COMPLICATII IN ECOGRAFIA INTERVENTIONALA
Rezumat
Scop. Lucrarea urmareste prezentarea caracteristicilor optime ale tehnicilor interventionale si instrumentelor de biopsie utilizate in patologia hepatica, particularitatile prelevarii materialului bioptic, aspecte care pot influenta calitatea actului medical, prin scaderea frecventei si gravitatii complicatiilor asumate statistic. Material si metoda. Studiul prezinta experienta noastra realizata pe un lot de 744 pacienti, la care s-au efectuat manevre interventionale hepatice ghidate ecografic. Metodele de ghidare ecografica u 929e48j tilizate au fost reprezentate atât de metoda indirecta - pentru patologia hepatica difuza, cât si de metodele ,,free-hand" si cu dispozitiv de ghidaj adaptat la transductor, pentru patologia focala. Rezultate. În lotul de studiu, ponderea majora a diagnosticelor de trimitere a fost a afectiunilor hepatice difuze (73,9%), cele focale reprezentând 19,9%. În lot am inclus si 40 de bolnavi cu transplant hepatic. Alte afectiuni au inclus 5 cazuri de tromboza a venei porte si 2 cazuri de splenomegalie. Materialul recoltat a fost histologic la peste 95% dintre pacienti, la 2,7% s-a realizat examen citologic iar pentru restul cazurilor s-au efectuat ambele tehnici. Cele mai utilizate tipuri de ace au fost Bard si Bard-Magnum (96,9%). În majoritatea cazurilor unul sau doua pasaje de biopsie au fost suficiente, un procent mic de bolnavi necesitând pasaje multiple. Dispozitivul de ghidaj a fost utilizat la 30,0% dintre pacienti, metoda indirecta la 57,4% bolnavi, iar metoda "free hand" în 12,0% din cazuri. Mentionam ca la 5 cazuri PBH s-a efectuat intraoperator. Majoritatea pacientilor au necesitat doar anestezie locala (98,1%). Din cele 13 cazuri de anestezie generala, 5 au reprezentat punctii ecoghidate intraoperator. Complicatiile au fost prezente la 20,3% pacienti. Cele mai frecvente au fost durerea, mentionata de 12,0% din pacienti si hipotensiunea arteriala (9,5%). Dintre pacientii care au acuzat durere, la 85,4% din cazuri intensitatea acesteia a fost usoara; nivelul hipotensiunii arteriale a fost de asemenea usoara în cazul a 85,9% din bolnavi. Concluzii. Reducerea ratei complicatiilor poate fi influentata printr-o dotare tehnica buna, atât în ceea ce priveste trusa de biopsie, cât si aparatura de ghidaj (ecograf, trusa de ghidaj, soft), prin adaptarea calibrului acului la leziunea biopsiata astfel încât riscul sângerarii, biliragiei, etc. sa fie cât mai mic, cât si printr-o experienta bogata a medicului si respectarea regulilor interventionale (legate de organ, ghidaj, etc.).
Introducere
Patologia hepatica reprezinta un capitol important în patologia generala, având o prevalenta ridicata atât în tara noastra, cât si la nivel mondial. Domeniul vast al patologiei ficatului include atât afectiuni circumscrise, cât si afectiuni difuze, cu etiologii foarte variate, complexe si, ca o consecinta, posibilitati de investigare si terapie diferite.
Un loc important în cadrul diagnosticului bolilor hepatice îl reprezinta examinarea ultrasonografica care, alaturi de examenul clinic, testele biologice, celelalte examinari imagistice (computer tomografie, rezonanta magnetica nucleara), ofera date importante legate de patologia studiata. Aproape în acelasi timp cu descoperirea si utilizarea ultrasonografiei în medicina, a aparut necesitatea adaptarii la imagistica a unei tehnici interventionale - punctia biopsie hepatica. Îmbinarea acestor doua metode a condus la ceea ce astazi numim ultrasonografie interventionala. În timp, diagnosticului bioptic i s-au adaugat si metode de tratament, cum sunt drenajele ecoghidate si tratamentul percutan al tumorilor hepatice, capitole care, însa, nu fac obiectul acestui studiu.
