CRIZA DE ASTM BRONSIC

CRIZA DE ASTM BRONSIC

Astmul bronsic

> afecteaza in Romania aproximativ 1 milion^de persoane,

> se constata cresterea morbiditatii spitalizate* prin astm bronsic in ultimul timp corelata cu cresterea aferenta a cheltuielilor' pentru sanatate datorate acestei afectiuni.

> cresterea proportiei cazurilor de astm bronsic in ultimii ani se coreleaza cu cresterea ratei mortalitatii pana la 2 - 4 cazuri la 100.000 locuitori/an.

> evolutia morbiditatii prin astm bronsic este influentata de mai multi factori - cresterea nivelului de expunere la alergeni, modificarea alimentatiei, expunerea la fumul de tigara etc.

Prevalenta prin astm bronsic depinde de criteriile de definire a astmului si de tipul populational studiat.

Prevalenta astmului cu manifestari clinice importante se mentine la 5% la adulti si 10% la copii.

Definitia bolii a fost stabilita in 1992, de catre International Consensus Report Bethseda pe baza datelor noi de etiologie, fi^iopatoiogie si imunologie.

Elementele esentiale caracteristice astmului bronsic sunt

1. prezenta inflamatiei la nivelul cailor aeriene;

obstructia reversibila, completa sau incompleta a cailor respiratorii;

hiperreactivitatea specifica si nespecifica bronsica.

Etiologic, clinic si patogenic, astmul bronsic reprezinta o boala heterogena ce implica factori alergici si nonalergici.

Definitie - astmul bronsic reprezinta o dezordine inflamatorie cronica, a cailor aeriene in care sunt implicate multiple tipuri de celule,*' printre care mastocitele si eozinofilele;in cazul persoanelor susceptibile, prezenta inflamatisi determina simptome asociate cu obstructia bronsica difuza, variabila, a cailor aeriene, reversibile spontan sau prin tratament, determinata de cresterea reactivitatii cailor aeriene la o multitudine de stimuli.

Manifestarile subiective pot fi episodice sau paroxistice, uneori persistente^, determinate de cresterea reactivitatii cailor aeriene la o multitudine de stimuli.

Simptomele paroxistice apar ca o consecinta a ingustarii lumenului bronsic prin spasmul musculaturii netede bronsice, edemul mucoasei si inflamatia acesteia asociate cu hiperproductia de mucus aderent, vascos, ce se elimina cu dificultate.

Factorii declansatori sunt

> alergici: polenuri, sporii de mucegaiuri sau fungi, praful de casa, alergenii domestici (animale de casa sau de curte), fulgii.

> alti factori; fumul si poluarea atmosferica, infectiile, in special cele virale, Acidul acetilsalicilic, tartratii, efortul fizic, infectiile ORL, refluxul gastroesofagian, somnul (fluxul expirator maxim are cea mai mica valoare la ora 4 a.m.).

Patogenia astmului bronsic - hiperactivitatea cailor ariene este fluctuanta, determinand manifestarile clinice specifice din criza de astma, implicand:

> hiperplazia muschilor netezi;

> edemul mucoasei;

> ingrosarea membranei bazale;

> raspunsul inflamator exacerbat;

> hiperinflatia pulmonara;

> aglomerari de mucus, secretat in cantitate crescuta si avand vascozitate crescuta;

> cresterea rezistentei cailor aeriene;

> reducerea fluxului aerian;

> alterarea schimburilor gazoase prin alterarea raportului optim ventilatie/ perfuzie.

Tabloul clinic - cuprinde trei aspecte principale:

> astmul cu accese intermitente

> astmul cronic

> astmul acut sever sau starea de rau astmatic

1. Astmul cu accese intermitente - caracterizat prin crize de dispnee:

debutata in decurs de cateva minute sau zeci de minute

. paroxistica

. predominant expiratorie

. evoluand cel mai frecvent cu restitutio ad integrum intre crize

. poate apare pe parcursul zilei si frecvent noaptea

debuteaza brusc, uneori precedata de prodrome (rinita, traheita spasmodica)

. durata crizei: 15 minute - ore

Clinic pacientul este trezit din somn cu senzatie de dispnee intensa asociind stare de anxietate, respiratia devine suieratoare (wheezing), cu expir prelungit, bradipne 929i85j ic si cu tuse initial uscata iar ulterior cu expectoratie albicioasa, gelatinoasa, cantitativ redusa cu aspect perlat si care poate fi sero-mucoasa sau mucopurulenta in formele de astma bronsic infectios.

