CHIRURGIA FUNCŢIONALĂ sI RECONSTRUCTIVĂ A CANCERELOR GLOTEI

Principii generale:

Cancerul de laringe reprezintã 25% din cancerele cãilor aero-digestive superioare. Cancerele planului glotic reprezintã 45% din cancerele laringiene.

Din punct de vedere clinic, notiunea de cance 212e42c r glotic corespunde interesãrii corzilor vocale propriu zise, comisurii anterioare si comisurii posterioare.

Fig. Plan glotic:   1. etaj glotic anatomic

Cancerele glotei care se încadreazã între Tis si T2 beneficiazã de posibilitatea rezolvãrii prin chirurgia functionalã si/sau reconstructivã cu pãstrarea functionalitãtii laringelui.

Tehnicile chirurgicale functionale si/sau reconstructive care se adreseazã glotei sunt numeroase. Initial s-a dezvoltat chirurgia partialã   "verticalã" a laringelui, termenul regrupând tehnicile ce se adreseazã leziunilor glotice unilaterale si care separã vertical un hemilaringe tumoral de unul sãnãtos. Ulterior cadrul unilateral a fost depãsit apãrând chirurgia partialã orizontalã gloticã si laringectomia subtotalã reconstructivã (ea cuprinzând leziunile ce intereseazã planul glotic ± etajul supra si/sau subglotic).

Toussaint considerã cã o clasificare logicã ar trebui sã împartã interventiile chirurgicale transcervicale care se adreseazã planului glotic în douã categorii mari, respectiv cele care se realizeazã pe cale transcartilaginoasã si cele care nu deschid cartilajul tiroid, ablatia cartilajului tiroid realizându-se monobloc.

Clasificarea tehnicilor chirurgicale transcervicale glotice (dupã Toussaint)

Rezultatele chirurgiei functionale si/sau reconstructive glotice sunt bune în situatia în care sunt respectate cu rigurozitate douã conditii:

Stabilirea cu precizie a extensiei tumorale.

Laccourreye în 1988 a completat clasificarea TNM a tumorilor glotice conform UICC, introducând conceptele de plan glotic pur si plan glotic depãsit, importante în vederea unei alegeri a tehnicii de chirurgie partialã în functie de diferitele situatii concrete.

Dupã cum a arãtat realitatea clinicã, cu toate interventiile clinice efectuate, invazia tumoralã constatatã în preoperator diferã de multe ori de invazia constatatã histologic în urma interventiei operatorii. Erorile sunt comise de douã ori mai frecvent prin subestimare decât prin supraestimare.

Respectarea cu strictete a indicatiei chirurgicale, orice fortare a indicatiei ducând la aparitia unor rezultate catastrofale sub aspectul controlului local.

Elementele strict indispensabile unei reconstrutii cu sanse de functionalitate postoperatorie sunt:

Inel cricoidian ca suport tubular al viitorului laringe;

Un aritenoid;

Un sinus piriform cãruia i s-au conservat ambele versante;

Baza limbii.

Vezi tabel din fisierul: ,,pagina200.doc''

Cordectomia

Cordectomia se defineste ca rezectie partialã sau totalã a corzii vocale. Indicatiile se întind de la displazia medie sau agravatã si CIS pânã la cancerul de coardã vocalã T_1a situat în treimea medie a corzii vocale.

Interventia poate fi efectuatã pe cale transoralã sau transcervicalã

Esecurile interventiei nu tin atât de tehnica chirurgicalã, cât de stabilirea corectã a indicatiei. Stabilirea corectã a stadialitãtii cancerului glotic, conditie esentialã a reusitei demersului terapeutic, presupune o investigatie completã si amãnuntitã: microlaringoscopie suspendatã si panendoscopie, verificarea cu opticã rigidã la 70º a comisurii anterioare, a fundului ventricolului si a regiunii subglotice. CT si/sau RMN permit evaluarea spatiilor paraglotice, a subglotei, integritatea lojii preepiglotice, a epiglotei si a cartilajului tiroid.

Kashima atrage atentia cã, de foarte multe ori existã neconcordante între aprecierea extensiei cancerului, pe baze clinice si paraclinice si realitatea histopatologicã si cã biopsia tintitã prealabilã este necesarã în vederea unei decizii terapeutice corecte. Pe 18 cancere de coardã vocalã apreciate pe baza examenului clinic si paraclinic ca fiind T₁, la care a efectuat biopsie dupã ablatia benzii ventriculare, manevrã care permite accesul în spatiul paraglotic, a gãsit extensia procesului neoplazic în spatiul paraglotic în 13 cazuri, la biopsia efectuatã ( în 9 cazuri în spatiul paraglotic lateral si în 4 cazuri în spatiul paraglotic superior). Din acest motiv Kashima sustine necesitatea biopsiei în caz de cancer al corzii vocale T₁, biopsie care sã fie efectuatã dupã ablatia benzii ventriculare care adeseori mascheazã extinderea realã a procesului neoplazic.

Corzile vocale sunt constituite din mai multe straturi: epiteliul de tip pavimentos stratificat, stratul submucos sau lamina propria si muschiul vocal.

Studiile clasice ale lui Hirano, efectuate prin microscopie electronicã au arãtat cã lamina propria este alcãtuitã la rândul sãu din trei straturi:

stratul superficial corespunde spatiului lui Reinke descris în 1897, spatiu de alunecare între epiteliu si structurile subiacente, alcãtuit din fibre elastice dispuse la distantã unele de altele. Epiteliul si stratul superficial al laminei propria alcãtuiesc învelisul corzii vocale.

stratul mijlociu al laminei propria este alcãtuit dintr-o retea densã de fibre de colagen. Stratul mijlociu si profund al laminei propria constituie ligamentul vocal care reprezintã o zonã de tranzitie.

muschiul vocal care reprezintã corpul corzii vocale este situat profund sub ligamentul vocal. Dupã Hirano, grosimea medie a epiteliului si a stratului superficial al laminei propria nu este decât de 0,3 mm.

Fig.- Sectiune coronarã prin coarda vocalã:

A. Stratul superficial al

laminei propria;

B. Stratul mijlociu al laminei

propria;

C. Stratul profund al laminei

propria;

D. Muschiul vocal

Cordectomiile se clasificã în trei tipuri în functie de profunzimea rezectiei:

În cordectomia de tip I care reprezintã o cordectomie functionalã conservatoare este rezecat epiteliului corzii vocale si o portiune a stratului superficial al laminei propria trecând la nivelul spatiului lui Reinke, fãrã a fi interesat în procesul de rezectie ligamentul vocal. Indicatia acestui tip de interventie o reprezintã displazia medie sau severã, CIS sau cancerul invaziv.

Pentru a realiza exereza epiteliului fãrã a traumatiza ligamentul vocal, Kambic în 1978 apoi Zaitels în 1991 au propus distensia stratului superficial al laminei propria injectând ser fiziologic si epinefrinã în concentratie de 1/50.000. Acest artificiu tehnic este denumit hidrodisectie. Dupã Zeitels hidrodisectia prezintã numeroase avantaje: îndepãrteazã epiteliului de ligamentul vocal pentru a evita traumatizarea acestuia din urmã, conservã partea profundã a stratului superficial al laminei propria ca spatiu de alunecare si evitã astfel aderentele cu ligamentul vocal; realizeazã un efect hemostatic; diminuã efectele termice ale laserului CO₂ pe ligamentul vocal; faciliteazã vizualizarea leziunii si disectia sa; medializeazã coarda vocalã si realizeazã astfel o alternativã la vestibulectomie; evalueazã gradul de aderentã a leziunii la ligamentul vocal.

Injectarea de ser fiziologic în exces duce la deformarea planurilor si pierderea reperelor anatomice. Prin procedeul corect executat epiteliul corzii vocale este întins si destins. Dacã în urma hidrodisectiei o portiune a epiteliului corzii vocale rãmâne aderentã la ligamentul vocal, se observã o depresie la nivelul epiteliului corzii vocale care este datoritã invaziei de cãtre procesul neoplazic a stratului superficial al laminei propria (diagnosticul diferential trebuie fãcut cu eventualele cicatrici de la o interventie anterioarã sau cu sulcus vocalis). În situatia în care epiteliul este aderent la ligamentul vocal indicatia interventiei va fi o cordectomie de tip II.

Cordectomia de tip I se realizeazã pe cale transoralã cu ajutorul laringoscopiei suspendate. Practic cordectomia de tip I constã dintr-o excizie -biopsie la nivelul învelisului corzii vocale, mergând pânã la strippingul marginii libere si a fetei superioare a corzii vocale. Procedura poate fi realizatã fie cu bisturiu "rece" si foarfeci microchirurgicale, fie cu laser CO₂. Fragmentul recoltat este trimis pentru examen histo-patologic.

