CARDIOPATIA ISCHEMICÅ CRONICÅ

Angina pectoralå stabilå

Date generale

Cardiopatia ischemicå (CPI) se defineste ca o suferintå acutå, subacutå sau cronicå a miocardului determinatå de reducerea marcatå a fluxului sanguin coronarian

Cauza principalå a CPI o constituie ateroscleroza coronarianå (95-98% din cazuri) - restul etiologiilor (anomalii congenitale ale arterelor coronare, arterite coronariene în cadrul unor vasculite sistemice, punti musculare miocardice s.a.) fiind rare

Primele descrieri sugestive de suferintå coronarianå (infarct miocardic acut) au apårut în vechiul Egipt (în papirusuri ~ anul 2000 î.Chr.) atrågînd atentia asupra gravitåtii bolii

Tipuri de cardiopatie ischemicå

Cardiopatia ischemicå - Spectru clinic

FACTORI DE RISC
Factorii de risc cardiovascular

Factori lipidici de risc po 252e44c zitiv

Colesterol seric total > 190 mg/dL

LDL-C > 130 mg/dL (> 3,4 mmol/L)

VLDL-C > 30 mg/dL

HDL-C < 35 mg/dL (< 0,9 mmol/L)

Hipertrigliceridemie (> 175 mg/dL)

Raport colesterol total/HDL-C > 4,5

Niveluri serice crescute de :

LDL oxidate

LDL mici si dense

Lp(a)

raport ApoB/ApoAI

Corelatia CT plasmatic - risc coronarian

Importanta clinicå a dimensiunii LDL

Riscul de CI în corelatia LDL - apo B

O nouå triadå de risc CV

Ponderea anomaliilor lipidice standard

Factori non-lipidici de risc po 252e44c zitiv

Fumat

Hipertensiune arterialå

Alteråri ale metabolismului glucidic (DZ, intolerantå la glucozå, hiperinsulinemie, rezistentå la insulinå)

Obezitate (BMI > 30) mai ales abdominalå (> 102 cm la B; > 88 cm la F (+ determinare prin TC)

Sedentarism

Niveluri serice crescute de: fibrinogen (> 350 mg/dL), CRP, PAI-1, homocist(e)inå (> 12,0 mg/dL + niveluri serice scåzute de B₆, B₁₂ si ac. folic), factor VII

Deficit de estrogeni (?)

Consum excesiv (!) de etanol

Sindromul metabolic

Factori lipidici de risc negativ

HDL-C > 60 (> 1,7 mmol/L)

Niveluri sanguine crescute de apolipoproteinå A-I (prezentå predominant în HDL-C)

Raport apoB/apoA-I < 0,85 (probabil cel mai bun factor predictiv de risc negativ)

Continuum-ul cardiovascular

ANGINA PECTORALÅ STABILÅ

Angina pectoralå (AP)

Descriere initialå: Wiliam Heberden 1772

Mecanism: scådere pasagerå a furnizårii de oxigen cåtre miocard, fie din cauza imposibilitåtii asigurårii nevoilor crescute la efort (sau echivalente de efort: emotii, stres mental, perioada post-prandialå, febrå, expunere la frig, hipertiroidie) în prezenta uneia sau mai multor stenoze coronariene semnificative fixe, fie din cauza unei reduceri acute de calibru vascular coronarian (spasm); deseori, scåderea aportului de oxigen rezultå din combinatii variabile ale celor douå fenomene

Explicatia durerii: iritarea mecanoreceptorilor si a unor chemoreceptori din miocard

Mecanismele anginei pectorale

ANGINA PECTORALÅ DE EFORT STABILÅ (APES)

DD al durerii toracice

Boli cardiovasculare non-ischemice:

disectia de aortå

pericardita acutå

Boli pleuro-pulmonare:

infarctul - trombembolismul pulmonar acut

afectiuni pleurale acute (pleuritå, pleurezie)

pneumonia (mai ales stângå)

pneumotoraxul stâng; afectiuni mediastinale

Boli gastro-intestinale:

afectiuni esofagiene (esofagitå, spasm, reflux)

boli biliare (colicå, colecistitå, colangitå, litiazå)

ulcerul gastro-duodenal

pancreatita acutå

Afectiuni ale peretelui toracic:

costocondrite, fibrozite

traumatisme, fracturi, fisuri costale

artrita sterno-clavicularå

nevralgia intercostalå

metastaze osoase sau invazii neoplazice

herpes - zoster toracic (înainte de eruptie)

Boli psihice:   

afectiuni cu anxietate (anxietatea primarå, atacul de panicå, sindromul de hiperventilatie)

boli afective (e.g. depresia)

boli somatiforme - psihosomatice

alteråri ale gândirii (e.g. idei de fixatie negativå)

Clasificarea canadianå (CCS) a APES

Clasa I:

AP declansatå numai de eforturi fizice deosebit de mari sau prelungite, depåsind cu mult gradul de antrenament fizic individual

Clasa II:

AP declansatå de eforturi fizice cu putin mai mari decât cele ale activitåtii zilnice uzuale

Clasa III:

AP declansatå de eforturile fizice ale activitåtii zilnice obisnuite (nu de viata de relatie)

Clasa IV:

AP declansatå de cele mai mici eforturi (inclusiv de cele ale vietii de relatie) sau în repaus

Corelatii ale clasificårii CCS

Diagnosticul APES

Clinic: anamnezå atentå cu detalii pentru diagnostic diferential; examen obiectiv, de regulå, nerelevant

ECG

în afara crizelor: deseori normalå; modificårile cele mai caracteristice privesc segmentul ST (subdenivelare rectilinie sau descendentå mai mare de 0,5 mm) si mai putin unda T (negativå, ascutitå, simetricå) care poate fi alteratå de mai multi factori (HVS, hipokaliemie s.a.)

