I. INTRODUCERE
1.1. Importanta si actualizarea temei
Bolile vasculare cerebrale,importantặ problemặ de sặnặtate publicặ,constituie una din principalele preocupặri ale practicii medicale si cercetặrii stiintifice actuale a patologiei umane din multe tặri.Aceste preocupặri sunt determinate pe de-o parte din morbitatea si mortalitatea ridicatặ pe care le determinặ afectiunile vasculare cerebrale si pe de altặ parte de dificultặtile diagnostice,terapeutice si recuperatorii.
1.2. Modul de reflectare în literatura de specialitate
Toate statisticile recente indicặ o crestere evidentặ a bolilor cardiovasculare si implicit suferintelor cerebrale. A. Kreindler, in monografia sa intitulatặ " Infarctul si hemoragia cerebralặ" publicatặ in 1972, precizeazặ cặ " boala cerebro-vascularặ reprezintặ în ordine ierarhicặ a treia cauzặ de deces dupặ cancer si infarctul miocardic " , iar supravietuitorii acestora rặmận sever marcati, necesitậnd îngrijire si recuperare de lungặ duratặ.
Pentru un hemiplegic scopul final al tuturor prestatiilor ce îi sunt
asigurate a fost formulat cel mai cuprinzặtor de cặtre Rusk Blak
si Sowman. Dupặ pặrerea lor recuperarea nu înseamnặ
altceva decật sa antrenezi bolnavul sặ trặiascặ
cea mai buna viata pe care el o poate trặi nu la limitele " dizabilitặtilor sale ci la
maximul abilitặtilor sale restante " Tiberiu Vlad si Liviu Pendefunda ( Recuperarea
bolnavului hemiplegic adult - Editura Contact Iasi 1992 ) .
Observatiile fặcute la Spitalul Clinic de Recuperare -
1.3. Motivarea alegerii temei
Prin frecventa sa hemiplegia de cauzặ vascularặ , constituie o autenticặ problemặ socialặ. Alặturi de tratamentul de reanimare care se aplicặ în stadiul acut de boalặ , de primặ importantặ este tratamentul de reabilitare motorie , vizậnd într-o primặ etapặ recuperarea functionalặ a membrelor paralizate , iar într-o a doua etapặ reintegrarea bolnavilor în familie si societate. Aplicarea sistematicặ , mai ales perseverenta arsenalului de reeducare , chiar dacặ nu implicặ vindecarea integralặ , asigurặ cel putin autonomia bolnavului. Mai mult , tratamentul hemiplegiei tinde astazi sặ adauge , la simpla refacere a fortei musculare , restabilirea plenarặ a programului motor:
De aceea , în conditiile actuale , alegerea temei apare pe deplin justificatặ.
1.4. Ipoteza de lucru
Recuperarea bolnavului hemiplegic nu a constituit pậnặ în prezent obiectul unor studii sitematice. În majoritatea cazurilor acesti bolnavi sunt îngrijiti 919r1722j în servicii cu profil de medicinặ internặ , pentru conditiile etiologice de insotire , si mai putin în unitati cu profil de recuperare neuro-motorie. Este tot mai necesarặ activitatea unei echipe de medici si cadre medii de specialitặti diferite ( neurologie , ortopedie , recuperare , kinetoterapie ) care sặ colaboreze pentru îngrijirea acestor cazuri.
1.5. Scopul si obiectivele cercetặrii
Lucrarea îsi propune sặ evalueze rezultatele tratamentului complex ( medicamentos si fizic) la pacientii cu hemiplegie de cauzặ vascularặ ( dupa depasirea stadiului acut de boalặ ) principalul obiectiv al lucrặrii îl constituie asadar , aprecierea dupa tratament a gradului pậnặ la care bolnavul îsi dobậndeste autonomia de existenta si nu reintegrarea sa profesionala .
