CANCERUL RENAL

CANCERUL RENAL

Incidenta

n3% din cancerele adultului

n85% din tumorile primitive ale rinichiului

n20000 de cazuri noi pe an in UE SI 30000 in SUA

n44% sunt asimptomatice (ecografie, pielografie, angiografie, etc.)

n56% simptomatice

nIncidenta a crescut cu 30% in ultimele doua decenii 20-25%, metastaze in momentul diagnosticului

Incidenta

Supravietuirea la 5 ani :

v - 90-100% pentru stadiul I

v - 75-95% pentru stadiul II

v - 60-70% pentru stadiul III

v -15-13% pentru stadiul IV

Al treilea cancer dupa cel al vezicii si prostatei.

Denumirea

n 1883 - Grawitz hipernefron

n 1893 - Sudeck nefroepiteliom

n 1997 - Clasificare de la Heidelberg:

cancerul conventional ( comun) - carcinomul cu celule clare si cel eozinofilic

cancerul cromofob

cancerul papilar (cromofil)

cancerul ductelor colectoare (cancerul medular)

cancerul neclasificat

Originea - epiteliul tubular (tubii proximali)

Cancerul conventional

n din cancerele rinichiului

nmajoritatea sunt izolate

n4% sunt multifocale

n0,5-3% sunt bilaterale

nadesea sunt localizate periferic sau la unul din poli

nuneori aspect pseudochistic

nculoarea tumorii este variabila

- galbena (tipica) data de continutul bogat al citoplasmei in grasimi si glicogen

- albicioasa zone cu celule intunecate si slab diferentiate

- violacee hemoragie recenta

- bruna hemoragii vechi

Carcinomul papilar (cromofilic)- 10-15%

neste mai frecvent multifocal

nare arhitectura papilara sau pseudopapilara

nare prognostic mai rau

Carcinomul cromofob - 5%

ntumora este bine circumscrisa

nare prognostic mai bun

nare origine celulara comuna cu oncocitomul de care trebuie diferentiat histologic

Carcinomul ductelor colectoare - 1%

ndin epitelul tubilor colectori

nare aspecte morfologice diferite

npredomina la barbate

nare evolutie foarte agresiva

ntumora este mica (5 cm)

ne localizat in medulara

Carcinomul neclasificat

nnu poate fi inclus in nici una din cele patru categorii

Clasificare genetica

neste o tumora epiteliala considerate benigna

nreprezinta 2-5% din tumorile renale

neste bilateral

nbine circumscris

nprezinta zone de necroza

npot apare hemoragii si degenerari chistice

Angiomiolipomul:

neste cea mai comuna tumora benigna mezenchimala, reprezentand 0,5-2% dintre tumori afectand mai ales femeile

npoate fi adesea constatat la bolnavi cu scleroza tuiberoasa - o boala ereditara care afecteaza multiple tesuturi si organe

nhistologic cuprinde un amestec de vase ingrosate, muschi netezi, grasime, hemoragia fiind adesea prezenta

nin cazurile sporadice de angiomiolipoame s-au descris mutatii izolate de TSC2.

Aspecte clinice 

Cancerul renal reprezinta un grup heterogen de tumori intre care ccea mai comuna este adenocarcinomul cu celule clare :

npredomina la barbat 3 :2

nfactori epidemiologici : - fumatul de tigari

- obezitatea

- hipertensiunea dar si antihipertensivele

- nutritia, cancerul renal mai rar la asiatici

- boli renale preexistente (insuficienta renala)

nforme familiale :

ntriada clasica hematurie, durere in flanc, tumora palpabila - 10%

nhematuria 40-60% totala, spontana, capricioasa, nedureroasa (daca nu se elimina cheaguri)

ndurerea in flanc 40% hemoragie intratumorala, invazia tesuturilor perirenale

ntumora palpabila 1/3 din cazuri- "cotact lombar"

nvaricocel drept

Simptomatologie

nsindroame paraneoplazice- cu manifestari prezente de la prima prezentare, datorita producerii de substante histologic active de catre tumora sau de catre sistemul imunitar hormon pseudoparatiroidian, renina, glucagon, etc :

» hipercalcemia

» policitemia

» hipertensiunea

» sindromul Stauffer hepatomegalie, cancer renal.

» sindrom febril suprainfectia tumorii, productia de necroza, substante piretogene

» sindromul Wunderlich : durere vie, iritatie retroperitoneala, semne de hemoragie interna

» forme hematologice (anemie, leucoze)

» forme metastatice

Diagnosticul imagistic

'' Gold standard''-ul in detectarea tumorilor renale si stadierea cancerului renal este tomografia computerizata (CT)

Radiografia renovezicala

nmarirea globala a rinichiului sau a unuia din poli,

ndeformarea conturului renal,

ncalcificari

Ecografia 

ndetine rolul cheie in diagnostic

npeste 80% din tumorile asimptomatice sunt detectate prin ecografie

nse pot detecta si tumorile < 3 cm

nleziunile pot fi izo- hipo- hiperecoice

nariile de necroza pot fi remarcate

ncalcificarile pot fi de asemenea vazute

nleziunile hiperecoice necesita diferentierea de angiomiolipom

nse pot evidentia trombusi in vasele mari

nganglionii voluminosi pot fi vizualizati

nintraoperatorie poate evidentia tumori mici (0,5 cm)

