CHIRURGIA FUNCŢIONALĂ sI RECONSTRUCTIVĂ A CANCERELOR GLOTEI

Principii generale:

Cancerul de laringe reprezintă 25% din cancerele căilor aero-digestive superioare. Cancerele planului glotic reprezintă 45% din cancerele laringiene.

Din punct de vedere clinic, notiunea de cance 212e42c r glotic corespunde interesării corzilor vocale propriu zise, comisurii anterioare si comisurii posterioare.

Fig. Plan glotic:   1. etaj glotic anatomic

Cancerele glotei care se încadrează între Tis si T2 beneficiază de posibilitatea rezolvării prin chirurgia functională si/sau reconstructivă cu păstrarea functionalitătii laringelui.

Tehnicile chirurgicale functionale si/sau reconstructive care se adresează glotei sunt numeroase. Initial s-a dezvoltat chirurgia partială   "verticală" a laringelui, termenul regrupând tehnicile ce se adresează leziunilor glotice unilaterale si care separă vertical un hemilaringe tumoral de unul sănătos. Ulterior cadrul unilateral a fost depăsit apărând chirurgia partială orizontală glotică si laringectomia subtotală reconstructivă (ea cuprinzând leziunile ce interesează planul glotic ± etajul supra si/sau subglotic).

Toussaint consideră că o clasificare logică ar trebui să împartă interventiile chirurgicale transcervicale care se adresează planului glotic în două categorii mari, respectiv cele care se realizează pe cale transcartilaginoasă si cele care nu deschid cartilajul tiroid, ablatia cartilajului tiroid realizându-se monobloc.

Clasificarea tehnicilor chirurgicale transcervicale glotice (după Toussaint)

Rezultatele chirurgiei functionale si/sau reconstructive glotice sunt bune în situatia în care sunt respectate cu rigurozitate două conditii:

Stabilirea cu precizie a extensiei tumorale.

Laccourreye în 1988 a completat clasificarea TNM a tumorilor glotice conform UICC, introducând conceptele de plan glotic pur si plan glotic depăsit, importante în vederea unei alegeri a tehnicii de chirurgie partială în functie de diferitele situatii concrete.

După cum a arătat realitatea clinică, cu toate interventiile clinice efectuate, invazia tumorală constatată în preoperator diferă de multe ori de invazia constatată histologic în urma interventiei operatorii. Erorile sunt comise de două ori mai frecvent prin subestimare decât prin supraestimare.

Respectarea cu strictete a indicatiei chirurgicale, orice fortare a indicatiei ducând la aparitia unor rezultate catastrofale sub aspectul controlului local.

Elementele strict indispensabile unei reconstrutii cu sanse de functionalitate postoperatorie sunt:

Inel cricoidian ca suport tubular al viitorului laringe;

Un aritenoid;

Un sinus piriform căruia i s-au conservat ambele versante;

Baza limbii.

Vezi tabel din fisierul: ,,pagina200.doc''

Cordectomia

Cordectomia se defineste ca rezectie partială sau totală a corzii vocale. Indicatiile se întind de la displazia medie sau agravată si CIS până la cancerul de coardă vocală T_1a situat în treimea medie a corzii vocale.

Interventia poate fi efectuată pe cale transorală sau transcervicală

Esecurile interventiei nu tin atât de tehnica chirurgicală, cât de stabilirea corectă a indicatiei. Stabilirea corectă a stadialitătii cancerului glotic, conditie esentială a reusitei demersului terapeutic, presupune o investigatie completă si amănuntită: microlaringoscopie suspendată si panendoscopie, verificarea cu optică rigidă la 70ș a comisurii anterioare, a fundului ventricolului si a regiunii subglotice. CT si/sau RMN permit evaluarea spatiilor paraglotice, a subglotei, integritatea lojii preepiglotice, a epiglotei si a cartilajului tiroid.

Kashima atrage atentia că, de foarte multe ori există neconcordante între aprecierea extensiei cancerului, pe baze clinice si paraclinice si realitatea histopatologică si că biopsia tintită prealabilă este necesară în vederea unei decizii terapeutice corecte. Pe 18 cancere de coardă vocală apreciate pe baza examenului clinic si paraclinic ca fiind T₁, la care a efectuat biopsie după ablatia benzii ventriculare, manevră care permite accesul în spatiul paraglotic, a găsit extensia procesului neoplazic în spatiul paraglotic în 13 cazuri, la biopsia efectuată ( în 9 cazuri în spatiul paraglotic lateral si în 4 cazuri în spatiul paraglotic superior). Din acest motiv Kashima sustine necesitatea biopsiei în caz de cancer al corzii vocale T₁, biopsie care să fie efectuată după ablatia benzii ventriculare care adeseori maschează extinderea reală a procesului neoplazic.

Corzile vocale sunt constituite din mai multe straturi: epiteliul de tip pavimentos stratificat, stratul submucos sau lamina propria si muschiul vocal.

Studiile clasice ale lui Hirano, efectuate prin microscopie electronică au arătat că lamina propria este alcătuită la rândul său din trei straturi:

stratul superficial corespunde spatiului lui Reinke descris în 1897, spatiu de alunecare între epiteliu si structurile subiacente, alcătuit din fibre elastice dispuse la distantă unele de altele. Epiteliul si stratul superficial al laminei propria alcătuiesc învelisul corzii vocale.

stratul mijlociu al laminei propria este alcătuit dintr-o retea densă de fibre de colagen. Stratul mijlociu si profund al laminei propria constituie ligamentul vocal care reprezintă o zonă de tranzitie.

muschiul vocal care reprezintă corpul corzii vocale este situat profund sub ligamentul vocal. După Hirano, grosimea medie a epiteliului si a stratului superficial al laminei propria nu este decât de 0,3 mm.

Fig.- Sectiune coronară prin coarda vocală:

A. Stratul superficial al

laminei propria;

B. Stratul mijlociu al laminei

propria;

C. Stratul profund al laminei

propria;

D. Muschiul vocal

Cordectomiile se clasifică în trei tipuri în functie de profunzimea rezectiei:

În cordectomia de tip I care reprezintă o cordectomie functională conservatoare este rezecat epiteliului corzii vocale si o portiune a stratului superficial al laminei propria trecând la nivelul spatiului lui Reinke, fără a fi interesat în procesul de rezectie ligamentul vocal. Indicatia acestui tip de interventie o reprezintă displazia medie sau severă, CIS sau cancerul invaziv.

Pentru a realiza exereza epiteliului fără a traumatiza ligamentul vocal, Kambic în 1978 apoi Zaitels în 1991 au propus distensia stratului superficial al laminei propria injectând ser fiziologic si epinefrină în concentratie de 1/50.000. Acest artificiu tehnic este denumit hidrodisectie. După Zeitels hidrodisectia prezintă numeroase avantaje: îndepărtează epiteliului de ligamentul vocal pentru a evita traumatizarea acestuia din urmă, conservă partea profundă a stratului superficial al laminei propria ca spatiu de alunecare si evită astfel aderentele cu ligamentul vocal; realizează un efect hemostatic; diminuă efectele termice ale laserului CO₂ pe ligamentul vocal; facilitează vizualizarea leziunii si disectia sa; medializează coarda vocală si realizează astfel o alternativă la vestibulectomie; evaluează gradul de aderentă a leziunii la ligamentul vocal.

Injectarea de ser fiziologic în exces duce la deformarea planurilor si pierderea reperelor anatomice. Prin procedeul corect executat epiteliul corzii vocale este întins si destins. Dacă în urma hidrodisectiei o portiune a epiteliului corzii vocale rămâne aderentă la ligamentul vocal, se observă o depresie la nivelul epiteliului corzii vocale care este datorită invaziei de către procesul neoplazic a stratului superficial al laminei propria (diagnosticul diferential trebuie făcut cu eventualele cicatrici de la o interventie anterioară sau cu sulcus vocalis). În situatia în care epiteliul este aderent la ligamentul vocal indicatia interventiei va fi o cordectomie de tip II.

Cordectomia de tip I se realizează pe cale transorală cu ajutorul laringoscopiei suspendate. Practic cordectomia de tip I constă dintr-o excizie -biopsie la nivelul învelisului corzii vocale, mergând până la strippingul marginii libere si a fetei superioare a corzii vocale. Procedura poate fi realizată fie cu bisturiu "rece" si foarfeci microchirurgicale, fie cu laser CO₂. Fragmentul recoltat este trimis pentru examen histo-patologic.

Blakeslee a stabilit criterii rigide pe care trebuie să le îndeplinească biopsia excizională pentru a fi considerată curativă (adică pacientul să nu mai necesite un alt tratament pentru moment).

