corelatii între tulburarile de ritm prezente la pacientii cu infarct miocardic acut si scaderea automatismului cardiac
Cristiana Bustea, M. Popescu, Adriana Toadere, M. Rus
Clinica de Cardiologie 2, Spitalul Clinic Judetean Oradea
REZUMAT
SCOP
Scaderea automatismului cardiac s-a dovedit, in studiile clinice, a fi un predictor de moarte subita si moarte de cauza cardiaca la pacientii care au suferit un infarct miocardic acut. Având în vedere ca cea mai frecventa cauza de moarte subita este tulburarea de ritm am încercat sa gasim o corelatie între scaderea automatismului cardiac exprimat prin variabilitatea ritmului sinusal si aparitia evenimentelor aritmice maligne (tahicardie ventriculara sustinuta, tahicardie ventriculara nesustinuta si extrasistole ventriculare clasa Lown > 4A) la pacientii cu infarct miocardic acut. MATERIAL sI
METODĂ
OBIECTIVELE LUCRARII
Prin studiul efectuat am incercat sa stabilim o corelatie între scaderea automatismului cardiac, exprimat prin variabilitatea ritmului sinusal si gravitatea tulburarilor de ritm prezente in faza acuta a infarctului miocardic
Nu este înca stabilit daca variabilitatea scazuta a ritmului sinusal este o parte a unui mecanism care provoaca o mortalitate crescuta dupa infarct miocardic sau este doar un factor de prognostic nefavorabil. Datele din literatura sugereaza ca scaderea variabilita 151f51b tii ritmului sinusal nu este doar o simpla reflectare a activitatii crescute simpatice sau o reducere a stimularii vagale datorate performantei scazute a VS ci si o reducere a activitatii vagale care este puternic corelata cu patogeneza aritmiilor ventriculare si a mortii subite cardiace(1).
MATERIAL SI METODA
Studiul a fost efectuat în Clinica de Cardiologie a Spitalului Clinic Judetean Oradea în perioada ianuarie 2005 - octombrie 2005. Au fost inclusi în studiu 43 de pacienti cu infarct miocardic acut admisi la unitatea de coronarieni a Clinicii de Cardiologie din spitalul mai sus mentionat.
Pentru a fi eligibili pacientii trebuiau sa întruneasca urmatoarele conditii: vârsta cuprinsa între 18 si 80 de ani, sa fie diagnosticati cu infarct miocardic acut definit conform criteriilor actuale si al carui debut sa fie bine cunoscut. Criterii de excludere: prezenta unei afectiuni care sa limiteze speranta de viata, absenta ritmului sinusal în momentul monitorizarii Holter ECG.
Pacientii inclusi în studiu au fost tratati conform ghidurilor în vigoare, medicii curanti fiind încurajati sa ofere tratamentul cel mai potrivit fiecarui pacient. Datorita absentei unui laborator de angioplastie, terapia de revascularizare la pacientii eligibili s-a efectuat cu un agent trombolitic medicamentos. Pacientii au fost monitorizati Holter ECG timp de 24 de ore la 7-10 zile de la debutul infarctului miocardic acut. Masurarea fractiei de ejectie a ventriculului stâng s-a facut ecocardiografic în 2D prin metoda Simpson, în ziua monitorizarii Holter (dar de catre operatori diferiti).
Monitorizarea s-a efectuat cu acelasi aparat (Schiller MT-200 cu doua canale) datele fiind transferate intr-un computer unde au fost prelucrate si analizate digital. Toate înregistrarile au fost prelucrate si editate manual pentru a asigura identificarea corecta a complexelor QRS. Toate partile neclare prezentând artefacte au fost excluse manual. Au fost luate în considerare numai înregistarile cu o durata mai lunga de 18 ore si care prezentau mai putin de 15% artefacte. Evenimentele urmarite au fost: tahicardia ventriculara (definita ca si succesiunea a > de 4 extrasistole ventriculare) sustinuta daca a avut o durata mai mare de 30 sec si nesutinuta daca a avut o durata mai mica de 30 sec, extrasitole ventriculare clasa Lown > 4A.
Parametrii utilizati pentru masurarea varibilitatii ritmului sinusal au fost cei ai domeniului timp. Tabelul (1) defineste parametrii utilizati în studiu.
|
Variabila |
Unit |
Descriere |
|
SDNN |
ms |
Deviatia standard a intervalelor NN |
|
SDANN |
ms |
Deviatia standard a mediei intervalelor NN pe segmente de 5 min din întreaga înregistrare |
|
RMSSD |
ms |
Radacina patrata a mediei sumei radacinilor patrate a diferentelor dintre intervale NN adiacente |
|
Index SDNN |
ms |
Media deviatiilor standard a tuturor intervalelor NN pe segmente de 5 min. pentru întreaga înregistrare |
|
NN50 |
|
Numarul perechilor de intervale NN adiacente care difera mai mult de 50 ms. Trei variante sunt posibile numarând toate perechile de intervale sau numai perechi în care primul sau al doilea interval este mai lung. |
|
pNN50 |
|
Numaul NN50 împartit la totalitatea intervalelor NN |
Tabelul masuratori ale domeniului timp
pacienti cu complicatii aritmice
Variabila
pacienti fara complicatii
TV sustinuta
TV nesutinuta
exV
bloc AV
meanNN
SDNN
SDANN
SDANNidx
rMSSD
NN50
pNN50
Toti parametrii variabilitatii ritmului sinusal determinati au fost mai scazuti comparativ cu grupul de control cu exceptia rMSSD. Scaderea cea mai importanta a prezentat-o SDNN, care împreuna cu SDANN si SDNNidx au fost parametrii cu semnificatie statistica (p<0,0001).