Punctia biopsie este utilizata atât pentru diagnosticul afectiunilor difuze, cât si pentru cele focale ale ficatului, fiind considerata ca o ultima investigatie specifica pentru evaluarea naturii sau severitatii bolii [1].
Metoda cunoaste, însa, unele limite, datorate complicatiilor posibile, caracterului invaziv, erorii de esantionare, acceptului pacientului, sau costurilor [1]. Dintre toate acestea, complicatiile pot umbri, cu adevarat, aceasta metoda, altfel extrem de utila. Factorii care pot influenta aparitia complicatiilor sunt legati de:
-leziune:-natura ei (hemoragica, septica, maligna);
-sediul ei (superficial, profund, relatia cu axele vasculare);
-pacient:-conditii generale;
-asocieri patologice particulare;
-necooperarea pacientului;
-tehnica:-calibrul acului;
-metoda de ghidare ecografica;
-alegerea traiectului de punctie;
-numarul de pasaje;
-complexitatea actului invaziv;
-experienta operatorului.
Complicatiile pot fi împartite în majore si minore (Weiss-modificat) [2]; dintre cele minore pot fi amintite durerea locala sau hemoragia minima intraperitoneala, iar dintre cele grave, majore, hemoragia care necesita transfuzie, infectia locala sau generala, însamântarea maligna a traiectului, pneumo-hemotorace sever, biliragia, etc. Opt studii diferite, realizate pe parcursul a 13 ani, însumând peste 365.000 biopsii (Livraghi, Smith-2, Weiss-3, Fornari si Nolsoe) au indicat o mortalitate, secundara biopsiei ecoghidate, variind între 0,001% si 0,037%. Durerea poate sa apara în pâna la 83% din cazuri, hemoragia intraperitoneala la 0,03-0,7% din pacienti, infectiile grave la 0,088% dintre bolnavi, iar pneumotoracele în pâna la 0,28% din cazuri [1].
Material si metoda
Lotul a cuprins un numar de 744 pacienti cu indicatie de punctie biopsie hepatica. Manevrele interventionale le-am efectuat la Sectia Clinica Gastroenterologie Oradea si, în cadrul unei burse de studii, la Cleveland Clinic Foundation. Lotul a fost alcatuit din cazuri succesive, fara a urmari o patologie anume, existând atât afectiuni difuze cât si focale, cele mai multe punctii fiind efectuate la Oradea - 569.
Distributia cazurilor în functie de sex nu prezinta diferente semnificativ statistic (p>0,05) - 389 fiind barbati (52,3%) si 355 femei (47,7%).
Raportat la mediul de provenienta (urban /rural), numarul pacientilor din mediul urban a fost semnificativ mai mare decât din mediul rural - raport 7/3. Acest raport poate fi explicat prin adresabilitatea mai buna la medicii specialisti a pacientilor din centrele urbane, precum si prin nivelul diferit al educatiei pentru sanatate al populatiei.
Majoritatea pacientilor au avut vârste cuprinse între 41-60 ani (56,6%), vârsta medie fiind de 48,8±8,5 ani. Limitele de vârsta au fost între 8 ani si 85 ani.
Fiecarui pacient i s-a întocmit o fisa de studiu, complexa, actualizata pentru o singura manevra, cuprinzând datele de identificare, diagnostic de trimitere, patologie asociata, examinari imagistice, investigatii de laborator, punctia biopsie hepatica, examenul histopatologic, examen imunohistochimic, diagnostic final.
Deoarece diagnosticul de trimitere a fost variat, cuprinzând atât patologie difuza cât si focala si paleta de investigatii a fost variata si diversa. Tuturor pacientilor le-am efectuat examinare ecografica si, dupa coroborarea tuturor datelor, am decis efectuarea manevrei bioptice, cu metoda si acul adecvat. S-au efectuat atât punctie cu ac gros, pentru examen histopatologic, cât si un numar limitat de punctii cu ac fin pentru analiza citopatologica. Pentru un numar limitat de pacienti s-a efectuat si analiza imunohistochimica.
Examenul ecografic si ghidarea punctiei s-au efectuat cu aparate diferite, Kretz Combison 530 - 3D, Siemens Sonoline Adara si Siemens Elegra.