în crizå: variatie evidentå fatå de ECG de repaus

înregistrare ECG Holter

probå de efort (semnificativå clinic prin declansare de durere sau ECG prin aparitie de modificåri semnificative de ST-T sau de aritmii ventriculare)

Factori de risc la proba de efort

Conventionali evidenti:

segmentul ST (pentru diagnosticul de substrat)

numårul si tipul de BPV (global dar mai ales la maximum de efort si la recuperare)

aparitia de TV induså de efort

adaptarea intervalului QT la efort

(sindrom WPW): disparitia undei δ (PREA-FPx)

Derivati prin calcul:

incompetenta cronotropå (incapacitatea de a atinge 85% din AV maximå calculatå la vârstå)

rata de revenire a υ cardiace (diferenta dintre AV maximå la efort si AV la 1-2 minute post efort) - valori semnificative = ≤ 12 båtåi în primul minut sau ≤ 42 båtåi/2 minute

Radiologic: de regulå, nimic semnificativ; dacå se pot vizualiza calcificåri coronariene acestea au o mare importantå diagnosticå (specificitate de 93-97%)

Ecocardiografic: alteråri regionale sau segmentare de kineticå parietalå, eventual calcificåri la nivelul ostiilor coronare sau la nivelul inelului aortic; în crizå, comparativ cu aspectul din afara crizei, akinezii în teritorii limitate si în mod pasager

La scintigrama miocardicå de perfuzie:   

în repaus sau la efort, evidentiind diverse defecte de perfuzie teritorialå miocardicå

în repaus si dupå provocare cu dipiridamol în doza de 0,56 mg/kgc (submaximal)

Aspect angiografic de "left main"

Aspect angiografic "left main" echivalent

Aspect angiografic de suferintå de CD

Terapia farmacologicå a APES

Nitrati organici si generatori de NO

nitroglicerinå - în timpul crizei de AP: sublingual un cpr. de 0,5 mg sau spray sublingual 1-2 puff-uri (100-400 μg); profilactic unguent, gel sau plasture cu eliberare prelungitå (5-10 mg/zi) aplicate cutanat în regiunea toracicå anterioarå (? efect psihogen al pozitiei) numai sub 24 de ore !

nitrati retard: izosorbid dinitrat sau mononitrat în doze de 40-240 mg/zi spatiate inegal, în functie de efect si de reactiile adverse (cefalee)

alti nitrati: clonitrat, pentaeritritol tetranitrat s.a. practic iesiti din uz (eficientå reduså)

molsidominå 2-16 mg/zi - posibil cu mai putine efecte secundare si duratå mai mare de actiune

Beta-blocante adrenergice

de preferintå β₁-selective, cu duratå lungå de actiune: metoprolol (sau atenolol) 50-200 mg/zi, bisoprolol 20-40 mg/zi, nebivolol 5-10 mg/zi (de preferat la hipertensivi); dintre cele neselective de preferat carvedilolul 25-100 mg/zi în douå prize; preparate desuete: propranolol, oxprenolol, acebutolol, alprenolol

nu pindolol (intenså actiune simpatomimeticå intrinsecå) - nedovedit în trialuri ca eficient

Antiagregante plachetare

aspirinå 75-100 mg/zi sau

ticlopidinå 500 mg/zi în douå prize sau

clopidogrel 75 mg/zi (dupå doza de atac: 300 mg)

Antagoniste ale canalelor de calciu (tratament de initiere în AP cu prag variabil, aditional în rest):

dihidropiridine: de preferat cele cu duratå lungå de actiune (preparate retard) si efect cu debut lent, cu selectivitate vascularå mare (de generatia a II-a) mai putin stimulante simpatice - amlodipinå 5-10 mg/zi, felodipinå 10 mg/zi sau lercanidipinå 5-20 mg/zi; posibil si nifedipinå retard 2 x 30 mg/zi

verapamil 120-360 mg/zi, de preferat forme retard (administrare zilnicå unicå)

diltiazem 180-360 mg/zi (de preferat forme retard)

Medicatie metabolicå

trimetazidinå 60-120 mg/zi (sau ranolazinå)