II. FUNDAMENTAREA TEORETICẶ
A CERCETARII
A. Sindromul hemiplegic de cauzặ vascularặ
Prin hemiplegie se intelege pierderea motilitatii voluntare a unei jumatati a corpului datoritặ leziunii unilaterale a cặii cortico-spinale ( calea piramidalặ ). Aspectul semiologic este diferit dupặ cum ne aflặm în fata unui bolnav în stare de comặ , în fata unei hemiplegii flasce sau a unei hemiplegii spastice.
1. Hemiplegia la un bolnav comatos
Diagnosticarea unui deficit hemiplegic este cu atật mai dificil , cu cật tulburarea de constienta este mai profundặ. Un prim indiciu asupra hemiplegiei este prezenta unei pareze faciale de tip central. Poate fi pusặ în evidentặ prin apặsare pe marginea posterioarặ a ramurii ascendente a maxilarului sau pe globul ocular , aceste manevre provocậnd o contractie facialặ limitatặ la partea sặnặtoasặ. Capul si ochii prezintặ deviatie conjugatặ , obisnuit în sensul rotặrii capului spre partea opusặ hemiplegiei si o deviere a globilor oculari tot de partea opusặ : bolnavul " îsi priveste " emisfera lezata. În leziunile pontine , bolnavul " îsi priveste " membrele paralizate. Cậnd bolnavul prezintặ crize convulsive ale unei jumặtặti de corp sau o contracturặ precoce si intensặ , devierea capului si a ochilor se face astfel încật " îsi priveste " membrele convulsivate. Pozitia membrelor dặ unele indicii , în sensul cặ membrul inferior pe partea paralizatặ este rotatie externặ , cel superior în flexie si pronatie.
În come mai putin profunde , hemiplegia poate fi pusặ în evidentặ urmặrind miscariile membrelor provocate de stimuli durerosi. În come profunde în care aceste miscặri lipsesc , se cautặ hipotonia membrelor paralizate.
Reflexele cutanate abdominale sunt diminuate sau abolite de pata hemiplegiei .Comportarea reflexelor osteo-tendinoase este variabilặ , ele putậnd fi abolite bilateral în comele profunde. Uneori sunt diminuate de partea hemiplegiei , dar alteori pot fi exagerate. Prezenta unui semn Babinski de o singurặ parte aratặ leziunea piramidalặ.
O hemiplegie instalatặ brusc în douặ stadii : stadiul de hemiplegie flascặ si stadul de hemiplegie spasticặ .
1.1. Hemiplegia flascặ
Se caracterizeazặ prin scặderea tonusului muscular si scặderea sau abolirea reflexelor osteo-tendinoase. Durata perioadei de flasciditate este variabila , de la cậteva ore la cậteva zile sau sặptamậni. Cu exceptia parezei facialului inferior si a deviatiei linguale , musculatura enervatặ de nervii cranieni nu este semnificativ afectatặ. Deficitul motor al membrelor este total sau în orice caz important. Tonusul muscular este scặzut. Reflexul cutanat se face în extensie. Ciupirea sau înteparea tegumentelor piciorului produce un reflex de triplặ flexie.
Perioada de recuperare coincide cu instalarea spasticitặtii.
1.2. Hemiplegia spasticặ
Primul semn al trecerii spre spasticitate este reprezentat de accentuarea reflexelor osteo-tendinoase. Odatặ constitutitặ , hemiplegia spasticặ se caracterizeazặ prin hipertronie muscularặ , exagerarea reflexelor osteo-tendinoase , prezenta de sinkinezii.
Reaparitia miscarilor voluntare este facilitatặ de exagerarea reflexului miotatic. La membrul superior contractura este mai precoce în flexorii degetelor si ai pumnului , apoi la antebrat si umặr , dậnd pozitia caracteristicặ , schitatặ încặ din perioada de hemiplegie flascặ. La membrul inferior se exagereazặ contractura în extensie . Contractura cvadricepsului , fixậnd gamba in extensie pe coapsặ , este deosebit de favorabilặ pentru recuperarea mersului ; contractura cu pozitia piciorului în varus equin , atunci cậnd apare , constituie un impediment serios pentru mers necesitậnd cateodatặ interventii ortopedice sau chirurgicale. Mai rar spasticitatea predominặ pe flexori la membrul inferior , provocậnd postura de triplặ flexie.