Punctia citologica s-a realizat cu acul Chiba, iar punctia cu ac gros cu ace aspirative de tip Menghini si, mai ales, cu ace taietoare de tip Bard si Bard-Magnum adaptate la dispozitiv automat (biopsy-gun).
Metodele de ghidare ecografica au fost reprezentate atât de metoda indirecta - pentru patologia hepatica difuza, cât si metodele ,,free-hand" si cu dispozitiv de ghidaj adaptat la transductor, pentru patologia focala.
Analiza statistica a lotului s-a facut cu ajutorul aplicatiei EPIINFO, versiunea 6.0, adaptat statisticii medicale, program al Center of Disease Control and Prevention din Atlanta - SUA. S-au calculat medii ale parametrilor, intervale de frecventa, deviatii standard, semnificatia statistica prin metoda student (testul t) si
Rezultate
În lotul studiat, ponderea diagnosticelor de trimitere a fost reprezentata de afectiuni hepatice difuze (550 pacienti - 73,9%), cele focale reprezentând 19,9% (148 pacienti). În lot am inclus si 40 pacienti cu transplant hepatic (5,4%). Alte afectiuni, pentru care s-a indicat punctia hepatica, au inclus 5 cazuri de tromboza a venei porte si 2 cazuri de splenomegalie.
Am efectuat punctie cu ac fin aspirativ din trombul portal în cazul a 2 dintre cele 5 cazuri de tromboza de vena porta depistate ecografic, considerând necesara evaluarea citologica pentru un diagnostic corect. De asemenea, în cazul a 3 pacienti cu adenopatii intraabdominale, s-au efectuat atât punctie ganglionara cât si hepatica, iar o alta punctie dubla, hepatica si retroperitoneala s-a realizat într-o situatie de coafectare a celor doua zone.
La peste 95% dintre pacienti, materialul recoltat a fost histologic si doar pentru 2,7% din cazuri s-a efectuat examen citologic. La 3 pacienti (0,4%) s-au efectuat atât examen histologic cât si citologic.
În cazul pacientilor carora li s-a recoltat material pentru examenul citologic, majoritatea au avut ca diagnostic de trimitere metastaze cu punct de plecare neprecizat (15 cazuri), iar alte 3 cazuri au avut ca diagnostic de trimitere tumora de etiologie neprecizata. Acolo unde avem la dispozitie un medic citopatolog, se poate încerca, în prima faza, punctia cu ac fin, chiar repetat în aceeasi sedinta, iar daca examinarea extemporanee nu este clara, se efectueaza punctia cu ac gros. În aceste cazuri s-a efectuat, ca prima intentie, punctia aspirativa cu ac fin.
Peste 85% dintre pacienti au fost supusi pentru prima data punctiei biopsie, iar 14,7% au revenit la punctie. Dintre cei 109 pacienti care au repetat manevra, 22 pacienti (20,2%) au fost transplantati hepatic, 77 pacienti (70,6%) aveau hepatite cronice iar 6 pacienti (5,5%) ciroze hepatice. Desigur ca în cele mai multe cazuri nu este nevoie de a repeta PBH la un pacient; totusi, în situatia transplantului hepatic este indicata repetarea punctiei la anumite intervale de timp, sau daca starea clinica se agraveaza. În cazul hepatitelor cronice, PBH se indica la începutul terapiei si, eventual, la sfârsitul ei, pentru marcarea evolutiei histopatologice.
Cel mai utilizat tip de ac a fost Bard (55,4%), urmat de Bard-Magnum (41,5%). Dispozitivele automate Bard si Bard-Magnum sunt printre cele mai performante modele pentru acele prin taiere.
Calibrul acului este în functie de tipul de ac. Astfel, cu acul fin, de 22-26G s-au efectuat punctiile citologice; cu acul de microfragment de 20G s-a obtinut doar material citologic; cu acele groase 14-18G s-a obtinut material histologic.
De asemenea au fost 2 cazuri când a fost nevoie de un ac mai gros la al doilea pasaj. Cele mai multe cazuri s-au rezolvat cu acul de 18G (1,2 mm), pe care îl consider un ac deosebit, în primul rând datorita numarului redus de complicatii.