Terapii farmacologice adjuvante

Modulatoare lipemiante:

statine: simvastatinå 10-40 mg/zi, atorvastatinå 10-80 mg/zi, fluvastatinå 10-80 mg/zi (post-PCI) sau pravastatinå 20-40 mg/zi - prin efecte lipidice dar si extralipidice

fibrati dacå LDL-C = N sau usor crescut cu Tg mari sau hipo-HDL-C: fenofibrat 200 mg/zi

rar sau numai în dislipidemii primare severe ori la valori mari si rezistente de LDL-C: asocieri de statine cu ac. nicotinic sau cu fibrati

Alte adjuvante:

hormoni estrogeni (la femei în menopauzå) - NU

antioxidante (vit. E, vit. C, beta-caroten etc.) - NU

vit. B₆, vit. B₁₂, acid folic - probabil DA

Tratamente interventionale

Angioplastie coronarianå transluminalå percutanå (PTCA) pe stenozele semnificative necalcificate:

simplå, cu risc de restenozare la 30-45% din pacienti la 3-6 luni

cu implantare de stent - inert chimic, radiant sau acoperit farmacologic, cu risc de restenozare la 6 luni de circa 20% la stent inert, 10-15% la cele radiante sau acoperite cu heparinå si de < 2% (chiar 0% !) la cele acoperite cu antimitoticele moderne (rapamicinå sau paclitaxel)

By-pass aorto-coronarian:

cu venå safenå autologå - restenozare ~ 40%

cu arterå mamarå internå (stângå si/sau dreaptå) ori gastro-epiploicå - restenozare < 15%

Tratamente nefarmacologice

Reducere a impactului factorilor de risc: dietå, efort fizic gradat (antrenament progresiv), control optim al valorilor TA mai ales la diabetici, renuntare la fumat, psihoterapie sau training psihogen

Revascularizare transmiocardicå cu laser (cu sondå endocardicå sau epicardicå) rezultate controversate, în general bune, la limita semnificatiei statistice

Electrostimulare spinalå cervicalå permanentå cu stimulator specializat implantat (mecanisme diverse - posibil reducerea spasticitåtii coronariene)

Contrapulsatie externå augmentatå cu "pantalon" (o orå zilnic timp de minimum o lunå) - efecte favorabile semnificativ statistic

ANGINA PECTORALÅ SPONTANÅ

AP spontanå (în general)

Date generale:

insuficient clasificatå; probabil circa 20% din totalul cazurilor de anginå pectoralå; poate apårea si asociatå cu AP de efort   

mecanism: spasm pe a. coronarå cu diverse grade de afectare ATS, spasme multiple sau lipså de tonus vascular adaptativ (rigiditate difuzå)

Diagnostic:

crize de AP spontanå (nu la efort sau echivalente) sau crize de AP de efort cu prag variabil

ECG: modificåri ischemice variabile (sau absente) - pseudonormalizare a unui traseu anormal bazal

Tratament:

ACCa⁺⁺ în general, nitrati, unele β-blocante (?)

AP spontanå - varianta Prinzmetal

Date generale:

descriere 1959; 2-3% din totalul cazurilor de AP

mecanism: spasm coronarian localizat, pe arterå normalå sau cu leziuni minime (prin deficit eNOS, hipersensibilitate la ACh sau la α-stimulante ?)

Diagnostic:

crize de AP spontanå (nu la efort sau echivalente)

ECG: numai în timpul durerii - supradenivelare ST cu revenire rapidå la aspectul precritic ± bloc AV sau aritmii ventriculare

Tratament:

ACCa⁺⁺ (preferabil non-dihidropiridinice), nitrati   

ciproheptadinå (?), vitaminå E (?), Mg⁺⁺ (?)

Sindromul X (Kemp 1973)

Date generale:

diagnostice echivalente: AP cu artere coronare normale; AP microvascularå (Cannon 1990)

grup heterogen de boli în care fluxul coronarian nu se poate adapta la nevoile crescute de O₂ la efort

mecanisme posibile: hiperreactivitate coronarianå, anomalie endotelialå, anomalie generalizatå a musculaturii netede, hipersensibilitate la durere

Diagnostic: datele uzuale pentru AP (inclusiv probå de efort pozitivå) dar cu coronarografie normalå

Tratament specific (necodificat):

ACCa⁺⁺ (verapamil 240 mg/zi), IECA (în HTA)

imipraminå 50 mg/zi seara (?)

EVALUAREA IN AP STABILÅ

EVALUAREA POST-IMA

Parametri de evaluare

Evaluare clinicå standard:

subiectivå: crize de anginå pectoralå, simptome de insuficientå cardiacå, palpitatii, efecte medicamentoase

obiectivå: semne de disfunctie VS, TA în clinostatism si ortostatism, TA înainte si dupå efort

Evaluare paraclinicå la externare:

ECG standard, tolerantå la efort, ECG Holter

ecocardiogramå standard

Evaluare paraclinicå la distantå (la 2-3 luni):   

ECG standard, teste ECG determinate de simptome

ECG Holter, ECG cu mediere de semnal (SAECG)

ecocardiogramå standard (FEVS, kineticå parietalå)

probe de laborator (glicemie, profil lipidic)

Algoritm de evaluare risc aritmic

Protocolul CCC