Leziunea să fie complet vizibilă în momentul laringoscopiei.

Leziunea să nu se extindă la comisura anterioară sau apofiza vocală.

Leziunea sa intereseze numai mucoasa corzii vocale.

Alte tumori să nu poată fi observate la microscop.

Biopsii multiple din marginea tumorii si din plaje operatorii să fie negative.

Acest procedeu necesită ca timp complementar o nouă biopsie a sitului în săptămânile următoare cordectomiei de tip I.

Dacă această conditie nu poate fi respectată este preferabilă o laringectomie partială verticală, care reprezintă un demers terapeutic ab initio.

După cum a arătat Steiner în 20- 40% din cazuri la pacientii la care s-a pus diagnosticul de cancer laringian prin biopsie excizională si care ulterior au fost supusi unei cordectomii pe cale transcervicală nu s-au mai evidentiat elemente neoplazice în piesa operatorie. Desi uneori în atitudinea fată de cancerul laringian putem gresi în exces, mult mai gravă este subestimarea stadialitătii si lăsarea pe loc a tesutului tumoral.

Fig. - Reprezentarea schematică a trei tipuri de rezectie a corzii vocale:

A- Învelisul corzii vocale;

B- Învelisul corzii vocale +

ligamentul vocal.

C- Învelisul corzii vocale +

ligamentul vocal + muschiul

vocal

Cordectomia tip II - presupune excizia învelisului corzii vocale si a ligamentului vocal. Se efectuează pe cale transorală prin laringoscopie suspendată folosind fie instrumente chirurgicale reci, fie laser CO₂ care asigură o mult mai bună hemostază.

Tehnica necesită o bună expunere a laringelui si o vizualizare a leziunii cordale si a limitelor sale.

În acest scop de cele mai multe ori se impune rezectia benzii ventriculare de aceeasi parte pentru a putea controla fundul ventricolului si a asigura o exereză la distantă a leziunii.

Reyt publică un studiu comparativ care analizează esecurile locale ale cordectomiei de tip II în functie de localizarea cancerelor T₁ ale corzii vocale, ca si pentru cancerele T₂.

Esecurile locale după cordectomia tip II:

Cancer T₁ localizat 1/3 medie a corzii vocale 11/105 (10,5%)

Cancer T₁ localizat 1/3 anterioară a corzii vocale 10/16 (62,5%)

Cancer T₁ localizat la comisura anterioară 11/15 (72,5%)

Cancer T₂ al corzii vocale 19/34 (55,8%)

Nume de rezonantă ale cancerologiei laringiene cum ar fi Freche analizează esecurile lor si subliniază apăsat necesitatea respectării riguroase a indicatiilor stabilite în urma acestor esecuri.

În tara noastră Cotulbea prezintă un lot de cancere laringiene cărora li s-a practicat cordectomie cu laser CO₂, 11 pacienti prezentând cancer T_1a a treimii medii a corzii vocale si un pacient T_1b cu tumoră extinsă la comisura anterioară. La 12 luni de la interventie toti cei 11 pacienti operati pentru tumoră T_1a erau sănătosi. Pacientul cu tumoră extinsă la comisura anterioară (T_1b) a dezvoltat o recidivă locală la trei luni postoperator, necesitând laringectomie totală. În final, pacientul a decedat prin metastaze pulmonare si hepatice.

Steiner si Ambrosch analizează un lot de 271 de pacienti prezentând   "early carcinoma" al planului glotic (T_1s→ T_2aNoMo) care au fost operati cu laser CO₂. Într-un interval de urmărire de 72 luni s-a înregistrat un procent de recurentă locală de 8% pe întregul lot.

Cea mai ridicată rată de recurentă (21%) s-a înregistrat la pacientii cu leziuni bilaterale care interesau si comisura anterioară.

Cordectomia de tip III - presupune extirparea epiteliului corzii vocale, a ligamentului vocal si a muschiului vocal.

Interventia se poate realiza fie pe cale transorală cu laser CO₂   (datorită sângerării masive la disectia muschiului tiro-aritenoidian care este stăpânită prin tehnici laser), fie pe cale externă prin tirotomie (cu sau fără traheotomie).

Disectia porneste din afara pericondrului intern al cartilajului tiroid excizând totalitatea planului glotic de partea respectivă până la nivelul apofizei vocale a aritenoidului.

Hemostaza trebuie să fie riguroasă si trebuie fixat piciorul epiglotei în vederea evitării unei stenoze laringiene.

În situatia în care se respectă strict indicatiile operatorii (tumora T_1a a treimii medii a corzii vocale - aceeasi indicatie ca la cordectomia tip II), rezultatele obtinute sunt excelente, mult mai bune decât în cazul cordectomiei tip II.

Cu acest tip de interventie Laccourreye nu a avut nici un esec, iar Lefebrre o rată de esec de numai 5,5%.

Vocea va fi de mai slabă calitate în cordectomia de tip III, fată de cordectomiile de tip I sau II, dar la câteva luni de la interventie se formează o neocoardă vocală fibroasă si se produce o compensare vocală cu ajutorul corzii controlaterale, sechelele fonatorii fiind minime pentru o voce de conversatie, problemele privind calitatea vocii punându-se numai în cazul profesionistilor vocali de performantă.

Kim si Koh în scopul îmbunătătirii performantelor vocale după cordectomie si a grăbirii vindecării endolaringiene au produs o tehnică ce utilizează un lambou mucos de la nivelul benzii ventriculare si a vestibulului care să acopere partial zona de rezectie.

În opinia noastră atât vindecarea endotelială, cât si vocea de conversatie sunt acceptabile după cordectomia tip III si aducerea lamboului mucos pe zone de rezectie nu face decât să complice actul operator fără a aduce foloase reale ducând la prelungirea si complicarea timpului operator cu beneficiu operator minim si cu pericol de diminuare a lumenului glotic.

Analizând rezultatele terapeutice în cancerele T_1a ale treimii medii a corzii vocale vedem că dacă comparăm cordectomia tip III (efectuată fie prin cervicotomie pe cale externă, fie transoral cu laser CO₂) cu tratamentul prin radioterapie rezultatele sunt comparabile.

Rezultatele tratamentului cancer T_1a portiune medie CV prin cordectomie externă:

Rezultatele tratamentului cancer T₁ treimea medie a corzii vocale prin cordectomie laser tip III:

(După raportul Societătii Franceze ORL 1992: " Le laser en ORL")

Rezultatele tratamentului cancerului T_1a al treimii medii a corzii vocale prin radioterapie:

Dar după cum a subliniat Chevalier în situatia în care diagnosticul de extensie tumorală este pus corect si se respectă cu strictete indicatia chirurgicală pentru cordectomie (fie prin laringofisură, fie pe cale transorală cu laser CO₂) indicatie care este de cancer T_1a a portiunii medii a unei corzi vocale ce respectă comisura anterioară anterior, apofiza vocală posterior si planseul ventricolului lateral, esecul local tinde să se apropie de O.

Intr-o statistică pe 10 ani ( 1974-1983) Cotulbea si Marin prezintă un număr de 11 cordectomii unilaterale efectuate pe cale transcervicală din care 10 ( 90,9%) au fost considerate vindecate oncologic la 5 ani, având o singură recidivă ( 9,09%).

Personal în cursul unei perioade de 20 de ani ( 1984-2004) am efectuat un număr de 20 de cordectomii unilaterale pe cale transcervicală, respectând cu strictete indicatia de tumoră situată în treimea medie a corzii vocale cu mobilitate păstrată fără interesarea comisurii anterioare sau a aritenoidului.

În toate cazurile am efectuat limfadenectomie selectivă bilaterală, nu am folosit sondă alimentară si nici Miculitz, iar decanularea s-a realizat la 5-7 zile postoperator. Nu am avut de semnalat nici o recidivă si nici aparitia unui al doilea cancer la aceste cazuri.

De semnalat că la cel mai mic dubiu de extensie a leziunii spre comisura anterioară am recurs fără nici o ezitare si poate excesiv la laringectomia fronto-laterală în scopul unei mai bune securităti oncologice. Asa se explică numărul mare de laringectomii fronto-laterale clasice si extinse ( 104) în aceeasi perioadă de 20 de ani comparativ cu numărul cordectomiilor.

Bibliografie

BACALBAsA A., HOCIOTĂ D., DIMITRIU T., CĂLĂRAsU R. - Incidente si accidente în microchirurgia laringiană. Congresul XXV National ORL. Bucuresti 1980.