Examenul fizic

A. Aparatul respirator

pozitie ortopneica, cu dificultate respiratorie, cu toracele blocat in inspir,

- torace destins, hipersonor, cu mobilitate redusa,

- tiraj suprasternal, supraclavicular si epigastric

- diminuarea murmurului vezicular

- inversarea raportului inspir/expir in favoarea expirului,

-. raluri bronsice ronflante si sibilante diseminate difuz in ambele cimpuri pulmonare, fiind prezente uneori spre finalul crizei raluri subcrepitante; uneori apare in timpul crizei sumarea ralurilor sibilante, ronflante si subcrepitante - determinand aspectul de 'zgomot de porumbar'

- pot persista discrete sibilante, ronflante si discret wheezing chiar in afara crizei propriu-zise - in astmul cronic

- tahipnee severa (peste 30 respiratii pe minut), wheezing cu franare expiratorie, cianoza variabila, transpiratii intense apar ca elemente de severitate a crizei.

Atacul astmatic -. repetitia crizelor in aceeasi zi sau in zile succesive evolueaza cu dispnee persistenta intre crize.

Starea de rau astmatic (Status astmaticus) - forma dramatica a dispneei astmatice evolueaza cu

> asfixie permanenta (timp de ziie sau chiar pana la exlt)

> debut brutal sau progresiv

> asociaza transpiratii reci, cianoza, ortopnee (pozitie sezanda), tahipnee

> silentium respirator (inspir-expir ineficace) cu absenta murmurului vezicular

> foarte slabe 'sibilante

> tahiqardje

> semne de cord pulmonar.

B. Aparat cardio-vascular:

- puls paradoxal

- tahicardie

hipertensiune arteriala reactionala, hipercapnie ce poate evolua spre colaps (hipovolemie si disfunctie miocardica)

semne de cord pulmonar acut (turgescenta jugulara, prezenta refluxului hepato-jugular, hepatomegalie dureroasa, semnul Harzer)

Prioritatea

Problema de rezolvat

Tratamentul

Retentie de secretii    (tuse ineficienta)

Stimularea tusei Aspiratie brohoscopica Aspiratie prin tub endotraheal

Hipoxemie

Oxigenoterapie in trepte

Hipoventilatia alveolara

Respiratie mecanica prin intubatie orotraheala sau traheostomie

Infectia respiratorie

Antibiotice

1. Oxigenoterapia: modalitati de administrare: sonda nazala (debit de 2-4 1/ min), masca faciala (debitul de oxigen depinde de efectul dorit si de tipul de masca), masca cu punga inspiratorie de rezerva.

in formele hipoxemice se poate incepe cu un debit moderat: 5-10 1/min 02 in concentratie de 100%, ideal cu monitorizarea concomitenta a gazelor arteriale (nu e cazul).

in formele hipercapnice centrul respirator poate deveni insensibil la modificarile de PaC02, raspunzand la stimulii hipoxici, astfel incat administrarea excesiva de oxigen este cauza de depresie respiratorie.

Efectele adverse ale oxigenoterapiei sunt:

uscarea secretiilor - oxigenul trebuie sa strabata un aparat de umidifiere

. denitrogenare (scaderea azotului in aerul alveolar) cu instabilitate alveolara si posibile atelectazii

efect toxic al oxigenului - inrautatirea schimburilor gazoase si infiltrate pulmonare difuze. Efectul toxic se manifesta numai daca concentratia de oxigen depaseste 60%, timp de peste 48 de ore.

Reducerea nevoilor tisulare: febra, agitatia, activitatea respiratorie energica, starile septice, convulsiile cresc consumul de oxigen.

Pacientii agitati sunt sedati, dar nu excesiv, deoarece inhibarea mecanismului tusei favorizeaza stagnarea secretiilor.

