Rezumat

Termenii de referinta solicita definirea si implementarea ".unor structuri spitalicesti pe baza tipurilor de servicii furnizate". Trebuie sa revizuim experientele internationale privind structurile spitalicesti si serviciile pe care le furnizeaza, prin comparatie cu situatia actuala din România, si sa recomandam îmbunatatiri, acolo unde este cazul.

În Raportul nostru preliminar se facea o scurta prezentare generala a experientelor din alte tari. Planul nostru de lucru, aprobat de Comitetul Strategic în februarie 2006, a propus elaborarea unui raport amanuntit pâna în septembrie 2006. 646d31g

Prima versiune a fost distribuita partenerilor interesati la sfârsitul lunii februarie 2006. Au existat doar câteva sugestii de schimbare, iar acestea au fost încorporate în aceasta versiune, prezentata acum oficial spre analiza Comitetului Director al Proiectului. Toate sugestiile vor fi luate în considerare în elaborarea versiunii finale, pe care intentionam sa o prezentam în luna mai 2006.

Acest raport consta din 6 parti. Partea 1 realizeaza un rezumat al clasificarii spitalelor în România. Timp îndelungat a existat o trecere progresiva catre o mai mare specializare, în parte ca o consecinta a utilizarii frecvente a tehnologiilor tot mai sofisticate care trebuiau concentrate în câteva locatii. Totusi, clasificarea formala nu s-a produs decât în 1978. În acel moment, ca în multe tari cu economie centralizata, a aparut dorinta de sistematizare si de standardizare a gradului în care se putea exercita controlul de la nivel central.

Dupa 1990, s-a observat ca modelul de clasificare era prea simplist si de aceea au fost facute câteva încercari de a adauga mai multe detalii prin adoptarea legii Organizarii spitalelor în 1999 si a legii Spitalelor din România, nr. 270/2003. Nici una dintre legi nu a avut efecte majore în teritoriu, si de aceea exista înca un grad de incertitudine legat de scopurile si metodele clasificarii.

Un element de incertitudine este în ce masura clasificarea spitalelor este relevanta pentru plata pe baza de caz rezolvat. Aceasta explica partial de ce proiectul (care se concentreaza pe rafinarea modelului de plata pe baza de caz rezolvat) a fost solicitat sa abordeze pe scurt clasificarea spitalelor.

Interesul a fost stimulat de raportul echipei de asistenta tehnica a Proiectului Bancii Mondiale, care s-a finalizat în 2005. Principala recomandare este ca spitalele sa fie clasificate "..pe baza caracteristicilor lor structurale". În acest caz tarifele ar fi diferite pentru fiecare clasa pentru a reflecta diferentele în cheltuielile medii pentru fiecare clasa. În Raportul nostru Preliminar am argumentat ca o astfel de abordare este ideala, si ca acest raport ne ofera posibilitatea de a oferi argumente suplimentare

În Partea 2 discutam ideea clasificarii spitalelor - ce scopuri va servi, ce beneficii si penalizari pot fi asteptate. Explicam patru idei de baza, rezumate în ceea ce urmeaza:

În primul rând, mentionam ca serviciile de sanatate trebuie sa fie astfel distribuite geografic, încât sa asigure accesul egal la servicii pentru populatie. Totusi, pentru a avea acces egal al tuturor cetatenilor la servicii sunt implicate costuri suplimentare.

În al doilea rând, explicam de ce este necesar sa avem tipuri diferite de servicii în diferite locatii: câteva servicii trebuie sa fie concentrate doar în anumite locatii. si ceea ce este deosebit de important, serviciile care necesita tehnologie simpla si acces frecvent al majoritatii pacientilor trebuie sa fie dispersate. Totusi, serviciile care necesita tehnologie de ultima generatie utilizate rar trebuie sa fie concentrate pentru realizeaza economii si cresterea calitatii îngrijirilor.

Aceasta conduce la a treia idee: ca unitatile medicale trebuie sa lucreze împreuna, daca vor sa furnizeze servicii cost-eficiente. Cetatenii trebuie sa primeasca servicii de la mai mult decât o singura unitate sanitara, fie pentru ca au mai multe probleme de sanatate sau pentru ca o singura problema este mai bine tratata în mai multe unitati. Noi numim acest mod de lucru "retea". Unitatile sanitare care lucreaza împreuna formeaza o "retea".

În sfârsit, cea de-a patra idee legata de clasificarea unitatilor sanitare: un proces de clasificare a unitatilor în functie de rolurile si functiile pe care trebuie sa le aiba în cadrul retelei. Pe scurt, explicam ca procesul de clasificare a spitalelor are ca scop definirea capacitatii spitalelor (câte servicii trebuie furnizate pe fiecare categorie de spital). Prin clasificarea unitatilor sanitare, e mai usor de luat hotarârea legata de capacitatea lor.