BLAKESLEE D., VAUGHN C. W., SHAPSHAY S. M. - Excisional Biopsy in the Selective Management of T₁ Glottic Cancer. A Three- year Folow - Up Study. Laryngoscope 94, 488- 494, 1984.

CHEVALIER D. - Cancer glottique et chirurgie partielle . Thèse Med., Lille, 1989.

COTULBEA S., BĂRBOS R., POENARU M., SILEsI D., DOROs C., LUPESCU S. - Laserul CO₂ în tratamentul cancerului glotic stadiul T₁. Oto. Rino. Laringologia, vol XX, 3- 4, 1999, 88- 92.

COTULBEA S., MARIN I., GOLUMBA R., RADU C. - Laringectomiile partiale în tratamentul cancerului laringian. Rezultate terapeutice. Studiu retrospectiv pe 10 ani (1974-1983). Oto-Rino-Laringologia 1986, 3; 217-223.

DE SANTO L.W. - Favorable glottic cancer - laryngofissure and conservation surgery, 326- 330. Laryngeal cancer, 1994, Elsevier Science B. V.

DE VINCENTIIS M., GALLO A., SIMONELLI N., CALCAGNO P., FUSCONI M. - Cordectomies au Laser: indications, techniques et rèsultats. Les Cahiers d'ORL, 1992, T XXVII, 1, 19- 23.

DINU C., STĂNICEANU M., COSTINESCU V., BERIGOI E., MÂRŢU D., CHINDUN A., PAVLOV S., GHINDERU T. - Conceptii clasice si moderne în tratamentul chirurgical al cancerului de laringe si al metastazelor ganglionare cervicale. Oto-Rino-Laringologia 1986, 3; 217-223.

FRECHE Ch. - Cancer glottique et laser. Journal Francaise ORL, 1988, 37, 67- 69.

GUERRIER B., DELOL I., CRAMPETTE L Le place de la chirurgie partielle verticale dans le traitement conservateur des cancers du plan glottique. Les cahiers d'ORL, T XXX, 1, 24- 28.

HOCIOTĂ D., CĂLĂRAsU R. - Posibilităti si limite în chirurgia oncologică laringiană. Oto-Rino-Laringologia 1985, 1; 1-19.

KASHIMA H.K. - In: Jons M.E, Price I and Mattox D. (ed) - Atlas of Head and Neck Surgery. Philadelphia, Toronto B.C. Decker Inc. 1990, vol 2, 35-40.

KASHIMA H.K, DING -YEN LEE, ZINREICH I. - Vestibulectomy in early vocal fold carcinoma. Head and Neck Cancer Vol III, 181-189. 1993 Elsevier Science Ed.

KASS E.S., HILLMAN R.E., ZEITELS S.M. Vocal fold submucosal infusion technique in phonosurgery. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 1996, 105, 341- 7.

KIM K.H., KOH T.Y. - Cordectomy by laryngofissure Laringeal cancer, 351- 354, 1994, Elsevier Science B. V.

LACCOURREYE O., WEINSTEIN G., BRASNU D., TROTOUX I., LACCOURREYE H. - Vertical partial laryngectomy: a critical analysis of local recurrence. Ann. Otol. Rhinol. Larlyngol., 1991, 100, 68- 71.

LACCOURREYE H., FABRE A., MENARD M., IANOT F., BRASNU D. - La chirurgie partielle des epitheliomas de l'etaje glottique. Ann. Oto Laryng., 1998, 105, 3- 12.

LEFEBVRE I.L., VANKENEMEL B., BUISSET E., DESAULTY-COUSIN A. - La cordectomie dans le traitment des cancers de le corde vocale. A propos de 200 ces. Journal Francaise ORL 1987, 36, 415- 421.

LESNICAR H., SMID L., ZAKOTNIC B., FAJDIGA I. - Early glottic cancer: factors influencing treatment outcome. Laryngeal cancer, 331- 335, 1994, Elsevier Science B. V.

MONES E., HANS S., HARTE D. M., LACCOURREYE O., BRASNU D. - Microchirurgie par voie endoscopique au laser CO₂ des carcinomes in situ glottiques. Ann. Otolaryngol. Chir. Cervicofac., 2002, 119, 1, 21- 30.

REMACLE M., ECKEL H., ANTONELLI A. - Endoscopie cordectomy. A proposal for a classification by the working Committe European Laryngological Society. Eur. Arch. Otorhinolaryngol., 2000, 257, 227- 31.

RENIER G., TOUSSAINT B., COFFINET L., SIMON C. - Resultats carcinologiques et functionneles des T₁ - T₂ du plan glottique apres chirurgie partielle du larynx. Etude retrospective de 123 ces. Journal Francaise ORL, 1994, 4, 207- 214.

REYT E. - Les cordectomies en cancerologie laryngee. Journel Francaise ORL, vol. 42, 4, 1993, 294- 298.

STEINER W., AMBROSCH P. Co2 laser microsurgery for laryngeal cancer. Laryngeal cancer R. Smee and G. P. Bridger Ed., 1994, Elsevier Science B. V., 369- 374.

THOMAS I.V., OLSEN K.D., NEEL H.B., DE SANTO L.W., SUMEN V. I. - Early glottic carcinoma treated with open laryngeal procedures. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg., 1994, 120, 264- 268.

TILLMAN B., PAULSEN F., WERNER I.A. Hundred years of Reinke space - structure of connective tissue in human vocal fold - 350- 355. Advances in Laryngology in Europe. O. Kleinsasser, H. Glantz, I. Oloffson Ed., 1997, Elsevier Science B. V.

TOUSSAINT B. - Traitment conservateur des cancers du plan glottique. Journal Francaise ORL, 42, 6, 1993, 431- 435.

WOLFENSBERGER M., DORT I. C. - Endoscopie laser surgery for early glottic carcinoma. Laryngoscope, 1990, 100, 1100- 1105.

ZEITELS S. M. - Transoral treatment of early glottic cancer. Laryngeal cancer, 373- 383, 1994, Elsevier Science B. V.

Laringectomia fronto-laterală ( Leroux-Robert):

Traheotomie prealabilă.

Scheletizarea unghiului anterior al cartilajului tiroid prin depericondrare externă.

Ablatia cu freza a unui triunghi isoscel din cartilajul tiroid cu vârful la incizura tiroidiană si cu bază la marginea inferioară a cartilajului tiroid, pe linia mediană, realizând în acest fel accesul endolaringian.

Ablatia comisurii anterioare.

Inspectia leziunii si delimitarea ei.

Ablatia corzii tumorale prin depericondrare internă pe toată lungimea corzii vocale si mergând în sus până la nivelul fundului ventricolului si în jos până la marginea inferioară a cartilajului tiroid si în posterior până în locul în care decolatorul nu mai poate înainta datorită prezentei corpului aritenoidului.

Controlul riguros al hemostazei.

Ablatia treimii anterioare a corzii contralaterale după depericondrare internă în functie de aspectul leziunii, adaptând tehnica chirurgicală în functie de cerintele situatiei locale.

Solidarizarea, în caz de necesitate, a corzii vocale restante la cartilajul tiroid si reinsertia piciorului epiglotei.

Interventia nu necesită sondă alimentară.

Unul dintre pacienti a prezentat cel de-al doilea cancer la 9 ani, pe coarda vocală contralaterală, efectuându-se de asemenea laringectomie fronto-laterală cu evolutie locală perfectă, la patru luni de la interventie prezentând un al treilea cancer localizat bronho-pulmonar.

Un alt pacient a prezentat la 12 ani de la primul cancer un neoplasm de fată laringiană a epiglotei si de benzi ventriculare ceea ce a impus efectuarea unei laringectomii orizontale supraglotice. Reluarea deglutitiei a fost extrem de dificilă datorită rigiditătii tesuturilor ca urmare a cobaltoterapiei efectuată în urmă cu 12 ani.

