Caile optice intracraniene fac legatura între ochi ca organ de receptie vizuala si cortexul cerebral occipital, la nivelul ariilor 17-18-19 Brodmann, unde este localizat segmentul central al analizatorului vizual.
Nervul optic este o expansiune a sistemului 555b18f nervos central si se dezvolta din pedunculul optic, prezent din prima luna de viata intrauterina. Initial expansiunea cerebrala uneste prozencefalul cu vezicula optica primara.
Celulele nervoase ale nervului optic încep sa se diferentieze din saptamâna a 8-a de viata intrauterina, iar mielinizarea acestora se face mai târziu, dupa luna a 4-a.
Nervul optic este format din axonii celulelor ganglionare care traverseaza canalele optice, patrunzând în cutia craniana.
La baza encefalului, fibrele optice sufera o decusatie partiala, la nivelul chiasmei optice :
fibrele din jumatatea nazala se încruciseaza la nivelul chiasmei;
cele temporale, trec pe partile laterale ale chiasmei, fara a se încrucisa;
fibrele maculare se încruciseaza partial, (formând o "mica chiasma în chiasma") astfel ca în fiecare bandeleta optica, se vor gasi fibre optice provenind din regiunile maculare ale celor doi ochi.
Din unghiurile posterioare ale chiasmei pornesc doua cordoane albe, numite bandelete optice, care contin fibre din cele doua hemiretine homonime. Ele se termina la nivelul corpilor geniculati laterali, unde fac sinapsa cu al III-lea neuron, pe traiectul caii senzoriale (primul neuron e reprezentat de celula bipolara, iar al II-lea neuron de celula ganglionara de la nivelul retinei).
În cele 2/3 anterioare ale retinei, la nivelul bandeletelor optice se gasesc si fibre pupilare, care parasesc bandeleta la nivelul treimii posterioare a acesteia, trecând în bratul conjunctival.
Deci la nivelul fiecarei bandelete vom gasi urmatoarele fibre:
fibre temporale de la ochiul homolateral;
fibre nazale de la ochiul contralateral,
fibre maculare directe si încrucisate;
fibre pupilare în cele 2/3 anterioare.
Axonii celulelor ganglionare de la nivelul corpilor geniculati laterali formeaza radiatiile optice Gratiolet, care în drumul lor constituie peretele extern al ventriculului lateral si se termina la nivelul cortexului occipital în evantai.
La nivelul radiatiilor optice se vor gasi aceleasi fibre ca si în bandeletele optice, cu exceptia fibrelor pupilare, care parasesc calea optica, înainte de sinapsa de la nivelul corpilor geniculati (Fig. 19.1).
La nivelul scoartei cerebrale, se face o proiectare topografica a retinei:
jumatatea superioara a fiecarei retine este proiectata pe marginea superioara a scizurii calcarine;
G - corpi geniculati laterali, R - radiatii optice,
V - ventricul lateral, OC - cortex occipital).
Maculele sunt proiectate la marginea posterioara a scizurii calcarine, pe o suprafata mult extinsa, având reprezentare bilaterala datorita fibrelor directe si a celor încrucisate. Astfel un punct fixat de macula celor doua retine este proiectat la nivelul ambilor centri corticali.
La nivelul cortexului cerebral occipital se deosebesc trei tipuri de celule:
celule simple excitatorii si inhibitorii care reactioneaza la stimuli luminosi de tip lumina-întuneric; acestia sunt localizati în special în aria 17 Brodmann;
celule complexe care reactioneaza la stimuli liniari si recunosc contururi, localizate în ariile 17, 18 si 19;
celule hipercomplexe care reactioneaza la o anumita orientare a stimulilor (în ariile 18 si 19).
Cortexul temporal are rolul de a recunoaste obiecte.
Cortexul parietal are rolul de a recunoaste simbolurile (litere, cifre).
SINDROAME CHIASMATICE
Afectiunile care intereseaza chiasma se manifesta printr-o simptomatologie caracteristica:
modificari de câmp vizual;
tulburari de acuitate vizuala;
modificari oftalmoscopice.
modificari endocrine;
semne radiologice
Modificarile de câmp vizual
Sunt cele mai importante, ele putând fi sesizate de pacient; caracteristice pentru sindromul chiasmatic, sunt modificarile de tip hemianopsie heteronima. Hemianopsia heteronima reprezinta pierderea ambelor hemicâmpuri nazale sau temporale. Hemianopsia omonima reprezinta pierderea vederii în doua hemicâmpuri vizuale omonime (drepte sau stângi), aceasta forma de hemianopsie este caracteristica leziunilor retroschiasmatice. În sindromul chiasmatic:
Cea mai frecventa este hemianopsia bitemporala, fiind determinata de tumori chiasmatice intra si supraselare; în aceasta forma sunt afectate fasciculele încrucisate aferente zonelor nazale, a caror lezare se traduce prin modificari în câmpul vizual temporal (deoarece aceste fibre transmit informatii receptionate din zonele temporale).
Mai putin frecventa este hemianopsia binazala, prin compresiuni ale partilor laterale ale chiasmei optice; în acest caz sunt interceptate fasciculele directe care provin din zonele retiniene temporale, care determina modificarea câmpului vizual în zonele nazale.
Apar tardiv, pe masura ce se instaleaza atrofia optica.
Apar de asemenea tardiv sub forma de atrofie optica sau edem papilar de staza.
Sunt diferite în functie de tipul histopatologic al tumorii hipofizare. Adenoamele hipofizare au evolutie lenta progresiva. Ele sunt cauza cea mai frecventa a sindromului chiasmatic; adenoamele hipofizare sunt de mai multe feluri:
adenomul cromofob al hipofizei - apare la adolescenti si tineri, care prezinta sindrom adipozo-genital, caracterizat prin adipozitate, insuficienta sexuala, astenie, tulburari atrofice pilotegumentare, diminuarea metabolismeului bazal. Mai rar poate apare sindromul Simmonds cu slabire excesiva.