Blakeslee a stabilit criterii rigide pe care trebuie sã le îndeplineascã biopsia excizionalã pentru a fi consideratã curativã (adicã pacientul sã nu mai necesite un alt tratament pentru moment).

Leziunea sã fie complet vizibilã în momentul laringoscopiei.

Leziunea sã nu se extindã la comisura anterioarã sau apofiza vocalã.

Leziunea sa intereseze numai mucoasa corzii vocale.

Alte tumori sã nu poatã fi observate la microscop.

Biopsii multiple din marginea tumorii si din plaje operatorii sã fie negative.

Acest procedeu necesitã ca timp complementar o nouã biopsie a sitului în sãptãmânile urmãtoare cordectomiei de tip I.

Dacã aceastã conditie nu poate fi respectatã este preferabilã o laringectomie partialã verticalã, care reprezintã un demers terapeutic ab initio.

Dupã cum a arãtat Steiner în 20- 40% din cazuri la pacientii la care s-a pus diagnosticul de cancer laringian prin biopsie excizionalã si care ulterior au fost supusi unei cordectomii pe cale transcervicalã nu s-au mai evidentiat elemente neoplazice în piesa operatorie. Desi uneori în atitudinea fatã de cancerul laringian putem gresi în exces, mult mai gravã este subestimarea stadialitãtii si lãsarea pe loc a tesutului tumoral.

Fig. - Reprezentarea schematicã a trei tipuri de rezectie a corzii vocale:

A- Învelisul corzii vocale;

B- Învelisul corzii vocale +

ligamentul vocal.

C- Învelisul corzii vocale +

ligamentul vocal + muschiul

vocal

Cordectomia tip II - presupune excizia învelisului corzii vocale si a ligamentului vocal. Se efectueazã pe cale transoralã prin laringoscopie suspendatã folosind fie instrumente chirurgicale reci, fie laser CO₂ care asigurã o mult mai bunã hemostazã.

Tehnica necesitã o bunã expunere a laringelui si o vizualizare a leziunii cordale si a limitelor sale.

În acest scop de cele mai multe ori se impune rezectia benzii ventriculare de aceeasi parte pentru a putea controla fundul ventricolului si a asigura o exerezã la distantã a leziunii.

Reyt publicã un studiu comparativ care analizeazã esecurile locale ale cordectomiei de tip II în functie de localizarea cancerelor T₁ ale corzii vocale, ca si pentru cancerele T₂.

Esecurile locale dupã cordectomia tip II:

Cancer T₁ localizat 1/3 medie a corzii vocale 11/105 (10,5%)

Cancer T₁ localizat 1/3 anterioarã a corzii vocale 10/16 (62,5%)

Cancer T₁ localizat la comisura anterioarã 11/15 (72,5%)

Cancer T₂ al corzii vocale 19/34 (55,8%)

Nume de rezonantã ale cancerologiei laringiene cum ar fi Freche analizeazã esecurile lor si subliniazã apãsat necesitatea respectãrii riguroase a indicatiilor stabilite în urma acestor esecuri.

În tara noastrã Cotulbea prezintã un lot de cancere laringiene cãrora li s-a practicat cordectomie cu laser CO₂, 11 pacienti prezentând cancer T_1a a treimii medii a corzii vocale si un pacient T_1b cu tumorã extinsã la comisura anterioarã. La 12 luni de la interventie toti cei 11 pacienti operati pentru tumorã T_1a erau sãnãtosi. Pacientul cu tumorã extinsã la comisura anterioarã (T_1b) a dezvoltat o recidivã localã la trei luni postoperator, necesitând laringectomie totalã. În final, pacientul a decedat prin metastaze pulmonare si hepatice.

Steiner si Ambrosch analizeazã un lot de 271 de pacienti prezentând   "early carcinoma" al planului glotic (T_1s→ T_2aNoMo) care au fost operati cu laser CO₂. Într-un interval de urmãrire de 72 luni s-a înregistrat un procent de recurentã localã de 8% pe întregul lot.

Cea mai ridicatã ratã de recurentã (21%) s-a înregistrat la pacientii cu leziuni bilaterale care interesau si comisura anterioarã.

Cordectomia de tip III - presupune extirparea epiteliului corzii vocale, a ligamentului vocal si a muschiului vocal.

Interventia se poate realiza fie pe cale transoralã cu laser CO₂   (datoritã sângerãrii masive la disectia muschiului tiro-aritenoidian care este stãpânitã prin tehnici laser), fie pe cale externã prin tirotomie (cu sau fãrã traheotomie).

Disectia porneste din afara pericondrului intern al cartilajului tiroid excizând totalitatea planului glotic de partea respectivã pânã la nivelul apofizei vocale a aritenoidului.

Hemostaza trebuie sã fie riguroasã si trebuie fixat piciorul epiglotei în vederea evitãrii unei stenoze laringiene.

În situatia în care se respectã strict indicatiile operatorii (tumora T_1a a treimii medii a corzii vocale - aceeasi indicatie ca la cordectomia tip II), rezultatele obtinute sunt excelente, mult mai bune decât în cazul cordectomiei tip II.

Cu acest tip de interventie Laccourreye nu a avut nici un esec, iar Lefebrre o ratã de esec de numai 5,5%.

Vocea va fi de mai slabã calitate în cordectomia de tip III, fatã de cordectomiile de tip I sau II, dar la câteva luni de la interventie se formeazã o neocoardã vocalã fibroasã si se produce o compensare vocalã cu ajutorul corzii controlaterale, sechelele fonatorii fiind minime pentru o voce de conversatie, problemele privind calitatea vocii punându-se numai în cazul profesionistilor vocali de performantã.

Kim si Koh în scopul îmbunãtãtirii performantelor vocale dupã cordectomie si a grãbirii vindecãrii endolaringiene au produs o tehnicã ce utilizeazã un lambou mucos de la nivelul benzii ventriculare si a vestibulului care sã acopere partial zona de rezectie.

În opinia noastrã atât vindecarea endotelialã, cât si vocea de conversatie sunt acceptabile dupã cordectomia tip III si aducerea lamboului mucos pe zone de rezectie nu face decât sã complice actul operator fãrã a aduce foloase reale ducând la prelungirea si complicarea timpului operator cu beneficiu operator minim si cu pericol de diminuare a lumenului glotic.

Analizând rezultatele terapeutice în cancerele T_1a ale treimii medii a corzii vocale vedem cã dacã comparãm cordectomia tip III (efectuatã fie prin cervicotomie pe cale externã, fie transoral cu laser CO₂) cu tratamentul prin radioterapie rezultatele sunt comparabile.

Rezultatele tratamentului cancer T_1a portiune medie CV prin cordectomie externã:

Rezultatele tratamentului cancer T₁ treimea medie a corzii vocale prin cordectomie laser tip III:

(Dupã raportul Societãtii Franceze ORL 1992: " Le laser en ORL")

Rezultatele tratamentului cancerului T_1a al treimii medii a corzii vocale prin radioterapie:

Dar dupã cum a subliniat Chevalier în situatia în care diagnosticul de extensie tumoralã este pus corect si se respectã cu strictete indicatia chirurgicalã pentru cordectomie (fie prin laringofisurã, fie pe cale transoralã cu laser CO₂) indicatie care este de cancer T_1a a portiunii medii a unei corzi vocale ce respectã comisura anterioarã anterior, apofiza vocalã posterior si planseul ventricolului lateral, esecul local tinde sã se apropie de O.

Intr-o statisticã pe 10 ani ( 1974-1983) Cotulbea si Marin prezintã un numãr de 11 cordectomii unilaterale efectuate pe cale transcervicalã din care 10 ( 90,9%) au fost considerate vindecate oncologic la 5 ani, având o singurã recidivã ( 9,09%).

Personal în cursul unei perioade de 20 de ani ( 1984-2004) am efectuat un numãr de 20 de cordectomii unilaterale pe cale transcervicalã, respectând cu strictete indicatia de tumorã situatã în treimea medie a corzii vocale cu mobilitate pãstratã fãrã interesarea comisurii anterioare sau a aritenoidului.

În toate cazurile am efectuat limfadenectomie selectivã bilateralã, nu am folosit sondã alimentarã si nici Miculitz, iar decanularea s-a realizat la 5-7 zile postoperator. Nu am avut de semnalat nici o recidivã si nici aparitia unui al doilea cancer la aceste cazuri.

De semnalat cã la cel mai mic dubiu de extensie a leziunii spre comisura anterioarã am recurs fãrã nici o ezitare si poate excesiv la laringectomia fronto-lateralã în scopul unei mai bune securitãti oncologice. Asa se explicã numãrul mare de laringectomii fronto-laterale clasice si extinse ( 104) în aceeasi perioadã de 20 de ani comparativ cu numãrul cordectomiilor.