3. Mentinerea debitului cardiac: monitorizare hemodinamica (cateter Swan-Ganz - nu e cazul): se realizeaza prin administrarea adecvata de lichide si de agenti inotrop pozitivi.

4. Asistarea circulatorie: tratarea eventualului edem pulmonar acut; ameliorarea ischemiei cardiace; diminuarea postsarcinii la nivelul ventriculului stang - vezi capitolele: 'Edemul pulmonar acut' si 'Durerea toracica'.

5. Corticosteroizii: dezavantaje: cresc catabolismul si riscul de infectie; se folosesc la cei cu vasculita, embolie grasoasa, in stadiile tardive ale SDRA, in criza de astm sever.

6. Modificarile pozitiei: ridicarea din decubit dorsal in ortostatism determina o crestere a volumului pulmonar; pozitia de decubit ventral este de ales in stadiile initiale ale SDRA pentru expansiunea regiunilor dorsale.

Evacuarea secretiilor: hidratarea parenterala ajuta la fluidificarea secretiilor; administrare de agenti mucolitici.

8. Umidificarea amestecurilor gazoase inspirate.

9. Bronhodilatatoarele: cand exista bronhospasm si edem bronsic -vezi capitolul 'Criza de astm bronsic'.

10. Antibioticele: in caz de infectii.

MASURI TERAPEUTICE DE URGENTA

Montarea unei perfuzii.

2. Dezobstruarea cailor aeriene (aspiratie cu pipa Guedel). SOCUL

Termenul 'soc' este un termen nespecific folosit pentru a descrie un sindrom fiziopatologic complex cu o etiologie foarte variata. Numitorul comun al tuturor formelor de soc este insuficienta micro-circulatorie, care are drept rezultat disfunctia membranei celulare, un metabolism celular anormal cu afectare celulara si organica si posibil moarte celulara (decesul pacientului) daca nu se intervine rapid.

Etiologie: Cele mai multe cazuri de soc survin ca urmare a unor tulburari care includ: hipovolemia, disfunctia cardiaca, obstructia vaselor mari de sange si distributia inadecvata a debitului cardiac datorita vasodilatatiei anormale. Exista urmatoarele tipuri etiologice de soc:

1. Socul hipovolemic - mecanismul primar este pierderea de volum;

2. Socul cardiogen - mecanismul primar este insuficienta de pompa;

Socul obstructiv - obstructia extracardiaca a vaselor mari;

4. Socul de distributie (disfunctie vasomotorie), care poate fi:

cu rezistenta crescuta sau normala: mecanismul primar este cresterea capacitatii venoase;

- cu rezistenta scazuta, in care apar sunturi arterio-venoase.

HEMOPTIZIA

Definitie - exteriorizarea in urma unui efort de tuse a unei cantitati variabile

de sange care provine din caile respiratorii, de la nivel inferior corzilor

vocale. Cantitatea de sange exteriorizata variaza de la striatii

sanguinolente, pana la eliminarea a peste 600 ml de sange in 24 ore.

Hemoptizia masiva (fudroaianta) poate pune in pericol viata.

Criterii de gravitate:

Dupa cantitatea de sange pierdut:

mica (usoara)

moderata

masiva

N.B. Cantitatea de sange este rareori cuantificata cu precizie de bolnav, element perfect explicabil datorita emotivitatii ce insoteste de regula vederea sangelui, de indiferent ce provenienta. Etiologie

Traumatisme - toracice, pulmonare

Boli ale aparatului respirator:

- laringe si trahee: ulceratii, tumori

- bronhii: TBC, bronsiectazii, anomalii vasculare

plamani: neoplasm, pneumonii bacteriene, abces, chist hidatic cu sangerare in momentul ruperii, vasculite

- pleura (pleurezie cu perforatie)

- ganglioni (TBC fistulizat) *

Boli mediastinale: abces, neoplazie

Boli cardiovasculare: stenoza mitrala, infarct pulmonar, anevrism de aorta rupt in bronhii, arterite pulmonare

Hemopatii: sindrom hemoragie (Rendu-Osler, CID), leucemii acute, panmieloftizie

Alte afectiuni: insuficienta hepatica, intoxicatii cu ciuperci, cu compusi organofosforici, septicemii, terapii anticoagulante, iatrogene: biopsii transbron-sice, ruptura accidentala de artera pulmonara, inhalare de pulbere de cocaina

