Stenoza inalta escordiala, care determina obbstructia completa cu disfagie a survenit ca urmare a unor cancere subcardiale, de formix sau in cadrul cancerului total de stomac.
Procentul de rezecabilitate este mic, reprezentata de esogastrectonii polare superioare si gastrectonii totale. Majoritatea cazurilor impun stomii pentru alimentatie la care se adauga cazuri cu esojejunoanastomoza intratoracica pe ansa montata in "Y", solutie care ne pare excesiva.
Stenoza mediogastrica - complicatie mai frecventa a ulcerului gastric reprezinta o raritate in evolutia cancerului gastrocorporal care ajunge mai degraba la ulcere decat la stenoza constituita.
Stenoza antropilorica - este complicatia obstructiva cea mai des intalnita, fapt explicabil si prin frecventa mare a localizarii antrale a cancerului.
Refacerea tranzitului digestiv (intestinal) este efectuata mai ales in varianta gastroduodenala, decat cea gastrojejunala. Cu toate acestea socotim ca este mai prudent sa nu plasam anastomoza in imediata vecinatate a zonei "fierbinti" din jurul fostlui pilor, unde o eventuala recidiva neoplazica pornind din ganglionii restanti, va duce la stenoza precoce a zonei stomale, este varianta gastrojejunala.
Majoritatea acestor anastomoze sunt precolice.
Stenoza gurii de anastomoza gastrojejunala in cancerul de bont gastric. Mai frecvent evolueaza pe margini si fete, cancerul de bont gastric poate obstrua complet sau partial si stoma gastrojejunala, determinand un defect de evacuare gastrica. Intr-unul dintre acestea, obstructia este localizata la nivelul aferentei provocand un sindrom tipic de ansa aferenta.
Diferentiem complicatiile hemoragice de forma clinica anemica a cancerului gastric. In categoria de complicatii includem bolnavii care s-au prezentat cu hemoragii digestive evidente (hematemeza sau melena), dintre care unele prin amploarea lor, au ordonat operatia in urgenta.
Includem decalcificare bolnavii cu anemii grave (<8g% hemoglobina, greu reductibila, necesitand administrarearepetata de sange), procese prin sangerari cronice (forme ulcerate) si mai putin prin intoxicatia neoplazica.
Expresia clinica a sangerarii. Aproape 2/3 dintre bolnavii cancerosi hem 929h78j oragici, s-au prezentat cu hemoragie evidenta in general exteriorizata prin melena. Atunci cand a fost prezenta hematemeza a marcat un semnal de gravitate (hemoragii masive prin fistula vasculara) sau a aprut la bolnavi care prezentau concomitent un grad de stenoza antropilorica, in aceste cazuri hematemeza fiindca cu sange digerat, negricios, urat mirositor. De multe ori interventia s-a impus ca urgenta imediata prin amploarea hemoragiei cu stare de soc.
Referitor la modalitatea de producere a sangerarii, de multe ori ea s-a datorat necrozei tumorale, dar s-au constatat si fistule vasculare (tumorile sangerande s-au localizat in aproape 50% din cazuri la nivelul portiunii verticale a stomacului pe margini si fete).
Sangerarea cronica ce a condus la anemia grava poata fi considerata ca o stare de fond probabil prezenta si la bolnavii cu hemoragii evidente care s-au suprapus ca un accident brutal in evolutia unor tumori ulcerate cu pierderi sangvine continue.
Terapeutica: principii generale si particulare. Lasand la o parte operatiile de devascularizare gastrica de tip "cvadrupla ligatura", indicata ca resursa terapeutica "in catastrofa".
In cancerele sangerande ridicarea tumorii apare ca o solutie rezonabila pentru obtinerea hemostazei; in toate cazurile s-au executat rezectii a caror intindere era dictata de localizarea tumorii.
Constatarea ca aceste tumori se gasesc in proportie importana in portiuni adiacent - superioare unghiului gastric obliga la o intindere craniala a rezectiei, notabil mai mare decat in cazul complicatiilor obstructive.
