CONDUITA sI ATITUDINEA TERAPEUTICĂ ÎN DIABETUL GESTAŢIONAL
La nivel mondial prevalenta diabetului gestational este prezenta la aproximativ 4% dintre gravide Dintre acestea aproximativ 40% vor dezvolta diabet zaharat tip II. De cele mai multe ori diabetul gestational este diagnosticat târziu sau doar în prezenta complicatiilor obstetricale, aceasta se datoreaza probabil metodelor de screening si diagnostic care variaza foarte mult. Rolul major revine obstetricianului, dar în aceeasi masur 535g68f a si medicului diabetolog în urmarirea eficienta si cu rezultate bune a gravidei prezentând diabet gestational. Deoarece termenul de diabet gestational valideaza o sarcina cu risc obstetrical crescut, orice femeie care prezinta factori de risc (obezitate marcata, antecedente cu diabet gestational, glicozurie sau antecedente heredo-colaterale) dar nu numai ar trebui investigate pentru diabet gestational cât mai precoce în sarcina. Astfel, tinând cont de aceste aspecte este utila cunoasterea de catre medici a unei conduite optime în urmarirea unei sarcini complicate cu diabet gestational. În acest context consideram utila revizuirea noutatilor aparute în literatura de specialitate, despre diabetul gestational.
Context general
Diabetul gestational reprezinta o perturbare a tolerantei la glucoza de severitate variabila, evidentiata pentru prima data în timpul sarcinii, dar care nu exclude posibilitatea ca alterarea tolerantei sa fi preexistat sarcinii. Nici pâna în prezent nu exista un consens în ceea ce priveste criteriile de screening si diagnostic, dar este imperios necesara efectuarea testului screening la gravidele care prezinta urmatorii factori de risc:
vârsta avansata (>30 ani);
obezitate marcata (BMI >25);
anamneza de diabet gestational sau macrosomie;
antecedente familiale de diabet zaharat;
prezinta sindromul ovarelor polichistice;
prezenta polihidramniosului (surplusului de lichid amniotic);
nasterea unui bebelus cu anomalii congenitale, nastere prematura, nastere cu fat mort sau nastere a unui copil cu o greutate mai mare de 4 kg în antecedntele obstetricale;
apartenenta la un grup etnic cu
risc crescut: femeile de origine hispanica (latino-americance), amerindiene,
afro-americane, din
Diagnostic
Testul screening cu 50 g. glucoza recomandat de ADA (American Diabetes Association) consta în administrarea a jeun a 50 g. glucoza la 24- 28 SG (saptamâni de gestatie); daca glicemia la o ora depaseste 140 mg/dl (7,8mmol/l) testul este considerat pozitiv si se trece la efectuarea unui test de toleranta la glucoza cu 75 sau 100 gr glucoza. TTOG se efectueaza dupa un repaus digestiv nocturn de 8- 14 ore, o încarcare cu aproximativ 150 gr. carbohidrati timp de 3 zile; nivelele glicemiei acceptate fiind urmatoarele:
- a jeune = 95 mg/dl (5,3 mmol/l);
- o ora = 180 mg/dl (10 mmol/l);
- 2 ore = 155 mg/dl (8,6 mmol/l);
- 3 ore = 140mg/dl (7,8 mmol/l).
Alte teste de laborator
- I- ul trimestru de sarcina: - determinarea HbA1C;
- determinarea ureei, creatininei si a acidului uric;
- determinarea proteinuriei/24 h si a clearenceu-lui de creatinina (proba Essbach);
- monitorizarea glicemiei de 4 ori/zi pâna la de 7 ori/zi.
- II- lea trimestru: - repetarea clearenceu-lui de creatinina, daca valoarea lui în I-ul trimestru a fost mai mica de 100ml/min;
- repetarea HbA1C; monitorizarea nivelului glicemic de 4 -7 ori/zi.
- al III-lea trimestru: - determinarea proteinuriei/24ore;
- determinarea creatininei, ureei si acidului uric.
Examenul ecografic
- în I- ul trimestru de sarcina, se va determina CRL (crown-rump length) si viabilitatea;
- în al II- lea trimestru:- se va efectua o ecografie detaliata în vederea punerii în evidenta a eventualelor malformatii ale sistemului nervos sau cardiace, de preferat între 18- 20 SG;
- daca valoarea HbA1C este crescuta în primul trimestru de sarcina se va efectua o ecocardiografie fetala;
- în al III- lea trimestru, se va evalua cresterea fetala la fiecare 4- 6 SG începând de la vârsta gestationala de 26- 36 SG la cele cu diabet preexistent, iar acolo unde se suspecteaza macrosomia cel putin o data pe saptamâna de la 36 SG.
Pentru stabilirea diagnodticului macrosomiei este recomandat determinarea grosimii tesutului subcutanat humeral (>13 mm), care s- adovedit a fi mult mai precis decât dignosticul stabilit cu ajutorul percentilului 90 al circumferintei abdominale sau estimarea greutatii fetale prin formula Hadlock.Aceste determinari sunt de preferat a fi facute cât mai aproape de momentul declansarii nasterii, pentru ca pot fi utile si în alegerea modalitatii optime de nastere a macrosomilor mai ales a celor proveniti din sarcini complicate cu diabet gestational.