La un pacient, PBH a fost întrerupta datorita scaderii severe a tensiunii arteriale. Majoritatii pacientilor li s-a efectuat un singur pasaj. Totusi, un procent important de pacienti (34,4%) au suferit doua pasaje. Dintre cei 256 pacienti carora li s-au efectuat doua pasaje, 24 cazuri (9,4%) au avut ca diagnostic de trimitere transplant hepatic, 47 cazuri (18,4%) au prezentat metastaze si 23 cazuri (9,0%) au fost ciroze hepatice. Din cele 62 cazuri cu 3 pasaje, majoritatea au avut ca diagnostic de trimitere metastaze sau tumori cu etiologie neprecizata.
Într-un numar redus de cazuri a fost nevoie de mai mult de 3 pasaje; ultimele doua situatii, cu 5 si respectiv 6 pasaje, au reprezentat tumori fibroase, dure, la care materialul recoltat a fost redus cantitativ. De remarcat ca în 88,4% din cazuri au fost suficiente 1 sau 2 pasaje. Dispozitivul de ghidaj a fost utilizat la 223 pacienti (30,0%), metoda indirecta la 427 cazuri (57,4%), iar metoda "free hand" în 89 cazuri (12,0%). Mentionam ca la 5 cazuri (0,7%) PBH s-a efectuat intraoperator.
Am considerat un material histologic "bun", un esantion bioptic cu o grosime corespunzatoare si o lungime de peste 1 cm (1-2 cm), "mediu" între 5 si 9 mm lungime si un material "slab" sub 5 mm. Materialul citologic a avut o apreciere subiectiva. Calitatea materialului recoltat a fost buna la aproape 75% dintre pacientii supusi PBH si slaba doar în 15 cazuri (2,0%).
Majoritatea pacientilor au necesitat doar anestezie locala (98,1%). Din cele 13 cazuri de anestezie generala, 5 au reprezentat punctii ecoghidate intraoperatorii, iar restul reprezinta cazuri de punctii percutane care au necesitat anestezie generala. La un caz s-a început prin anestezie locala, dar, datorita necooperarii pacientului, manopera s-a efectuat apoi sub anestezie generala.
Complicatiile au fost prezente la 151 pacienti (20,3%). Cele mai frecvente au fost durerea, mentionata de 89 pacienti (12,0%) si hipotensiunea arteriala (9,5%). Dintre pacientii care au acuzat durere, la 85,4% din cazuri intensitatea acesteia a fost usoara; nivelul hipotensiunii arteriale a fost de asemenea usor pentru 85,9% dintre bolnavi.
De remarcat faptul ca nu a fost prezenta nici o complicatie majora, iar întreruperea efectuarii PBH a fost dictata în cazul unei lipotimii post anestezie.
Discutii
Cea mai mare parte a pacientilor (73,9%) a fost reprezentata de bolnavi cu afectiuni difuze. În toate centrele medicale, cele mai multe PBH se efectueaza pentru boli hepatice difuze (hepatite cronice, ciroze hepatice, alte afectiuni) [4]. Alaturat acestei patologii am efectuat PBH si la un numar de 40 de pacienti (5,4%) cu transplant hepatic la Cleveland Clinic Foundation. Alte afectiuni difuze punctionate au fost suspiciuni de boala Wilson, supraîncarcare cu Fe, steatohepatita nonalcoolica, deficit de 1 antitripsina, afectiuni cronice biliare si un caz de transplant cardiac. Afectiunile focale punctionate au fost atât benigne cât si maligne.
Cele mai frecvente boli asociate au fost diabetul zaharat, HTA si tumorile coexistente formatiunilor hepatice; sunt de mentionat 2 cazuri de pacienti purtatori HIV .
Formatiunile hepatice biopsiate au fost în mare majoritate fie unice, fie în numar mai mare de 5 (77,8%) si cu localizare fie în lobul drept (42,3%), fie în ambii lobi (41,3%). Este de remarcat prezenta ascitei în cantitate mica la un numar de 61 de pacienti punctionati. În unele studii [5] aceasta reprezinta o contraindicatie importanta: cazurile noastre, însa, nu au prezentat complicatii.
