POLICINICA_____ _______ ______ ______
Data: anul__________luna_______________ziua
Numele si prenumele__________ ______ ____ __________ ______ ____ ____________
Boli interne 5.Oftalmologie
Nr.fisei/reg. de consult Nr.fisei/reg.de consult
Data_______________ Data______________
Constatari Constatari
Concluzii: apt/inapt permis arma Concluzii: apt/inapt permis arma
Semnatura si parafa medicului Semnatura si parafa medic
2. Chirurgie - Ortopedie 6. O.R.L.
Nr.fisei/reg. de consult Nr.fisei/reg.de consult
Data_______________ Data______________
Constatari Constatari
Concluzii: apt/inapt permis arma Concluzii: apt/inapt permis arma
Semnatura si parafa medicului Semnatura si parafa medic
3. Neurologie 7. Serologie
Nr.fisei/reg. de consult Nr.fisei/reg.de consult
Data_______________ Data______________
Constatari Constatari
Concluzii: apt/inapt permis arma Concluzii: apt/inapt permis arma
Semnatura si parafa medicului Se mnatura si parafa medicului
4. Psihiatrie 8. Radiologie pulmunara
Nr.fisei/reg. de consult Nr.fisei/reg.de consult
Data_______________ Data______________
Constatari Constatari
Concluzii: apt/inapt permis arma Concluzii: apt/inapt permis arma
Semnatura si parafa medicului Semnatura si parafa medicului
In situatia in care mi se va recomanda un tratament medical,ma obig sa anunt ca sunt posesor al permisului de port arma.
Semnatura titularului_____ _______ ______ _____________
Concluziile medicului sef al unitatii sanitare
APT/INAPT Permis port arma
Semnatura si parafa
|
