Cancerul de col uterin

CANCERUL DE COL UTERIN

INTRODUCERE

Pe plan mondial cancerul de col uterin ocupa locul doi (dupa cancerul mamar)in cadrul tumorilor maligne,reprezentind 6%

din totalul acestora.Introducerea in SUA si tarile din vestul Europei a programului de screening, constand in ezamenul clinic si citologia cervicala ,a determinat reducerea considerabila a morbiditati si mortalitatii prin cancer de col uterin care continua insa sa reprezinte una din principalele cauze de deces prin cancer la femei in tarile din America Latina,Africa ,India si estul Europei.

In Rominia, cancerul de col uterin reprezinta 15% din totalul tumorilor maligne ,fiind pe primul loc in cadrul cancerelor genitale femenine (aproximativ 67%)si a doua cauza de deces prin cancer la femei .Iaicatorii de mobiditate si mortalitate pentru anii 1990-1999 arata o tendinta de crestere lenta ,dar continua :in 1990 incidenta cancerului de col uterin a fost de

21,39%000,iar mortalitatea de 12,5%000,pentru ca in 1997 incidenta sa creasca la 28,78%000,iar mortalitatea in 1999 sa ajunga la 15,64%000.In cifre absolute ,mortalitatea prin cancer al colului uterin in aceasta perioada este in jur de 1700 decese /an.Conform raportari judetene catre Centrul de Calcul,Statistica Sanitara si Documentarea Medicala a Ministerului Sanatatii fregventa stadiilor 0-II, considerate curabile ,se situeaza la cca50% pentru anii 1993-1995.

Studii epidemiologice au demonstrat ca incidenta cancerului de col uterin este semnificativ mai crescuta la femeile cu status socio-economic scazut ,cu debut precoce al vetii sexuale ,sarcini si nasteri multiple ,fumatoare .

Investigatii recente sustin rolul papillomavirusului um 747i84h an (HPV)in carcinogeneza cervicala . Alte cercetari sustin rolul altor agenti virali ,ca virusul Herpes simplex tip II , virusu Epstein Barr si virusul imunodeficientei umane (HIV).

Originea carcinomului spinocelular al colului uterin ,in majoritatea cazurilor ,este la nivelul jonctiuni scuamo-cilindrice

Evolutia naturala este de lunga durata ,10-20 de ani ,de la displazia usoara spre carcinomul in situ si apoi carcinomul invaziv .Tumora poate invada fundurile de sac vaginale si vaginul ,corpul uterin ,tesaturile paracervicale si parametriale,iar in fazele avansate –vezica urinara si rectul .Extinderea limfatica poate interesa limfaticile paracervicale si parametriale ,ganglioni obturatori, hipogastrici ,iliaci,(externi,interni,comuni)si paraaortici.Localizarea cea mai fregventa a metastazelor hematogene este plaminul si scheletul.

Prognosticul cancerului de col uterin este strins corelat cu extinderea bolii in momentul stabilirii diagnosticului.Principali

factori de prognostic sunt :stadiul si volumul tumori ,tipul histologic si gradul de malignitate ,invazi limfatica.Altii factori

de prognostic semnificativi sunt:valoarea preterapeutica a heoglobinei si virsta pacientei.

Cancerul de col uterin are in general un prognostic bun, supravetuirea la 5 ani fiind de 91% in stadiul 1, 83% in stadiul 2A,66% in stadiul 2 B,45% in stadiul 3A,36% in stadiul 3 B

Si 10-14% in stadiul 4.Din acest motiv obectivul principal al

tratamentului cancerului de col uterin este curativ(asigurarea controlului locoregional ),cu exceptia stadiului 4, in care tratamentul este paliativ.

CRITERII DE DIAGNOSTIC SI STADIALIZARE,

BILANT PRETERAPEUTIC

DIAGNOSTICUL LEZIUNILOR PREINVAZIVE

Depistarea precoce ,in faza preinvaziva ,a leziunilor colului uterin si tratarea adecvata contribuie la reducerea prevalentei

cancerului invaziv si scaderea mortalitati.