Laringectomia frontolaterală lărgită:

Se bazează pe laringectomia fronto-laterală clasică cu extinderea exciziei în functie de extensia leziunii după caz în subglotă razant la marginea superioară a cricoidului, ventricul ( planseul, fundul ventricolului, plafonul ventricolului) si jumătatea inferioară a benzii vocale ca si rezectia apofizei vocale a aritenoidului sau rezectia partială anterioară a aritenoidului, procedeu chirurgical cunoscut ca hemiglotectomie în literatura de specialitate. Hemiglotectomia, în acceptia clasică, reprezintă o interventie chirurgicală indicată în leziunile portiunii posterioare a corzii vocale clasificate T_1a care interesează apofiza vocală dar nu si aritenoidul sau subglota. Mobilitatea corzii vocale trebuie să fie perfect conservată. Contraindicatia acestui tip de interventie este reprezentată de invazia portiunii posterioare a spatiului paraglotic. Cea mai mică îndoială asupra acestei posibilităti trebuie să ne facă să alegem un procedeu de chirurgie subtotală cu sacrificiul totalitătii aritenoidului. Tehnica chirurgicală presupune efectuarea unei tirotomii verticale paramediană bilaterală si rezectia cartilaginoasă anterioară, după care se trece la cordectomie extinsă posterior, la cea mai mare parte mergând până la totalitatea cartilajului aritenoid. Cel mai adesea rezultă o incompetentă glotică posterioară importantă care necesită procedee de reconstructie glotică cum ar fi lamboul de pericondru tiroidian ( Pech) sau plastia cordală cu lambou din banda ventriculară supraiacentă.

Interventia necesită o traheotomie de aproximativ 5 zile si alimentare pe sondă nazo-faringiană pe o durată medie de aproximativ 5 zile.

Un inconvenient al acestei tehnici îl reprezintă riscul unei indicatii gresite prin omiterea evidentierii unei densificări anormale a cartilajului tiroid si/sau a unei îndepărtări a aritenoidului în raport cu cartilajul tiroid superior sau contra-lateral, semn indirect de invazie a paraglotei, ceea ce duce la raritatea indicatiei acestui tip de interventie chirurgicală ( pe o statistică de 75 de cazuri de cancere ale planului glotic prezentată de Tixier, numai 2 cazuri de hemiglotectomie în care indicatia a fost interesarea 1/3 posterioare a unei singure corzi vocale). Din 104 cazuri de laringectomie fronto-laterală clasică si lărgită am practicat hemiglotectomie numai în 4 cazuri cu rezultate carcinologice si functionale excelente.

Din cele 17 cazuri de laringectomie fronto-laterală lărgită am avut o singură recidivă locală si o recidivă ganglionară ( indice de recidivă 11%) în conditiile în care rezultatele functionale au fost satisfăcătoare indiferent de gradul de extensie al exciziei.

Tulburările functionale respectiv aparitia a două stenoze laringo-traheale au fost legate de cobaltoterapie.

Hemilaringectomia subcondrală Truffert:

Presupune rezectia hemilaringelui tumoral fără sacrificiu important cartilaginos cu reconstructie ulterioară mai facilă nemaifăcând apel la lambouri mucoase , musculare sau cartilaginoase.

Reprezintă o tehnică chirurgicală care se aplică leziunilor oncologice situate la nivelul unui hemilaringe ( coardă vocală + ventricul+ bandă ventriculară±aritenoid±subglotă) cu mobilitate păstrată, în situatiile în care se poate realiza depericondrarea internă si decolarea hemilaringelui afectat de versantul laringian al sinusului piriform adiacent ( acest timp este original, introdus si practicat în toate cele 8 hemilaringectomii).

Se practică după ligatura pediculului laringian superior. Este întotdeauna însotită de limfadenectomie selectivă bilaterală.

În situatiile în care se practică si aritenoidectomia se instalează intraoperator sondă alimentară 4-6 zile.

Păstrarea aripii tiroidiene în cursul acestei interventii se bazează pe argumentul că aripa tiroidiană este interesată tardiv în cursul extensiei procesului canceros datorită următoarelor considerente:

vascularizatie săracă, cartilajul hrănindu-se prin îmbibitie;

originea embriologică diferită ( aripa tiroidiană este de origine mezodermică, arcul IV, musculatura endolaringiană provine din arcul VI, iar mucoasa laringiană este de origine endodermică);

pericondrul intern reprezintă o barieră rezistentă în calea invaziei neoplazice.

În cele 8 interventii de acest tip pe care le-am efectuat, totalitatea cazurilor au beneficiat de cobaltoterapie ( 60 Gy), traheotomia fiind mentinută ( canulă cu dublu circuit) pe tot parcursul radioterapiei, decanularea realizându-se în medie la 90 de zile de la interventie. Nu au existat tulburări de deglutitie si tulburări respiratorii.

Dintre cei 8 pacienti care au beneficiat de acest tip de interventie ( lotul de 1080 laringectomii, 1984-2004) s-a semnalat prezenta unui singur caz de recidivă regională ( adenopatie latero-cervicală la 6 luni de la interventie - rata de recidivă 12% ca si aparitia unui al doilea cancer la doi ani de la interventie, cancer apărut la nivelul traheii în conditiile în care neolaringele postoperator s-a mentinut indemn, în această situatie este greu de precizat dacă nu este vorba de o recidivă locală datorită infiltrării tumorale submucoase subclinice).

Glotectomia extracartilaginoasă( dubla cordectomie):

Cordectomia dublă este o interventie rar practicată care se inspiră din tehnicile descrise de Gaillard, Mundnich si Tuker si care propune o exereză pe cale externă în bloc a celor două corzi vocale si a comisurii anterioare fără rezectie cartilaginoasă.

Tehnica a fost codificată de Piquet iar indicatia este limitată la cancerul corzii vocale mobile fără a atinge comisura anterioară sau aritenoidul, asociat cu leziuni de displazie, carcinom ,, in situ'' sau microinvaziv al corzii vocale contralaterale.

Cotulbea a efectuat într-o perioadă de 10 ani ( 1974-1983) dintr-un număr de 78 de laringectomii partiale 4 duble cordectomii ( 5,12%) din totalul interventiilor partiale si reconstructive, care au evoluat favorabil sub aspect carcinologic si functional.

Am practicat această interventie în 15 cazuri ( lotul de 1080 pacienti, 1984 - 2004) respectând cu strictete indicatiile clasice ale interventiei.

Am efectuat în toate cazurile limfadenectomie selectivă bilaterală si cobaltoterapie postoperatorie. Nu am folosit sondă alimentară. Nu am avut nici o recidivă.

Un singur pacient a prezentat un al doilea cancer, respectiv un cancer de colon la 4 ani de la interventie si un al treilea cancer de trahee la 5 ani de la prima interventie care a si dus la decesul pacientului.

Bibliografie

ARTENI V. - Chirurgie Oto-Rino-Laringologica. Editura Medicala, 1957.

BACALBAsA A., BLASIANU A., RUSE I., CIOBOTARIU A., CHIŢAC M., GEORGESCU M., ACHIMESCU L. - Hemilaringectomia subcondreala. Oto-Rino-Laringologia; 2001, 1-2; 84-89.

BACALBAsA A., POPESCU N., VESA D., THEODOR V., KOVACS Z. - Prejudecată si realitate în chirurgia oncologică laringiană. Oto-Rino-Laringologia nr. 3-4/1995.

COTULBEA S., MARIN I., GOLUMBA R., RADU C. - Laringectomiile partiale în tratamentul cancerului laringian. Rezultate terapeutice. Studiu retrospectiv pe 10 ani (1974-1983). Oto-Rino-Laringologia, 1986, 3; 217-223.

DUBREUIL C. - Laryngectomie partielle. Journal Francaise ORL, 3, 1993; 179-183.

FRIED P. MARVIN - The larynx. A multidisciplinary approach. Second Ed., Mosby Ed.

GUERRIER B., DELOL I., CRAMPETTE L. La place de la chirurgie partielle verticale dans le traitment conservateur des cancers du plan glottique. Les Cahiers d'ORL; vol. XXX, 1; 24-28.

LACCOURREYE H., FABRE A., MENARD M., JANOT F., BRASNU D. - La chirurgie partielle des épithéliomes des l'étage glottique. Ann. Oto-Laryngol, Paris, 1988, 105; 3-12.

LACCOURREYE H La chirurgie partielle des épithéliomes du pharyngo-larynx. Wagram Ed. 1991.

LACCOURREYE O., WEINSTEIN G., BRASNU D., TROTOUX I., LACCOURREYE H. - La chirurgie partielle des epithéliomes de l'étage glottiqe. Ann. Oto-Laryng. Paris, 1988, 105; 3-12.

OLSEN K.D., DE SANTO L.W., PEARSON B.W. - Positive delphian lymph node: clinical significance in laringeal cancer. Laryngoscope 1987, 97, 1033-37.

RENIER S., TOUSSAINT B., COFFINT L., SIMON C. - Resultats carcinologique et functionnels des T₁-T₂ du plan glottique apres chirurgie partielle du larynx. Journal Francaise ORL, 4,1997; 207-214.

SHAPSHAY S.M., HYBELS R.L., BOHIGIAN R.K. - Laser excision of the early vocal cord carcinoma: indications, limitations and precautions. Ann. Oto-rhino-laryngol, 1990, 99, 1; 46-50.

