CAZURI CLINICE
Ischemia mezenterica cronica - Probleme de anestezie si terapie intensiva - prezentare de caz
Clinica ATI, Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti,
* Compartimentul Chirurgie Vasculara, Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Rezumat :
Ischemia viscerala cronica este consecinta ocluziei sau stenozelor severe ale axului arterial splahnic produse cel mai frecvent prin ateroscleroza (95%).
Sindromul de ischemie mezenterica cronica se caracterizeaza prin durere abdominala postprandiala, asociata cu pierdere in greutate.
Diagnosticul acestei afectiuni se stabileste cu dificultate, prin excluderea altor boli gastrointestinale.
Prezentam cazul unui pacient cu ischemie mezenterica cronica, din punct de vedere al conduitei terapeutice perioperatorii si al anesteziei.
Cuvinte cheie : ischemie mezenterica, pregatire preoperatorie, anestezie combinata, complicatii postoperatorii.
Key words: visceral ischemia, preoperative therapy, combined anesthesia, postoperative complications.
Introducere
Bilantul hidric intraoperator a fost de plus 800 ml cu mentinerea unei PVC intre 8-10 mmHg utilizānd perfuzii cu solutii cristaloide si coloide (voluven 1000 ml).
In timpul interventiei chirurgicale a fost monitorizat echilibrul acido-bazic la un interval de 30 min. si nu au existat modificari importante ale acestuia.
Durata interventiei a fost de 7 ore. Pacientul a fost transferat in sectia de ATI fiind ventilat mecanic si mentinut pe suport inotrop pozitiv (dobutrex 6 mg/kgcorp/min.). Evolutia imediat postoperatorie a fost favorabia, sub tratament vasodilatator (nitroglicerina), inotrop pozitiv, anticoagulant (heparina IV cu mentinerea APTT 55-60 sec), antiagregant si terapie de reechilibrare hidroelectrolitica.
Dupa 4 ore postoperator pacientul a fost extubat, prezentānd o stare generala buna, iar din datele paraclinice s-a retinut o crestere a enzimelor de citoliza (AST 151 UI, ALT 229 UI).
Din Z1 PO se instituie alimentatie parenterala cu un aport caloric de 1200 kcal/zi si aport azotat de 10 g/zi asociata cu administrarea unor cantitati mici de solutie Gesol pe SNG.
In Z2 PO prezinta un episod de hipoglicemie (39 g/dl) insotit de alterarea starii generale, hipoTA ce nu raspunde la umplere volemica, necesitānd cresterea suportului inotrop pozitiv, tahicardie (120 /min) si febra (38,9 grC). Datele paraclinice evidentiaza leucocitoza (12800 /mm3) cu limfopenie (800 /mm3), cresterea valorilor enzimelor (AST 515 UI, ALT 358 UI, LDH 380 UI, CK 361 UI, CK-Mb 7 UI, troponina T normala) si fara modificari ale EKG. Se suspicioneaza tromboza de graft si se efectueaza angio-RMN de urgenta, ce exclude trombozarea by-pass-ului aortomezenteric. CT-ul abdominal evidentiaza edem important al peretelui intestinal. Se considera dezvolatrea unui sindrom de reperfuzie la nivelul peretelui intestinal si se instituie terapia agresiva cu diuretice sub controlulul presiunii venoase centrale si a ionogramei serice, cu mentinerea unui bilant hidric orar negativ.
Dupa aprox. 8 ore starea generala se amelioreaza si pacientul devine stabil hemodinamic iar din Z3 PO se observa o scadere a valorii enzimelor de citoliza.
Din Z4 PO se reia tranzitul intestinal pentru gaze si se īncepe alimentatia orala. Se suprima cateterul peridural . Se initiaza scaderea treptata a suportului inotrop pozitiv cu suprimarea acestuia in Z6 PO.
Pacientul se externeaza in Z12 PO cu stare generala buna, avānd o greutate de 46 kg iar la 1 luna PO o greutate de 58 kg. Dupa 3 luni se integreaza īn activitatea sociala.