Bibliografie

BACALBAsA A., HOCIOTĂ D., DIMITRIU T., CĂLĂRAsU R. - Incidente si accidente în microchirurgia laringianã. Congresul XXV National ORL. Bucuresti 1980.

BLAKESLEE D., VAUGHN C. W., SHAPSHAY S. M. - Excisional Biopsy in the Selective Management of T₁ Glottic Cancer. A Three- year Folow - Up Study. Laryngoscope 94, 488- 494, 1984.

CHEVALIER D. - Cancer glottique et chirurgie partielle . Thèse Med., Lille, 1989.

COTULBEA S., BĂRBOS R., POENARU M., SILEsI D., DOROs C., LUPESCU S. - Laserul CO₂ în tratamentul cancerului glotic stadiul T₁. Oto. Rino. Laringologia, vol XX, 3- 4, 1999, 88- 92.

COTULBEA S., MARIN I., GOLUMBA R., RADU C. - Laringectomiile partiale în tratamentul cancerului laringian. Rezultate terapeutice. Studiu retrospectiv pe 10 ani (1974-1983). Oto-Rino-Laringologia 1986, 3; 217-223.

DE SANTO L.W. - Favorable glottic cancer - laryngofissure and conservation surgery, 326- 330. Laryngeal cancer, 1994, Elsevier Science B. V.

DE VINCENTIIS M., GALLO A., SIMONELLI N., CALCAGNO P., FUSCONI M. - Cordectomies au Laser: indications, techniques et rèsultats. Les Cahiers d'ORL, 1992, T XXVII, 1, 19- 23.

DINU C., STĂNICEANU M., COSTINESCU V., BERIGOI E., MÂRŢU D., CHINDUN A., PAVLOV S., GHINDERU T. - Conceptii clasice si moderne în tratamentul chirurgical al cancerului de laringe si al metastazelor ganglionare cervicale. Oto-Rino-Laringologia 1986, 3; 217-223.

FRECHE Ch. - Cancer glottique et laser. Journal Francaise ORL, 1988, 37, 67- 69.

GUERRIER B., DELOL I., CRAMPETTE L Le place de la chirurgie partielle verticale dans le traitement conservateur des cancers du plan glottique. Les cahiers d'ORL, T XXX, 1, 24- 28.

HOCIOTĂ D., CĂLĂRAsU R. - Posibilitãti si limite în chirurgia oncologicã laringianã. Oto-Rino-Laringologia 1985, 1; 1-19.

KASHIMA H.K. - In: Jons M.E, Price I and Mattox D. (ed) - Atlas of Head and Neck Surgery. Philadelphia, Toronto B.C. Decker Inc. 1990, vol 2, 35-40.

KASHIMA H.K, DING -YEN LEE, ZINREICH I. - Vestibulectomy in early vocal fold carcinoma. Head and Neck Cancer Vol III, 181-189. 1993 Elsevier Science Ed.

KASS E.S., HILLMAN R.E., ZEITELS S.M. Vocal fold submucosal infusion technique in phonosurgery. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 1996, 105, 341- 7.

KIM K.H., KOH T.Y. - Cordectomy by laryngofissure Laringeal cancer, 351- 354, 1994, Elsevier Science B. V.

LACCOURREYE O., WEINSTEIN G., BRASNU D., TROTOUX I., LACCOURREYE H. - Vertical partial laryngectomy: a critical analysis of local recurrence. Ann. Otol. Rhinol. Larlyngol., 1991, 100, 68- 71.

LACCOURREYE H., FABRE A., MENARD M., IANOT F., BRASNU D. - La chirurgie partielle des epitheliomas de l'etaje glottique. Ann. Oto Laryng., 1998, 105, 3- 12.

LEFEBVRE I.L., VANKENEMEL B., BUISSET E., DESAULTY-COUSIN A. - La cordectomie dans le traitment des cancers de le corde vocale. A propos de 200 ces. Journal Francaise ORL 1987, 36, 415- 421.

LESNICAR H., SMID L., ZAKOTNIC B., FAJDIGA I. - Early glottic cancer: factors influencing treatment outcome. Laryngeal cancer, 331- 335, 1994, Elsevier Science B. V.

MONES E., HANS S., HARTE D. M., LACCOURREYE O., BRASNU D. - Microchirurgie par voie endoscopique au laser CO₂ des carcinomes in situ glottiques. Ann. Otolaryngol. Chir. Cervicofac., 2002, 119, 1, 21- 30.

REMACLE M., ECKEL H., ANTONELLI A. - Endoscopie cordectomy. A proposal for a classification by the working Committe European Laryngological Society. Eur. Arch. Otorhinolaryngol., 2000, 257, 227- 31.

RENIER G., TOUSSAINT B., COFFINET L., SIMON C. - Resultats carcinologiques et functionneles des T₁ - T₂ du plan glottique apres chirurgie partielle du larynx. Etude retrospective de 123 ces. Journal Francaise ORL, 1994, 4, 207- 214.

REYT E. - Les cordectomies en cancerologie laryngee. Journel Francaise ORL, vol. 42, 4, 1993, 294- 298.

STEINER W., AMBROSCH P. Co2 laser microsurgery for laryngeal cancer. Laryngeal cancer R. Smee and G. P. Bridger Ed., 1994, Elsevier Science B. V., 369- 374.

THOMAS I.V., OLSEN K.D., NEEL H.B., DE SANTO L.W., SUMEN V. I. - Early glottic carcinoma treated with open laryngeal procedures. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg., 1994, 120, 264- 268.

TILLMAN B., PAULSEN F., WERNER I.A. Hundred years of Reinke space - structure of connective tissue in human vocal fold - 350- 355. Advances in Laryngology in Europe. O. Kleinsasser, H. Glantz, I. Oloffson Ed., 1997, Elsevier Science B. V.

TOUSSAINT B. - Traitment conservateur des cancers du plan glottique. Journal Francaise ORL, 42, 6, 1993, 431- 435.

WOLFENSBERGER M., DORT I. C. - Endoscopie laser surgery for early glottic carcinoma. Laryngoscope, 1990, 100, 1100- 1105.

ZEITELS S. M. - Transoral treatment of early glottic cancer. Laryngeal cancer, 373- 383, 1994, Elsevier Science B. V.

Laringectomia fronto-lateralã ( Leroux-Robert):

Traheotomie prealabilã.

Scheletizarea unghiului anterior al cartilajului tiroid prin depericondrare externã.

Ablatia cu freza a unui triunghi isoscel din cartilajul tiroid cu vârful la incizura tiroidianã si cu bazã la marginea inferioarã a cartilajului tiroid, pe linia medianã, realizând în acest fel accesul endolaringian.

Ablatia comisurii anterioare.

Inspectia leziunii si delimitarea ei.

Ablatia corzii tumorale prin depericondrare internã pe toatã lungimea corzii vocale si mergând în sus pânã la nivelul fundului ventricolului si în jos pânã la marginea inferioarã a cartilajului tiroid si în posterior pânã în locul în care decolatorul nu mai poate înainta datoritã prezentei corpului aritenoidului.

Controlul riguros al hemostazei.

Ablatia treimii anterioare a corzii contralaterale dupã depericondrare internã în functie de aspectul leziunii, adaptând tehnica chirurgicalã în functie de cerintele situatiei locale.

Solidarizarea, în caz de necesitate, a corzii vocale restante la cartilajul tiroid si reinsertia piciorului epiglotei.

Interventia nu necesitã sondã alimentarã.

Unul dintre pacienti a prezentat cel de-al doilea cancer la 9 ani, pe coarda vocalã contralateralã, efectuându-se de asemenea laringectomie fronto-lateralã cu evolutie localã perfectã, la patru luni de la interventie prezentând un al treilea cancer localizat bronho-pulmonar.

Un alt pacient a prezentat la 12 ani de la primul cancer un neoplasm de fatã laringianã a epiglotei si de benzi ventriculare ceea ce a impus efectuarea unei laringectomii orizontale supraglotice. Reluarea deglutitiei a fost extrem de dificilã datoritã rigiditãtii tesuturilor ca urmare a cobaltoterapiei efectuatã în urmã cu 12 ani.

