CONTROVERSE IN TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL STENOZELOR CAUSTICE ESOFAGIENE

CONTROVERSE ĪN TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL STENOZELOR CAUSTICE ESOFAGIENE

Indicatiile tratamentului chirurgical īn stenozele esofagiene postcaustice sunt: stenoza esofagiana totala cu esofag nedilatabil, stenoza esofagiana cu lumen sinuos sau pseudodiverticular, stenoza esofagiana cu risc major de lezare prin dilatatii si complicatii septice mediastinale, fistula esofagiana, esofagul care nu poate fi mentinut prin dilatare la un calibru de peste 40 CH si pacientii care refuza un tratament dilatator prelungit.

Alternativele de tratament chirurgical sunt reprezentate de bypass-ul esofagian si esofagectomia urmata de reconstructie. Īn bypass-ul esofagian esofagul lezional ramāne pe loc si poate reprezente cauza unor complicatii tardive, dintre acestea cea mai redutabila este malignizarea. Esofagectomia urmata de reconstructie elimina acest risc dar creste riscul operator.

Experienta Clinicii noastre pledeaza pentru tratamemntul stenozelor esofagiene nedilatabile prin by-pass: 62 de cazuri operate īntre anii 1980 - 2000; principalele complicatii īntālnite au fost fistulele anastomotice (4 fistule - 6,4%) si complicatiile pulmonare (11 cazuri - 17,7%); mortalitatea operatorie a fost 0%, morta 949g69j litatea postoperatorie la 30 de zile a fost de 4,8% (3 decese). Nu s-au consemnat complicatii tardive īn legatura cu esofagul restant (malignizare, mucocel).

Introducere

Indicatiile tratamentului chirurgical īn stenozele esofagiene postcaustice sunt: stenoza esofagiana totala cu esofag nedilatabil, stenoza esofagiana cu lumen sinuos sau pseudodiverticular, stenoza esofagiana cu risc major de lezare prin dilatatii si complicatii septice mediastinale, fistula esofagiana, esofagul care nu poate fi mentinut prin dilatare la un calibru de peste 40 CH si pacientii care refuza un tratament dilatator prelungit.

Tratamentul chirurgical este reprezentat de bypass-ul esofagian sau de esofagectomie urmata de reconstructie.

Bypass-ul esofagian asigura restabilirea continuitatii digestive, dar lasa pe loc esofagul lezional care este expus la riscul de malignizare. Alegerea bypass-ului este justificata de riscuri operatorii mai mici fata de esofagectomie cu reconstructie si rata mica de malignizare a esofagului restant.

Tratamentul stenozelor postcaustice prin esofagectomie urmata de reconstructie elimina riscul de malignizare a esofagului lezional; adeptii acestei metode de tratament considera ca īn centrele cu experienta īn chirurgia esofagiana esofagectomia nu creste riscurile operatorii.

Material si metoda

Am luat īn studiu 62 de stenoze caustice esofagiene operate īnte anii 1980 - 2000; īn 15 cazuri a fost prezenta si o stenoza gastrica.

Īn stenozele postcaustice esofagiene si mixte (esofagiene si gastrice) s-au efectuat bypass-uri esofagiene, esofagul lezional a fost lasat pe loc. S-au efectuat 62 de bypass-uri, marea majoritate cu colon, intestinul subtire a fost utilizat īn 2 cazuri, iar stomacul a fost utilizat īntr-un singur caz. Dintre cele 59 de bypass-uri cu colon 40 au fost realizate cu colon stāng izoperistaltic, 13 au fost efectuate cu colon transvers (12 cazuri izoperistaltic si 1 caz anizoperistaltic), iar īn 6 cazuri s-a utilizat colonul drept. Pozitionarea grefonului a fost retrosternala īn 60 de cazuri si īn 2 cazuri presternala.