Screening

Se recomanda efectuarea examenului citologic de la virsta de 18 ani pina la 65 de ani.Dupa 3 examinari citologice consecutive anuale normale,examinarile citologice se efectuiaza la interval de 2-3 ani . Dupa virsta de 65 de ani ,daca mai multe examinari consecutive sunt normale,nu se mai continua screening-ul.

Examenul citologic

Exista mai multe sisteme de clasificare a citologiei cervicale(tabelul 1).

Standart: Sistemul Papanicolau.

Optiuni: Sistemul de clasificare Papanicolau a citologiei

cervicale a fost inlocuit de sistemul Bethesda,introdus in 1988 de catre National Cancer Institute.La ora actuala, acest sistem nu este inca unanim acceptat de catre ginecologi.

Concordanta dintre diagnosticul citologic si examenul histologic este de peste 90%.Pacientelor cu citologie anormala,fara leziune macroscopica cervicala li se recomanda

examinarea colposcopica si biopsie.Daca examenul colposcopic

nu evdentiaza modificari patologice sau daca nu se vizualizeaza

intreaga jonctiune scuamo-cilindrica ,pacientelor cu citologie anormala li se efectueaza chiuretaj endocervical.Multi autori

sustin completarea de rutina a exmenului colposcopic cu chiuretajul endocervical, aceasta examinare minimizind riscul cancerelor endocervicale oculte.

Tabelul 1.Clasificarea citologiei cervicale

Colposcopie si biopsia

Colposcopia poate evalua in mod adecvat exocervixul si

portiunea endocervicala adiacenta zonei de tranzitie scuamo-cilindrice.Biopsia ghidata colposcopic si chiuretajul endocervical ofera un diagnostic sigur la majoritatea pacientelor

La unele paciente colposcopia nu este suficienta .Se considera inadecvata,daca:

1.zona de tranzitie nu se vizualizeaza complet:

2.leziune vizibila se extinde in canalul endocervical:

3.chiuretajul endocervical evdentiaza fragmente de displazie:

4.exista discordanta intre diversele metode de diagnostic.

In aceste cazuri se indica conizatia .Daca biopsia ghidata colposcopic evdentiaza microinvazie, se indica conizatie.

Conizatia:

Conizatia este indicata in urmatoarele situatii;

1.jonctiunea scuamo-cilindrica nu se vizualizeaza complet colposcopic si se suspecteaza o leziune scumoasa intraepiteliala de grad ridicat (HSIL);

2.epiteliul cu displazia severa se extinde pina in canalul endocervical;

3.citologia sugereaza displazia severa sau carcinom in situ;

4.biopsia ghidata evidentiaza carcinom microinvaziv;

5.chiuretajul endocervical evidentiaza CIN grad ridicat;

6.citologic se suspecteaza adenocarcinom in situ.

Conizatia poate constitui si un act teraprutic pentru numeroase paciente.

DIAGNOSTICUL CARCINOMULUI INVAZIV

Examenul clinic

Examenul ginecologic consta din inspectia si palparea organelor pelvine,incluzind ca etape obligatorii examenul cu valvele,

palparea bimanuala abdomino-pelvina si recto –vaginala.

Biopsia diagnostica

Standart.Orice leziune macroscopica de la nivelul colului trebuie biopsiata pentru confirmarea histologica a diagnosticului

Se biopsiaza fiecare zona suspecta in cele 4 cadrane ale colului

si zonele suspectate de la nivelul vaginului

Optiuni.Deoarece posibilitatea existentei craniale a tumorii modifica planul terapeutic, se poate recomanda chiuretajul biopsic de la nivelul canalului endocervical si al endometrului.

BILANTUL PRETERAPEUTIC IN CANCERUL INVAZIV AL COLULUI UTERIN

Examenul clinic

Standart. Examenul clinic ,constind din examenul vaginal si rectal, este recomandat a fi efectuat de catre doi examinatori.Pacientele candidate pentru radioterapie sunt examinate de catre ginecologi si un radioterapeut.

Optiuni. Avind in vedere avantajul examinari clinice de catre mai multi examinatori si benificiul adus de relaxarea musculaturii,se rerecomanda efectuarea examinarii in anestezie.