Urografia intravenoasa

nmodificari ale formei si pozitiei calicelor (alungite, amputate, comprimate, etc.)

nrinichi ''mut''

nstarea rinchiului contralateral

Tomografia computerizata

nofera o mai mare acuratete in detectarea tumorii si contribuie la stadializare

npoate evidentia tumori intre 0,5-1 cm

n15% dintre tumorile mici sunt benignedar in general ele sunt rezecate existand riscul de a fi totusi maligne

neste o investigatie rapida dezavantajele necesita opacifiere cu substanta de contrast care pot fi nefrotoxice sau alergene

nleziunile pot fi izodense, hipo-, hiperdense (componenta hemoragica) raportata la tesuturile din jur

nin tumorile voluminoase imaginea este heterogena

npot fi evidentiate chisturi, calcificari, (greu de diferentiat de leziunile chistice din structura unui cancer)

noncocitoamele pot fi uneori similare cancerului

npentru stadiere acuratetea este de 72-90%

nacuratetea detectarii ganglionilor este de 85%

ntrombozele venoase pot fi detectate in 50-80%

nnoile perfectionari tehnice pot da informatii mai bune despre structurila adiacente, vascularizatie

Rezonanta magnetica nucleara

nare o rezolutie mai buna pentru evidentierea maselor intrarenale

nlimita de detectie este intre 5-10 mm

ntrombusii intravasculari sunt mai bine detectati

nextensia tumorala este mai bine evidentiata decat la CT    putand diferentia trombusii tumorali de cei sanguini

nde fapt alegerea intre CT si RMN este o problema de disponibilitate si cost

Tratament 

Chirurgia deschisa 

Nefrectomia radicala

neste tratamentul ''gold standard''

nare ca principiu de baza ligatura initiala a arterei si venei renale, extirparea rinichiului cu grasimea pana la fascia Gerota, extirparea suprarenalei si a ganglionilor de la diafragm la bifurcarea aortei

noperatia este efectuata pe cale transperitoneala

nnefrectomia laparoscopica trans- ori retroperitoneala este bine tolerata in cazul tumorilor mici

ncomplicatii: hemoragia intraoperatorie, leziuni gastrointestinale, leziuni pleurale, limforagii prelungite etc.

Nefrectomia partiala (nephron sparing surgery)

n este indicata la bolnavii la care nefrectomia radicala ar duce la insuficienta renala necesitand dializa - rinichi unic, hidronefroza rinichiului contralateral, stenoza arterei renale, tumori renale bilaterale, litiaza coraliforma, etc.

nin mod particular se practica in tumori mici (sub 4 mm) cu rinichiul contralateral sanatos

ntehnica standard dupa evidentierea hilului si eventual clamparea lui se poate face enucleere, excavare, nefrectomie segmentara polara, heminefrectomie

nrata supravituirii este comparabila cu cea din nefrectomia radicala

nriscul major este recidiva locala (10%) necesitand adesea reinterventie dupa nefrectomie

Chirurgia de salvare (Salvage surgery)

neste efectuata pentru extirparea metastazelor

n20% din diseminari exista chiar in momentul diagnosticului

n25% au boala avansata local

nlimfadenectomia - 7,5- 22,5% au diseminari ganglionare chiar daca acestea nu pot fi evidentiate ; in tumorile avansate acestea sunt prezente in 46,6% pana la 66,6% din cazuri

nchiar in bolile avansate local nefrectomia poate fi indicata din cauza hematuriei, durerilor etc.

nextirparea unor metastaze hepatice, etc, usor accesibile.

nImunoterapie pre- sau postoperator: interferon alfa, interleukina 2.

Tratamentul medical in cancerul renal metastatic

nbolnavii cu metastaze au 10%    sanse de supravituire la 5 ani

ntratamentul hormonal : progesteronul da rezultate in 2-3%

nchemoterapia: vinblastina, fluorouracil supravietuirea de cateva luni

nimunoterapia: interferon alfa, interkeukin 2

nterapii combinate

Noi terapii

ncelule dendritice din sistemul imunitar

nantiangiogenetice: thalidomide

nablatia tumorii cu unde radio nu distruge insa toata tumora

Stadializarea TNM a cancerului renal

nTo - tumora primara nu poate fi diferentiata

nT1 - tumora de 2,5 cm sau mai mica in interiorul capsulei renale

nT2 - tumora mai mare de 2,5 cm in interiorul capsulei renale

nT3a - tumora invadeaza suprarenala si tesuturile perirenale dar nu si fascia Gerota

nT3b- tumora se extinde in vena renala si vena cava

nT4 - tumora depaseste fascia Gerota si invadeaza organele adiacente

nN0- nu se identifica ganglioni

nN1 - metastaza intr-un singur ganglion de 2,5 cm

nN2 - metastaza intr-un singur ganglion de 2 - 5 cm

nN3 - metastaze mai mari de 5cm

nMo- fara metastaze

nM1- metastaze la distanta

nG1 celule bine diferentiate

nG2 celule moderat diferentiate

nG3 celule nediferentiate, anaplazice