Pentru stenoze esofagiene (singulare, fara stenoze gastrice asociate) s-au efectuat 47 de bypass-uri; 20 s-au efectuat īn 2 timpi operatori (gastrostomie urmata de by-pass - interventii seriate) si 27 s-au efectuat īntr-un singur timp operator.

Stenoza gastrica asociata a fost prezenta īn 15 cazuri. Interventiile asociate pentru tratamentul stenozelor gastrice au fost:

Fig. 1 By-pass esofagian cu colon retrosternal

Dupa Kim S.H. (1)

Rezultate

Īn Clinica noastra tratanentul chirurgical al stenozelor postcaustice nedilatabile s-a efectuat prin by-pass esofagian; s-a prefecrat bypass-ul cu colon stāng montat izoperistaltic retrosternal (40 de cazuri). Rezultatele obtinute au fost sistematizate īn tabelul urmator:

Tabel 1 Rezultatele tratamentulul prin by-pass īn stenozele esofagiene

Discutii

Īn tratamentul chirurgical al stenozelor postcaustice nedilatabile exista numeroase controverse īn legatura cu atitudinea fata de esofagul cu stenoza coroziva.

Datorita riscului de malignizare a leziunilor postcaustice, unii autori sunt de parere ca este necesara esofagectomia; aceasta nu creste morbiditatea si mortalitatea interventiei cānd este practicata īn centre cu experienta īn chirurgia esofagiana (2). Pacientii cu stenoze postcaustice sunt īn general tineri, cu speranta de viata mare, iar frecventa malignizarii creste odata cu evolutia īn timp a stenozei esofagiene.

Alti autori considera ca esofagectomia nu este necesara deoarece riscul malignizarii este mic si acesta scade dupa scoaterea esofagului din tranzitul alimentar, iar morbiditatea adaugata de esofagectomie nu este de neglijat (3, 4).

● Argumente pentru esofagectomie:

leziunile postcaustice prezinta risc de malignizare;

- esofagul restant poate fi sursa unor complicatii postoperatorii tardive (mucocel, abces);

- esofagectomia nu creste morbiditatea si mortalitatea interventiei.

Riscul de malignizare al leziunilor caustice este apreciat la aproximativ 5%; cancerul apare la zeci de ani de la ingestia causticului (25-40 de ani) (3). Stenoza produce staza retrograda urmata de inflamatie cronica, aceasta īn urma unei evolutii lungi poate duce la carcinom esofagian scuamos. M. Endo prezinta cazul unei femei de 38 de ani care a ingerat acid clorhidric la vārsta de 3 ani; aceasta este operata pentru stenoza caustica; s-a efectuat esofagectomie urmata de reconstructia esofagului. Examenul histopatologic al piesei de rezectie a evidentiat un cancer squamos multicentric ilustrat de schita piesei prezentata mai jos (5):

Fig. 2 Cancer esofagian asociat cu stenoza caustica - desenul piesei operatorii

Dupa Endo M. (5)

La pacientii cu stenoze caustice tratati conservativ (dilatatii) la 29 de ani de la ingestie s-a constatat asocierea cu EB īn 7,5% din cazuri; localizarea mucoasei cilindrice īn treimea mijlocie a esofagului, deasupra zonei stenotice reprezinta un argument īn favoarea asocierii EB-stenoza caustica (6). Īn esofagita de reflux EB este situat īn treimea distala a esofagului. EB reprezinta un factor de risc pentru adenocarcinomul esofagian (7). Desi majoritatea cancerelor esofagiene dezvoltate pe stenoze caustice sunt carcinoame scuamoase asocierea stenozelor caustice cu EB arata ca si adenocarcinomul esofagian poate sa apara īn evolutia unei stenoze caustice.

Datorita riscului crescut de cancer esofagian īn stenozele caustice este recomandata esofagectomia (2, 8, 9).