Spasticitatea , care este evidentặ si la bolnavul în decubit , se exagereazặ în pozitia ridicatặ . Cậnd bolnavul ajunge sa meargặ , contractura în extensie a membrului inferior îl obligặ sặ execute o miscare de circumductie : " mers cosit ". La fiecare pas al piciorului bolnav , pentru a putea desprinde varful piciorului de pe sol , pacientul e obligat sa ridice bazinul de partea hemiplegicặ .
Reflexele osteo-tendinoase sunt exagerate , acest fenomen precedậnd aparitia hipertoniei. Se constata o serie de raspunsuri reflexe anormale :
III. RECUPERAREA ÎN FAZA FLASCẶ A ACCIDENTULUI VASCULAR CEREBRAL
3.1. Introducere
S-au examinat pe baza unei fise de test în care s-au consemnat, alặturi de datele personale si semnele neurologice care justificặ diagnosticul, si principalele tulburari motorii ( inclusive ortostatiune , mers ) încercậndu-se o evaluare exactặ a deficitului hemiplegic atật la internare cật si la externare ( tab.1 ) . Fiecare bolnav a fost examinat clinic la internare - externare , urmặrindu-se evolutia dupặ un tabel de scor pentru deficitul motor . Studiul tabelelor de observatie a contribuit la siguranta precizặrii diagnosticului si a furnizat si primele date obiective în legaturặ cu debutul afectiunii , simptomagia clinicặ , evolutia si eficienta tratamentului aplicat .
3.2. Locul desfặsurặrii cercetarii
Experimentul acestei lucrặri a fost efectuat în cadrul Spitalului Clinic de Recuperare din Cluj în perioada 18.03.2008 - 18.04.2008 .
3.3. Conditiile de bazặ materialặ
In cazul experimentului am folosit tot materialul din dotarea sặlii de kinetoterapie : mese kineto , spaliere , bicicleta ergometicặ , cậrje , bastoane , bare paralele , scặri fixe , plan inclinat ,
bancặ de gimnastiặ , dispozitiv de pedalat , aparat pentru tonizor cvadriceps , stepper , mingi medicinale , cârje canadianặ , baston metalic reglabil cu 3 si 4 picioare , cadru de mers reglabil , rigid .
3.4. Tratamentul fiziokinetoterapeutic
Au fost selectionati astfel bolnavi cu handicap hemiplegic ( 3 barbati si 2 femei ) cu vârsta variând între 26 si 71 ani din care 2 bolnavi cu accidente cerebro - vasculare ischemice ( 1 subiect în teritoriul arterei carotide interne , 1 in teritoriul arterei vertebro - baziliare ) si 3 bolnavi cu accidente cerebro - vasculare hemoragice ( tab.2 )
În urma examenului neurologic si pe baza observatiilor am fặcut repartizarea pe sex , vậrstặ , si vậrstặ la debut a handicapului hemiplegic pe care am redat-o ( tab.3 ) . Din repartizarea pe grupe se poate constata faptul cặ marea majoritate a subiectilor internati sunt între 41 - 50 si 51 - 60 ani , iar vậrsta de la debut a accidentului celebro - vascular prezinta o neta tendintặ de coborậre , fatặ de datele mentionate în literaturặ .
Intervalul scurs de la debutul bolii pana la internare a fost diferit :
3.5. Metode folosite în cercetare
Recuperarea motorize
Un capitol aparte în terapia accidentului vascular - cereblal cu hemiplegie , îl ocupặ recuperarea motorize .Reeducarea hemiplegiei îsi fixeazặ doua obiective principale : combaterea sindromului de imobolizare si favorizarea recuperarii motorii .
Sindromul de imobilizare
Se exprima prin limitari de amplitudine articularặ si prin edem vasomotor . Apartine , în principal asistentei ortopedice . Rapiditatea cu care se instaleaza manifestarile acestui sindrom
( cateva zile - 1 , 2 saptamâni ) impune aplicarea cật mai precoce , chiar din stadiul de comặ , a mặsurilor de supraveghere ortopedicặ .
