Ce sint glomerulonefritele ?

( O scurta introducere, incluzind citeva elemente terapeutice )

Sub termenul de "glomerulonefrita" se intelege o grupa de boli inflamatorii, nepurulente, care afecteaza predominant cele mai importante componente functionale ale ambilor rinichilor, glomerulii (unitatile renale de filtrare a singelui, cu formarea urinii primare). De regula sint implicate tulburari ale mecanismelor imunitare, de aparare, proprii organismului. Glomerulonefritele sint privite cu interes crescind de catre cercetatori si clinicieni, deoarece reprezinta o cauza importanta a insuficientei renale cronice terminale pe de o parte, iar pe de alta parte posibilitatile terapeutice optime in cazul multor tipuri de glomerulonefrite sint controversate.

Se disting glomerulonefrite primare (sau idiopatice) si glomerulonefrite secundare. Cele primare sint cauzate de factori deocamdata necunoscuti, in timp ce cele secundare sint consecinta unor boli sistemice, unor infectii, administrarii u 22522k1021w nor medicamente, toxice etc. In cel de-al doilea caz, prin tratarea cauzei, de exemplu eliminarea infectiei, evolutia bolii poate fi influentata benefic.

Glomerulonefritele primare, in schimb, a caror mecanisme de formare par a se baza pe un raspuns inadecvat al sistemului imunitar fata de diversi stimuli exteriori, necesita deseori aplicarea unui tratament agresiv cu medicamente care reduc apararea imunitara. Aceste substante insa, in doze mari si dupa administrari indelungate, cresc vulnerabilitatea organismului fata de infectii si chiar pot facilita dezvoltarea unor tumori maligne. De aceea, glomerulonefritele trebuiesc privite ca o provocare deosebita atit pentru medicul curant, cit si pentru pacientul suferind insusi. Se impun deci multa intelegere, rabdare si o relatie buna medic - pacient. Telul comun il reprezinta prevenirea aparitiei unor complicatii amenintatoare pentru viata, respectiv a insuficientei renale cronice avansate, care este ireversibila.

In cele ce urmeaza vom prezenta pe scurt, intr-un mod accesibil, trasaturile clinice ale principalelor glomerulonefrite impreuna cu posibilitatile actuale de tratament.

Se pot distinge patru mari tipuri de tablouri clinice de prezentare a glomerulonefritelor:

1.Sindromul nefritic acut, caracterizat prin aparitia brusca a unei hematurii de origine glomerulara (prezenta de globule rosii deformate in urina), unei proteinurii (prezenta unei cantitati semnificative de proteine in urina) si a unei eventuale reduceri tranzitorii si deobicei moderate a functiei renale (care este recunoscuta prin cresterea nivelului in singe a unor substante eliminate in mod normal prin urina - de exemplu ureea si creatinina). In acelasi timp sint retinute in vasele sangvine si in tesuturi importante cantitati de apa si sare, ceea ce duce la cresterea tensiunii arteriale, umflarea fetei si a gambelor (edeme) si citeodata chiar insuficienta cardiaca acuta. O reducere temporara a cantitatii de urina eliminate (=oligurie) este posibila. Acest tablou clinic este caracteristic pentru glomerulonefritele post-streptococice si alte tipuri de glomerulonefrite post-infectioase.

2. Glomerulonefrita rapid-progresiva prezinta unele trasaturi ale sindromului nefritic acut, insa ceea ce predomina este o deteriorare rapida, in cursul citorva saptamini pina la putine luni, a functiei renale. In glomeruli se constata proliferarea anumitor celule (celulele epiteliale ale capsulei glomerulare), care comprima structurile normale. Luarea de urgenta a unor masuri terapeutice se impune cu necesitate, altminteri leziunile glomerulare devenind ireversibile. Glomerulonefrita rapid-progresiva este o varianta (rara) a practic oricarui tip de glomerulonefrita.