Examinari complimentare

Standart;-cistoscopie-in stadiile II B, III si IV A.

Optiuni;

-cistoscopie –in stadiile II B si II A cu tumora voluminoasa;

-rectoscopie:-in prezenta simptomatologiei rectale;

-in stadiul IV A

Examinari de laborator

Standart;

-hemoleucograma;

-VSH;

-uree, creatinina;

-glicemie;

-transaminaze;

-examen sumar de urina.

Examinari imagistice

Standart;

-examen radiologic pulmonar;

-urografie i. v. –pentru evidentierea modificarilor renale: staza, hidronefroza, rinichi nefunctional.

Optiuni;

tomografie computerrizata cu substanta de contrast i.v.-evidentiaza modificarile aparatului urinar(poate inlocui urografia),precum si ganglionii pelvini(are o specificitate de 97% si sensibilitate de 25%) si lombo-aortici(sensibilitatea de 75% si specificitatea de 91%)

rezonanta magnetica nucleara: pentru evaluarea extensiilor extracervicale,a invaziei parametriale si ganglionare;

ecografia abdominala :are valoarea limitata in stabilirea extinderilor extraauterine si ganglionare.Este utilizata in detectarea eventualelor perforatii uterine produse in cursul aplicatiei intracavitare;

limfografia: metoda cea mai exacta pentru determinarea invaziei ganglionilor pelvini si paraaortici, dar fiind o examinare laborioasa este tot mai mult inlocuita de tomografia coputerizata.

Standart:Clasificare FIGO

Cel mai utilizat este sistemul FIGO , la care ultimele modificari s-au adus in anul 1994:

St 0: carcinom in situ ,carcinom intraepitelial;fara invazie stromala(Tis, NO, MO)

St I: carcinom localizat strict la nivelul colului (extensia la nivelul corpului nu se ia in considerare).

St I A:carcinom de col preclinic,diagnosticat numai prin examen microscopic (T1a,NO, MO).

St IA1:invazie stromala <3 mm, in profunzime si < 7 mm in suprafata

St IA2: invazie stromala >3mm ,dar nu >5mm in profunzime, si < 7 mm in suprafata.

St IB: leziune evidenta clinic, localizata la nivelul colului sau leziune preclinica mai mare decit St IA.

St IB 1: leziune cu dimensiuni < 4cm

St IB 2 : leziuni cu dimensiuni > 4cm

St II : carcinom extins in afara colului , dar nu pina la peretele pelvin. Tumora invadeaza vaginul ,dar nu pina la 1/3 inferioara.

St II A: fara invazie parametriala, invazia celor 2/3 superioare ale vaginului (T2a, NO, MO).

St II B: invazia parametriala,dar nu pina la peretele pelvin(T2b, NO, MO).

St III:tumora se extinde pina la peretele pelvin sau invadeaza 1/3 inferioara avaginului. Se includ toate cazurile cu hidronefroza sau rinichi nefunctional.

St III A : invazia 1/3 inferioara a vaginului, fara extinderea la peretele pelvin (T3a, NO, MO).

St III B: extensie pina la peretele pelvin sau hidronefroza sau rinichi nefunctional (T3b, NO-N1, MO).

St IV: tumora exista in afara pelvisului sau invadeaza mucoasa vezicala sau rectala.Edemul bulos al vezicii urinare nu se include in St IV.

St IV: invazia organelor invecinate (biopsie pozitiva de la nivelul vezici sau rectului) (T4a, Nx-N1, MO).

St IV B: extinderea la organe la distanta (oricare T, oricare N, M1).

Optiuni:

Stadializarea FIGO modificata de MD Anderson Cancer Center (MDACC)

Un sistem de stadializare similar cu FIGO este cel introdus de Universitatea din Texas-MD Anderson Cancer Center, care are avantajul definirii cu mai mare precizie a invaziei parametriala. Aceasta stadializare are importanta in primul rind pentru radioterapeuti, in stabilirea cu mai mare precizie a tehnicii de iradiere, avind tot odata si valoarea prognostica. Permite evaluarea mai precisa a extinderii bolii, respectiv a invaziei parametriale in St II (1/3 mediala sau 2/3 mediale) si infiltratia uni-sau bilaterala a parametrului in St III.

