Chestionar pentru boli cardiace ischemice
Numele persoanei asigurate* Numele medicului examinator
Vīrsta ............. ...............
Data si locu 515h72f l nasterii...........
*Conform datelor din actul de identitate prezentat
Raport greutate/īnaltime...........
Valoarea T.A.
De cīnd aveti persoana asigurata īn evidenta cu aceasta afectiune ?
Data diagnosticarii cardiopatiei ischemice
3. Foma clinica
afectiuni cerebrovasculare (AVC, AIT, ATS cerebrala)
Medicamentos (precizati preparatele si posologia)
chirurgical (detalii)
|
|
|
|
| |
Chestionarul va fi completat de catre medicul specialist īn a carui evidenta se afla cu aceasta afectiune sau de catre medicul de familie. Toate documentele medicale care au stat la baza acestui chestionar vor fi atasate. |
|
|
| |
Semnatura persoanei asigurate Semnatura si parafa medicului
----- ----- ------------ stampila Unitatii Sanitare
Data ----- ----- -------------
|