Laringectomia frontolateralã lãrgitã:

Se bazeazã pe laringectomia fronto-lateralã clasicã cu extinderea exciziei în functie de extensia leziunii dupã caz în subglotã razant la marginea superioarã a cricoidului, ventricul ( planseul, fundul ventricolului, plafonul ventricolului) si jumãtatea inferioarã a benzii vocale ca si rezectia apofizei vocale a aritenoidului sau rezectia partialã anterioarã a aritenoidului, procedeu chirurgical cunoscut ca hemiglotectomie în literatura de specialitate. Hemiglotectomia, în acceptia clasicã, reprezintã o interventie chirurgicalã indicatã în leziunile portiunii posterioare a corzii vocale clasificate T_1a care intereseazã apofiza vocalã dar nu si aritenoidul sau subglota. Mobilitatea corzii vocale trebuie sã fie perfect conservatã. Contraindicatia acestui tip de interventie este reprezentatã de invazia portiunii posterioare a spatiului paraglotic. Cea mai micã îndoialã asupra acestei posibilitãti trebuie sã ne facã sã alegem un procedeu de chirurgie subtotalã cu sacrificiul totalitãtii aritenoidului. Tehnica chirurgicalã presupune efectuarea unei tirotomii verticale paramedianã bilateralã si rezectia cartilaginoasã anterioarã, dupã care se trece la cordectomie extinsã posterior, la cea mai mare parte mergând pânã la totalitatea cartilajului aritenoid. Cel mai adesea rezultã o incompetentã gloticã posterioarã importantã care necesitã procedee de reconstructie gloticã cum ar fi lamboul de pericondru tiroidian ( Pech) sau plastia cordalã cu lambou din banda ventricularã supraiacentã.

Interventia necesitã o traheotomie de aproximativ 5 zile si alimentare pe sondã nazo-faringianã pe o duratã medie de aproximativ 5 zile.

Un inconvenient al acestei tehnici îl reprezintã riscul unei indicatii gresite prin omiterea evidentierii unei densificãri anormale a cartilajului tiroid si/sau a unei îndepãrtãri a aritenoidului în raport cu cartilajul tiroid superior sau contra-lateral, semn indirect de invazie a paraglotei, ceea ce duce la raritatea indicatiei acestui tip de interventie chirurgicalã ( pe o statisticã de 75 de cazuri de cancere ale planului glotic prezentatã de Tixier, numai 2 cazuri de hemiglotectomie în care indicatia a fost interesarea 1/3 posterioare a unei singure corzi vocale). Din 104 cazuri de laringectomie fronto-lateralã clasicã si lãrgitã am practicat hemiglotectomie numai în 4 cazuri cu rezultate carcinologice si functionale excelente.

Din cele 17 cazuri de laringectomie fronto-lateralã lãrgitã am avut o singurã recidivã localã si o recidivã ganglionarã ( indice de recidivã 11%) în conditiile în care rezultatele functionale au fost satisfãcãtoare indiferent de gradul de extensie al exciziei.

Tulburãrile functionale respectiv aparitia a douã stenoze laringo-traheale au fost legate de cobaltoterapie.

Hemilaringectomia subcondralã Truffert:

Presupune rezectia hemilaringelui tumoral fãrã sacrificiu important cartilaginos cu reconstructie ulterioarã mai facilã nemaifãcând apel la lambouri mucoase , musculare sau cartilaginoase.

Reprezintã o tehnicã chirurgicalã care se aplicã leziunilor oncologice situate la nivelul unui hemilaringe ( coardã vocalã + ventricul+ bandã ventricularã±aritenoid±subglotã) cu mobilitate pãstratã, în situatiile în care se poate realiza depericondrarea internã si decolarea hemilaringelui afectat de versantul laringian al sinusului piriform adiacent ( acest timp este original, introdus si practicat în toate cele 8 hemilaringectomii).

Se practicã dupã ligatura pediculului laringian superior. Este întotdeauna însotitã de limfadenectomie selectivã bilateralã.

În situatiile în care se practicã si aritenoidectomia se instaleazã intraoperator sondã alimentarã 4-6 zile.

Pãstrarea aripii tiroidiene în cursul acestei interventii se bazeazã pe argumentul cã aripa tiroidianã este interesatã tardiv în cursul extensiei procesului canceros datoritã urmãtoarelor considerente:

vascularizatie sãracã, cartilajul hrãnindu-se prin îmbibitie;

originea embriologicã diferitã ( aripa tiroidianã este de origine mezodermicã, arcul IV, musculatura endolaringianã provine din arcul VI, iar mucoasa laringianã este de origine endodermicã);

pericondrul intern reprezintã o barierã rezistentã în calea invaziei neoplazice.

În cele 8 interventii de acest tip pe care le-am efectuat, totalitatea cazurilor au beneficiat de cobaltoterapie ( 60 Gy), traheotomia fiind mentinutã ( canulã cu dublu circuit) pe tot parcursul radioterapiei, decanularea realizându-se în medie la 90 de zile de la interventie. Nu au existat tulburãri de deglutitie si tulburãri respiratorii.

Dintre cei 8 pacienti care au beneficiat de acest tip de interventie ( lotul de 1080 laringectomii, 1984-2004) s-a semnalat prezenta unui singur caz de recidivã regionalã ( adenopatie latero-cervicalã la 6 luni de la interventie - rata de recidivã 12% ca si aparitia unui al doilea cancer la doi ani de la interventie, cancer apãrut la nivelul traheii în conditiile în care neolaringele postoperator s-a mentinut indemn, în aceastã situatie este greu de precizat dacã nu este vorba de o recidivã localã datoritã infiltrãrii tumorale submucoase subclinice).

Glotectomia extracartilaginoasã( dubla cordectomie):

Cordectomia dublã este o interventie rar practicatã care se inspirã din tehnicile descrise de Gaillard, Mundnich si Tuker si care propune o exerezã pe cale externã în bloc a celor douã corzi vocale si a comisurii anterioare fãrã rezectie cartilaginoasã.

Tehnica a fost codificatã de Piquet iar indicatia este limitatã la cancerul corzii vocale mobile fãrã a atinge comisura anterioarã sau aritenoidul, asociat cu leziuni de displazie, carcinom ,, in situ'' sau microinvaziv al corzii vocale contralaterale.

Cotulbea a efectuat într-o perioadã de 10 ani ( 1974-1983) dintr-un numãr de 78 de laringectomii partiale 4 duble cordectomii ( 5,12%) din totalul interventiilor partiale si reconstructive, care au evoluat favorabil sub aspect carcinologic si functional.

Am practicat aceastã interventie în 15 cazuri ( lotul de 1080 pacienti, 1984 - 2004) respectând cu strictete indicatiile clasice ale interventiei.

Am efectuat în toate cazurile limfadenectomie selectivã bilateralã si cobaltoterapie postoperatorie. Nu am folosit sondã alimentarã. Nu am avut nici o recidivã.

Un singur pacient a prezentat un al doilea cancer, respectiv un cancer de colon la 4 ani de la interventie si un al treilea cancer de trahee la 5 ani de la prima interventie care a si dus la decesul pacientului.

Bibliografie

ARTENI V. - Chirurgie Oto-Rino-Laringologica. Editura Medicala, 1957.

BACALBAsA A., BLASIANU A., RUSE I., CIOBOTARIU A., CHIŢAC M., GEORGESCU M., ACHIMESCU L. - Hemilaringectomia subcondreala. Oto-Rino-Laringologia; 2001, 1-2; 84-89.

BACALBAsA A., POPESCU N., VESA D., THEODOR V., KOVACS Z. - Prejudecatã si realitate în chirurgia oncologicã laringianã. Oto-Rino-Laringologia nr. 3-4/1995.

COTULBEA S., MARIN I., GOLUMBA R., RADU C. - Laringectomiile partiale în tratamentul cancerului laringian. Rezultate terapeutice. Studiu retrospectiv pe 10 ani (1974-1983). Oto-Rino-Laringologia, 1986, 3; 217-223.

DUBREUIL C. - Laryngectomie partielle. Journal Francaise ORL, 3, 1993; 179-183.

FRIED P. MARVIN - The larynx. A multidisciplinary approach. Second Ed., Mosby Ed.

GUERRIER B., DELOL I., CRAMPETTE L. La place de la chirurgie partielle verticale dans le traitment conservateur des cancers du plan glottique. Les Cahiers d'ORL; vol. XXX, 1; 24-28.

LACCOURREYE H., FABRE A., MENARD M., JANOT F., BRASNU D. - La chirurgie partielle des épithéliomes des l'étage glottique. Ann. Oto-Laryngol, Paris, 1988, 105; 3-12.

LACCOURREYE H La chirurgie partielle des épithéliomes du pharyngo-larynx. Wagram Ed. 1991.

LACCOURREYE O., WEINSTEIN G., BRASNU D., TROTOUX I., LACCOURREYE H. - La chirurgie partielle des epithéliomes de l'étage glottiqe. Ann. Oto-Laryng. Paris, 1988, 105; 3-12.

OLSEN K.D., DE SANTO L.W., PEARSON B.W. - Positive delphian lymph node: clinical significance in laringeal cancer. Laryngoscope 1987, 97, 1033-37.

RENIER S., TOUSSAINT B., COFFINT L., SIMON C. - Resultats carcinologique et functionnels des T₁-T₂ du plan glottique apres chirurgie partielle du larynx. Journal Francaise ORL, 4,1997; 207-214.