Mucocelul care se dezvolta la nivelul esofagului restant este de cele mai multe ori mic si asimptomatic. Aparitia simptomatologiei este determinata de suprainfectie sau de compresiunea organelor īnconjuratoare; necesita tratament chirurgical (10, 11).

Riscul operator nu este crescut semnificativ prin esofagectomie, acest fapt este mai evident īn raportarile centrelor cu experienta īn chirurgia esofagiana (2, 8).

● Argumente īmpotriva esofagectomiei:

riscul malignizarii leziunilor postcaustice la nivelul esofagului restant este mic si acesta scade dupa scoaterea esofagului din tranzitul alimentar (4);

- morbiditatea adaugata de esofagectomie nu este de neglijat.   

Avānd īn vedere aceste argumente multi autori recomanda evitarea esofagectomiei īn stenozele postcaustice (3, 4, 12,).

Atitudinea fata de esofagectomie īn stenozele postcaustice trebuie individualizata (2).

Esofagectomia este indicata la pacientii tineri; acestia au o speranta de viata mare si riscul malignizarii creste odata cu evolutia īn timp a stenozei caustice.

La bolnavii la care esofagectomia este īnsotita de riscuri mari se prefera bypass-ul esofagian; fibroza periesofagiana asociata stenozelor postcaustice creste riscul esofagectomiei; se considera ca riscurile esofagectomiei sunt mari si prin urmare se prefera bypass-ul esofagian īn urmatoarele situatii:

Bibliografie

1. Kim SH, Lee KS, Shim YM, Kim K, Yang PS, Kim TS. Esophageal Resection: Indications, Techniques , and Radiologic Assessment. Radiographics 2001;21:1119-1137.

2. Ionescu M, Tomulescu V, Gheorghe C, Popescu I. Stenozele esofagiene postcaustice. Chirurgia 2000;95:23-28.

3. Bremner CG, Wright NC. Corrosive and non-reflux oesophagitis. In: Hennessy TPJ, Cuschieri A, eds. Surgery of the Oesophagus. Butterworth Heineman Ltd, 1992:228-244.

4. Constantinoiu S. Principii ale reconstructiei de esofag īn stenozele esofagiene corozive nedilatabile. Chirurgia 2004;99:503-505.

5. Endo M. Caustic stenosis. What is the incidence of dysplasia associated with the regeneration of the esophageal mucosa?. In: Giuli R, McCallum RW, eds. Benign Lesions of the Esophagus and Cancer Answers to 210 Questions. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag, 1989:68-69.

6. Andreollo NA, Lopes LR, Tercioti VJr, Brandalise NA, Leonardi LS. Barrett's esophagus associated to caustic stenosis of the esophagus., Arg Gastroenterol 2003;40:148-151.

7. Nadel M. Pathweb Synopsis of Pathology; https://pathweb.uchc.edu

8. Kim YT, Sung SW, Kim JH. Is it necessary to resect the diseased esophagus in performing reconstruction for corrosive esophageal stricture?, Eur J Cardiothoracic Surg 2001;20:1-6.

9. Qureshi R, Northon R. Scuamous cell carcinoma in esophageal remnant after 24 years: lessons learnt from esophageal by pass surgery. Diseases of the Esophagus 2000;3:245-247. 10.Van Till JWO, Van Sandick JW, Lopez-Cordozo M, Obertop H. Symptomatic mucocele of a surgically excluded esophagus. Diseases of the Esophagus 2002;15:96-98.

11. Joe JS, Chen HC, Peng HC, Chang WT. Recurent pneumonia resulting from retained esophagus following esophageal replacement for corosive stricture: a case report., Zhonghua Yi Za Zhi (Taipei) 1993;53:128-131.

12. Stoica AL, Bordos D, Miculit F, Pantea S, Vīscu S, Onita M. Stenozele benigne ale esofagului - rezultate ale reconstructiei esofagiene cu colon īn Clinica a II-a Chirurgie din Timisoara. Chirurgia 2004;99:507-513.