Bronsitele

Traheobronsita acuta

-este o boala a cailor aeriene caracterizata printr-un sindrom bronsitic acut,cu debut recent si durata scurta,usu.neasociat cu modificari radiologice pulmonare

-etiologie:

virala->virusuri gripale A si B;virus respirator sinci 23423s182x tial;Mycoplasma pneumoniae;adenovirusuri; virusuri paragripale

bacteriana->bacterii comensale (pneumococi,streptococi,neisserii,anaerobi din familia Bacteroides)

chimica->vapori de acizi,amoniac si acetona

-patogenie:agentul etiologic determina un proces inflamator al peretelui bronsic caracterizat prin:

denudarea epiteliului

edem al mucoasei

hipersecretie de mucus

-daca edemul afecteaza caile aeriene mici->atelectazii parcelare,hipoxemie secundara cu dispnee

-denudarea epiteliului duce la alterarea transportului mucusului si secretiei de IgA

-expunerea terminatiilor nervoase din submucoasa->tuse,bronhoconstrictie,durere retrosternala (din cauza aferentelor vagale)

-tablou clinic:tuse seaca sau expectoratie mucoasa (etiologie virala ) sau mucopurulenta (etiologie bacteriana)

-ronhusuri in traheita;raluri ronflante si sibilante (afectarea bronhiilor mari);raluri sibilante fine si/sau subcrepitante sau crepitante fine,uscate,in prima parte a inspirului (afectarea bronhiilor mici)

-subfebrilitate,durere substernala cu caracter de arsura

-dispnee + cianoza->daca se asociaza un sdr.obstructiv al cailor aeriene superioare (crup , epiglotita acuta) sau al cailor aeriene intrapulmonare (bronsita acuta asmatiforma,bronsiolita acuta)

-se pot asocia diferite sindroame:rinita acuta,faringo-amigdalita acuta,laringita sau sinuzita acuta

-sindromul obstructiv de cai aeriene intrapulmonare->dispnee,expiratie prelungita,raluri sibilante numeroase,semne de hiperinflatie,tahipnee,febra

-bronsiolita acuta->tuse uscata,iritativa,febra mare si dispnee,adesea insotita de cianoza

-explorari paraclinice->utile pt.diagnosticul unei boli asociate sau al complicatiilor

-diagnostic diferential->cu pneumonia acuta sau bacteriana

-evolutie->scurta , de 5-10 zile;prognostic bun

-complicatii->rare;bronhopneumonie si adenopatie hilara care determina obstructie in teritoriul bronsitei lobare adiacente cu episoade repetate infectioase in acelasi teritoriu

-tratament:

etiologic->terapie antivirala la bolnavi tarati,BPOC,bolnavi cu fibroza chistica:Rimantadina 200-300 mg/zi 10 zile sau Amantadina 200 mg/zi 10 zile

-tratament antibacterian->antibiotic activ pe flora bacteriana nazofaringiana:penicilina, eritromicina,tetraciclina,Biseptol timp de 5-7 zile

-bolnavi cu BPOC->ampicilina sau amoxicilina (bronsita acuta este usu.produsa de Haemophilus influenzae)

-sdr.obstructiv de cai aeriene intrapulmonare->bronhodilatatoare (Eufilina,Salbutamol) sau hemisuccinat de hidrocortizon in cazuri grave

tratament general si simptomatic->aerul respirat va fi umezit;se adm.lichide multe

-in paroxismele de tuse uscata->codeina si dionina

-tuse frecventa si productiva->sirop expectorant,trecid,bromhexin (Brofimen)

Bronsita cronica

= boala a bronhiilor mari si mici caracterizata printr-un sindrom bronsitic cronic cu o vechime de cel putin 2-3 ani ale carui semne clinice (tusea si sputa) sunt prezente cel putin 3 luni pe an

-morfopatologie:

hipertrofia si hiperplazia celulelor secretoare de mucus->   in grosime a stratului glandular submucos (indice Reid de 30-35%)

numarului celulelor caliciforme in bronsiile mari + metaplazie caliciforma in bronsiole

inflamarea cronica a cailor aeriene->celule inflamatorii in mucoasa si submucoasa,edem in peretele bronsic,hipertrofia stratului muscular,fibroza peribronsica;inflamatia favorizeaza infectiile bronsice repetate si bronhospasmul episodic

obstructia permanenta si progresiva a cailor aeriene mici

-etiopatogeneza:

A.     factori exogeni

fumat->efecte multiple asupra plamanilor:

stimuleaza secretia de mucus (hipertrofia + hiperplazia glandelor mucoase)

inhiba motilitatea cililor bronsici si activitatea macrofagelor alveolare-> rezistentei la infectii

favorizeaza acumularea macrofagelor si neutrofilelor in jurul cailor aeriene distale,cu eliberarea enzimelor proteolitice (elastaze,proteaze) si inactivarea proteazelor (a1-antitripsina)

tensiunii superficiale a surfactantului

bronhospasm prin iritatia receptorilor vagali

poluanti atmosferici

stimularea secretiilor de mucus

diminuarea clearance-ului mucociliar

inhiba activitatea macrofagelor

infectii virale si bacteriene produc inflamatia bronsiilor,favorizeaza obstructia bronsica si inactiveaza a1-antitipsina

B.     factori endogeni

deficit de a -antitripsina->este o antiproteaza sintetizata in ficat->sange->tesut pulmonar

-fenotipul normal este MM , cantitatea normala este de peste 250 mg% iar genele mutante sunt Z si S

-homozigotii (ZZ sau SS) au o concentratie de 0-50 mg%->emfizem panacinar

-heterozigotii (MZ si MS) au o concentratie de 50-250 mg%-> predispozitia la BPCO

-tratament substitutiv cu prolastina 60 mg/kg corp/saptamana

fibroza chistica ->transmitere A-r;deficit in cromozomul 7 ce codifica sinteza CFTR-> alterarea transportului Cl si al apei

-apar manifestari respiratorii (sinuzite cronice);adenoidita cronica;pancreatita cronica; deshidratare accentuata cu alcaloza hipocloremica,ciroza hepatica

diskinezii celulare

deficit de Ig A secretor

C.     factori favorizanti de teren

-diagnostic clinic:

bronsita cronica simpla->varsta medie de 40 ani;tuse la inceput matinala apoi si in cursul zilei si seara;expectoratie mucoasa in cantitate < 100 ml,sputa nu se stratifica,nu contine fibre elastice

-dispnee absenta,teste ventilatorii normale

-raluri bronsice ronflante,sibilante sau subcrepitante

bronsita cronica recurent purulenta->expectoratie mucopurulenta sau purulenta datorita unor infectii respiratorii acute suprapuse

bronsita cronica obstructiva->asociere cu un sindrom obstructiv de cai aeriene,cronic si progresiv

-dispnee progresiva,expir prelungit ,raluri sibilante numeroase,difuze si wheezing bilateral (obstructie a bronsiilor mari) si raluri sibilante fine in expir si raluri crepitante uscate in prima parte a inspirului (obstructie a bronsiilor mici) ;semne de hiperinflatie (respiratie diminuata,hipersonoritate,murmur vezicular diminuat) in obstructiile severe

bronsita cronica asmatiforma->variatii mari ale VEMS pe fondul acestuia cu 40-75 ml/an

-apare la persoane cu hiperreactivitate bronsica la diversi stimuli iritanti dar mai ales la infectii acute respiratori

-semne de bronsita cronica recurenta purulenta cu sindrom obstructiv asmatiform in perioadele de recurenta ale bolii si cu dispnee de efort intre aceste perioade

-diagnostic paraclinic:

examen radiologic normal in 60-80% din cazuri; marcata a opacitatii date de marginile bronsiilor si bronsiolelor precum si a vaselor din campii pulmonari inferiori;opacitati lineare plecand de la hil spre regiunile inferioare pulmonare

examen citologic si bacteriologic->nu este de rutina;indicat in caz de individ internat in spital sau tarat sau imunodepresat,pt.diferentierea patogeniei purulentei sputei,pt.diagnosticul etiologic al infectiei bronsice,in cursul complicatiilor,la bolnavii cu multe acutizari bronsice

explorari functionale->CV normala sau ;CPT normala;VE moderat;CRF normala sau moderat

-VEMS ;indice Tiffeneau sub 75%;debitul expirator maxim instantaneu masurat in momentul eliminarii a 25% din CV este si indica obstructia in caile aeriene mari