Necesitatea obtinerii hemostazei poate duce la adaptarea unei operatii limitale la acest scop la unii bolnavi varstnici sau foarte tarati care n-ar putea suporta o interventie de mare amploare: s-au executat astfel rezectii gastrotumorale antipice urmate de gastrofie.
Operatia in urgenta nu difera in principiu de cele expuse mai sus cu exceptia deciziei de urgenta; gravitatea situatiei poate impune renuntarea la gsturi suplimentare (chiar posibile, cum ar fi de exemplu "ometectomia"), primind prognosticul ad vitane. La fondul peirativ reprezentat de aemia cronica se adauga hipovelenia acuta cu deficitul de oxigenare al parenchimelor vitale si de perfuzie renala consecutiv, precum si trauma operatorie exercitata asupra unui bransarda nepregatit.
Perforatia stomacului tumoral este rara, fapt explicabil atat prin grosimea peretilor organului foarte bine vascularizat, purtator al unei tumori care ingroasa de obicei peretele, cat si prin lipsa diastazei (situatie inversa dcat cea intalnita in cacerul de colon). Complicatia este insa de gravitate maxima deoarece se constituie o peritonita de epansament septic (neprotejat de aciditatea gastrica scazuta sau absenta in stomacul canceros). Pe de alta parte, complicatia survie de obicei la batrani cu fond bioliogic deficitar in conditiile unor tumori extinse, de obicei inextirpabile, iar diagnosticul este stabilit in general tardiv.
Constatari operatorii: variante anatomice.
Proportia perforatiilor in portiunea antrala este mai mica decat in portiunea verticala, avand in vedere grosimea notabil mai mare a partii egestorii a stomacului fata de partea digestorie.
Abundenta epansamentului peritoneal este dependenta in primul rand de marimea perforatiei (de la 2mm la 12 cm), de timpul scurs intre accidentul perforativ si operatie (intre 3 ore si 8 zile), de localizarea perforatiei - cele de fata anterioara si mare curbura producand in flux de continut gastric in marea cavitate mai abundent decat cele de fata posterioara si curbura mica, dar si de eventualele aderente, mai des tumoral - invazive, mai rar inflamatorii care pot bloca, partial, perforatia, limitand scurgerea continutului gastric. Peritonita a fost generalizata si localizata in spatiul subhepatic sau retrogastric.
Referitor la microbismul peritoneal, lipsa acidului clorhidric, permite dezvoltarea unei populatii polimorfe de germeni intre care predomina bacilii Gram - negativi in asociatie uneori cu coci Gram - pozitivi intra- si extraleucocitari.
Solutii terapeutice de necesitate. In conditiile perforatiei, intentia de radicalitate oncologica este de regula depasita, operatiile avnd drept obiectiv intreruperea contaminarii cavitatii peritoneala si toaleta acesteia. In unele cazuri cu perforatii ari s-au practicat rezectii gastrice lasand uneori pe loc fragmente tumorale aderente la organele vecine, care nu aduceau prin ele insele un risc imediat. Conditiile generale ale bolnavilor care au fost operati cu anestezii minime - locale sau radiculare nu au permis decat executarea unor gesturi limitate locale (sutura operatiei dupa o prealabila excizie limitata la tesut necrozat protejate prin lombaj epiploic).
Invazia cancerului in organele vecine este deosebit de fecventa, tendinta de evolutie centrifuga a tumorii depasind-o pe aceea centripeta.