De asemenea este importanta determinarea profilului biofizic de doua ori pe saptamâna, dupa vârsta gestationala de 35 saptamâni.
Conduita terapeutica
Managementul terapeutic în cazul sarcinilor complicate cu diabet gestational este deosebit de importante pentru obtinerea unor rezultate bune perinatale si trebuie sa includa urmatoarele:
- monitorizarea glicemiei de 4 ori pe zi (înainte de micul dejun si la 2 ore dupa mese). Masurarea glicemiei de câteva ori pe zi este utila în controlarea glicemiei, sau daca gravida necesita administrarea de insulina pentru a proteja fatul. Astfel, se va putea evalua masura în care glicemia este controlata în mod eficient si se va pronunta în legatura cu necesitatea efectuarii unor modificari în schema de tratament. Scopul monitorizarii este mentinerea glicemiei cât mai aproape de normal.
Momentul
efectuarii testului Valori
tinta ale glicemiei
Înainte
de micul dejun sub
95 mg/dl
La 2
ore dupa masa sub 120 mg/dl
- monitorizarea nivelului de corpi cetonici
din urina, care poate oferi relatii despre gradul de
"înfometare".
- respectarea
unor recomandari alimentare - de exemplu, distribuirea egala a
caloriilor de-a lungul zilei.
- activitatea
fizica - dupa recomandarea medicului.
- controlarea
greutatii.
- administrarea
de insulina, daca este cazul. Insulina este în prezent singurul
tratament utilizat în timpul sarcinii, pentru ca majoritatea
medicamentelor antidiabetice (biguanide, etc) sunt contraindicate în timpul
sarcinii. Tratamentul cu insulina fiind rezervat doar cazurilor în care
modificarea stilului de viata nu este suficient pentru un control
adecvat al glicemiei.
- controlarea
hipertensiunii.
Managementul obstetrical perinatal si pe perioada travaliului:
Scopul monitoritarii perinatale este de a reduce asfixia perinatala si nasterea unui fat mort, în acest sens este importanta monitorizarea cresterii fetale pentru a decide momentul si modaliatea nasterii. În acest sens se vor efctua frecvent teste care evidentiaza starea de bine a fatului si mai multe examinari ecografice pentru determinarea cresterii fetale si anume:
TEST FRECVENŢA REZULTATE
monitorizarea miscarilor fetale în fiecare seara 10 miscari în<60 min.
nonstress test de2 ori /saptamâna 2 rate de acceleratie în 20 min.
testul la ocitocina saptamânal fara decelerari ca raspuns la 3 contractii în 10 min.
scor biofizic saptamânal scor 8 în 30 min.
Nasterea poate avea loc la termen , în afara de cazurile în care pot aparea complicatii obstetricale, când decizia apartine obstetricianului si anume inducerea travaliului înainte de termen si/sau chiar opertia cezariana. Pe parcursul travaliului glicemia trebuie mentinuta<115mg/dl.
Concluzii
Diabetul gestational reprezinta o stare tranzitorie care poate afecta gravida sub mai multe aspecte:
- poate complica sau compromite sarcina;
- poate dezvolta ulterior diabet zaharat tip II (aproximativ 40% );
- sarcinile urmatoare reprezinta sarcini cu risc obstetrical crescut;
- descendentii prezinta un risc crescut de aparitie a obezitatii, a tolerantei alterate la glucoza si a diabetului zaharat tip II (în perioada de adilti tineri).
1- Beisher, N.A., Oats, J.N., Sheedy, M.T. and Waslstab, J.E.: Incidence and severity of gestational diabetes according to country of birth in women living in Australia. Diabetes, 40 (Supple. 2): 35-38 (1991).
2- Conway, D.L. and Langer, O.: Effects of new criteria for type 2 diabetes on the rate of postpartum glucose intolerance in women with gestational diabetes. Am. J. Obstet. Gynecol., 181: 610-614 (1999).
King, H. : Epidemiology of glucose intolerance and gestational diabetes in women of childbearing age. Diabetes Care, 21 Supple. 2: B9-13 (1998).
4- Schaefer-Graf, U.M., Buchanan, T.A., Xiang, A.H., Peters, R.K. and Kjos, S.L.: Clinical predictors for a high risk for the development of diabetes mellitus in the early puerperium in women with recent gestational diabetes mellitus. Am. J. Obstet. Gynecol., 186: 751-756 (2002).
Antal Liana, Pop T. Ginecologie. Editura Universitatii din Oradea, 2005.
6- Onofriescu M. :Diabetul gestational. EditDan Iasi,1999.
7- American Diabetes Association:Medical Management of Pregnancy Complicated by Diabetes,Third Edition, 2000.
8- S Virjee, MRCP, S Robinson, MD FRCP, and D G Jhonston: Screening for diabetes in pregnancy, October, 2001; 94(10): 502- 509;
9- Thomas R Moore, MDand Carri Warshak, MD: Diabetes Mellitus and Pregnancy, Jan, 2005[Medline].
|