SHAPSHAY S.M., HYBELS R.L., BOHIGIAN R.K. - Laser excision of the early vocal cord carcinoma: indications, limitations and precautions. Ann. Oto-rhino-laryngol, 1990, 99, 1; 46-50.

THOMAS I.V., OLSEN K.D., NEEL H.B., DE SANTO L.W., SUMAN V. I. - Early glottic carcinoma treated with open laryngeal procedures. Arch. Otolaryngol. Head. Neck Surg. 1994, 120; 264-268.

TIXIER C., PEROUSE R., BOLLA M., BARTHEZ M., PETERS P, REYT E. - Traitment des carcinomes malpighiens du plan glottique. Les Cahiers d'ORL - T XXX, 1, 60-68.

TOUSSAINT B. - Traitment conservateur des cancers du plan glottiques. Journal Francaise ORL, 6, 1993, 431-435.

Hemilaringectomia cu epiglotoplastie Tucker-Pech:

În tumori canceroase situate la nivelul unei corzi vocale mobile cu extensie la ventricul si jumãtatea inferioarã a benzii ventriculare cu atingerea comisurii anterioare si a apofizei vocale a aritenoidului, uneori interesând si subglota pânã la 5 mm, am practicat hemilaringectomie cu epiglotoplastie de alunecare.

În perioada 1984-2004 am operat un numãr de 12 cazuri. Toti cei 12 pacienti au fost selectati pe baza situatiei locale tumorale, stãrii biologice bune si s-au situat sub pragul vârstei de 65 de ani.

Tehnicã:

traheotomie;

limfadenectomie selectivã bilateralã;

hioidectomie;

ligatura pediculului laringian superior unilateral;

ablatia unghiului anterior tiroidian paramedian la 4-6 mm bilateral;

depericondrarea internã si externã a aripii tiroidiene interesate;

ablatia a 2/3 anterioare din aripa tiroidianã vizatã;

deschiderea laringelui pe linia medianã;

decolarea hemilaringelui bolnav de versantul laringian al sinusului piriform ( timp sângerând, hemostazã cu cauter). Dacã decolarea este dificilã, metoda devine impracticabilã;

ablatia hemilaringelui bolnav, piesa operatorie continând membrana crico-tiroidianã excizatã razant la marginea superioarã a cricoidului, coarda vocalã, ventricolul, banda ventricularã ± aritenoidul;

reconstructia hemilaringelui prin plastia unui nou aritenoid ( când este cazul), fixarea unghiului anterior al sinusului piriform si alunecarea epiglotei prin depolisarea mucoasei de pe fata ei lingualã si fixarea acesteia la cricoid si la arpile tiroidiene restante.

Nu utilizãm Miculitz.

Se monteazã sonda sonda alimentarã pentru 18-20 de zile.

Radioterapie postoperatorie ( 60Gy).

Pe lotul de 12 pacienti operati nu a fost semnalatã nici o recidivã. Au fost înregistrate 2 stenoze laringiene post cobaltoterapie.

Bibliografie

BACALBAsA A., CINCĂ D., BUCOVICI F. - Epiglotoplastia-tehnicã de reconstructie în laringectomii. Zilele medicale ale Spitalului Coltea. Decembrie 1988.

BOUCHE I., FRECHE Ch., HUSSON Y. - L'hemi-laringectomie avec epiglottoplastie. Nouvelle application de l'epiglottoplastie. Ann. Otolaryngol. Chir. Cervicofac. 1965, 82, 421-428.

CĂLĂRAsU R., BACALBAsA A., DIMITRIU T., STĂNCIULESCU R. - Epiglotoplastia de alunecare Tucker-Pech - metodã de reconstructie laringianã. Conferinta nationalã ORL - Iasi, iulie 1992.

LEROUX-ROBERT I. - Le place de la chirurgie partielle en cancerologie pharingolaryngee. Rev. Laryng.-Oto-Rhynol. 86, 347-348, 350, 1975.

PEACH A., CANNON M., GIOVANNI A., THOMASSION I.M., ZANARET M., GOUBERT I.L. - La necesaire selection des tehniques chirurgicales dans le traitment de cancers du larynx. Ann. Otolaryng. Chir. Cervicofacial, 103, 565-575, 1986.

ZAINEA V., POPESCU N., BURTEA F., NEGRILĂ M. - Indicatii actuale ale epiglotoplastiilor. Oto-Rino-Laringologia 2000; 36-37.

Cancerul Comisurii anterioare:

Laringectomia frontalã anterioarã cu epiglotoplastie;

Laringectomia supracricoidianã reconstructivã.

Consideratã de cãtre Rucci si Oreste ca o zonã de tranzitie între glotã si supraglotã, comisura anterioarã, reprezintã o frontierã cancerologicã a laringelui. Este punctul zero al laringelui dupã Guerrier. Ea realizeazã punctul de întâlnire a celor trei etaje ale laringelui care comunicã între ele la acest nivel. Cancerele care iau nastere în aceastã regiune vor avea în consecintã o evolutie particularã. Din punct de vedere anatomic, comisura anterioarã reprezintã zona de jonctiune anterioarã dintre cele douã corzi vocale. Comisura anterioarã urcã usor spre fata superioarã a corzilor pânã la nivelul benzilor ventriculare coborând apoi în subglota anterioarã. Înãltimea comisurii anterioare este de 10 mm, iar lãrgimea de 3 mm, fiind constituitã, în principal, dintr-un tendon fibros descris de Broyle în 1942 si care poartã numele de tendon al comisurii anterioare sau ligamentul lui Broyle.

Acest ligament lung de 10 mm si gros de 2-3 mm este format din tesut conjunctiv fãrã fibre elastice si aderã strâns la cartilajul tiroid la nivelul unghiului diedru al acestuia, fãcând astfel disectia cartilajului la acest nivel extrem de anevoioasã. Se continuã în sus cu ligamentul tiroepiglotic median, iar în jos cu ligamentul conoid - o întãrire medianã a membranei cricotiroidiene. Lateral este în legãturã cu conul elastic sau ligamentul vocal

Fig.-Comisura anterioarã ( sãgeata indicã tendonul comisurii anterioare)

Din punct de vedere histologic, ligamentul lui Broyle contine fibre de colagen, vase sanguine, limfatice, glande mucoase. Comisura anterioarã reprezintã regiunea în care mucoasa laringianã este situatã cel mai aproape de tesuturile perilaringiene si de tegument reprezentând un punct de minimã rezistentã sub aspectul extensiei tumorale. Cancerul comisurii anterioare se poate extinde în toate directiile, dar cel mai frecvent extensia se realizeazã spre anterior fiind facilitatã de faptul cã mucoasa laringianã acoperã ligamentul lui Broyle ca si de faptul cã la acest nivel nu existã pericondru intern care sã se opunã extinderii cancerului, existând în plus si cãi preformate care favorizeazã extensia neoplazicã precum canalele excretoare ale glandelor mucoase si vasele sanghine care se îndreaptã în profunzime spre cartilajul tiroid.

Interesarea limfaticã poate duce la invazia precoce a ganglionului delfian care constituie primul releu în metastazarea ganglionarã, urmând ganglionii subomohioidieni si recurentiali.

Extensia lateralã se realizeazã în profunzime prin infiltrarea aripilor tiroidiene, fãrã a prezenta extensie superficialã la mucoasa corzii vocale, realizând un " aspect de fluture".

Extensia superioarã se poate face cãtre mucoasa unghiului anterior al benzilor ventriculare, extensie care se realizeazã în submucoasã cu dezinsertia epiglotei si a portiunii inferioare a lojii tirohioepiglotice ajungând la angulatia anterioarã a tiroidului.

Extensia inferioarã a tumorii se realizeazã de asemenea preponderent submucos, ceea ce face diagnosticul extrem de dificil.

Tumora pãtrunde în ligamentul conoid pe calea arterelor laringee antero-inferioare, ramuri ale arcadei anterioare a laringelui interesând în cursul extensiei si ganglionului delfian.

În practicã o dificultate majorã o constituie diagnosticul diferential dintre tumorile care iau nastere la nivelul treimii anterioare a corzii vocale si care au tendinta de a coti la nivelul comisurii anterioare în extensia lor cãtre coarda vocalã controlateralã si cele care iau nastere la nivelul comisurii anterioare.

Practic în cazul invaziei comisurii anterioare avem douã feluri de leziuni:

Formele tumorale superficiale mucoase care se întind de-a lungul corzii vocale si cotesc la nivelul comisurii anterioare cãtre coarda vocalã controlateralã. Leziunea este suplã la palpare, limitatã la planul mucos si nu prezintã aspecte patologice la examen CT. Practic în acest caz este vorba de o leziune T_1b, iar frecventa lor se situeazã între 12- 20% din cancerele glotei.