Am prezentat acest caz din mai multe considerente. Primul este legat de natura afectiunii. Asa cum am aratat in introducere, ischemia mezenterica cronica este o afectiune rara, diagnosticul pozitiv stabilindu-se prin excluderea altor boli intestinale, prin efectuarea obligatorie a arteriografiei. Īntirzierea diagnosticarii si implicit a terapiei poate conduce la infarct intestinal cu deces in 90 % din cazuri. La pacientul pe care l-am prezentat, stabilirea diagnosticului a durat 4 luni de la debutul simptomatologiei, fiind internat in numeroase sectii de chirurgie si medicina interna.
Un alt considerent este literatura de specialitate limitata privind conduita terapeutica si anestezica la pacientii cu aceste afectiuni.
La cazul prezentat, am īntilnit o serie de dificultati privitoare la : reechilibrarea nutritiv-metabolica (tipul si durata nutritiei), riscurile amānarii interventiei chirurgicale, tipul de anestezie efectuat, masurile de protectie a viscerelor in perioada de ischemie intraoperatorie, masuri de evitare a complicatiilor postoperatorii.
Īn perioada preoperatorie s-a luat īn discutie montarea unei sonde jejuneale pentru alimentatie enterala, dar studiile din literatura nu au demonstrat eficienta acesteia, datorita faptului ca procesele de absorbtie si secretie intestinala se desfasoara cu un consum mare de oxigen, in conditiile unui aport scazut de oxigen, datorita leziunilor ischemice. Se pare ca alimentatia enterala chiar exacerbeaza durerea din ischemia mezenterica cronica. De aceea, s-a preferat nutritia parenterala totala cu toate riscurile pe care le prezinta.
Perioada intraoperatorie este marcata de o serie de probleme legate de momentul clamparii aortei abdominale supraceliac si a declamparii acesteia precum si a duratei ischemiei intraoperatorii. Īn general o perioada crescuta (peste 30 min.) a ischemiei poate induce insuficienta renala acuta intraoperator sau postoperator, ceea ce implica o serie de masuri de protectie renala. Acestea au fost asigurate prin administrarea de manitol si furosemid in momentul clamparii si declamparii aortei, mentinerea unui volum intravascular corespunzator si a unei presiuni de perfuzie renala normala.
In acest tip de interventii montarea unui cateter in artera pulmonara ar trebui sa se faca de rutina pentru a putea evidentia modificarile functiei cardiace in momentul clamparii aortei supraceliac cāt si pentru a aprecia corect statusul volemic al pacientului. In cazul prezentat nu am putut beneficia de un cateter SWAN-GANZ.
Un al treilea considerent pentru care am prezentat acest caz īl constituie faptul ca evolutia postoperatorie in aceasta afectiune este frecvent marcata de complicatii cardiace (infarct miocardic perioperator), complicatii legate de ocluzia precoce a graftului cu infarct intestinal, sindromul de reperfuzie al carui diagnostic este dificil de stabilit si hemoragii postoperatorii .
La pacientul prezentat, modificarile clinice, de laborator si imagistice din Z2 PO ne-au permis excluderea unor complicatii precum infarctul miocardic acut sau tromboza graftului, considerānd ca este vorba de un sindrom de reperfuzie greu de diagnosticat cu certitudine. Este posibil ca alimentatia enterala postoperatorie precoce, prin montarea unei sonde de alimentatie jejuneala intraoperator, sa asigure o protectie a mucoasei intestinale care, probabil, ne-ar fi ferit de problemele aparute.
In concluzie, am prezentat acest caz de ischemie mezenterica cronica datorita faptului ca este o afectiune rara, studiata destul de putin la nivel international, avand o serie de probleme privind abordarea terapeutica si anestezica. Evolutia favorabila a acestui pacient se datoreaza, in primul rānd, bunei colaborari dintre membrii echipei anestezico-chirurgicale.
1. Paul G. Barash & All: Clinical Anesthesia
-
2. Taylor L.M. Jr., Yager R.A., & All: The incidence of perioperative myocardial infarction in general vascular surgery, 1992 J vasc. Surg. 15-52
3. Fleisher L.A., Beattie C.: Current practice in the preoperative evaluation of patients undergoing major vascular surgery. J Cardiothor.Vasc Anesth, 1995
4. Conolly J.E., Kwaan J.H.M.: Management of cronic visceral ischemia, Surg Clin North 62-345, 1984
5. Zelenock G.B., Graham L.M. & All : Splachnic arteriosclerotic disease and intestinal angina, Arch Surg 115-497, 1984
|