Dupa frecventa:

I. TBC pulmonar

II. stenoza mitrala

III. cancerul bronhopulmonar

IV. bronsiectaziile

V. infarctul pulmonar

VI. chistul hidatic rupt

Clinic

. Prodrom

- caldura retrosternala

- gust de sange in gura

. Tuse cu expectoratie cu sange in cantitati variabile, cu aspect rosu, aerat, spumos, sau sange amestecat cu secretii mucoase sau mucopurulente. Diagnostic pozitiv

. Anamneza: afectiuni respiratorii, cardiace, fumat; antecedente patologice personale

Examen fizic

- frecatura pleurala in caz de embolie pulmonara cu infarct pulmonar

- raluri bronsice umede in afectiuni bronsitice

onomatopeea Duroziez (in exprimarea stetacustica completa) sau doar uruitura diastolica: stenoza mitrala

Ne vedem iarasi limitati la prezentarea doar a acelor elemente ce pot fi elucidate in cabinetul stomatologic .

Diagnostic diferential

- hemoragii rinofaringiene:

epistaxis aspirat

hemoragie dintr-o tumora faringo-laringiana

gingivoragie

stomatoragie

hematemeza: in urma unui efort de varsatura se elimina sange inchis la culoare 'in zat de cafea', amestecat cu resturi alimentare.

Tratament

internare obligatorie cu efectuarea bronhoscopiei

repaus absolut (inclusiv vocal), in pozitie semisezanda

suprimarea tusei

monitorizare TA, AV, temperaturii, diurezei

obiectiv principal - identificarea si tratarea cauzei

. alimentatie lichidiana (lichide reci) in primele ore-zile in functie de gravitate

solutii hipertone

intubatie endotraheala, in hemoptizia masiva

. corectarea coagulopatiei (daca avem certitudinea acestei etiologii)

MANIFESTARI CONVULSIVE

Definitie

Criza convulsiva reprezinta o alterare brusca a comportamentului, caracterizata prin perceptie senzoriala sau activitate motorie cu sau fara modificari ale constientei, datorita activitatii electrice corticale absente. Crizele pot aparea izolat sau in cadrul epilepsiei - care este o afectare paroxistica a functiei cerebrale, caracterizata prin crize subite, scurte, de alterare a constientei, produsa prin descarcarea excesiva a neuronilor cerebrali. Si creierul normal, in conditii de suprastimulare, poate descarca excesiv, determinand convulsii.

starea de rau convulsiv se manifesta prin crize convulsive care se prelungesc peste 10 minute sau accese tonico-clonice succesive fara revenirea la starea de constienta dupa fiecare episod.

Etiologie: epilepsie; traumatica: traumatism cranian, accident rutier; vasculara: AVC hemoragie sau ischemie; infectii: - abces cerebral, meningoencefalita, rabie, tetanos, sifilis, toxoplasmoza; febra - convulsii febrile apar la temperatura peste 39°C, in cadrul afectiunilor virale, afectiunilor bacteriene, postvaccinare: antiparotidita epidemica, antirujeolica, antirubeolica in ultimele 10 zile sau anti-difterica, antipertussis, antitetanos in ultimele 48 de ore; in tumori cerebrale, primitive sau secundare; sau pot fi metabolice: hipoglicemie, hiponatriemie, hipocalcemie, anorexie; prin edem cerebral: eclampsie, encefalopatie hipertensiva; toxica: antidepresive triciclice, neuroleptice, benzodiazepine, teofilina, antihistaminice, insulina, penicilina, aminofilina, izoniazida, sevraj la barbitu-rice, intoxicatii cu alcool, cu amfetamine, LSD, cocaina, canabis, cu CO, cu organo-fosforice, cu plumb.