Cancerele de comisurã anterioarã propriu zise, formele profunde care infiltreazã submucoasa cãtre comisura anterioarã, realizând o duritate lemnoasã la palparea treimii anterioare a comisurii si care adesea prezintã invazie a cartilajului tiroid la CT. Aceste cancere propriu zise ale comisurii anterioare trebuie considerate ca fiind T₄. Din fericire, acest tip de cancer este putin frecvent, el reprezentând între 1 si 3% pe statisticile americane si având o incidentã de 7% în cadrul cancerelor glotice dupã autorii francezi Desaulty si Chevalier.

Pentru diagnosticul, stadializarea si atitudinea terapeuticã în cancerul comisurii anterioare sunt absolut necesare efectuarea endoscopiei (cu palparea atentã a tesuturilor de la nivelul comisurii anterioare pentru a evidentia eventualele extinderi submucoase) ca si efectuarea examenului CT.

Tratamentul cancerelor comisurii anterioare

a)     Chirurgia laser CO₂ - marea majoritate a autorilor considerã chirurgia laser ca fiind formal contraindicatã în cancerul comisurii anterioare (Strong 1974, Chevalier 1995). Dupã datele lui Nakayama, atingerea cartilaginoasã în cazul cancerelor de comisurã anterioarã propriu zisã se observã în 2/3 din cazuri, ori chirurgia laser nu rezecã cartilajul.

Wetmore în 1986 a evidentiat o ratã crescutã de recurentã tumoralã dupã chirurgia laser a comisurii anterioare. Krespi si Meltzer în 1989 au efectuat 5 interventii laser pentru tumori T₁ de la nivelul comisurii anterioare, toti cei 5 pacienti prezentând ulterior recurentã tumoralã. Numai unui singur pacient i s-a putut practica drept terapie de salvare o nouã excizie laser si perioada de urmãrire a acestuia în momentul comunicãrii era de numai 6 luni, ceilalti 4 pacienti necesitând efectuarea laringectomiei totale de salvare. În urma acestor rezultate dezastruoase, Krespi a efectuat o serie de studii pe animal pentru a elucida cauzele. Pe baza datelor anatomice ale regiunii studiate, a mecanismelor de expunere, a modelului de invazie localã si a biologiei leziunii produse de raza laser, Krespi a ajuns la concluzia cã, în cazul tratamentului laser al cancerului de comisurã anterioarã, esecul local este inerent.

Prodhan în 2003 a gãsit o ratã de recurentã localã de 35,7% în cazul cancerelor de comisurã anterioarã operate prin chirurgia transoralã laser.

Cotulbea prezintã un lot de 12 pacienti cu cancer glotic T₁ care au beneficiat de chirurgia transoralã laser. 11 pacienti au prezentat stadiul T_1a, iar unul stadiul T_1b, tumora fiind extinsã la comisura anterioarã si 2-3 mm subglotic. Dacã nici unul din cei 11 pacienti T_1a nu a prezentat recidivã tumoralã, pacientul T_1b a dezvoltat o recidivã localã la 3 luni postoperator, necesitând laringectomie totalã si decedând în final prin metastaze pulmonare si hepatice.

Date diferite fatã de opinia generalã sunt prezentate de Pearson si Salassa, care la un numãr de 19 cancere pT₁ si pT₂ ale comisurii anterioare operate prin chirurgie transoralã nu au gãsit decât un singur caz de recurentã loco-regionalã (metastaza ganglionilor cervicali) la un cancer pT2 în cursul unui interval de urmãrire de 2 ani. Cu toate rezultatele bune prezentate, autorii subliniazã cã lotul este prea mic pentru a se putea trage concluzii clare, problema rãmânând încã deschisã.

Atrãgând atentia asupra riscului chirurgiei transorale laser în tumorile comisurii anterioare, Rebeig descrie o tehnicã operatorie combinatã endoscopicã si transcervicalã deschisã denumitã " laringectomie partialã în fereastrã", numãrul de cazuri prezentat fiind mult prea redus pentru a permite emiterea unor concluzii asupra valorii sale terapeutice.

b)    Radioterapia - în 1968 Somme si Silver au comunicat rezultate nefavorabile dupã radioterapia primarã, având rezultate favorabile numai la 2 din 18 pacienti cu tumori glotice ce interesau comisura anterioarã. Ton Van dã un procent de recurentã de 30%, iar Pellitteri de 40% dupã radioterapia primarã a cancerului comisurii anterioare.

Radioterapia primarã poate fi luatã în considerare numai în cazul leziunilor superficiale T_1b fãrã extensie la cartilaj.

c)     Chirurgia transcervicalã deschisã - are la dispozitia trei tipuri de interventii:

Laringectomia frontalã anterioarã reconstructivã;

Laringectomiile subtotale supracricoidiene cu cricohioido-epiglotopexie;

Laringectomia totalã.

1. Laringectomia frontalã anterioarã reconstructivã a fost propusã de Kambic în 1977 si difuzatã de Tucker în 1978, reprezentând practic o laringectomie subtotalã conservatoare cu epiglotoplastie de alunecare. Acest tip de interventie permite dupã tirotomia verticalã paramedianã bilateralã exereza cvasitotalitãtii planului glotic în continuitate cu zona laringianã a cartilajului tiroid, respectiv a celor douã corzi vocale a comisurii anterioare în totalitate împreunã cu blocul cartilaginos tiroidian, o parte a vestibulului laringian si 1 cm din subglotã, conservându-se cel putin o unitate aritenoidianã functionalã. Originalitatea metodei chirurgicale constã în utilizarea epiglotei, care dupã eliberare este coborâtã pentru a închide cutia laringianã în anterior, permitând calibrarea diametrului cãii respiratorii. Indicatiile laringectomiei frontale anterioare sunt reprezentate de leziunile canceroase limitate la planul glotic pur, depãsind indicatiile laringectomiei fronto-laterale sau a hemiglotectomiei ca si cancerele clasate T_1b sau cancere unilaterale ale unei corzi vocale asociate cu o displazie a corzii vocale controlaterale.

Fig. Exereza standard în laringectomia frontalã anterioarã reconstructivã.

Fig. Laringectomie fronto-anterioarã tip Tucker.

Criteriile ce urmeazã a fi respectate sunt urmãtoarele:

corzi vocale mobile;

epiglota sãnãtoasã;

extensia subgloticã anterioarã minimã (sub 5 mm);

absenta invaziei planseului ventricular si a spatiului paraglotic în posterior;

leziunile clasificate T₂ reprezintã o contraindicatie.

În raport cu alte tehnici de exerezã lãrgitã a planului glotic cu diferite metode de reconstructie, laringectomia frontalã anterioarã reconstructivã reprezintã o alternativã convenabilã sub aspectul functionalitãtii. Ea prezintã avantajul unei reluãri rapide a deglutitiei, factorii favorabili fiind reprezentati de urmãtoarele elemente:

epiglota este coborâtã, dar rãmâne functionalã;

repliurile faringo-epiglotice rãmân pe loc;

pãstrarea 1/3 posterioare a aripilor tiroidiene, a muschilor constrictori ai faringelui si a muschilor prelaringieni faciliteazã mobilizarea laringelui în cursul miscãrilor de ascensiune;

conservarea cricoidului permite conservarea unui calibru laringian suficient de larg în cursul deglutitiei;

conservarea unui aritenoid mobil permite o retractie de amplitudine variabilã ca element esential în producerea vocii si protectia cãilor aero-digestive superioare;

Datoritã riscului pneumopatiei de deglutitie sub raportul urmãrilor functionale ale acestei interventii constituie contraindicatii:

o vârstã fiziologicã de peste 65 de ani;

existenta unor probleme pulmonare sau cardio-pulmonare importante;

lipsa unei motivatii psihologice.

Tehnica laringectomiei frontale anterioare cu epiglotoplastie Tucker-Pech:

traheotomie;

limfadenectomie bilateralã selectivã;

hioidectomie;

ligatura pedicolului laringian superior;

depericondrarea externã în 2/3 anterioare ale aripilor tiroidiene;

ablatia ,, sub cerul liber'' a tumorii interesând comisura anterioarã, corzile vocale, ventriculii Morgangi, benzile ventriculare ± 5 mm din subglotã ± un aritenoid ;

reconstructia sinusurilor piriforme si a endolaringelui;

mobilizarea epiglotei prin depolisarea mucoasei fetei linguale;

închiderea laringelui prin alunecarea epiglotei pe linia medianã între cele douã treimi posterioare ale aripilor tiroidiene pânã la cricoid;

nu utilizãm Miculitz;

se monteazã sondã alimentarã.

Închiderea neolaringelui obtinut în urma interventiei este realizatã prin bascularea înainte si în jos a aritenoidului restant care vine în contact cu epiglota si cu bureletul mucos aritenoidian contralateral.