Tabelul 4: valorile parametrilor variabilitatii ritmului sinusal obtinute la pacientii cu si fara complicatii aritmice
Figura 1: media globala a parametrilor variabilitatii ritmului sinusal la pacientii din lotul de studiu
Valorile medii (± SD) ale parametrilor variabilitatii ritmului sinusal din domeniul timp obtinute în studiul efectuat în functie de tipul aritmiei sunt prezentate în tabelul (4).
În cazul tuturor tipurilor de complicatii aritmice urmarite se remarca o evolutie asemanatoare a parametrilor variabilitatii ritmului sinusal comparativ cu pacientii fara complicatii aritmice. Parametrii mean NN, SDNN, SDANN, SDNNidx au fost mai scazuti la pacientii cu complicatii aritmice fata de cei care nu au prezentat tulburari de ritm
Pe de alta parte parametrii rMSSD, NN50 si pNN50 prezinta o evolutie contrara presupunerilor noastre fiind mai mari în cazul pacientilor cu aritmii decât la pacientii care nu au prezentat complicatii aritmice.
Cu toate ca în cazul pacientilor cu tahicardie ventriculara sustinuta parametrii domeniului timp au fost mai scazuti fata de grupul pacientilor fara complicatii, singurul parametru cu scadere semnificativa statistic a fost SDANN. Cu toate acestea nici unul dintre parametrii domeniului timp nu a prezentat o scadere semnificativa statistic comparativ cu valorile înregistrate la pacientii cu celelalte tipuri de aritmii.
În cazul tahicardiei ventriculare nesustinute nici unul dintre parametrii nu a prezentat o scadere semnificativa statistic, fata de lotul pacientilor fara complicatii aritmice.
Nici în cazul extrasistolelor ventriculare clasa Lown>4A, scaderea nici unuia dintre parametrii variabilitatii ritmului sinusal nu a avut valoare predictiva semnificativa.
Valorile NN50 si pNN50 au prezentat o evolutie inconstanta în contradictie cu evolutia celorlaltor parametrii de variabilitate a ritmului sinusal. Acestia au avut valori mai mici în cazul extrasistolelor ventriculare frecvente decât în cazul tahicardiei ventriculare sustinute ceea ce este în opozitie cu ipoteza noastra.
La începutul studiului am dorit sa demonstram ca in cazul pacientilor cu tahicardie ventriculara sustinuta parametrii variabilitatii ritmului sinusal sunt mai scazuti decât în cazul celorlator tulburari de ritm dar aceasta ipoteza a fost infirmata.
CONCLUZII
Valoarea predictiva limitata a variabilitatii ritmului sinusal în predictia aparitiei evenimentelor aritmice ar putea fi cauzata si de utilizarea pe scara larga a beta-blocantelor(90%) si a inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei(74%) care influenteaza favorabil variabilitatea ritmului sinusal(2). Din studiile anterioare (substudiu EMIAT-34) se stie ca beta-blocantele atenueaza valoarea predictiva a parametrilor variabilitatii ritmului sinusal. De altfel rezultatele studiului de fata sunt în concordanta cu rezultatele obtinute de Perkiomaki si colaboratorii (3) într-un studiu efectuat pe un lot mic de pacienti cu defibrilator implantabil când nici unul dintre parametrii traditionali ai variabilitatii ritmului sinusal nu a fost asociat cu aparitia evenimentelor aritmice. Totusi Huikuri si colaboratorii(4) au obtinut rezultate diferite într-un studiu efectuat pe pacienti cu infarct miocardic acut dar la care au fost masurati parametrii de variabilitate a ritmului sinusal din domeniul frecventa. Spre deosebire de studiul nostru în cel condus de Huikuri s-a masurat valoarea predictiva a scaderii ritmului sinusal cu o ora înainte de aparitia evenimentului aritmic.
Absenta predictiei pentru un eveniment aritmic a parametrilor variabilitatii ritmului sinusal din studiul nostru, ar putea fi cauzata si de includerea pacientilor cu disfunctie severa de pompa în lotul pacientilor fara complicatii aritmice daca acestea nu au existat, ceea ce ar putea conduce la o falsa scadere a variabilitatii ritmului sinusal la acest lot de pacienti si ca urmare obtinerea de rezultate false.
De Ferrari GM, Vanoli E, Schawartz PJ. Cardiac vagal activity, myocardial ischemia and sudden death. In : Zipes DP, Jalife J, eds. Cardiac
electrophysiology. From cell to bedside.
|