THOMAS I.V., OLSEN K.D., NEEL H.B., DE SANTO L.W., SUMAN V. I. - Early glottic carcinoma treated with open laryngeal procedures. Arch. Otolaryngol. Head. Neck Surg. 1994, 120; 264-268.

TIXIER C., PEROUSE R., BOLLA M., BARTHEZ M., PETERS P, REYT E. - Traitment des carcinomes malpighiens du plan glottique. Les Cahiers d'ORL - T XXX, 1, 60-68.

TOUSSAINT B. - Traitment conservateur des cancers du plan glottiques. Journal Francaise ORL, 6, 1993, 431-435.

Hemilaringectomia cu epiglotoplastie Tucker-Pech:

În tumori canceroase situate la nivelul unei corzi vocale mobile cu extensie la ventricul si jumătatea inferioară a benzii ventriculare cu atingerea comisurii anterioare si a apofizei vocale a aritenoidului, uneori interesând si subglota până la 5 mm, am practicat hemilaringectomie cu epiglotoplastie de alunecare.

În perioada 1984-2004 am operat un număr de 12 cazuri. Toti cei 12 pacienti au fost selectati pe baza situatiei locale tumorale, stării biologice bune si s-au situat sub pragul vârstei de 65 de ani.

Tehnică:

traheotomie;

limfadenectomie selectivă bilaterală;

hioidectomie;

ligatura pediculului laringian superior unilateral;

ablatia unghiului anterior tiroidian paramedian la 4-6 mm bilateral;

depericondrarea internă si externă a aripii tiroidiene interesate;

ablatia a 2/3 anterioare din aripa tiroidiană vizată;

deschiderea laringelui pe linia mediană;

decolarea hemilaringelui bolnav de versantul laringian al sinusului piriform ( timp sângerând, hemostază cu cauter). Dacă decolarea este dificilă, metoda devine impracticabilă;

ablatia hemilaringelui bolnav, piesa operatorie continând membrana crico-tiroidiană excizată razant la marginea superioară a cricoidului, coarda vocală, ventricolul, banda ventriculară ± aritenoidul;

reconstructia hemilaringelui prin plastia unui nou aritenoid ( când este cazul), fixarea unghiului anterior al sinusului piriform si alunecarea epiglotei prin depolisarea mucoasei de pe fata ei linguală si fixarea acesteia la cricoid si la arpile tiroidiene restante.

Nu utilizăm Miculitz.

Se montează sonda sonda alimentară pentru 18-20 de zile.

Radioterapie postoperatorie ( 60Gy).

Pe lotul de 12 pacienti operati nu a fost semnalată nici o recidivă. Au fost înregistrate 2 stenoze laringiene post cobaltoterapie.

Bibliografie

BACALBAsA A., CINCĂ D., BUCOVICI F. - Epiglotoplastia-tehnică de reconstructie în laringectomii. Zilele medicale ale Spitalului Coltea. Decembrie 1988.

BOUCHE I., FRECHE Ch., HUSSON Y. - L'hemi-laringectomie avec epiglottoplastie. Nouvelle application de l'epiglottoplastie. Ann. Otolaryngol. Chir. Cervicofac. 1965, 82, 421-428.

CĂLĂRAsU R., BACALBAsA A., DIMITRIU T., STĂNCIULESCU R. - Epiglotoplastia de alunecare Tucker-Pech - metodă de reconstructie laringiană. Conferinta natională ORL - Iasi, iulie 1992.

LEROUX-ROBERT I. - Le place de la chirurgie partielle en cancerologie pharingolaryngee. Rev. Laryng.-Oto-Rhynol. 86, 347-348, 350, 1975.

PEACH A., CANNON M., GIOVANNI A., THOMASSION I.M., ZANARET M., GOUBERT I.L. - La necesaire selection des tehniques chirurgicales dans le traitment de cancers du larynx. Ann. Otolaryng. Chir. Cervicofacial, 103, 565-575, 1986.

ZAINEA V., POPESCU N., BURTEA F., NEGRILĂ M. - Indicatii actuale ale epiglotoplastiilor. Oto-Rino-Laringologia 2000; 36-37.

Cancerul Comisurii anterioare:

Laringectomia frontală anterioară cu epiglotoplastie;

Laringectomia supracricoidiană reconstructivă.

Considerată de către Rucci si Oreste ca o zonă de tranzitie între glotă si supraglotă, comisura anterioară, reprezintă o frontieră cancerologică a laringelui. Este punctul zero al laringelui după Guerrier. Ea realizează punctul de întâlnire a celor trei etaje ale laringelui care comunică între ele la acest nivel. Cancerele care iau nastere în această regiune vor avea în consecintă o evolutie particulară. Din punct de vedere anatomic, comisura anterioară reprezintă zona de jonctiune anterioară dintre cele două corzi vocale. Comisura anterioară urcă usor spre fata superioară a corzilor până la nivelul benzilor ventriculare coborând apoi în subglota anterioară. Înăltimea comisurii anterioare este de 10 mm, iar lărgimea de 3 mm, fiind constituită, în principal, dintr-un tendon fibros descris de Broyle în 1942 si care poartă numele de tendon al comisurii anterioare sau ligamentul lui Broyle.

Acest ligament lung de 10 mm si gros de 2-3 mm este format din tesut conjunctiv fără fibre elastice si aderă strâns la cartilajul tiroid la nivelul unghiului diedru al acestuia, făcând astfel disectia cartilajului la acest nivel extrem de anevoioasă. Se continuă în sus cu ligamentul tiroepiglotic median, iar în jos cu ligamentul conoid - o întărire mediană a membranei cricotiroidiene. Lateral este în legătură cu conul elastic sau ligamentul vocal

Fig.-Comisura anterioară ( săgeata indică tendonul comisurii anterioare)

Din punct de vedere histologic, ligamentul lui Broyle contine fibre de colagen, vase sanguine, limfatice, glande mucoase. Comisura anterioară reprezintă regiunea în care mucoasa laringiană este situată cel mai aproape de tesuturile perilaringiene si de tegument reprezentând un punct de minimă rezistentă sub aspectul extensiei tumorale. Cancerul comisurii anterioare se poate extinde în toate directiile, dar cel mai frecvent extensia se realizează spre anterior fiind facilitată de faptul că mucoasa laringiană acoperă ligamentul lui Broyle ca si de faptul că la acest nivel nu există pericondru intern care să se opună extinderii cancerului, existând în plus si căi preformate care favorizează extensia neoplazică precum canalele excretoare ale glandelor mucoase si vasele sanghine care se îndreaptă în profunzime spre cartilajul tiroid.

Interesarea limfatică poate duce la invazia precoce a ganglionului delfian care constituie primul releu în metastazarea ganglionară, urmând ganglionii subomohioidieni si recurentiali.

Extensia laterală se realizează în profunzime prin infiltrarea aripilor tiroidiene, fără a prezenta extensie superficială la mucoasa corzii vocale, realizând un " aspect de fluture".

Extensia superioară se poate face către mucoasa unghiului anterior al benzilor ventriculare, extensie care se realizează în submucoasă cu dezinsertia epiglotei si a portiunii inferioare a lojii tirohioepiglotice ajungând la angulatia anterioară a tiroidului.

Extensia inferioară a tumorii se realizează de asemenea preponderent submucos, ceea ce face diagnosticul extrem de dificil.

Tumora pătrunde în ligamentul conoid pe calea arterelor laringee antero-inferioare, ramuri ale arcadei anterioare a laringelui interesând în cursul extensiei si ganglionului delfian.

În practică o dificultate majoră o constituie diagnosticul diferential dintre tumorile care iau nastere la nivelul treimii anterioare a corzii vocale si care au tendinta de a coti la nivelul comisurii anterioare în extensia lor către coarda vocală controlaterală si cele care iau nastere la nivelul comisurii anterioare.

Practic în cazul invaziei comisurii anterioare avem două feluri de leziuni:

Formele tumorale superficiale mucoase care se întind de-a lungul corzii vocale si cotesc la nivelul comisurii anterioare către coarda vocală controlaterală. Leziunea este suplă la palpare, limitată la planul mucos si nu prezintă aspecte patologice la examen CT. Practic în acest caz este vorba de o leziune T_1b, iar frecventa lor se situează între 12- 20% din cancerele glotei.