Exista numeroase studii care abordeaza capitolul contraindicatiilor în ecografia interventionala; în unele lucrari [6], ascita este considerata contraindicatie relativa. Alte studii [7] din SUA ale prof. McGaham considera aceasta situatie ca o contraindicatie absoluta. În alte lucrari [8] sunt indicate alternative pentru punctia biopsie hepatica la pacientii cu ascita si anume biopsia laparoscopica sau biopsia hepatica transjugulara; aceste 2 tehnici sunt, de altfel, cel mai des întâlnite în bibliografia studiata. Cu toate acestea, în cele 6 situatii de ascita întâlnite în lotul nostru de bolnavi am putut efectua PBH, fara vreo complicatie.
De asemenea, am efectuat PBH la un numar de 9 pacienti care prezentau trombocitopenie sub 50.000/mm3, valoarea cea mai mica întâlnita fiind de 42.000 trombocite/mm3. Aceleasi studii prezentate anterior [6, 7, 8] prezinta tulburarile de coagulare si trombocitopeniile la capitolul contraindicatii. Limita minima a numarului de trombocite/mm3, acceptata ca limita inferioara pentru siguranta PBH este diferita în functie de diferiti autori: Unii [6] considera aceasta limita 75.000 trombocite/mm3, alti autori [2, 5, 9] o considera în jurul valorii de 65.000 trombocite/mm3, iar unii autori americani [10] ajung la 50.000 trombocite/mm3.
S-au efectuat un numar de 6 punctii duble, atât hepatice cât si de tromb portal (2 cazuri), ganglionara (3 cazuri) si retroperitoneu (1 caz). Aceasta dubla punctie nu este una obisnuita si apare mai rar în literatura; de altfel si în lotul nostru a reprezentat doar 0,8% din totalul cazurilor. Dintre aceste 6 cazuri, punctia trombului portal s-a realizat cu ajutorul acului de citologie, pentru restul utilizându-se acele groase [11, 12, 13, 14].
Exista centre medicale care prefera punctia citologica, altele, ca si noi,care adopta tehnica de "core": tinând cont de acesti factori, nu se pot face întotdeauna comparatii între studii[15]. Sigur, exista centre medicale care pot adopta si punctia biopsie transjugulara, în cazul pacientilor cu tulburari de coagulare, însa noi nu dispunem de tehnica necesara [16, 17].
Numarul sedintelor de punctie releva urmatorul aspect: la un numar de 109 pacienti s-au efectuat si a 2-a, a 3-a, a 4-a si chiar a 5-a PBH, mare parte dintre acestia fiind reprezentati fie de transplantul hepatic, fie de hepatitele cronice.
Tipul de ac cel mai des folosit a fost acul de tip Bard si Bard-Magnum, datorita eficientei si simplitatii de utilizare în prezenta pistolului de punctie. Sunt studii care arata ca acul gros de 1,2 mm (18G) este un instrument ce confera o siguranta sporita, la o calitate buna a materialului recoltat [18, 19, 20, 21].
Ca numar de pasaje, la o sedinta de punctie, studiile sunt destul de sarace în detalii; pot sa spun ca la 88% dintre pacienti au fost suficiente 1 sau 2 pasaje; 10% dintre ei au suportat 3 sau 4 pasaje, în cazul a 7 pacienti s-au efectuat 5 pasaje, iar la 1 bolnav chiar 6. Fara nici un pasaj a fost situatia unei bolnave la care, datorita scaderii brutale a TA, am întrerupt efectuarea punctiei biopsie. În bibliografia studiata am gasit un singur studiu care urmareste numarul de pasaje efectuat la o PBH [22], studiu realizat pe un lot de doar 85 pacienti. Rezultatele studiului au fost urmatoarele: 25% au necesitat un singur pasaj si aproximativ 50% doua pasaje. Comparând studiul nostru cu acesta, rezulta ca, în cadrul lotului nostru, aproape 9 din 10 pacienti au necesitat doar 1 sau 2 pasaje, iar la un procent mai redus, de aproximativ 10% a fost nevoie de mai mult de trei pasaje.