Studiile laringo-video-stroboscopice au demonstrat cã vocea ia nastere la nivelul repliurilor mucoase restante dupã bascula înãuntru a aritenoidului care face sã se obtureze laringele în momentul realizãrii pozitiei fonatorii.

Cu toatã reeducarea vocalã, vocea obtinutã nu este întotdeauna suficient de clarã si inteligibilã pentru a permite o reinsertie profesionalã în acele meserii în care exigentele vocale sunt importante. Din aceastã cauzã acest tip de interventie poate fi contraindicat la pacientii care sunt profesionisti vocali.

În conditiile în care indicatiile si contraindicatiile acestei tehnici chirurgicale sunt riguros respectate, rezultatele carcinologice sunt foarte bune, esecul local situându-se între 5 si 10%.

În acest tip de localizare a tumorii canceroase noi am practicat laringectomia frontalã anterioarã Tucker-Pech cu epiglotoplastie de alunecare în 23 de cazuri si numai în 2 cazuri, în care a fost interesat piciorul epiglotei, am recurs la laringectomie reconstructivã supracricoidianã tip Labayle cu cricoaritenoglosohioidopexie ( lotul de 1080 laringectomii pe 20 de ani, 1984-2004).

În toate cazurile s-a practicat de rutinã limfadenectomia selectivã bilateralã si radioterapia (60Gy).

Nu am avut nici o recidivã, dar semnalãm aparitia unui al doilea cancer la interval de 16 ani situat pe bontul laringian la o femeie de 66 de ani de etnie romã care a continuat sã fumeze dupã prima interventie ( 40 de tigãri pe zi) în toatã acestã perioadã si care a refuzat laringectomia totalã de salvare preferând radioterapia.

Semnalãm de asemenea douã stenoze ale neoglotei post cobalt. Una din stenoze s-a produs la o femeie de profesie avocat, la care decanularea a fost imposibilã, pacienta rãmânând purtãtoarea unei canule cu dublu circuit. Pacienta a fost nevoitã sã renunte la practica pledoariei la barã, efectuând o muncã de birou.

Laringectomiile supracricoidiene subtotale reconstructive

2.1. Interventia lui Labayle reprezintã o laringectomie subtotalã reconstructivã cu cricohioidopexie care înlãturã cartilajul tiroid, corzile vocale, cele douã benzi ventriculare, un aritenoid, totalitatea epiglotei ca si loja tirohioepigloticã. Reconstructia se realizeazã prin pexia dintre osul hioid si cartilajul cricoid. Indicatia operatorie este reprezentatã de tumorile gloto-supraglotice. Extensia în subglotã cu imobilitate cordalã (T3) reprezintã contraindicatii ale interventiei.

În cadrul tratamentului chirurgical al cancerelor glotice indicatia chirurgicalã o reprezintã cancerele glotice cu focare multiple dezvoltate pe fondul unei laringite cronice ca si cancerele superficiale ale comisurii anterioare.

Fig. Laringectomie subtotalã cu cricohioidopexie

Tehnica chirurgicalã:

limfadenectomie selectivã bilateralã;

traheotomie;

ligatura pediculilor laringieni superiori;

scheletizarea laringelui;

deschiderea laringelui prin tirotomie medianã;

ablatia aripilor tiroidiene;

decolarea laringelui de versantul laringian al sinusurilor piriforme ( imposibilitatea efectuãrii acestui timp face impracticabilã metoda);

ablatia tumorii ,,sub cerul liber''. Piesa va contine comisura anterioarã, corzile vocale, ventricolii Morgangi, benzile ventriculare, epiglota, loja tirohioepigloticã ± un aritenoid;

reconstructia sinusurilor piriforme cu deschiderea lor ( atunci când este cazul reconstructia unui aritenoid);

pexia cu trei fire de atã la baza limbii si hioid a cricoidului.

In cele douã situatii în care am practicat interventia Labayle a fost vorba de cancere situate la nivelul planului gloto-supraglotic cu interesarea comisurii anterioare sau plecând de la aceasta fãrã interesarea repliurilor aritenoepiglotice sau a aritenoizilor cu mobilitate pãstratã si subglotã indemnã, foarte probabil fiind vorba de leziuni de laringitã cronicã care au suferit un proces de virare neoplazicã.

Nu s-au semnalat dificultãti de deglutitie. Sonda alimentarã a fost suprimatã la unul din pacienti la 18 zile. Evolutia celui de-al doilea pacient a fost grevatã de o hemoragie digestivã superioarã ( ulcer gastric preexistent) pentru care s-a efectuat gastrostomã si s-a renuntat la sonda alimentarã.

Deglutitia a fost reluatã la 20 de zile postoperator.

Pacientul a prezentat mari dificultãti în utilizarea canulei cu dublu circuit, deci o stenozã a neoglotei cu diminuarea lumenului acesteia din cauze exclusiv chirurgicale.

2.2. Laringectomia subtotalã reconstructivã cu cricohioido-epiglotopexie Majer-Piquet - realizeazã exereza cartilajului tiroid, a celor douã corzi vocale, a ambelor benzi ventriculare si de cele mai multe ori a unui aritenoid, conservând cele douã treimi superioare ale epiglotei si loja hiotiroepigloticã.

Reconstructia este asiguratã prin pexia dintre osul hioid, epiglota restantã si cartilajul cricoid, ceea ce permite obtinerea unor rezultate functionale mai bune decât în cazul cricohioidopexiei.

Interventia se adreseazã cu precãdere carcinoamelor glotice T_1a si T_1b situate în plan glotic depãsit în special în cazul extensiei la planseul ventricolului si la aritenoid. De asemenea, o indicatie a interventiei o pot constitui si cancerele clasificate T₂ cu extensie minimã anterioarã în subglotã sau extensie supragloticã minimã (piciorul epiglotei) ca si în cancerele cu hipomobilitate a corzii vocale, dar cu aritenoidul de aceeasi parte mobil.

În conditiile în care indicatiile chirurgicale sunt respectate cu strictete rezultatele obtinute în plan carcinologic sunt deosebit de bune. Astfel Laccourreye, pe 68 de pacienti operati prin laringectomie partialã supracricoidianã nu a avut nici un caz de recurentã localã. Bron prezintã un lot de 54 de pacienti cu carcinom glotic si/sau supraglotic cu interesarea comisurii anterioare si în care dupã laringectomia partialã supracricoidianã controlul local a fost obtinut într-o proportie de 94,5%. Cu tot controlul local excelent obtinut, riscul major îl constituie tulburãrile de deglutitie, cauzele cãilor false fiind multiple în special hipomobilitatea aritenoidului restant în postoperatorul imediat, reculul insuficient al bazei de limbã, deplasarea lateralã a lichidelor de la nivelul zonei artenoidului ablat chirurgical, scurgerea lichidului de stazã faringianã la reluarea respiratiei dupã actul de deglutitie.

3. Laringectomia totalã: - este indicatã în cazul extensiei în subglotã a cancerului glotic ca si în cazurile de imobilitate a corzii vocale ( T3). În cazul cancerelor ce intereseazã comisura anterioarã, limfadenectomia selectivã bilateralã si înlãturarea ganglionului delfian sunt absolut necesare, atitudinea ulterioarã fiind stabilitã în functie de examenul histo-patologic al ganglionilor cervicali.

Bibliografie

BRON L., BROSSARD E., MONNIER P., PASCHE P. - Supracricoid partial laryngectomy with cricohyoidoepiglottopexy and cricohyoidopexy for glottic and supraglottic carcinomas. Laryngoscope, 2000, 110, 627- 634.

CHEVALIER D., PIQUET I. - Cancer de la commissure anterieure. Journal Francaise ORL, 1995, 5, 343- 346.

COTULBEA S., BĂRBOS R., MĂRIOARA POENARU, SILEsTI D., DOROs C., LUPESCU S. - Laserul CO₂ în tratamentul cancerului glotic stadiul T₁. Oto-Rino-Laringologia, XX, 1999, 88- 92.

COUREY M.S., OSSOFF R.H. - Endoscopic management of early laryngeal cancer. Laryngeal cancer. R Smee an G. P. Bridger Ed., 1994, Elsevier Science. RUCCI L., ORESTE G., FINI-STORCHI O. - Head Neck, 1991, 13, 403- 410.

DUBREUIL C. - Laryngectomie partielle. Journal Francaise ORL, 1993, no. 3, 179- 183.

KIRCHNER I.A., SOMM M.L. - The anterior commissure technique of partial laryngectomy. Laryngoscope, 1975, 85, 1308- 1317.

KRESPI Y., MELTZER C.H. - Laser surgery for vocal fold carcinoma involving the anterior commissure. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 1989, 89, 105- 109.

LACCOURREYE O. - Chirurgie partielle des epitheliomes du plan glottique. Thèse, Paris, 1988.

NAKAYAMA M., BRANDENBURG I.H. - Clinical underestimation of laryngeal cancer. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg., 1993, 119, 950- 957.