Pe de alta parte, existenta unei complicatii obstructive, hemoragia sau perforatia nu exclude asocierea complicatiei invazive. Neintroducand in aceasta categorie cazurile (cu invazie) in care operatia s-a limitat la simpla leparatomie constatam ca mai mult de jumatate din totalul cazurilor prezentau si complicatii de tip invaziv (dintre care unele erau complicate si prin obstructie hemoragii sau perforatii)
Tipuri de invazie. Extindera cancerului cunoaste un larg evantai de directii, practic nici unul din organele adiacente stomacului tumoral nefiind scutit de acest risc. Daca uneori procesul invaziv induce o patologie proprie organului secundar atacat de cancer, iar diagnosticul este posibil in etapa preoperatorie, alteori recunoasterea invaziei ramane in sarcina timpului de explorare operator. Legat de astalalt, este de subliniat faptul ca: decizia de executare a unui anumit tip de operatie trebie sa fie secundara explorarii complete pentru a evita descoperirea unei invazii (limitative pentru o operatie de anvergura) dupa executarea unui gest chirurgical dincolo de care nu mai exista posibilitatea de intoarcere ("no return"). Poate ca unele dintre exerezele complexe, nejustificat de largi fata de starea pacientilor care de altfel s-au si soldat cu pierderea bolnavilor, se datoresc nerespectarii acestui principiu.
Invazia pancreatica, deosebit de frecventa constituie in eneral un criteriu prohibitiv pentru exereza. Semnalata clinic de aparitia durerilor transfixiante posterioare si a pierderii ponderale masive, invazia trebuie diferentiata (si aceasta este posibil) de simpla aderenta inflamatorie intre cele 2 organe adiacente. Accesul prin micul epiplon sau ligamentul gastro - colic permite explorarea.
Invadarea colonului transvers in special de catre tumorile corporale, cu dezvoltare spre marea curbura. Este depistabila radiologic preoperator (prin analiza ambelor organe) complicatia poate conduce uneori pana la stenoza completa, colica, urmata de ocluzie joasa sau lastabilirea unei comunicari intre lumenele celor doua organe cu constituire de fistula gastrocolica.
Invazia mezocolonului transvers (cand cancerele antrale sau corporale se fixau postero - inferior si penetru foitele mezocolice). Complicatia nu are expresie clinica, dar perzinta importanta practica atunici cand, in cazul unei rezectii largite, se pune problema sacrificiului de mezocolon care poate atrage dupa sine necesitatea unui sacrificiu vascular cu posibile consecinte asupra irigatiei colonului.
Invazia ficatului la nivelul fetei sale inferioare nu este o raritate. Complicatia este mai rar intalnita la nivelul lobului stang. Langheta inferioara a segmentului lateral drept este cel mai des cuprinsa intr-un proces canceros cu punct de plecare antral.
Invazia in pediculul hepatic. In unele cazuri pediculul hepatic devenise tumoral, la nivele diferite (pana la hil) prin invazie sau prin constituirea unui bloc intre tumoare si ganglionii pediculari; iaras in alte cazuri s-a realizat o invazie completa a anulului biliar principal si icter mecanic.
Invazia in splina este ceva mai rara, poate si datorita localizarii primare a cancerului, mai putin frecventa pe marea curbura in apropierea formixului. Intalnita in anumite cazuri, complicatia s-a exprimat intr-o situatie printr-o hemoragie digestiva cataclismica secundara erodarii complete a peretelui gastric si a hilului splinei.
Invadarea peretelui abdominal anterior s-a remarcat in mai lute cazuri, intr-unul dintre acestea producandu-se o fistula gastrica externa.
Invazia veziculei biliare este foarte rara.
Diversitatea situatiilor expuse in acest capitol ne face sa-l consideram drept un esantion reprezentativ al intergului lot. Terapeutica va fi dictata de constatarile locale, precizand de la inceput ca in asidu situatii nu mai poate intra in discutie intentia de radicalitate oncologica. Evident organul purtator al tumorii primare va fi extirpat sau nu, in functie de rapoartele castigate prin evolutia procesului neoplazic. Fata de organul penetrat atitudinea va fi dictata de mai multe considerente: exista situatii cand acestea dezvolta secundar invaziei sale o patologie proprie care pune prin ea insasi in pericol imediat viata bolnavului (icter, ocluzie, fistula gastrocolica, hemoragie masiva etc.). In alte cazuri exereza gastrica impune sacrificiul unui organ invadat a carui lasare pe loc ar putea primejdui ulterior viitorul bolnavului (colon invadat cu necroza de perete, splina invadata etc.).
