara primitiva[2]
- boala celiaca este mai frecvent intalnita in randul pacientilor cu trisomia 21 sau la cei cu sindromul Turner[6].
Majoritatea pacientilor, cand prezinta o recurenta a bolii sau simptome noi , pe o asa zisa dieta fara gluten , sunt datorate de obicei ingestiei intentionate sau neintentionate de gluten , insa in acelasi timp pot sa apara complicatii serioase ale bolii celiace. Dintre complicatii , cele mai importante sunt : adenocarcinomul intestinului subtire , enteropatia asociata cu limfom de celule T sau boala celiaca recurenta. Mai pot aparea si complicatii neurologice si osoase[14,15].
Ca si tratament este indicat regimul alimentar fara gluten.Eliminarea glutenului din alimentatie aduce de regula o ameliorare semnificativa clinica a pacientilor in scurt timp , recuperarea histologica insa poate sa dureze luni sau chiar ani[16].
Pe langa dieta fara gluten , pacientilor cu boala celiaca severa li se administreaza terpie suplimentara pentru corectarea deficitelor nutritionale cauzate de malabsorbtie.Astfel se administreaza fier si folati pacientilor cu anemie si uneori (rar) si vitamina B12[10].
Prognosticul pacientilor cu boala celiaca este bun cand acestia sunt diagnosticati la timp si dieta fara gluten este instituita devreme si mentinuta timp indelungat. Cresterea si dezvoltarea copiilor este adecvata la cei cu dieta[6] . Complicatiile la pacientii cu o dieta adecvata fara gluten apar foarte rar , mortalitatea fiind mai mica de 1%[17].
Bibliografie
Gracey M, Burke V, eds. Pediatric gastroenterology and hepatology.Editia –III-a.Boston:Blackwell Scientific Publications,1993
2. Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH, eds. Gastrointestinal and Liver Disease.Pathophysiology/Diagnosis/Management. Vol 2. Philadelphia, PA ,USA: Saunders, 2002
3. Grigorescu M.- Tratat de gastroenterologie – vol 1, Ed. Medicala Nationala, Bucuresti, 2001
4. Catassi C., Fabiani E., Rätsch I.M. et al.- Coeliac disease in the 2000: exploring the iceberg.- Lancet 1994;343:200-203
5. Ferguson A.,Arranz E.,Ơ Mahony S.- Clinical and pathological spectrum of coeliac disease: active, silent, latent, potential- Gut 1993;34:151-151
6. Navarro J, Schimtz J, eds. Gastroenterologie Pediatrique. Editia a-II-a. Paris, Flammarion 2000
7. Ronald E. Kleimman, Olivier Goulet, Giorgina Mieli-Vergani, Philip M. Sherman- Walker′s pediatric gastrointestinal disease: Physiology, Diagnosis, Management.2008;1: 319-327
8. Carter MJ, Willcocks MM, Mitchison HC, et al. Is a persistent adenovirus infection involved in celiac disease. Gut 1989, 30:1563-7
9. Marsh MN. Gluten, major histocompatibility complex, and the small intestine. A molecular and immunobiologic approach to the spectrum of gluten sensitivity („celiac sprue”). Gastroenterology 1992; 102: 330
10. Popescu V. Algoritm diagnostic si terapeutic in pediatrie.Bucuresti, Editura Medicala Amaltea, 1999
11. Nisha Chand,MD and Anastasios A. Mihas,FACP, FACG- Celiac Disease Current Cncepts in Diagnosis and Treatment- J. Clin Gastroenterol 2006; 40: 3-14
12. Trier JS. Diagnosis of celiac sprue. Gastroenterology 1998; 115: 211
13. Demoulins-Giacco N, Gagey V,Teillac-Hamel D, et al. Dermatite herpetiforme survenant chez des pacients atteints de maladie coeliaque dans l΄enfance. Arch Pediatr 1996, 3: 541-8
14. Cellier C, Delabesse E, Helmer C, et al. Refractory sprue, coeliac disease, and enteropathy-associated T-cell lymphoma. Lancet 2000; 356: 203-8
15. Rampertab SD, Forde KA, Green PH. Small bowel neoplasia in coeliac disease. Gut 2003; 52: 1211-4
16. Lee SK, Lo W, Memeo L, Rotterdam
H, Green PH. Duodenal histology in patients with celiac disease after treatment
with a gluten-free diet. Gastrointest Endosc 2003; 57: 187-91 ’
17. Beers M, Porter R, Jones T, et
al. The Merck Manual 8
Ed 2006: 139-146
|
