COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA LA GRAVIDE
In perioda 2000-2007 s-au operat in serviciul nostru 5 gravide cu litiaza veziculara simptomatica, 4 fiind in trimestrul al doilea de sarcina iar una in trimestrul al treilea. Indicatiile colecistectomiei au fost date de : episoade repetate de colecistita , tratate initial conservator, sau de reactie pancreatica secundara litiazei veziculare. Diagnosticul a fost stabilit ecografic si prin testele de laborator specifice.Toate pacientele au beneficiat de anestezie generala. Pacientele au fost asezate pe masa operatorie in usoara pozitie Trendelenburg, inclinate cu aproximativ 30° spre stanga pentru a decomprima vena cava inferioara si a mentine intoarcerea venoasa. Pentru plasarea trocarului supraombilical am palpat pozitia uterului dupa care am introdus acul Veres. In trimestrul al doilea palparea nu este necesara . In trimestrul al treilea daca pozitia uterului este mai inalta , se poate ascensiona pe linia mediana incizia pentru trocar. Restul de trocare se plaseaza fara mentiuni speciale. Presiunea intraabdominala am mentinut-o l avalori de 10-12 mmHg , care sa ne confere o imagine satisfacatoare. Drenajul subhepatic a fost mentinut 24 h postoperator. Nu s-au folosit agenti tocolitici. Analgezia postoperatorie a fost obtinuta prin administrarea de antiinfalmatoare nesteriodiene, evitand administrarea de opioide.
REZULTATE
Din cele 5 bolnave 4 erau in trimestrul 2 de sarcina cu varsta medie de 28,5 ani. Patru bolnave au fost operate pentru episoade repetate de colecistita, la o pacienta s-a suprapus si o reactie pancreatica. Pacienta din trimestrul trei era la varsta gestationala de 31 saptamani. Simptomatologia la prezentare consta din dureri la nivelul hipocondrului drept si epigastru, insotite de greturi si varsaturi. Durata medie a interventiei chirurgicale a fost de 50 minute. Toate bolnavele au nascut la termen , nefiind intalnite suferinta fatului sau a mamei. Au fost externate a 4 zi postoperator, cu exceptia pacientei cu reactie pancreatica care a fost externata la 7 zile postoperator.
DISCUTII
Daca initial laparoscopia era contrindicata la gravide, azi , colecistectomia laparoscopica, pe baza a numeroase studii, reprezinta indicatia de electie. Sarcina predispune la litiaza veziculara din mai multe motive. Estrogenii joaca un rol producerea calculilor, dovada fiind incidenta crescuta a litiazei veziculare la femei. Femeile care utilizeaza estrogeni exogeni, contraceptive sau terapie postmenopauza de substitutie au risc crescut de a dezvolta litiaza biliara datorita saturatiei crescute in colesterol a bilei. La fel, sarcina ducand la cresterea cantitatii de hormoni esrogeni, creste si riscul de aparitie a litiazei.
Pneumoperitoneul asociat su compresia uterului gravid pot duce la scaderea dramatica a returului venos. Deaceea pozitia Trendelenburg cat si inclinarea bolnavei spre partea stanga, pot determina ameliorarea intoarcerii venoase. Este indicat sa se masoare concentratia de dioxid de carbon, valori crescute putand determina acidoza respiratorie la mama sau la fat. Studiile recente nu arata o afectare a mamei sau a fatului.
Presiunea intraabdominala este recomandata a fi mentinuta la valori minime care sa permita o vizualizare optima. Valorile fiind intre 10-12 mmHg.
Utilizarea agentilor tocolitici seste recomandata in trimestrul al treilea, pentru a controla contractiile uterine. Interventia in trimestrul 1 de sarcina trebuie evitata pe cat posibil datorita riscului de avort spontan sau teratogenic. Deci interventia in trimestrul al doilea ar intrunii toate recomandarile, fiind mai sigura.
Toate avantajele colecistectomiei laparoscopice se intalnesc si la gravide: reluarea mai rapida a tranzitului intestinal, durere postoperatorie mai redusa, spitalizare redusa, reintoarcerea la activitatea normala mai rapida. Un alt avantaj al operatiei laparoscopice versus clasice ar fi manipularea mai redusa a uterului .
CONCLUZII
1.Sarcina nu trebuie sa mai reprezinte contrindicatie pentru colecistectomia laparosopica;
2.Perioada cea mai recomandata fiind trimestrul al doilea de sarcina;
3.Operatia in trimestrul al treilea se poate face , dar cu cateva mentiuni asupra pozitiei, anesteziei, cat si monitorizarii perioperatorii.
4.Interventia in trimestrul unu de sarcina trebuie evitata pe cat posibil datorita riscurilor de avort spontan sau teratogeneza.
BIBLIOGRAFIE
1.Curet MJ, Allen D, Joslof RK. Laparoscopy during pregnancy. Arch Surg 1996;131:546
2.Barone JE, Bears S, Chen S. Outcome study of cholecystectomy during pregnancy. Am J Surg 1999;177:233.
3.Eichenberg BJ, Vanderlinden J, Miguel Carolyn. Laparoscopic cholecystectomy in the third trimester of pregnancy. Am Surg 1996;62:874.
4.Graham G, Baxi L, Tharakan T. Laparoscopic cholecystectomy during pregnancy: A case series and review of literature. Obstet Gynecol Surg 1998;53:566.
5.Nande AG, Shrikhande SV, Rathod V, Adyanthaya K, Shrikhande VN. Modified technique of gasless laparoscopic cholecystectomy in a developing country: a 5-year experience. Dig Surg 2002;19:366
6.Scott LD. Gallstone disease and pancreatitis in pregnancy. Gastroenterol Clin North Am 1992;21:803
7.Society of American Gastroinestinal Endoscopic Surgeons: Guidelines for laparoscopic surgery during pregnancy. Surg Endosc 1998;12:189
|