Cancerele de comisură anterioară propriu zise, formele profunde care infiltrează submucoasa către comisura anterioară, realizând o duritate lemnoasă la palparea treimii anterioare a comisurii si care adesea prezintă invazie a cartilajului tiroid la CT. Aceste cancere propriu zise ale comisurii anterioare trebuie considerate ca fiind T₄. Din fericire, acest tip de cancer este putin frecvent, el reprezentând între 1 si 3% pe statisticile americane si având o incidentă de 7% în cadrul cancerelor glotice după autorii francezi Desaulty si Chevalier.

Pentru diagnosticul, stadializarea si atitudinea terapeutică în cancerul comisurii anterioare sunt absolut necesare efectuarea endoscopiei (cu palparea atentă a tesuturilor de la nivelul comisurii anterioare pentru a evidentia eventualele extinderi submucoase) ca si efectuarea examenului CT.

Tratamentul cancerelor comisurii anterioare

a)     Chirurgia laser CO₂ - marea majoritate a autorilor consideră chirurgia laser ca fiind formal contraindicată în cancerul comisurii anterioare (Strong 1974, Chevalier 1995). După datele lui Nakayama, atingerea cartilaginoasă în cazul cancerelor de comisură anterioară propriu zisă se observă în 2/3 din cazuri, ori chirurgia laser nu rezecă cartilajul.

Wetmore în 1986 a evidentiat o rată crescută de recurentă tumorală după chirurgia laser a comisurii anterioare. Krespi si Meltzer în 1989 au efectuat 5 interventii laser pentru tumori T₁ de la nivelul comisurii anterioare, toti cei 5 pacienti prezentând ulterior recurentă tumorală. Numai unui singur pacient i s-a putut practica drept terapie de salvare o nouă excizie laser si perioada de urmărire a acestuia în momentul comunicării era de numai 6 luni, ceilalti 4 pacienti necesitând efectuarea laringectomiei totale de salvare. În urma acestor rezultate dezastruoase, Krespi a efectuat o serie de studii pe animal pentru a elucida cauzele. Pe baza datelor anatomice ale regiunii studiate, a mecanismelor de expunere, a modelului de invazie locală si a biologiei leziunii produse de raza laser, Krespi a ajuns la concluzia că, în cazul tratamentului laser al cancerului de comisură anterioară, esecul local este inerent.

Prodhan în 2003 a găsit o rată de recurentă locală de 35,7% în cazul cancerelor de comisură anterioară operate prin chirurgia transorală laser.

Cotulbea prezintă un lot de 12 pacienti cu cancer glotic T₁ care au beneficiat de chirurgia transorală laser. 11 pacienti au prezentat stadiul T_1a, iar unul stadiul T_1b, tumora fiind extinsă la comisura anterioară si 2-3 mm subglotic. Dacă nici unul din cei 11 pacienti T_1a nu a prezentat recidivă tumorală, pacientul T_1b a dezvoltat o recidivă locală la 3 luni postoperator, necesitând laringectomie totală si decedând în final prin metastaze pulmonare si hepatice.

Date diferite fată de opinia generală sunt prezentate de Pearson si Salassa, care la un număr de 19 cancere pT₁ si pT₂ ale comisurii anterioare operate prin chirurgie transorală nu au găsit decât un singur caz de recurentă loco-regională (metastaza ganglionilor cervicali) la un cancer pT2 în cursul unui interval de urmărire de 2 ani. Cu toate rezultatele bune prezentate, autorii subliniază că lotul este prea mic pentru a se putea trage concluzii clare, problema rămânând încă deschisă.

Atrăgând atentia asupra riscului chirurgiei transorale laser în tumorile comisurii anterioare, Rebeig descrie o tehnică operatorie combinată endoscopică si transcervicală deschisă denumită " laringectomie partială în fereastră", numărul de cazuri prezentat fiind mult prea redus pentru a permite emiterea unor concluzii asupra valorii sale terapeutice.

b)    Radioterapia - în 1968 Somme si Silver au comunicat rezultate nefavorabile după radioterapia primară, având rezultate favorabile numai la 2 din 18 pacienti cu tumori glotice ce interesau comisura anterioară. Ton Van dă un procent de recurentă de 30%, iar Pellitteri de 40% după radioterapia primară a cancerului comisurii anterioare.

Radioterapia primară poate fi luată în considerare numai în cazul leziunilor superficiale T_1b fără extensie la cartilaj.

c)     Chirurgia transcervicală deschisă - are la dispozitia trei tipuri de interventii:

Laringectomia frontală anterioară reconstructivă;

Laringectomiile subtotale supracricoidiene cu cricohioido-epiglotopexie;

Laringectomia totală.

1. Laringectomia frontală anterioară reconstructivă a fost propusă de Kambic în 1977 si difuzată de Tucker în 1978, reprezentând practic o laringectomie subtotală conservatoare cu epiglotoplastie de alunecare. Acest tip de interventie permite după tirotomia verticală paramediană bilaterală exereza cvasitotalitătii planului glotic în continuitate cu zona laringiană a cartilajului tiroid, respectiv a celor două corzi vocale a comisurii anterioare în totalitate împreună cu blocul cartilaginos tiroidian, o parte a vestibulului laringian si 1 cm din subglotă, conservându-se cel putin o unitate aritenoidiană functională. Originalitatea metodei chirurgicale constă în utilizarea epiglotei, care după eliberare este coborâtă pentru a închide cutia laringiană în anterior, permitând calibrarea diametrului căii respiratorii. Indicatiile laringectomiei frontale anterioare sunt reprezentate de leziunile canceroase limitate la planul glotic pur, depăsind indicatiile laringectomiei fronto-laterale sau a hemiglotectomiei ca si cancerele clasate T_1b sau cancere unilaterale ale unei corzi vocale asociate cu o displazie a corzii vocale controlaterale.

Fig. Exereza standard în laringectomia frontală anterioară reconstructivă.

Fig. Laringectomie fronto-anterioară tip Tucker.

Criteriile ce urmează a fi respectate sunt următoarele:

corzi vocale mobile;

epiglota sănătoasă;

extensia subglotică anterioară minimă (sub 5 mm);

absenta invaziei planseului ventricular si a spatiului paraglotic în posterior;

leziunile clasificate T₂ reprezintă o contraindicatie.

În raport cu alte tehnici de exereză lărgită a planului glotic cu diferite metode de reconstructie, laringectomia frontală anterioară reconstructivă reprezintă o alternativă convenabilă sub aspectul functionalitătii. Ea prezintă avantajul unei reluări rapide a deglutitiei, factorii favorabili fiind reprezentati de următoarele elemente:

epiglota este coborâtă, dar rămâne functională;

repliurile faringo-epiglotice rămân pe loc;

păstrarea 1/3 posterioare a aripilor tiroidiene, a muschilor constrictori ai faringelui si a muschilor prelaringieni facilitează mobilizarea laringelui în cursul miscărilor de ascensiune;

conservarea cricoidului permite conservarea unui calibru laringian suficient de larg în cursul deglutitiei;

conservarea unui aritenoid mobil permite o retractie de amplitudine variabilă ca element esential în producerea vocii si protectia căilor aero-digestive superioare;

Datorită riscului pneumopatiei de deglutitie sub raportul urmărilor functionale ale acestei interventii constituie contraindicatii:

o vârstă fiziologică de peste 65 de ani;

existenta unor probleme pulmonare sau cardio-pulmonare importante;

lipsa unei motivatii psihologice.

Tehnica laringectomiei frontale anterioare cu epiglotoplastie Tucker-Pech:

traheotomie;

limfadenectomie bilaterală selectivă;

hioidectomie;

ligatura pedicolului laringian superior;

depericondrarea externă în 2/3 anterioare ale aripilor tiroidiene;

ablatia ,, sub cerul liber'' a tumorii interesând comisura anterioară, corzile vocale, ventriculii Morgangi, benzile ventriculare ± 5 mm din subglotă ± un aritenoid ;

reconstructia sinusurilor piriforme si a endolaringelui;

mobilizarea epiglotei prin depolisarea mucoasei fetei linguale;

închiderea laringelui prin alunecarea epiglotei pe linia mediană între cele două treimi posterioare ale aripilor tiroidiene până la cricoid;

nu utilizăm Miculitz;

se montează sondă alimentară.

Închiderea neolaringelui obtinut în urma interventiei este realizată prin bascularea înainte si în jos a aritenoidului restant care vine în contact cu epiglota si cu bureletul mucos aritenoidian contralateral.

Studiile laringo-video-stroboscopice au demonstrat că vocea ia nastere la nivelul repliurilor mucoase restante după bascula înăuntru a aritenoidului care face să se obtureze laringele în momentul realizării pozitiei fonatorii.