PEARSON W.B., SALASSA R.I. - Transoral laser Microresection for Cancer of the larynx involving the Anterior Commissure. Laryngoscope, 2003, 113, 1104- 1112.

PELLITERI P., THOMAS D.O., KENNEDY L., VRABEC D.P. - Radiotherapy for anterior commissure cancer. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg., 1991, 117, 297- 301.

PRADHAN S., PRAHAMESH S., SIDDALINGESHWAR I.N. - Transoral Laser Surgery for Early Glottic Cancers. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg., 2003, 129, 623- 625.

REBEIZ E.E., WANG Z., ANNINO D.I., Mc GILLIGAN I.A., SHAPSAY S.M. - Preliminary clinical results of widon partial laringectomy: a combined endoscopic and open technique. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 2000, 109, 123- 127.

TON VAN I., LEFEBVRE I.L., STERN I.C., BUISSET E. - Comparison of surgery and radiotherapy in T₁, T₂ carcinomes glottic. Ann. I. Surg., 1991, 162, 337- 340.

TOUSSAINT B. - Traitement conservateur des cancers du plan glottique. Journal Francaise ORL, 1993, 42, 431- 435.

ZANARET M., GIOVANNI A., GRAS R., BONNEFILLE E., ROBERT D., CANNONI M. - La laryngectomie frontale antérieure reconstructive avec épiglottoplastie. Les Cahiers d'ORL, t. XXX, 1, 33- 38.

Laringectomia orizontalã gloticã ( Cãlãrasu-Calearo)

Interventia permite exereza jumatatii inferioare a cartilajului tiroid pe care se insera etajul cordal cu exereza în bloc a acestuia.

Golul creat în urma exerezei, în "sertar orizontal" este reparat prin pexia crico-tiroidiana, în asa fel încât interventia respecta elementul anatomo-functional esential al laringelui si anume cuplul crico-aritenoidian. Reprezinta o chirurgie monobloc a unitatii carcinologice glotice.

Indicatia interventiei o reprezinta leziunile bilaterale ale planului glotic (T1 b). Constituie contraindicatii extensia subglotica a tumorii, invazia la nivelul piciorului epiglotei, a benzii ventriculare, diminuarea mobilitatii hemilaringiene, invazia aritenoizilor. O leziune care atinge aritenoidul fara a-l invada nu reprezinta contraindicatie.

Tehnica:

incizie arciforma centrata pe membrana crico-tiroidiana. Eliberarea cartilajului tiroid cu sectionarea insertiilor musculare de la nivelul cartilajului;

sectionarea orizontala a membranei crico-tiroidiene în portiunea sa inferioara la rasul cricoidului ce permite si inspectia subglotei. O atentie deosebita se va acorda depericondrarii cornului mic al catilajlui tiroid pentru a-l putea extirpa pastrând în acelasi timp nervul recurent.

Incizia superioara se face la nivelul cartilajlui tiroid la jonctiunea dintre treimea superioara si cele 2/3 inferioare.

Mucoasa este sectionata deasupra comisurii anterioare, sectiunea trecând la nivelul fundului ventriculilor permitând excizia în bloc a planului paracordal. Cele doua sectiuni orizontale sunt degajate posterior prin o incizie verticala care va cuprinde sau nu în planul de excizie apofiza vocala a aritenoidului, în functie de situatia locala.

De asemenea sinusurile piriforme sunt decolate sau nu, în functie de cerinta leziunii.

Reconstructia se realizeaza prin tirocricopexie apropiind tiroidul restant de cricoid.

Controlul local la 3 ani a fost de 90% pe lotul studiat de Piquet , 78,5% pe lotul lui Laccourreye si de 89% conform datelor lui Pancroffi.

Rezultatele functionale ale interventiei sunt satisfacatoare. Respiratia nu este alterata. In ceea ce priveste fonatia, pacientii vor prezenta " voce de banda ventriculara", o voce inteligibila dar de slaba intensitate.

Cele mai bune rezultate pe plan functional sunt obtinute în ceea ce priveste deglutitia care nu este afectata în nici un fel. In urma interventiei sensibilitatea sfincterului laringian si a mucoasei laringiene se pastreaza. Functia de sfincter, protector al arborelui traheo-bronsic este asigurata de apropierea benzilor ventriculare si de mobilitatea aritenoidului , epiglota conservându-si intacta functia sa de bascula.

Reluarea alimentatiei este foarte rapida, a doua, a treia zi post-operator, iar decanularea se poate face la 5 -6 zile.

Personal nu am practicat aceasta metoda desi am toata consideratia pentrul creatorul ei.

Chirurgia functionalã de salvare în cancerele glotice dupã esecul radioterapiei:

O problemã extrem de sensibilã o reprezintã tratamentul chirurgical conservator al cancerelor glotice si recurentele locale apãrute ca urmare a esecului radioterapiei.

Un studiu cooperativ care s-a adresat unui numãr de 1108 pacienti, care au beneficiat de radioterapie pentru leziuni glotice T₁, a evidentiat 141 de esecuri locale. Dintre ecestea numai 22% au beneficiat de laringectomie partialã, iar 62% au fost tratate prin laringectomie totalã.

Un studiu similar a fost întreprins privind cancerele glotice T₂. Din 390 de cazuri tratate prin radioterapie, 190 au prezentat esec local. Dintre acestea 80% au fost tratate prin laringectomie totalã si numai în 11% din cazuri s-a putut recurge la proceduri chirurgicale conservatoare.

Snow atrage atentia cã în caz de esec al radioterapiei, indicatia chirurgiei de salvare trebuie sã tinã cont de extinderea initialã a tumorii indiferent de extinderea recidivei locale în sensul cã dacã înaintea radioterapiei leziunea nu îndeplinea criteriile de indicatie pentru un anumit tip de chirurgie partialã conservatoare, ea nu va mai fi eligibilã pentru respectivul procedeu chirurgical chiar dacã extinderea recurentei face ca interventia sã fie tehnic posibilã.

Indicatiile hemilaringectomiei dupã esecul radioterapiei ( Snow 1994):

Extensia tumorii la coarda contralateralã nu trebuie sã depãseascã 3 mm;

Aritenoidul, cu exceptia procesului vocal, nu trebuie sã fie interesat de procesul tumoral;

Extensia subgloticã nu trebuie sã depãseascã 5 mm;

Tumorile supraglotice nu trebuie sã depãseascã peretele lateral al ventriculului lui Morgangi;

Coarda vocalã nu trebuie sã fie fixatã;

Cartilajele nu trebuie sã fie interesate în procesul tumoral;

Recurenta trebuie sã coreleze cu locul si extinderea leziunii originare primare înainte de efectuarea radioterapiei.

Dupã esecul radioterapiei în cancerele laringiene T1 si T2, laringectomia totalã rãmâne procedeul chirurgical de bazã.

În cazul laringectomiei partiale verticale de salvare, esecul local se observã în aproximativ 15% din cazuri.

Rãmâne de discutat si de stabilit locul si rolul laringectomiei supracricoidiene în aceastã situatie care asigurã un bun control oncologic pãstrând în acelasi timp, prin neoglota creatã, functiile de respiratie, deglutitie si fonatie. De retinut însã cã rigiditatea tesuturilor post cobalt face întotdeauna dificilã reluarea deglutitiei.

Bibliografie

BRIDGER P., SMEE R. - Salvage treatment for T₁ and T₂ glottic failures after radiotherappy. Laryngeal cancer R. Smee and G.P. Bridger ed. 417-425.

CALEARO W., TEATINI G. - Horizontal glottectomy - Laryngoscope 1978, 88: 1529-1535.

CĂLĂRAsU R. - Laringectomia partialã orizontalãgloticã. Oto-Rino-Laringologie 1970, 15, 51-58 în ,, Ann. Otolaryngol Chir. Cervicofac. 1970, 87, 620.

CĂLĂRAsU R. DIMITRIU T., BACALBAsA A. - Chirurgia glotei. Congresul Latin ORL. Sardinia 1996.

DE GASQUET R., CHAYS A., MEGNEN I., BREMOND G. - La laryngectomie horizontale de Calearo-Teatini. Journel Francaise ORL 1989, 38, 9; 459-463-2.

LACCOURREYE H., FABRE A., MENARD M., IENOT F., BRASNU D. - La chirurgie partielle des epitheliomes de l'etage glottique. Ann. Otolaryngol. 1988; 105:4.

PENCROFFI E., CHAYS A., LAPATTE-GILLOT C. - Laryngectomie horizontale glottique. A propos de 21 ces. Journel Francaise ORL-1996/ 45; 99-106.

SNOW G. - Salvage treatment for early glottic cancer. Laryngeal cancer R. Smee and G.P. Bridger ed. 414-416. 1994 Elsevier Science BV.