În Partea 3 sunt descrise diferite moduri de specificare a capacitatii si functiilor spitalelor. Pâna acum s-a realizat acest lucru în ceea ce priveste numarul de paturi pe tipuri de spitale, dar noi vrem sa subliniem ca cele mai bine administrate sisteme sanitare folosesc volumul pacientilor pe tipuri de pacienti - ceea ce poarta denumirea de volume de pacienti pe cazuri specifice

Din analiza dovezilor privind relatiile dintre volumele de pacienti pe cazuri specifice si cresterea eficientei, calitatii serviciilor si accesibilitatii, s-a observat ca volumele mai mari au fost asociate cu economii si cu cresteri calitative, dar relatiile sunt deficitare pentru aproape toate cazurile, cu exceptia câtorva tipuri de cazuri cu risc mare sau cu costuri ridicate. De asemenea, au condus si la reducerea accesului egal.

Am ajuns la concluzia ca un grad de specializare a functiilor spitalelor este esential. Cu toate acestea, nici un model simplu nu va fi adecvat. Experientele din alte tari arata ca este usor sa faci greseli - petrecând prea mult timp pentru realizarea de planuri nationale si prea putin timp pentru a conferi puterea medicilor sa-si îmbunatateasca propria activitate, sa înfiintezi spitale mai mari, care nu pot fi administrate eficient si sa se închida spitalele care nu ar fi trebuit închise.

Trebuie sa fie luate în considerare aspecte legate de detaliu. Aceasta presupune implicarea entuziasta si în cunostinta de cauza a tuturor directorilor de spitale si a sefilor de sectie, nu doar în dezvoltarea sistemului, dar si în implementarea sa. Mai mult decât atât, reforma sanitara este un proces continuu si de aceea, orice model nou, indiferent de cât de bine este elaborat, va avea sens pentru o perioada scurta de timp. Este necesar un proces continuu în loc de încercarea de a gasi "raspunsul corect".

Partea 4 pune în discutie ideea lucrului în retele de spitale. Mentionam ca spitalele trebuie sa lucreze împreuna, si ca trebuie sa existe relatii eficiente între spitale si serviciile de la nivelul comunitatii. În România exista în prezent retele de diferite feluri, dar noi consideram ca exista posibilitati de îmbunatatire.

Definim câteva trasaturi ale unor retele eficiente de spitale. În primul rând, acestea trebuie sa fie relativ complicate, astfel încât sa ia în considerare probleme cum ar fi capacitatea, nivelul de complexitate si frecventa, geografia, preferintele pacientilor.

În al doilea rând, trebuie sa existe flexibilitate. Ar trebui sa fie usor de schimbat rolurile si functiile fiecarui spital (si regulile de trimitere), ca raspuns atât la factorii pe termen scurt, cât si la cei pe termen lung. De exemplu, posibilitatea unui spital de a furniza un anumit serviciu poate depinde de prezenta unui medic chirurg calificat. O schimbare în practica medicala pentru nastere (de exemplu, trecerea la nasterea nespitaliceasca pentru sarcinile fara riscuri) ar putea însemna pierderea permanenta a unor servicii de obstetrica pentru unele spitale mici.

În al treilea rând, retelele trebuie sa sprijine punctul de vedere al pacientului. În trecut, rolurile si functiile erau elaborate pentru a raspunde nevoilor furnizorilor, nu pacientilor. De exemplu, aranjamentele unei retele erau percepute de unii medici ca mai mult decât o cale de a filtra pacientii pe care nu doreau sa îi primeasca. Aceasta a condus nu doar la inconveniente pentru pacienti, dar a redus si cost-eficienta.

În al patrulea rând, acestea trebuie sa faciliteze relatiile mai strânse între unitatile spitalicesti si nespitalicesti, inclusiv clinicile din ambulatoriu si serviciile de îngrijire la domiciliul pacientilor. Exista multe motive, inclusiv tendinta catre durate de spitalizare mai mici, catre mai multe servicii de chirurgie de zi, catre utilizarea clinicilor pre-spitalizare si catre un impact mai mare pentru managementul bolilor cronice.

În sfârsit, acestea trebuie sa sprijine servicii concentrate. Câteva tipuri de servicii devin mai concentrate (cum ar fi serviciile pentru cazurile complexe si cu risc ridicat care necesita un grad mai mare de experienta clinica), iar altele devin mai descentralizate (cum ar fi screeningul, serviciile care necesita servicii cu putina tehnologie de-a lungul unei perioade lungi sau nedeterminate de timp). Retelele moderne trebuie sa poata sprijini acest tip de diversitate.