Cu toată reeducarea vocală, vocea obtinută nu este întotdeauna suficient de clară si inteligibilă pentru a permite o reinsertie profesională în acele meserii în care exigentele vocale sunt importante. Din această cauză acest tip de interventie poate fi contraindicat la pacientii care sunt profesionisti vocali.

În conditiile în care indicatiile si contraindicatiile acestei tehnici chirurgicale sunt riguros respectate, rezultatele carcinologice sunt foarte bune, esecul local situându-se între 5 si 10%.

În acest tip de localizare a tumorii canceroase noi am practicat laringectomia frontală anterioară Tucker-Pech cu epiglotoplastie de alunecare în 23 de cazuri si numai în 2 cazuri, în care a fost interesat piciorul epiglotei, am recurs la laringectomie reconstructivă supracricoidiană tip Labayle cu cricoaritenoglosohioidopexie ( lotul de 1080 laringectomii pe 20 de ani, 1984-2004).

În toate cazurile s-a practicat de rutină limfadenectomia selectivă bilaterală si radioterapia (60Gy).

Nu am avut nici o recidivă, dar semnalăm aparitia unui al doilea cancer la interval de 16 ani situat pe bontul laringian la o femeie de 66 de ani de etnie romă care a continuat să fumeze după prima interventie ( 40 de tigări pe zi) în toată acestă perioadă si care a refuzat laringectomia totală de salvare preferând radioterapia.

Semnalăm de asemenea două stenoze ale neoglotei post cobalt. Una din stenoze s-a produs la o femeie de profesie avocat, la care decanularea a fost imposibilă, pacienta rămânând purtătoarea unei canule cu dublu circuit. Pacienta a fost nevoită să renunte la practica pledoariei la bară, efectuând o muncă de birou.

Laringectomiile supracricoidiene subtotale reconstructive

2.1. Interventia lui Labayle reprezintă o laringectomie subtotală reconstructivă cu cricohioidopexie care înlătură cartilajul tiroid, corzile vocale, cele două benzi ventriculare, un aritenoid, totalitatea epiglotei ca si loja tirohioepiglotică. Reconstructia se realizează prin pexia dintre osul hioid si cartilajul cricoid. Indicatia operatorie este reprezentată de tumorile gloto-supraglotice. Extensia în subglotă cu imobilitate cordală (T3) reprezintă contraindicatii ale interventiei.

În cadrul tratamentului chirurgical al cancerelor glotice indicatia chirurgicală o reprezintă cancerele glotice cu focare multiple dezvoltate pe fondul unei laringite cronice ca si cancerele superficiale ale comisurii anterioare.

Fig. Laringectomie subtotală cu cricohioidopexie

Tehnica chirurgicală:

limfadenectomie selectivă bilaterală;

traheotomie;

ligatura pediculilor laringieni superiori;

scheletizarea laringelui;

deschiderea laringelui prin tirotomie mediană;

ablatia aripilor tiroidiene;

decolarea laringelui de versantul laringian al sinusurilor piriforme ( imposibilitatea efectuării acestui timp face impracticabilă metoda);

ablatia tumorii ,,sub cerul liber''. Piesa va contine comisura anterioară, corzile vocale, ventricolii Morgangi, benzile ventriculare, epiglota, loja tirohioepiglotică ± un aritenoid;

reconstructia sinusurilor piriforme cu deschiderea lor ( atunci când este cazul reconstructia unui aritenoid);

pexia cu trei fire de ată la baza limbii si hioid a cricoidului.

In cele două situatii în care am practicat interventia Labayle a fost vorba de cancere situate la nivelul planului gloto-supraglotic cu interesarea comisurii anterioare sau plecând de la aceasta fără interesarea repliurilor aritenoepiglotice sau a aritenoizilor cu mobilitate păstrată si subglotă indemnă, foarte probabil fiind vorba de leziuni de laringită cronică care au suferit un proces de virare neoplazică.

Nu s-au semnalat dificultăti de deglutitie. Sonda alimentară a fost suprimată la unul din pacienti la 18 zile. Evolutia celui de-al doilea pacient a fost grevată de o hemoragie digestivă superioară ( ulcer gastric preexistent) pentru care s-a efectuat gastrostomă si s-a renuntat la sonda alimentară.

Deglutitia a fost reluată la 20 de zile postoperator.

Pacientul a prezentat mari dificultăti în utilizarea canulei cu dublu circuit, deci o stenoză a neoglotei cu diminuarea lumenului acesteia din cauze exclusiv chirurgicale.

2.2. Laringectomia subtotală reconstructivă cu cricohioido-epiglotopexie Majer-Piquet - realizează exereza cartilajului tiroid, a celor două corzi vocale, a ambelor benzi ventriculare si de cele mai multe ori a unui aritenoid, conservând cele două treimi superioare ale epiglotei si loja hiotiroepiglotică.

Reconstructia este asigurată prin pexia dintre osul hioid, epiglota restantă si cartilajul cricoid, ceea ce permite obtinerea unor rezultate functionale mai bune decât în cazul cricohioidopexiei.

Interventia se adresează cu precădere carcinoamelor glotice T_1a si T_1b situate în plan glotic depăsit în special în cazul extensiei la planseul ventricolului si la aritenoid. De asemenea, o indicatie a interventiei o pot constitui si cancerele clasificate T₂ cu extensie minimă anterioară în subglotă sau extensie supraglotică minimă (piciorul epiglotei) ca si în cancerele cu hipomobilitate a corzii vocale, dar cu aritenoidul de aceeasi parte mobil.

În conditiile în care indicatiile chirurgicale sunt respectate cu strictete rezultatele obtinute în plan carcinologic sunt deosebit de bune. Astfel Laccourreye, pe 68 de pacienti operati prin laringectomie partială supracricoidiană nu a avut nici un caz de recurentă locală. Bron prezintă un lot de 54 de pacienti cu carcinom glotic si/sau supraglotic cu interesarea comisurii anterioare si în care după laringectomia partială supracricoidiană controlul local a fost obtinut într-o proportie de 94,5%. Cu tot controlul local excelent obtinut, riscul major îl constituie tulburările de deglutitie, cauzele căilor false fiind multiple în special hipomobilitatea aritenoidului restant în postoperatorul imediat, reculul insuficient al bazei de limbă, deplasarea laterală a lichidelor de la nivelul zonei artenoidului ablat chirurgical, scurgerea lichidului de stază faringiană la reluarea respiratiei după actul de deglutitie.

3. Laringectomia totală: - este indicată în cazul extensiei în subglotă a cancerului glotic ca si în cazurile de imobilitate a corzii vocale ( T3). În cazul cancerelor ce interesează comisura anterioară, limfadenectomia selectivă bilaterală si înlăturarea ganglionului delfian sunt absolut necesare, atitudinea ulterioară fiind stabilită în functie de examenul histo-patologic al ganglionilor cervicali.

Bibliografie

BRON L., BROSSARD E., MONNIER P., PASCHE P. - Supracricoid partial laryngectomy with cricohyoidoepiglottopexy and cricohyoidopexy for glottic and supraglottic carcinomas. Laryngoscope, 2000, 110, 627- 634.

CHEVALIER D., PIQUET I. - Cancer de la commissure anterieure. Journal Francaise ORL, 1995, 5, 343- 346.

COTULBEA S., BĂRBOS R., MĂRIOARA POENARU, SILEsTI D., DOROs C., LUPESCU S. - Laserul CO₂ în tratamentul cancerului glotic stadiul T₁. Oto-Rino-Laringologia, XX, 1999, 88- 92.

COUREY M.S., OSSOFF R.H. - Endoscopic management of early laryngeal cancer. Laryngeal cancer. R Smee an G. P. Bridger Ed., 1994, Elsevier Science. RUCCI L., ORESTE G., FINI-STORCHI O. - Head Neck, 1991, 13, 403- 410.

DUBREUIL C. - Laryngectomie partielle. Journal Francaise ORL, 1993, no. 3, 179- 183.

KIRCHNER I.A., SOMM M.L. - The anterior commissure technique of partial laryngectomy. Laryngoscope, 1975, 85, 1308- 1317.

KRESPI Y., MELTZER C.H. - Laser surgery for vocal fold carcinoma involving the anterior commissure. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 1989, 89, 105- 109.

LACCOURREYE O. - Chirurgie partielle des epitheliomes du plan glottique. Thèse, Paris, 1988.

NAKAYAMA M., BRANDENBURG I.H. - Clinical underestimation of laryngeal cancer. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg., 1993, 119, 950- 957.