Simptome si semne: depind de tipul crizei, partiala sau generalizata. in crizele partiale descarcarea neuronala se produce in interiorul unei singure regiuni corticale, in crizele generalizate descarcarile sunt difuze si intereseaza intreg cortexul.

aura este o manifestare senzoriala si/sau psihica care preceda crizele epileptice si reprezinta debutul crizei;

- cefalee, confuzie, hiperexcitabilitate musculara - posteritica;

- crize partiale: simple - fara pierderea constientei; exemplu sunt crizele jacksoniene cand simptomele motorii incep la mana si se 'propaga' proximal; locul disfunctiei poate fi lobul frontal, temporal, parietal sau occipital;

complexe - cu pierderea constientei timp de 1 -2 minute - pot aparea la orice varsta, de regula originea fiind in lobul temporal; crize generalizate -pierderea constientei si functiei motorii;

- crize de absenta (acces epileptic minor, petit mal) - durata 10-30 secunde; nu au convulsii, isi reiau activitatea dupa criza, fara sa stie ca au facut o criza;

- convulsiile tonico-clonice debuteaza cu strigat, apoi apare pierderea constientei, cadere, apoi contractii tonico-clonice ale membrelor, trunchiului si ale corpului. Poate aparea incontinenta sfincteriana (vezicala si anala); dureaza 1-2 minute;

- convulsii mioclonice - fara pierderea constientei;

Status epilepticus - accesele vin unul dupa altul, fara pauze de activitate neuronala normala; convulsii unilaterale sau bilaterale; poate dura de la cateva ore la 1-2 zile. Pot aparea tulburari respiratorii - Cheyne-Stokes, stop respirator; hipersecretie traheo-bronsica; variatii ale TA care poate scadea pana la colaps. Confuzia postcritica este mai lunga decat dupa o criza obisnuita; poate aparea coma la final si deces in 1-10% din cazuri.

Diagnostic

- antecedentele pacientului; tratamente urmate;

debutul si modul de evolutie a simptomelor relatate de pacient/anturaj (martori oculari);

- aspectul crizei, evenimentele ce o preced (aura), o insotesc (ex.: laterali-zari, halucinatii olfactive sau gustative - tipice in afectarea lobului temporal), o urmeaza (postcritice), factori precipitand (intreruperea medicatiei, de exemplu);

ex. clinic general, neurologic, la nevoie psihiatric pentru precizarea starii neurologice, rasunetul asupra functiilor cardiovasculare si respiratorii, leziuni asociate.

Diagnostic diferential: 20% dintre pacienti sunt gresit considerati a fi epileptici.

Se poate face diagnosticul diferential al manifestarilor convulsive pe grupe de varsta:

adolescenti si adulti tineri (10-18 ani; 18-25 ani): sindrom de abstinenta la alcool, droguri; traumatisme; epilepsie;

adulti dupa 25 ani: abstinenta alcool, droguri; tumori cerebrale; boli musculare; tulburari metabolice; afectiuni degenerative; eclampsie. Astfel, trebuie diferentiate diferite tipuri de crize ca.

sincopa ce poate fi reflexa, cardiaca; nu prezinta aura, incontinenta urinara este rara, dezorientare postcritica, rareori prezenta, EEG normala;

- migrena - instalare lenta a cefaleei pulsatile, caracter de hemicranie, EEG normala;

hipoglicemia - vezi capitolele: 'Hipoglicemia diabetica' si 'Hipoglicemia nediabetica'

- tetanie - spasme musculare, constienta pastrata;

- tulburari motorii de origine medicamentoasa: fenotiazinele, Metociopra-midul pot induce distonii de 1-5 minute, dar pacientul este constient, EEG este normala;

- tulburari 'neepileptice' care se produc in somn: nu e cazul

- manifestari psihiatrice acute: atacuri de panica, isterie, schizofrenie, abuz de droguri;

atacuri de cadere 'drop attacks' apar in aritmii cardiace, ischemie verte-brobazilara, tulburari vertebrobazilare, hidrocefalie, neuropatii periferice, s. Parkinson, instabilitatea varstnicului.