In alte situatii insa primeaza rezolvarea complicatiei principale (ocluzie, hemoragie), iar abandonarea unor fragmente tumorale din organele invadate nu este periculoasa pentru moment. Si nu este util sa afirmam ca au asistat la supravietuiri surprinzator de indelungae la bolnavi purtatori de "resturi" de cancer, a caror exereza ar fi largit operatia dincolo de riscul normal admisibil.
Prezentand detaliat problemele specifice tactice legate de tipurile de complicatii nu trebuie sa pierdem din vedere insa aspectele globale care rezulta din caracteristicile generale ale acestui lot de bolnavi.
Bolnavii cu cancer gastric beneficieaza tardiv de chirurgie. Lasand la o parte discutia privind depistarea precoce a cancerului gastric si recunoscand ca pe o realitate (intrucatva justificativa pentru diagnostician) faptul ca semiologia initiala este deosebit de polimorfa, constatam insa pe baza datelor noastre faptul ca relativ putini bolnavi au ajuns in stadiu "util" la chirurg, unicul terapeut capabil sa rezolve eficient boala.
Particularitati ale rezctiei gastrice la bolnavii cu cancer complicat. Referitor la intindera rezectiei, aceasta a fost impusa mai mult de considerente locale si doar rareori oncologice. Majoritatea ablatiilor au fost subtotale dar si totale, mei rar polare superioare sau atipice.
Fragilitatea bolnavilor, amploarea interventiilor explica particularitatile morbiditatii si mortalitatii postoperatorii. Considerand ca riscul operator cu care se prezinta bolnavii cu cancer complicat creste cu mai multe unitati fata de cel referitor la bolnavii operati in afara complicatilor. Aceasta rezulta din cumularea factorilor care tin de varsta, de tare preexistente decompensate, nu rareori foarte grav, prin complicatie (anemie, denutritie), de urmari directe ale complicatiei (icter, ocluzie, peritonita, hipovolemie acuta), de necesitatea de a interveni uneori in urgenta pe bolnavii insuficient pregatiti. Se adauga uneori riscul magnitudinii operatiei impuse de complicatie care nu poate fi rezolvata printr-o interventie mai putin ampla.
Revenind la morbiditatea postperatorie se constata ca este deosebit de incarcata. Luand in consideratie doar complicatiile majore se vede ca aproape jumatate din bolnavii operati dezvolta o patologie postoperatorie care poate sa la puna viata in pericol, cateva din complicatii postoperatorii au fost de ordin general determinate de fondul precar, agresionat de complicatie si operatie (accidente vasculare cerebrale, embolii pulmonare, infarcte de miocard, pneumopatii grave, insuficienta hepatica, renala si corticosuprarenala).
Morbiditatea specifica secundara actului operator reprezentat in special de fistule, fie de bont, fie anastomotice sau generalizate, la pleurezii purulente; ocluzii postoperatorii, pancreatite acute, hemoragii grave, evisceratii dintre care unele au facut necesara reinterventia.
Mortalitatea globala raportat la mortalitatea generala a bolnavilor operati pentru cancer gastric, rata deceselor in cancerele complicate este net superioara; pe de alta parte ea este dubla fata de cea survenita dupa chirurgia cencerului necomplicat.
Aspecte specifice ale mortalitatii. Analizand mortalitatea prin specificul complicatiilor comparative cu cea globala observam diferente semnificative. In conditiile complicatiilor obstructive procentul de mortalitate este inferior celui global, fapt explicabil pe de o parte prin numarul mare de operatii derivative din acest grup care au o morbiditate postoperatorie specifica relativ mica si pe de alta parte prin caracterul rezectiilor care augumenta cand au fost posibile nu au fost diferit semnificativ fata de cele executate pentru cancere necomplicate. Factorii de gravitate reprezentati de hipoproteinemie si anemie au modificat rata deceselor fara a capata gravitatea majora a celor din alte categorii de complicatii.