Stadiu II

IIA : tumora infiltreaza cele 2/3 superioare ale vaginului sau portiunea mediala a parametrului.

II B : tumora infiltreaza parametrul mai mult decit jumatatea distantei pina la peretele pelvin sau carcinom endocervical (col in ,,butoias’’> 6cm)

Stadiul III

III A: tumora infiltreaza un parametru pina la peretele pelvin sau treimea inferioara a vaginului.

III B: infiltrarea ambelor parametre pina la peretele pelvin sau a unui parametru pina la perete si a treimii inferioare a vaginului.

Pentru stadiile I si IV clasificarea se suprapune cu stadializarea FIGO.

Stadializarea TNM

Stadializarea TNM este mai putin utilizata, din cauza dificultatii stabilirii categoriei N prin examinarile paraclinice neinvazive.

Tumora primara (T)

Tis: carcinom in sitiu ; carcinom intraepitelial

T1: carcinom limitat strict la nivelul colului

T 1a: carcinom microinvaziv (invazie incipienta)

T 1b: toate celelalte cazuri T1;cancerul ocult se noteaza ,,occ’’

T2: carcinom extins in afara colului, dar nu pina la peretele pelvin

T2a: fara invazie parametriala

T2b: invazie parametriala

T3 : tumora extinsa pina la peretele pelvin. La tuseul rectal nu exista spatiu liber intre tumora si peretele pelvin.Tumora invadeaza 1/3 inferioara avaginului . Se includ toate cazurile cu hidronefroza sau rinichi nefunctional, cu exceptia celor cunoscute a avea alta cauza.

T3a: fara extensia la peretele pelvin.

T3b:extensie la peretele pelvin sau hidronefroza sau rinichi nefunctional.

T4: tumora extinsa in afara pelvisului sau invazia mucoasei vezicale sau rectale. Edemul bulos nu se considera T4.

T4a: invazia organelor vecine.

Ganglioni limfatici (N)

Nx:ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluati

N0: fara invazia ganglionilor regionali

N1: invazia ganglionilor limfatici regionali

Ganglioni limfatici regionali includ :grupele ganglionare paracervical,parametrial, hipogastric(obturator),iliac comun,iliac

Intern si iliac extern,presacrat si sacrat.

Metastaze la distanta (M)

M0: fara metastaze la distanta.

M1: metastaze la distanta prezente.

Adenopatia lombo-aortica are semnificatia de metastaza.

Precizari:In aceste sisteme de stadializare clinice se bazeaza pe evaluare clinica (inspectie,palpare),coloscopie, chiuretaj endocervical, histerscopie, cistoscopie, rectoscopie si examinari radiologice(evaluarea toracica ,renala ,scheletica).Limfografia , arteriografia, tomografia coputerizata ,rezonanta magnetica si examinarea laparascopica sau lparatomia nu sunt utilizate pentru stabilirea stadiul clinic.

Invazia vezicala sau rectala trebuie confirmata biopsic.Edemul bulos la nivelul vizici urinare si ingrosarea mucoasei rectale nu sunt criterii definitorii pentru stadializare tumorii se includ in stadiul III B, indeferent de constatarile de la nivelul pelvisului.

Evaluarea chirurgicala a extinderii regionale nu se utilizeaza de rutina decit in cadrul unor trialuri clinice.Categoriile Pt, Pn, Pm, corespund categoriilor T, N, M .

Clasificarea TNM a tumorilor maligne din 1997 specifica pentru Pn0 necesitatea examinari a minimum 10 ganglioni limfatici pelvini extirpati cu ocazia limfadenectomei pelvine.

Tot aici sunt precizate categoriile N1.

N1a: metastaze in 1-2ganglioni limfatici situati sub artera iliaca comuna ;

N1b: metastaze in 3 sau mai multi ganglioni situati sub artera iliaca comuna ;

N1c: metastaze in oricare ganglion limfatic situat de-a lungul arterei iliace comune.

CLASIFICAREA HISTOLOGICA