Tratament

in toate cazurile:

prevenirea muscarii limbii - cu atentie, sa nu fie lezati dintii, prevenirea traumatismelor din timpul crizei; perna sub cap; hainele desfacute in jurul pieptului;

- dezobstructie orofaringiana (atentie la protezele mobile);

plasarea pacientului in pozitie laterala de securitate pentru a evita aspiratia;

- O2 pe masca;

-abord venos periferic - dificil de realizat fiind necesare doua persoane: una imobilizeaza bratul, cealalta prinde o vena mare;

- monitorizare TA, AV, temperatura, ideal si glicemie, saturatia in 02;

administrare medicament anticonvulsivant cu mentiunea ca nu exista un medicament care sa fie sigur eficient in orice tip de criza.

Dozele se administreaza in functie de greutate, varsta; este necesara monitorizarea nivelurilor serice si urmarite posibile reactii adverse.

- Convulsii generalizate - medicamentul de ales este unul dintre:

Fenitoin (Dilantin) cp. 100 mg, 200-400 mg/zi, medie terapeutica 10-20 mg/ml;

- Fenobarbital (Luminai) cp. 15 mg, 100 mg, f. 200 mg/2 ml, 40 mg/ 1 ml, medie terapeutica 10-30 mg/ml;

Carbamazepina (Tegretol) 600-1 200 mg/zi, in 2-4 prize, medie terapeutica 4-12 mg/ml;

- Acid valproic (Depakine) 750 -3 000 mg/zi in 1-3 prize;

- Elosuximida, Clonazepan (Rivotril).

- Convulsii generalizate acute - prin consum de alcool sau alte stari toxice, dezechilibre metabolice:

- se administreaza i.v. Glucoza 10 % sau fiole 33% 10 ml - pacientul se trezeste daca este hipoglicemic si se continua cu administrarea i.v. Glucoza 5%:

daca banuim intoxicatie alcoolica, pentru a preveni o encefalopatie Wernicke se administreaza vit. Bi 100 mg i.v. in 3-5 minute, apoi perfuzie cu Glucoza 5%, la nevoie Diazepam injectabil 10-20 mg i.v., maxim 100 mg/24 ore.

Convulsii partiale: unul dintre urmatoarele: Fenitoin; Carbamazepin; Fenobarbital.

- Convulsii febrile - rar intalnite in cabinetul stomatologic;

de electie e tratarea febrei cu Acetaminofen sup. sau oral 10-15 mg/ kg corp/doza sau IbuprofenIO mg/kg corp/doza;

. rareori indicate anticonvulsivante:

. Fenobarbital 10-15 mg/kg corp i.v.;

. Fenitoina 10-15 mg/kg corp i.v.;

. Acid valproic, Paraldehida.

Preventia convulsiilor febrile - Acetaminophen sau Ibuprofen la o temperatura de peste 38°C; la febra peste 38,5°C Diazepam intrarectal, doze adaptate in functie de varsta. - status-epilepticus - urgenta

. Diazepam i.v. max. 100 mg/24 ore

. Lorazepam 4 mg i.v.

La copii doze adoptate in functie de greutate

Fenitoina 15-20 mg/kg corp i.v., posibil repetat la 30 minute cate 100-150 mg - max. 1 500 mg/24 ore;

. Fenobarbital max. 1000-2 000 mg/24 ore, doze fractionate.

CONDUITA DE URMAT IN FATA UNEI INTOXICATII ACUTE MEDICAMENTOASE

DIAGNOSTICUL se bazeaza pe

prurit

transpiratii

frison

paloare urmata de roseata

eruptie urticariana

prabusirea tensiunii

dispnee

voma

diaree

TRATAMENT:

injectii cu adrenalina

antihistaminice

corticosteroizi

SOCUL HIPOVOLEMIC

CAUZE

SOCUL HIPOVOLEMIC

sistolica diminuata

colaps

oligurie

anurie

TRATAMENT:

stapanirea pierderilor sanguine si/sau lichidiene

compensarea pierderilor sanguine si/sau lichidiene

mentinerea unei TA medii=70-80mmHg

asigurarea oxigenarii si unei ventilatii satisfacatoare

ELEMENTE DE SUPRAVEGHEAT

constienta

evolutia marmorarii tegumentelor

regresia tahicardiei

regresia polipneei

cresterea diurezei.

ATENTIE!

la reducerea frecventei cardiace in absenta tratamentului

sau la o bradicardie paradoxala =

PERICOL MAXIM DE COLAPS.