Complicatiile au fost semnalate la un numar relativ redus de pacienti, toate fiind din categoria complicatiilor usoare: durere usoara (la 12% din pacienti), hipotensiune usoara (la 8.2% din pacienti), restul fiind prezente într-un procent de sub 1,3% din cazuri: consider aceste rezultate ca fiind foarte bune. Desi literatura de specialitate aminteste cazuri de complicatii, unele grave [23, 24, 25, 26], nu am întâlnit astfel de situatii. Rezultate asemanatoare au obtinut Wawrzynowicz - Syczewska si colaboratorii [27], într-un studiu publicat în 2002 pe un lot de 861 PBH, prezentând doar 60 de cazuri de complicatii minore, reprezentate în principal de durerea aparuta în primele 12 ore dupa PBH. Medicatia acordata s-a rezumat eventual la antialgice si aceasta la mai putin de 5% din cazuri, comparatia cu literatura fiind favorabila [28]: ma refer la studiul lui Riley si colaboratorii, care au utilizat analgezia post-PBH la un procent net mai mare de cazuri (aproximativ 20% dintre pacienti, lotul fiind de 121 de cazuri). O concluzie interesanta a acestui studiu se refera la faptul ca pacientii cu vârsta mai mica si cei la care scorul Knodell a fost mai mare, au avut nevoie, într-un procent mai mare, de medicatie contra durerii; si o alta observatie interesanta se refera la faptul ca, un rol important în necesitatea administrarii analgezicelor îl constituie tipologia si caracteristicile psihoafective ale pacientilor si mai putin grosimea acului de punctie.
Concluzii
1) Complicatiile majore au fost absente în lotul studiat.
2) Acele Bard si Bard-Magnum sunt instrumente utile si sigure pentru PBH.
3) Acul cu calibru de 1,2 mm (18 G ) poate fi utilizat pentru a micsora numarul de complicatii si mai ales a complicatiilor grave.
4) Efectuata în conditii tehnice corecte, punctia cu ac fin a trombului portal, poate fi realiza în conditii de risc scazut.
5) Uneori este posibila efectuarea punctiei duble de organ (ficat - ganglion, ficat - tromb portal, etc.), adaptând tipul si calibrul acului.
6) Marea majoritatea a cazurilor au nevoie de 1, maxim 2 pasaje pentru a obtine material histologic suficient.
7) Procentul scazut al complicatiilor aparute în timp si mai ales, faptul ca ele au fost minore, ofera o siguranta în plus medicului interventionist pentru activitatea ulterioara.
Bibliografie
1. Voiculescu M. Quo vadis liver biopsy. Romanian Journal of Hepatology 2, 2006; 4: 9-14.
2. Mircea P. A. Ultrasonografie interventionala - riscuri, complicatii. Prima Conferinta Nationala de US - rezumate. Cluj-Napoca, 18-20 VI 1998:28-32.
3. Achimas-Cadariu A.: Metodologia cercetarii stiintifice medicale, Ed. Medicala Universitara "Iuliu Hatieganu", Cluj-Napoca, 1999.
4. Pascu O. Esentialul în gastroenterologie. Ed. National Bucuresti 2004:257-420.
5. Badea Gh., Badea R., Valeanu A., Mircea P.A., Dudea S. Bazele ecografiei clinice. Ed. Medicala 1994:341-347.
6. Trifan A: Punctia biopsie hepatica transcutana prin abord intercostal. Revista pentru Educatie Medicala Continua. Gastroenterologie. 2002; 1 (4):94-97.
7. McGaham J.P. Interventional ultrasound. Williams and Wilkins 1990:1-19.
8. Grigorescu M. Tratat de hepatologie. Ed. Medicala Nationala. Bucuresti. 2004.
9.
Spârchez Z. Ecografia interventionala - punctia biopsie
ghidata ecografic: citologie sau histologie? Prima
Conferinta Nationala de
10. McGaham J.P. Laboratory assessment of ultrasonic needle and catheter visualisation. J. Ultrasound Med. July 1986.5:373-377.