Discutam despre tipuri obisnuite de retele. Mentionam ca ar trebui sa existe o ierarhie a retelelor, dar argumentam ca pentru România pe termen scurt retelele regionale sunt cele mai importante - cele care definesc spitalele mici care trimit pacientii doar catre un nivel mai înalt, catre spitalele de marime medie care trimit pacientii atât catre spitalele mici, cât si la cele mari, acestea din urma fiind ultimul nivel catre care se fac trimiterile - se afla în partea superioara a lantului de spitale. Discutam care este capacitatea optima pentru fiecare retea regionala si care sunt rolurile fiecarui spital din retea

Partea 5 sugereaza un set de cinci categorii de spitale care nu sunt foarte diferite de cele utilizate în România din 1978. Exista propuneri de schimbare a detaliilor definitiilor fiecarei categorii. În special, subliniem importanta ideii de centru multifunctional - nivelul cel mai scazut de spital, care furnizeaza servicii integrate de asistenta primara.

Partea 6 prezinta concluziile si recomandarile noastre. Acestea pot fi rezumate în sapte puncte importante, dupa cum urmeaza:

Ideea de baza a clasificarii spitalelor: simplificarea deciziilor de conducere

Clasificarea spitalelor este o modalitate de simplificare a managementului în sistemul sanitar în ceea ce priveste platile, echipamentele si personalul, rolurile si functiile fiecarui spital. Ideea este ca, printr existenta unui numar mic de categorii de spitale, deciziile trebuie sa fie luate pentru fiecare categorie, si nu pentru fiecare spital în parte.

Clasificarea spitalelor sprijina controlul de la nivel central

Clasificarea spitalelor creste gradul de control exercitat de agentiile de la nivel central. Este esential sa existe un oarecare grad de control de la nivel central, pentru ca furnizorii de servicii sa nu faca greseli. Mai mult decât atât, clasificarea spitalelor ajuta la alocarea echitabila a resurselor pentru furnizori de servicii si pentru cetateni.

Controlul excesiv de la nivel central este daunator

Controlul de la nivel central este esential din anumite puncte de vedere, dar destructiv din altele. Controlul de la nivel central trebuie sa fie exercitat cu mare atentie, astfel încât sa reduca numarul deciziilor proaste luate de directorii de spital, dar sa nu îi priveze pe directorii de spital de dreptul de a lua decizii corecte - în special acele decizii care iau în considerare factorii locali si care reprezinta initiative de îmbunatatire. România a pus în trecut accent prea mare pe controlul de la nivel central, iar acesta a înabusit initiativa. Clasificarea spitalelor a constituit o constrângere a îmbunatatirii cost-eficientei, si nu un catalizator pentru aceasta.

Exista cai mai bune de definire a rolurilor si functiilor spitalelor

Un alt motiv pentru care trebuie sa se puna mai putin accent pe clasificarea spitalelor este ca în România se dezvolta modalitati eficiente de clasificare a pacientilor - de exemplu, prin introducerea DRG. Aceasta înseamna ca va fi posibil în viitor sa se defineasca rolurile si functiile spitalelor în ceea ce priveste volumele specifice de pacienti, în loc de cifre privind numarul de paturi, de sectii si numarul de angajati.

Clasificarea spitalelor trebuie sa fie abandonata treptat

Principala noastra recomandare este reducerea progresiva a importantei clasificarii spitalelor. Aceasta ar trebui sa fie preluata de definirea activitatilor fiecarui spital si de veniturile obtinute în functie de volumele de cazuri specifice.

Temporar trebuie sa fie folosit un numar mai mic de categorii

Exista beneficii pe termen scurt rezultate din utilizarea unui sistem simplu de clasificare a spitalelor. Prezentam o clasificare în patru parti a spitalelor generale si aratam cu poate fi definit indicele de complexitate a cazurilor de DRG.

Se poate folosi clasificarea principalelor activitati ale spitalului

Acolo unde se foloseste clasificarea, aceasta trebuie sa se aplice unor anumite parti ale activitatii spitalului (cum ar fi nivelul serviciilor de terapie intensiva sau de urgenta), si nu spitalului în întregime. Aceasta permite ca un spital sa fie clasificat la diferite niveluri pentru diferite activitati.

În sfârsit, Anexa A ofera câteva idei legate de modul în care pot fi determinate volumele specifice cazurilor pe diferite spitale. Noi consideram ca la nivel central trebuie sa se stabileasca câteva principii generale, dar responsabilitatea pentru luarea deciziilor detaliate trebuie sa fie stabilita la nivelul "creierului difuz", adica la nivelul miilor de medici care au cunostintele privind specificitatea locala si cunostintele de specialitate clinica. Totusi, exista procese eficiente de monitorizare si control care asigura aderenta la principiile generale - în special prin procesul anual de contractare

Ilustram aceasta abordare prin prezentarea a sase liste de DRG care se potrivesc pentru cinci categorii de spitale definite în acest raport - si care ofera, astfel, un punct de plecare pentru contractare. De asemenea, mentionam procesul de negociere între spitale si Casa de Asigurari de Sanatate, în care pot fi determinate detaliile pentru fiecare spital în parte.