Adenomul acidofil al hipofizei -determina la tineri, manifestari de gigantism , iar la adulti acromegalie (marirea diametrelor cutiei craniene, cresterea extremitatilor, a buzelor, splahnomegalie, cresterea metabolismului bazal).
Adenomul bazofil este mai rar, evolueaza la adulti, în special femei, provocând sindromul lui Cushing (adipozitate pletorica, ce respecta membrele, cu hipertricoza, acrocianoza, vergeturi abdominale, hipertensiune arteriala, hiperglicemie, amenoree la femei)
Semne radiologice
Apar în patologia tumorala:
în adenoamele hipofizare - apare balonizarea seii turcesti, cu apofize clinoide atrofice (în adenomul cromofob), sau hipertrofiate ("cioc" acromegalic - în adenomul acidofil);
mai pot apare calcificari supraselare (craningiom) sau zone de hiperostoza (meningiom).
Etiologia sindromului chiasmatic
este determinata de:
afectiuni ale chiasmei:
o tumorale - gliomul chiasmei
o inflamatorii
tuberculoza si sifilisul chiasmei,
encefalita epidemica,
leuco-encefalite
afectiuni perichiasmatice
o tumorale
adenoame hipofizare
craniofaringiom
meningioame (de nerv olfactiv, de aripa mica a sfenoidului, al tuberculului seii)
tumori ventriculare
o inflamatorii, traumatice, toxice
, mult mai rara este determinata de leziuni pe marginile externe ale chiasmei optice, bilateral:
arahnoidita optico-chiasmatica
anevrism de carotida interna
scleroza ateromatoasa a ambelor carotide interne
LEZIUNI RETROCHIASMATICE
Leziunile retrochiasmatice, la nivelul bandeletelor, radiatiilor optice pâna la nivelul cortexului occipital, se manifesta prin hemianopsie homonima, de partea opusa leziunii cerebrale.
a. Hemianosia homonima anterioara se produce prin leziuni ale bandeletei optice si se asociaza cu atrofie optica, tulburari ale acuitatii vizuale si tulburari pupilare, daca leziunea este situata în cele 2/3 anterioare ale bandeletei (înainte de desprinderea fibrelor pupilare).
b. Hemianopsia homonima posterioara este determinata de leziuni la nivelul corpului geniculat , radiatiilor optice si cortexului occipital. Evolueaza fara atrofie optica si fara tulburari pupilare. Datorita reprezentarii bilaterale, câmpul macular este pastrat.
Etiologia sindromului retrochiasmatic
Etiologia poate fi sistematizata în cauze vasculare, tumorale sau traumatice.
Este cea mai frecvent incriminata, topografic putând fi interesate, urmatoarele vase cerebrale:
artera silviana - care determina leziuni la nivelul radiatiilor optice;
artera cerebrala posterioara - care determina leziuni la nivelul cortexului occipital.
Se asociaza semnele de hipertensiune intracraniana (cefalee, varsaturi în jet, staza papilara) si semne neurologice de focar.
Traumatismele craniene pot fi închise, caz hemianopsia este determinata de compresiunea printr-un hematom si se asociaza cu hipertensiune intracraniana. În traumatismele deschise poate sa apara o afectare directa a regiunii occipitale.
v Cecitatea corticala
Cecitatea corticala reprezinta pierderea totala a vederii la ambii ochi, determinata de o leziune bilaterala la nivelul radiatiilor optice sau la nivelul cortexului cerebral, cu interesarea ariilor vizuale bilateral.
Din punct de vedere obiectiv se caracterizeaza prin:
pierderea totala a acuitatii vizuale (fara perceperea luminii);
pastrarea reflexelor pupilare;
fund de ochi normal.
Pacientul nu este constient de pierderea vederii.
Cauza cea mai frecventa este vasculara; uneori pot fi incriminate cauze tumorale, traumatice si inflamatorii (encefalite si afectiuni demielinizante).
Tratamentul este etiologic.
Sindroame psihovizuale
Reprezinta anomalii de interpretare a mesajului vizual, fiind determinate de leziuni în ariile 18 si 19 ale cortexului cerebral. Se pot clasifica în sindroame de deficit sau agnozii vizuale si sindroame de excitatie sau halucinatii vizuale.
sindroamele de deficit sau agnoziile vizuale, sunt de diferite tipuri:
o Agnozia pentru obiecte - care poate fi pentru imagini sau pentru culori, fizionomii, subiectul nemaiavând capacitatea de a le recunoaste.
o Agnozia pentru simboluri se mai numeste alexie, si se caracterizeaza prin imposibilitatea de a recunoaste cuvintele scrise.
o Agnozia spatiala, cu tulburari de orientare si localizare.
o Agnozia corporala reprezinta incapacitatea subiectului de a recunoaste si localiza diferitele parti ale corpului sau.
o Apraxia vizuala reprezinta capacitatea subiectului de a schita din memorie un desen elementar.
o Apraxia oculara reprezinta imposibilitatea ochiului de a fixa si de a urmari diferite obiecte.
sindroamele de excitatie se manifesta prin aparitia halucinatiilor vizuale, care pot fi elementare (fotopsii - senzatii de lumina), sau imagini complexe (morfopsii - personaje, animale, vazute tridimensional).
Etiologia sindroamelor de excitatie este asemanatoare cecitatii corticale - afectiuni vasculare, tumorale, traumatisme cerebrale, encefalite, intoxicatii, atrofii sau degenerescente cerebrale.
|