PEARSON W.B., SALASSA R.I. - Transoral laser Microresection for Cancer of the larynx involving the Anterior Commissure. Laryngoscope, 2003, 113, 1104- 1112.

PELLITERI P., THOMAS D.O., KENNEDY L., VRABEC D.P. - Radiotherapy for anterior commissure cancer. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg., 1991, 117, 297- 301.

PRADHAN S., PRAHAMESH S., SIDDALINGESHWAR I.N. - Transoral Laser Surgery for Early Glottic Cancers. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg., 2003, 129, 623- 625.

REBEIZ E.E., WANG Z., ANNINO D.I., Mc GILLIGAN I.A., SHAPSAY S.M. - Preliminary clinical results of widon partial laringectomy: a combined endoscopic and open technique. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 2000, 109, 123- 127.

TON VAN I., LEFEBVRE I.L., STERN I.C., BUISSET E. - Comparison of surgery and radiotherapy in T₁, T₂ carcinomes glottic. Ann. I. Surg., 1991, 162, 337- 340.

TOUSSAINT B. - Traitement conservateur des cancers du plan glottique. Journal Francaise ORL, 1993, 42, 431- 435.

ZANARET M., GIOVANNI A., GRAS R., BONNEFILLE E., ROBERT D., CANNONI M. - La laryngectomie frontale antérieure reconstructive avec épiglottoplastie. Les Cahiers d'ORL, t. XXX, 1, 33- 38.

Laringectomia orizontală glotică ( Călărasu-Calearo)

Interventia permite exereza jumatatii inferioare a cartilajului tiroid pe care se insera etajul cordal cu exereza în bloc a acestuia.

Golul creat în urma exerezei, în "sertar orizontal" este reparat prin pexia crico-tiroidiana, în asa fel încât interventia respecta elementul anatomo-functional esential al laringelui si anume cuplul crico-aritenoidian. Reprezinta o chirurgie monobloc a unitatii carcinologice glotice.

Indicatia interventiei o reprezinta leziunile bilaterale ale planului glotic (T1 b). Constituie contraindicatii extensia subglotica a tumorii, invazia la nivelul piciorului epiglotei, a benzii ventriculare, diminuarea mobilitatii hemilaringiene, invazia aritenoizilor. O leziune care atinge aritenoidul fara a-l invada nu reprezinta contraindicatie.

Tehnica:

incizie arciforma centrata pe membrana crico-tiroidiana. Eliberarea cartilajului tiroid cu sectionarea insertiilor musculare de la nivelul cartilajului;

sectionarea orizontala a membranei crico-tiroidiene în portiunea sa inferioara la rasul cricoidului ce permite si inspectia subglotei. O atentie deosebita se va acorda depericondrarii cornului mic al catilajlui tiroid pentru a-l putea extirpa pastrând în acelasi timp nervul recurent.

Incizia superioara se face la nivelul cartilajlui tiroid la jonctiunea dintre treimea superioara si cele 2/3 inferioare.

Mucoasa este sectionata deasupra comisurii anterioare, sectiunea trecând la nivelul fundului ventriculilor permitând excizia în bloc a planului paracordal. Cele doua sectiuni orizontale sunt degajate posterior prin o incizie verticala care va cuprinde sau nu în planul de excizie apofiza vocala a aritenoidului, în functie de situatia locala.

De asemenea sinusurile piriforme sunt decolate sau nu, în functie de cerinta leziunii.

Reconstructia se realizeaza prin tirocricopexie apropiind tiroidul restant de cricoid.

Controlul local la 3 ani a fost de 90% pe lotul studiat de Piquet , 78,5% pe lotul lui Laccourreye si de 89% conform datelor lui Pancroffi.

Rezultatele functionale ale interventiei sunt satisfacatoare. Respiratia nu este alterata. In ceea ce priveste fonatia, pacientii vor prezenta " voce de banda ventriculara", o voce inteligibila dar de slaba intensitate.

Cele mai bune rezultate pe plan functional sunt obtinute în ceea ce priveste deglutitia care nu este afectata în nici un fel. In urma interventiei sensibilitatea sfincterului laringian si a mucoasei laringiene se pastreaza. Functia de sfincter, protector al arborelui traheo-bronsic este asigurata de apropierea benzilor ventriculare si de mobilitatea aritenoidului , epiglota conservându-si intacta functia sa de bascula.

Reluarea alimentatiei este foarte rapida, a doua, a treia zi post-operator, iar decanularea se poate face la 5 -6 zile.

Personal nu am practicat aceasta metoda desi am toata consideratia pentrul creatorul ei.

Chirurgia functională de salvare în cancerele glotice după esecul radioterapiei:

O problemă extrem de sensibilă o reprezintă tratamentul chirurgical conservator al cancerelor glotice si recurentele locale apărute ca urmare a esecului radioterapiei.

Un studiu cooperativ care s-a adresat unui număr de 1108 pacienti, care au beneficiat de radioterapie pentru leziuni glotice T₁, a evidentiat 141 de esecuri locale. Dintre ecestea numai 22% au beneficiat de laringectomie partială, iar 62% au fost tratate prin laringectomie totală.

Un studiu similar a fost întreprins privind cancerele glotice T₂. Din 390 de cazuri tratate prin radioterapie, 190 au prezentat esec local. Dintre acestea 80% au fost tratate prin laringectomie totală si numai în 11% din cazuri s-a putut recurge la proceduri chirurgicale conservatoare.

Snow atrage atentia că în caz de esec al radioterapiei, indicatia chirurgiei de salvare trebuie să tină cont de extinderea initială a tumorii indiferent de extinderea recidivei locale în sensul că dacă înaintea radioterapiei leziunea nu îndeplinea criteriile de indicatie pentru un anumit tip de chirurgie partială conservatoare, ea nu va mai fi eligibilă pentru respectivul procedeu chirurgical chiar dacă extinderea recurentei face ca interventia să fie tehnic posibilă.

Indicatiile hemilaringectomiei după esecul radioterapiei ( Snow 1994):

Extensia tumorii la coarda contralaterală nu trebuie să depăsească 3 mm;

Aritenoidul, cu exceptia procesului vocal, nu trebuie să fie interesat de procesul tumoral;

Extensia subglotică nu trebuie să depăsească 5 mm;

Tumorile supraglotice nu trebuie să depăsească peretele lateral al ventriculului lui Morgangi;

Coarda vocală nu trebuie să fie fixată;

Cartilajele nu trebuie să fie interesate în procesul tumoral;

Recurenta trebuie să coreleze cu locul si extinderea leziunii originare primare înainte de efectuarea radioterapiei.

După esecul radioterapiei în cancerele laringiene T1 si T2, laringectomia totală rămâne procedeul chirurgical de bază.

În cazul laringectomiei partiale verticale de salvare, esecul local se observă în aproximativ 15% din cazuri.

Rămâne de discutat si de stabilit locul si rolul laringectomiei supracricoidiene în această situatie care asigură un bun control oncologic păstrând în acelasi timp, prin neoglota creată, functiile de respiratie, deglutitie si fonatie. De retinut însă că rigiditatea tesuturilor post cobalt face întotdeauna dificilă reluarea deglutitiei.

Bibliografie

BRIDGER P., SMEE R. - Salvage treatment for T₁ and T₂ glottic failures after radiotherappy. Laryngeal cancer R. Smee and G.P. Bridger ed. 417-425.

CALEARO W., TEATINI G. - Horizontal glottectomy - Laryngoscope 1978, 88: 1529-1535.

CĂLĂRAsU R. - Laringectomia partială orizontalăglotică. Oto-Rino-Laringologie 1970, 15, 51-58 în ,, Ann. Otolaryngol Chir. Cervicofac. 1970, 87, 620.

CĂLĂRAsU R. DIMITRIU T., BACALBAsA A. - Chirurgia glotei. Congresul Latin ORL. Sardinia 1996.

DE GASQUET R., CHAYS A., MEGNEN I., BREMOND G. - La laryngectomie horizontale de Calearo-Teatini. Journel Francaise ORL 1989, 38, 9; 459-463-2.

LACCOURREYE H., FABRE A., MENARD M., IENOT F., BRASNU D. - La chirurgie partielle des epitheliomes de l'etage glottique. Ann. Otolaryngol. 1988; 105:4.

PENCROFFI E., CHAYS A., LAPATTE-GILLOT C. - Laryngectomie horizontale glottique. A propos de 21 ces. Journel Francaise ORL-1996/ 45; 99-106.

SNOW G. - Salvage treatment for early glottic cancer. Laryngeal cancer R. Smee and G.P. Bridger ed. 414-416. 1994 Elsevier Science BV.