Recuperarea motorie , este favorizatặ prin kinetoterapie activa si prin ergoterapie . Îsi fixeazặ doua directii esentiale : reeducarea mersului si reabilitarea membrului superior
Asistenta ortopedica cuprinde tratamentul preventiv si tratamentul curativ .
Terapia ocupationalặ
Desi consideratặ o " metoda specialặ " reprezintặ de fapt un complex de metode de o mare variabilitate dar care îsi mentin totusi individualitatea prin scopul urmarit si prin particularitatea procedeelor utilizate .
Principalul scop urmarit este refacerea mobilitatii sub toate aspectele si componentele ei : amplitudinea articulara , forta si rezistenta musculara , coordonare si abilitate .
Alte mijloace - tind sa corecteze spasticitatea si afazia
-Spasticitatea - se combate numai la o intensitate excesiva , deoarece ea poate compensa deficitul motor , în ortostatiune si mers . Procedeele fizioterapeutice sunt de regula ineficiente . Se poate recurge la medicamente miorelaxante .
3.6. Programele de lucru pentru pacientii cu deficit motor minim (Gr.I)
Acest program se bazează în special pe exercitii active si la aparate , corectarea mersului urmate de miscari de finete la panou sau cu diferite obiecte .
Refacerea stabilitatii , miscării controlate si abilitatii
Educarea si readaptarea mersului
Educarea motrica a mersului în special , este o actiune , un ansamblu de informatii si impulsuri pentru dezvoltarea si perfectionarea capacitatii de miscare restante si însusirea de noi cunostinte pentru întretinerea , îmbunatatirea , consolidarea si readaptarea mersului la noile conditii create de o afectiune .
Pana la mers este necesar si obligatoriu , am putea spune , antrenarea si pregătirea pacientului pentru statiunea bipedală - ortostatism . Toate acestea se vor realiza treptat , prin kinetoterapie specifică de încărcare gradata si progresivă a membrului inferior afectat .
O data trecerea pacientului la pozitia verticală , ortostatică , se poate începe educarea propriu-zisa a mersului :
3.7. Programele de lucru pentru pacientii cu deficit motor moderat ( Gr . II )
În cadrul acestui program am insistat în special pe miscarile active cu rezistenta gradat si la aparate pentru refacerea fortei musculare . Am utilizat si diagonalele KABAT pentru membrele inferioare .
SOLDUL
Ex.1. Pacientul în DD la marginea mesei pentru a se putea extinde coapsa , cu genunchiul în flexie , piciorul în flexie plantară , celălalt MI cu genunchiul flectat si cu piciorul stâng pe masă : asistentul face priză pe fata dorsala a piciorului si pe fata anterioară a coapsei , opunându-se flexiei CF , pacientul face o priză ca si cum ar lovi o minge cu piciorul
Ex.2. Instalatie de scripeti cu contragreutate la flexia coapsei .
Ex.3. Pacientul în DD , cu CF si G flectate si piciorul pe pat , celalalt MI întins : asistentul aplică rezistentă pe fata anterioara a treimii distale a coapsei , contrapriza , pe spina - iliaca antro -superioara ; pacientul executa flexia coapsei .
Ex.4. Pacientul sezând pe un scaun : flectează coapsa , rezistentă pe fata anterioară a acestuia .
Ex.5. Din DD lateral sau DV , cu G flectat si CF usor flectată ; rezistenta asistentului la nivelul gleznei nu permite extensia G si nici flexia CF .
Ex.6. Pacientul în ortostatism , cu o greutate prinsă de picior mâinile prind o bară pentru echilibru ; ridică piciorul executând abductia-flexia-rotatia externa a coapsei si flexia cu rotatie interna a G .
Tonifierea musculaturii extensoare
Ex.7. Pacientul în DD la marginea mesei , cu CF flectata si G extins , piciorul flectat : asistentul face priza pe fata dorsala a treimii distale a coapsei si pe fata plantară ; MI opus este flectat cu piciorul pe masă : pacientul execută flexia degetelor , extensia piciorului , apoi flexia G si în sfarsit extensia CF , kinetoterapeutulul opune rezistenta acestor miscari .