11. Granados R., Garcia-Vela J.A., Fenandez-Segoviano P., Aramburu J.A., Martin I., Murillo N., Camarmo E., De La Cal M.A. Flow cytometric DNA analysis on fine needle aspiration biopsies of liver lesions. Cytopathology. 2002 Oct (5):273-83.
12. Mai K.T., Yazdi H.M., Perkins D.G., Thijssen A. Fine needle aspiration biopsy of epithelioid angiomyolipoma. A case report. Acta Cytol. 2001 Mar-Apr (2):233-6.
13. Wee A., Nilsson B. Highly well differentiated hepatocellular carcinoma and benign hepatocellular lesions. Can they be distinguished on fine needle aspiration biopsy? Acta Cytol. 2003 Jan-Feb (1):16-26.
14. Yu G.H., Gustafson K.S., Pan S.T., Wetherington R.W. Peripheral endothelial cells are not reliable in differentiating primary benign and malignant hepatocellular lesions in fine needle aspirates of the liver. Cytopathology. 2002 Jun (3):145-51.
15.
Otegbayo J.A., Durodoye O.M., Maxwell O.A. Safety and efficacy of blind
percutaneous liver biopsy at the University College Hospital, Ibadan.
16. DiMichele D.M., Mirani G., Wilfredo Canchis P., Trost D.W., Talal A.H. Transjugular liver biopsy is safe and diagnostic for patients with congenital bleeding disorders and hepatitis C infection. Haemophilia. 2003 Sep (5):613-8.
17. Dinkel H.P., Wittchen K., Hoppe H., Dufour J.F., Zimmermann A., Triller J. Transjugular liver core biopsy: indications, results, and complications. Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr. 2003 Aug;175(8):1112-9.
18. Montalto G., Soresi M., Carroccio A., Bascone F., Tripi S., Aragona F., Di Gaetano G., Notarbartolo A. Percutaneous liver biopsy: a safe outpatient procedure? Digestion. (1):55-60.
19. Moreland W.S., Zagoria R.J., Geisinger K.R. Use of fine needle aspiration biopsy in radiofrequency ablation. Acta Cytol. 2002 Sep-Oct (5):819-22.
20. Pokorny C.S., Waterland M. Short-stay, out-of-hospital, radiologically guided liver biopsy. Med J Aust. 2002 Jan 21;176(2):67-9.
21. Spiezia S., Salvio A., Di Somma C., Scelzi C., Assanti A.P., Giannattasio F., Varriale M., Visconti M. The efficacy of liver biopsy under ultrasonographic guidance on an outpatient basis. Eur J Ultrasound. 2002 Oct (3):127-31.
22. Dinkel H.P., Wittchen K., Hoppe H., Dufour J.F., Zimmermann A., Triller J. Transjugular liver core biopsy: indications, results, and complications. Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr. 2003 Aug;175(8):1112-9.
23. Kim S.H., Lim H.K., Lee W.J., Cho J.M., Jang H.J. Needle-tract implantation in hepatocellular carcinoma: frequency and CT findings after biopsy with a 19.5-gauge automated biopsy gun. Abdom Imaging. 2000 May-Jun (3):246-50.
24.
Rodgers M.S., Collinson R., Desai S., Stubbs R.S., McCall J.L. Risk of
dissemination with biopsy of colorectal liver metastases. Dis
25. Rossi P., Sileri P., Gentileschi P., Sica G.S., Ercoli L., Coscarella G., De Majo A., Gaspari A.L. Delayed symptomatic hemobilia after ultrasound-guided liver biopsy: a case report. Hepatogastroenterology. 2002 Nov-Dec (48):1659-62.
26. Takamori R., Wong L.L., Dang C., Wong L. Needle-tract implantation from hepatocellular cancer: is needle biopsy of the liver always necessary? Liver Transpl. 2000 Jan (1):67-72.
27. Wawrzynowicz-Syczewska M., Kruszewski T., Boron-Kaczmarska A. Complications of percutaneous liver biopsy. Rom J Gastroenterol. 2002 Jun (2):105-7.
28. Riley T.R. 3rd. Predictors of pain medication use after percutaneous liver biopsy. Dig Dis Sci. 2002 Oct (10):2151-3.
|