3. Sindromul nefrotic este o forma evolutiva severa a glomerulonefritelor care se caracterizeaza printr-o permeabilitate crescuta a filtrului glomerular fata de proteine. Definitorie este o pierdere masiva de proteine pe cale urinara (mai mult de 3 grame in 24 de ore). Aceasta duce la la o scadere a nivelului sangvin al proteinelor, precum

si la tulburari ale metabolismului lipidelor (grasimilor); se observa acumulari de lipide in singe si urina. Prin pierderera de substante implicate in apararea antiinfectioasa, creste vulnerabilitatea fata de infectii. In urina se pierd si factori cu efect anticoagulant, astfel ca exista un risc crescut de aparitie a trombozelor (formarea de coaguli in venele profunde). Tulburarile metabolismului proteinelor si a sarurilor duc la acumulari de apa in tesuturi. Pe linga tratamentul glomerulonefritei cauzatoare, sindromul nefrotic poate fi influentat prin masuri nespecifice: reducerea aportului alimentar de sare, dieta hipoproteica (!), eventual administrarea de medicamente care sporesc cantitatea de urina (diuretice).

4. Glomerulonefritele oligosimptomatice sint caracterizate printr-o proteinurie redusa sau de intensitate mijlocie, o hematurie variabila si o reducere lenta, in cursul a multor ani, a functiei renale. Valori crescute ale tensiunii arteriale si o tendinta spre formarea de edeme pot fi prezente. Aceste elemente sint descoperite deseori la controale medicale de rutina. Anumite masuri terapeutice sint totusi de multe ori necesare, deoarece influenteaza pozitiv reducerea functiei renale. In prima instanta trebuie tratata hipertensiunea arteriala, caci aceasta este legata nemijlocit de deteriorarea functiei rinichilor. Valorile ideale ale tensiunii arteriale in acest caz sint 120-130 / 70-80 mmHg. De o deosebita importanta in acest context este o grupa de medicamente antihipertensive numite inhibitori ai enzimei de conversie - captopril, enalapril, ramipril, lisinopril etc - care reduc concomitent proteinuria si carora li se atribuie astfel un efect renoprotectiv. In al doilea rind, odata cu prezenta unei insuficiente renale cronice, este necesara tinerea unei diete cu continut redus in proteine ( intre 0,6 - 0,8 g / zi). Aceasta dieta hipoproteica, impreuna cu normalizarea tensiunii arteriale, pot intirzia aparitia unei insuficientei renale terminale (necesitind instituirea dializei) cu multi ani. Scaderea greutatii corporale este o alta masura menita sa reduca intensitatea proteinuriei.

Diagnosticul glomerulonefritelor se face pe baza datelor clinice si de laborator, dar in special prin intermediul punctiei-biopsiei renale. Aceasta da posibiltatea, cu ajutorul examinarii microscopice a tesutului renal extras, de a defini exact tipul de glomerulonefrita, a formula unele aprecieri prognostice (de evolutie in viitor a bolii ), dar mai ales de a lua masurile terapeutice adecvate. Biopsia renala este in zilele noastre un procedeu aproape inofensiv in miinile medicilor experimentati. Cu ajutorul unui ac subtire, sub anestezie locala si sub ghidaj ecografic, se extrage un fragment foarte mic din rinichi. Riscul cel mai important il constituie singerarile de dupa punctie. Insa singerari importante, care sa necesite transfuzii de singe, se intilnesc in numai unul din 200 de cazuri sau si mai rar. Necesitatea biopsei este stabilita exclusiv de catre medicul nefrolog. Daca exista suspiciunea unei glomerulonefrite, biopsia renala se efectueaza de regula in cazul prezentei unui sindrom nefrotic al adultului, a unei insuficiente renale rapid-progresive si eventual a unei hematurii masive si/sau persistente de origine glomerulara.

Clasificarea principalelor glomerulonefrite :

Glomerulonefrita acuta

Glomerulonefrita cu leziuni minime

Glomeruloscleroza focala si segmentala

Glomerulonefrita membranoasa

Glomerulonefrita membrano-proliferativa

Glomerulonefrita mesangio-proliferativa (Nefropatia cu IgA, Boala Berger)

Glomerulonefrita rapid-progresiva. Sindromul Goodpasture

Prototipul glomerulonefritei acute este glomerulonefrita post-infectiosa. Mai frecvent, glomerulonefrita acuta post-infectioasa survine dupa o infectie cu streptococi. Intilnita mai ales la copii, se manifesta la 1-2 saptamini dupa o infectie faringo-amigdaliana cu streptococi beta-hemolitici (la persoanele predispuse), in tarile tropicale si dupa infectii ale pielii. Se formeaza complexe intre fragmente ale bacteriilor si proteine proprii ale organismului (anticorpi), care se depoziteaza apoi in rinichi. Clinic, glomerulonefrita post-streptococica se manifesta printr-un sindrom nefritic acut. De regula, vindecarea acestei maladii este completa, la adulti insa este posibila aparitia unor leziuni renale permanente. Tratamentul se adreseaza simptomelor si eradicarii infectiei streptococice cu antibiotice.