Ex.8. Pacientul în decubit contrabalansând , cu gamba si coapsa suspendate în chingi , cu CF flectată , G extins : se execută extensii .
Ex.9. Subiectul în DV , la marginea mesei - pentru a face posibilă flexia CF de plecare - cu G extins si greutati prinse de glezna : se extinde CF , apoi în continuare se flexteaza G .
Ex.10. Pacientul în DD , cu CF flectată , G aproape extins : se face extensia coapsei , asistentul contrând la nivelul talonului .
Ex.11. Pacientul în DV , cu G flectata 90° , extensia coapsei cu contrarezistenta .
Tonifierea musculaturii abductoare
Ex.12. Pacientul se află în decubit contralateral , cu MI opus flectat , bazinul fixat cu chinga si cu membrul afectat întins si adus : se execută abductia contra rezistentei opuse de asistent
Tonifierea musculaturii aductoare
Tonifierea musculaturii rotatorii externe
Tonifierea musculaturii rotatorii interne
Tonifierea musculaturii extensoare
Tonifierea musculaturii flexoare
Tonifierea musculaturii rotatorii interne
Tonifierea musculaturii rotatorii externe
Tonifierea musculaturii flexoare
Tonifierea musculaturii extensoare
Tonifierea musculaturii abductoare si pronatoare
Tonifierea musculaturii adductoare si supinatoare
Diagonalele Kabat pentru membrele inferioare
( Gr.III)
În cardul acestui program pe langặ miscarile passive am insistat mai mult pe miscîrile activ asistate si pe miscặrile active
soldul
Reeducarea flexiei
Prin miscari active
PICIORUL
Refacerea mobilitatii
Prin mobilizặri active
4.1 Rezultatele obtinute
În aprecierea rezultatelor s-a considerat: starea internare- externare ( în corelatie cu ortostatiunea, mersul), vậrsta pacientilor, vechime bolii, natura si topografia leziunii vasculo-cerebrale si durata medie de spitalizare ca factor de conditionare consecutivặ. S-au consemnat deasemenea diversele conditii etiologice, ca factori importanti de risc, ce contribuie la coborậrea vậrstei medii de debut în accidentele cerebro-vasculare, precum si ca factori negativi de prognostic în evolutia ulterioarặ.
În urma programelor utilizate am obtinut urmặtoarele rezultate:
Grupa I - 2 pacienti internati cu deficit motor minim. Se externeazặ aproximativ în aceeasi stare. Durata medie de spitalizare între 25-30 zile.
Grupa II- 2 pacienti prezentau la intrare deficit motor moderat. Din acestia:
III-În perioada de 6 luni-1 an de la debutul bolii a fost internat 1 pacient cu deficit motor accentuat ( prezintặ la externare deficit motor moderat ).
Vậrsta pacientilor
Se poate aprecia cặ media de vậrstặ a accidentului vascular cerebral, studiata asupra lotului, este cuprinsặ cu frecventặ mai mare în decadele a IV-a si a V-a. Referindu-ne la aceelasi parametru în cauza studiatặ , se concluzioneazặ cặ: în primele decade predominặ recuperarea completặ si recuperearea partialặ cu o preponderentặ netặ la 31-40 ani-75,55% si mai putin reprezentativặ în celelalte decade 41-50ani-31,36%, 51-60ani-25,18%
Natura si topografia leziunii vasculo-cerebrale
În raport cu natura leziunii, în cauza studiatặ se estimeazặ o recuperare de pậnặ la 50% în accidentele hemoragice fatặ de 75% în accidentele ischemice.
Mult mai semnificativặ este corelatia cu topografia leziunii. Ea se referặ numai la sindroamele ischemice deoarece cele hemoragice sunt invariabil studiate în aceeasi regiune subcorticalặ.
Forma clinicặ si îndeosebi natura leziunii este influentatặ de diverse conditii etiologice. În lotul studiat au fost consemnate:
diabet+ hipertensiune arteriala 2 cazuri
|