La bolnavii hemoragici procentul mortalitatii semnificativ mai mare decat la bolnavii cu obstructii digestive, depasind astfel media mortalitatii lotului bolnavilor complicati. Constatarea este pe deplin explicabila prin capitalul biologic sarac si saracit acut al acestor bolnavi supusi cu totii la interventii de exereza.
La bolnavii cu complicatii perforative, mortalitatea foarte mare este evident explicabila; se crede insa ca este important a sublinia faptul ca aproape jumatate din acesti bolnavi considerati "ab initio" dincolo de limita posibilitatilor terapeutice au supravietuit, interventionismul "in extremis" aparandu-se astfel justificat.
La bolnavii cu complicatii invazive, daca vom elimina dintre ei pe cai analizati in alte grupe pe complicatii specifice ramane un lot neomogen de bolnavi dintre care unii au decedat.
Rata deceselor este apropiata de cea a lotului general al cancerelor complicate, argument in plus pentru a considera acest grup drept un esantion reprezentativ al intregii categorii de care ne-am ocupat.
Bolnavii prezentati tardiv, cu fond biologic precar aflati in complicatii care pun sub semnul intrebarii prognosticul vital, obligand la decizii de urgenta aflate sub spectrul unui risc de multe ori greu de apreciat, acesta este profilul lotului de care ne-am ocupat. Adaugam necesitatea de a executa interventii complexe, de multe ori sunt foarte departe de chirurgia clasica a tratatelor de tehnica. Satisfactia salvarii vietii unor bolnavi "condamnati" sau macar a prelungirii acesteia este de multe ori "intunecata" de esecurile care survin in ciuda unor eforturi terapeutice deosebite. Este si aceasta un argument medical si uman pentru a intensifica eforturile de diagnstic (de multe ori posibil) pentru a realiza recunoasterea cancerului daca nu "precoce" macar in timp util, odata cu aparitia semnelor de alarma.
Interventiile vizeaza ridicarea stomacului augumenta cand este posibil - cazuri cu interventie de radicalitate oncologica predominand rezectiile distale, totale si de alte tipuri.
S-a scurs la interventii de derivatie digestiva si la operatii de derivatie bilio - digestiva. Extensia cancerului gastric a obligat la rezectii asociatae de colon, splina, pancreas, ficat, mezocolon, colecist.
Morbiditatea postoperatorie este incarcata pe seama tarelor asociate, a starii grave si a operatiilor complexe.
Morbiditatea generala este diferita in aport cu tipul complicatiei (obstructii digestive, hemoragii, perforatii, invazii).
Infectiile apar in fazele avansate: abcese hepatice, peritonite, pleurezii, pneumopatii.
Trombemboliile dau "flebita migratorie" mai frecventa la membrele inferioare. Uneori boala debuteaza in acest fel, ca prim semn clinic.
Penetratiile si fistulizarea se pot realiza in colon (fistule gastro-colice) sau in pleura (gastro-pleurala).
In ultimii ani mijloacele de investigatie mai perfectionate si tehnica mai bine pusa la punct a gasrtectomiei au ameliotrat prognosticul.
Prognosticul este in general grav, asemanator cu al celorlalte tumori maligne digestive. El depinde de stadiul in care sa facut interventia chirurgicala. Rata de supravieturire chirurgicala este astfel evaluata dupa un studiu statistic ca la 5 ani:
93% din cazuri - pentru cancerul localizat la nivelul mucoasei
70 - 90% - pentru cancerul gastric care a invadat tunica musculara
40 - 70% - pentru cancerul gastric care a invadat seroasa
10 - 17% - pentru cancerele gastrice cu invazie extragastrica
Riscul recidivelor postoperatorii la cancerul gastric incipient este evaluat la 5%.
|