-diagnostic diferential:

boli care produc tuse cu expectoratie

reflux gastroesofagian cu aspirare de suc gastric in caile respiratorii

bronsiectazia

sinuzita cronica

fibroza chistica

TBC pulmonara,staza pulmonara din IVS,neoplasm bronsic

sdr.cililor vibratili dischinetici

boli dispneizante

astm bronsic

insuficienta cardiaca stanga cu bronsita cronica suprapusa peste staza pulmonara

emfizem pulmonar panacinar sever

-complicatii:emfizem pulmonar;insuficienta respiratorie cronica

-tratament:

a)      reducerea iritatiei bronsice

intreruperea fumatului->guma de mestecat cu nicotina,plasturi cu nicotina sau clonidina

eliminarea din mediu a factorilor poluanti

profilaxia infectiilor virale si bacteriene->vaccinare antigripala

tratamentul refluxului gastroesofagian

b)     tratamentul infectiilor acute bronsice->antibiotice active pe germenii responsabili de suprainfectie: ampicilina (4*500 mg/zi);amoxicilina (2 tablete/zi);doxiciclina (in prima zi 200 mg apoi 100 mg);eritromicina (2 g/zi),claritromicina (2*250 mg/zi),biseptol

c)     eliminarii secretiilor bronsice

hidratare corecta,usu.per os

aerosoli cu apa distilata si ser fiziologic

mucolitice->acetil cisteina in aerosoli si per os,brofimen in picaturi sau tablete,bicarbonat de sodiu in inhalatii,Ambroxol (mucolitic si stimulator al secretiei surfactantului)

expectorante orale:glicerolguaiacolat sau guaiafenezina(trecid),solutie de KI

drenaj postural sau tapotaj toracic

d)     tratament bronhodilatator

simpaticomimetice->b2-adrenergice:albuterol (Salbutamol,Ventolin->inhalatii 0.1mg/puf la 4-6 ore sau tablete 2mg * 3-4 ori/zi); fenoterol (Berotec->inhalatii 0.2mg/puf de 4-6 ori/zi); metaproterenol (Alupent); orciprenalina (Astmopent) ; terbutalina (Bricanil)

anticolinergice->sunt si reducatoare ale secretiei mucoase->bromura de ipratropium (Apruvent->0.18 mg/puf 2 pufuri de 4 ori/zi)

derivati de teofilina->usu.asociati cu simpaticomimetice sau anticolinergice

-concentratia plasmatica eficace este de 8-12 mg/ml

-intravenos->miofilin 0.24 g /fiola->doza de incarcare:5-6 mg/kg(daca bolnavul nu a primit recent teofilina) sau 2.5 mg/kg i.v.lent in 30 minute;doza de intretinere:0.4 mg/kg/ora in BPCO sau 0.2 mg/kg/ora in asocierea cu insuficienta cardiaca sau pneumonia

-per os->preparate cu resorbtie rapida (miofilin,eufilin) sau lenta (teofilina retard) in doze zilnice initial de 3-400 mg crescandu-se cu 100 mg/zi la 3 zile pana la o doza maxima de 10 mg/kg corp/24 h

e)     corticoterapie->indicata in caz de raspuns partial sau nesatisfacator la tratamentul bronhodilatator,VEMS < 1 l/secunda si indice Tiffeneau < 60 %,insuficienta respiratorie severa

-in primele 2 cazuri se adm.prednison 40 mg/24 h timp de 2-4 saptamani;ameliorarea VEMS cu > 15% determina dozelor zilnice(1 / 2-1 tableta la 7-15 zile) pana la doza minima eficace;daca doza minima este mai mare de 10-15 mg->corticoterapie topica in aerosoli:Beclomethazone (Becotide) sau Dexamethazon nicotinat (Auxiloson)

-corticoizii i.v. sunt folositi in tratamentul insuficientei respiratorii cu hipoxemie severa si hipercapnie->hemisuccinat de hidrocortizon 500-1000 mg/24 h sau metilprednisolon 0.5 mg/kg corp la 6 ore timp de 3 zile

f)      alte mijloace de tratament->oxigenoterapie (daca PaO2 <55 mm Hg si SaO2 < 80%in repaus,la efort sau in timpul somnului;daca apar semne de HT pulmonara,cord pulmonar sau tulburari neuropsihice->concentratie de 24-28% cu debit de 1-2 litri/minut);tratamentul specific al complicatiilor bronsice si edemului pulmonar;terapia fizicala;alimentatie echilibrata fara exces de carbohodrati;transplantul unui singur plaman