Si alti germeni bacterieni, dar si virusuri, ciuperci microscopice si paraziti pot cauza un tablou clinic asemanator; este cazul mai ales la infectii ale valvelor inimii (endocardite) sau la infectii purulente ale organelor interne (abcese viscerale).Tipic pentru acestea la debutul bolii este prezenta unei febre de cauza necunoscuta impreuna cu globule rosii si albe in urina.

Glomerulonefrita cu leziuni minime este o boala renala frecventa a copilului, se poate intilni insa si la adulti. Numele acestei maladii este dat de catre imaginea cvasi-normala a tesutului renal la examinarea cu microscopul optic. Caracteristic este tabloul clinic al sindromului nefrotic, cauzat de permeabilitatatea patologic crescuta a filtrului glomerular pentru proteine, ceea ce duce la pierderi urinare masive ale acestor substante. La copii, raspunsul terapeutic fata de o grupa de medicamente numite corticosteroizi (de exemplu prednison) este foarte bun, in timp ce la adulti este deseori necesara administrarea unor medicamente puternic imunosupresive (ciclofosfamida, clorambucil, ciclosporina A). Recidiva bolii dupa un efect terapeutic initial favorabil este frecventa, insa raspunsul bun fata de corticosteroizi se mentine de regula.

Glomeruloscleroza focala si segmentala este considerata de majoritatea nefrologilor drept o varianta evolutiva avansata a glomerulonefritei cu leziuni minime. Caracteristica este afectarea de catre procesele fibrotice a unor glomeruli izolati, respectiv numai a unor segmente din alti glomeruli. Altfel decit in cazul glomerulonefritei cu leziuni minime, progresiunea catre insuficienta renala cronica terminala este posibila. Glomeruloscleroza focala si segmentala nu raspunde favorabil la administrarea de corticosteroizi, in schimb se obtin efecte terapeutice bune cu ciclosporina A. Se consemneaza recidive frecvente ale bolii dupa transplantul renal. Glomeruloscleroza focala si segmentala a fost descrisa si in asociatie cu diferite boli renale : rinichiul unic congenital, nefropatia de reflux, dupa indepartarea chirurgicala a unui rinichi, precum si in cazul unor glomerulonefrite cu evolutie indelungata.

Glomerulonefrita mesangio-proliferativa (Nefropatia cu IgA sau boala Berger) este cea mai frecventa glomerulonefrita a adultului. Se caracterizeaza prin depuneri de anticorpi in anumite zone ale glomerulului (mesangiul). Clinic se constata o hematurie macroscopica (vizibila cu ochiul liber) recidivanta, urmind deseori unor infectii ale cailor respiratorii superioare sau ale sistemului digestiv. Intre episoadele de singerare renala vizibila, este prezenta de regula o hematurie microscopica si o proteinurie de intensitate variabila. Evolutia este in parte buna, insa la 20-40% dintre pacienti, dupa aproximativ 20 de ani de la stabilirea diagnosticului, ajung la insuficienta renala cronica in stadiul terminal. In formele severe, cu proteinurie masiva si/sau cu aparitia unei insuficiente renale, se pot administra corticosteroizi. In celelalte cazuri sau descris efecte benefice ale inhibitorilor enzimei de conversie, respectiv ale preparatelor pe baza de ulei de peste.

Glomerulonefrita membranoasa este cea mai importanta cauza a sindromului nefrotic la adulti. Factorii declansatori sint fie necunoscuti (80%), fie sint reprezentati de tumori maligne, infectii cu virusuri hepatitice (cu exceptia virusului hepatitc A) sau medicamente cum ar fi D-penicilamina. Microscopic se constatata o ingrosare a membranei bazale glomerulare, care se datoreaza depunerilor la acest nivel a complexelor imune. Celule fagocitare incearca sa inglobeze aceste complexe, ducind la alterarea membranei bazale si se ajunge finalmente la o permeabilitatate crescuta a acestei membrane filtrante fata de proteine. Evolutia este foarte variabila: la aproximativ un sfert dintre pacienti, sindromul nefrotic se remite chiar spontan, fara tratament, alti 25 % prezinta un sindrom nefrotic stabil, fara alterarea functiei renale, iar jumatate dintre pacienti ajung, dupa o evolutie a bolii de 10-20 de ani, la insuficienta renala cronica terminala, necesitind instituirea unui tratament de supleere a functiei renale. Tratamentul este controversat, unii pacienti profitind de administrarea inhibitorilor enzimei de conversie, altii raspunzind la un tratament imunosupresiv complex cu durata de 6 luni.

In cele mai multe cazuri de glomerulonefrita membrano-proliferativa este vorba despre o reactie glomerulara in cadrul unor infectii (cu virusurile hepatitice B si C, HIV), unor afectiuni maligne (leucemii, limfoame) sau a unor boli sistemice (lupusul eritematos sistemic, crioglobulinemii etc). Cind nu se poate identifica o cauza, se vorbeste despre o glomerulonefrita membrano-proliferativa idiopatica. Jumatate dintre pacientii prezinta tabloul clinic al unui sindrom nefrotic, alti 20 % pe cel al unui sindrom nefritic. La restul pacientilor, boala se manifesta prin proteinurie si hematurie de diverse grade. Evolutia este deasemenea variabila : la 50 % dintre pacienti, se constata o reducere semnificativa a functiei renale, iar dupa 10-20 ani de progresiune a bolii devin dependenti de dializa. Ceilalti pacienti au o functie renala stabila, insa prezinta o proteinurie variabila.

Tratamentul clasic se face cu aspirina si dipiridamol. La unii pacienti, terapia imunosupresiva poate da rezultate. Formele secundare raspund la tratamentul bolii de baza. Recidiva bolii dupa un transplant renal reusit este regula la glomerulonefrita membrano-proliferativa tip II.

Sub numele de sindrom Goodpasture se intelege o afectiune autoimuna cu prezenta unor anticorpi dirijati impotriva anumitor structuri din glomeruli (colagenul tip IV din compozitia membranei bazale). Clinic se constatata instalarea unei glomerulonefrite rapid-progresive impreuna cu singerari pulmuonare care in anumite cazuri pot ameninta viata pacientului. Riscul singerarilor pulmonare este crescut la pacientii anterior expusi la hidrocarburi volatile, fumul de tigara sau infectii ale cailor respiratorii. Diagnosticul se stabileste prin evidentierea anticorpilor anti-membrana bazala. Interventia terapeutica trebuie sa fie neintirziata si energica. Plasmafereza - un procedeu prin care globulele sangvine sint separate de celelalte componente ale singelui, si acestea din urma inlocuite cu o solutie de albumina umana - se utilizeaza cu succes in indepartarea anticorpilor patologici. Si mai eficienta si mai lipsita de efecte adverse este in acelasi sens imunafereza. Concomitent trebuiesc administrate medicamente imunosupresive in doze mari. Pacientii tratati la timp au o rata de supravietuire de peste 90 %. Ocazional se constata recidive ale bolii.

Nu toate tablourile clinice cu singerari pulmonare si insuficienta renala cu instalare rapida inseamna sindrom Goodpasture. Manifestari asemanatoare se intilnesc in cazul unei insuficiente cardiace severe cauzind ea insasi o insuficienta renala, in cazul insuficientei renale de diverse origini cu edem pulmonar acut, precum si in diverse boli vasculare inflamatorii cu participarea plaminilor si a rinichilor.

Din pacate, in unele cazuri, glomerulonefritele prezentate mai sus au o evolutie "muta", iar diagnosticul este stabilit tardiv, in momentul cind insuficienta renala cronica este deja prezenta. Biopsia renala evidentiaza aspecte ale glomerulonefritei originare, dar si leziuni fibroase si atrofice, care sint ireversibile. O hematurie si o proteinurie de intensitate variabila sint de regula prezente, insa modificarile patologice de prim plan sint cele ale insuficientei renale cronice: nivele crescute ale ureei si creatininei in singe, clearence creatininic redus, anemie, hipertensiune arteriala, tulburari digestive (greata, voma), prurit (mincarimi de piele) etc. Tratamentul se adreseaza normalizarii tensiunii arteriale si incetinirii progresiei bolii renale prin reducerea aportului alimentar de proteine si fosfati. In stadii avansate ale insuficientei renale, trebuiesc corectate multiple tulburari metabolice si instituit un procedeu de supleere a functiei renale (hemodializa, dializa peritoneala).