Corpii straini traheobronsici sunt definiti ca "orice corp solid sau lichid, venit din exterior sau din rinofaringe si care a ajuns în arborele traheobronsic", indiferent de natura sa animala, vegetala, minerala sau veniti din interiorul plamânului ori mediastin (sânge, puroi, cazeum tuberculos). Patrunderea unui corp strain în caile aeriene se face în mod accidental; sunt excluse gazele, toxicele sau proiectilele ajunse prin peretele toracic.(2)
FRECVENŢĂ
Aceasta afectiune apare cu precadere la copii. Cei mai comuni corpi straini ai cailor aeriene sunt reprezentati de catre obiecte vegetale (ex: în SUA alunele sunt cele mai comune elemente alimentare aspirate, iar în România, semintele).
SEXUL
Din motive necunoscute, aspiratia de corpi straini este mai frecventa la baieti decât la fete într-un raport de 2 : 1 (Rothmann, 1980)
RASA
Nu exista predilectie pentru o anumita rasa.
MORTALITATE sI MORBIDITATE
Din pacate în urma unei inspiratii acute de corpi straini poate aparea decesul.
Studiile arata ca în SUA aspiratia de corpi straini este fatala pentru aproximativ 2000 de copii în fiecare an (Aytac,1977).
Morbiditatea se datoreaza unei hipoxii acute în timpul unui episod acut sau datorita unei prezente îndelungate a corpilor straini în plamâni.
ETIOLOGIE
Aspiratia de corpi straini reprezinta o urgenta medicala si necesita o atentie crescuta datorita efectelor grave pe care le poate determina (detresa respiratorie acuta, asfixie, insuficienta cardiaca, edem laringian, pneumotorax, hemoptizie, stenoza bronsica, pneumonii recurente si uneori exitus).
Factorii favorizanti pentru aspiratia de corpi straini sunt reprezentati de:
Vârsta - cele mai multe cazuri se întâlnesc la copiii cu vârsta cuprinsa între 6 luni si 4 ani, cu un vârf de frecventa între 18 luni si 2 ani;
Curiozitatea crescuta asupra lumii înconjuratoare pe care si-o exercita printr-o maxima activitate exploratorie "mână 22122s186w ;- gura";
Tendinta copiilor de a fugi sau de a se juca în timpul alimentatiei;
Absenta molarilor - scade abilitatea de a mesteca suficient mâncarea, lasând bucati mari de mancare nemestecata;
Copiii mici au o capacitate scazuta de mestecare si o frecventa respiratorie crescuta; de aceea orice obiect introdus în gura are o probabilitate mai mare de a fi aspirat decât la copiii mai în vârsta;
Copiii nu au o coordonare completa a gurii si a limbii;
Copiilor mici le lipseste deasemenea si coordonarea înghititului si a închiderii glotice;
Administrarea de alimente neadecvate ca marime si consistenta pentru vârsta copilului;
Alimentatia în decubit dorsal;
Prezenta la îndemâna copilului a unor corpi straini (pe care acesta îi introduce în gura din joaca) si lipsa de supraveghere si vigilenta din partea adultilor;
Introducerea corpilor straini în gura copilui (chiar la sugarul foarte mic) de catre o alta persoana, în general frati, si care ulterior sunt aspirati în caile respiratorii;
Împingerea unui corp strain aflat în fosele nazale, de catre o persoana neexperimentata, care încearca sa-l extraga; copilul, zbatându-se, îl aspira imediat ce acesta a cazut în cavum.
CLASIFICARE
Corpii straini implicati în aspiratia traheobronsica pot fi clasificati dupa urmatoarele criterii:
1. dupa origine: - exogeni
prinderea cu pensa;
dezinclavarea;
rotatia cu asezare în pozitie optima;
extractia.
În îndepartarea corpilor straini traheobronsici bronhoscopul se insereaza în caile aeriene dupa expunerea laringelui, iar ventilatia continua a pacientului este asigurata prin bronhoscop. La un pacient cu corp strain bronsic, prima data se examineaza partea neafectata. Apoi bronhoscopul se plaseaza imediat deasupra corpului strain. Se absorb cu grija secretiile din jurul obiectului. Pacientul se oxigeneaza cu oxigen 100% înainte de orice tentativa de îndepartar. Forcepsul se plaseaza prin bronhoscop si obiectul este apucat dupa completa lui vizualizare. Corpul strain, forcepsul pentru corp strain si bronhoscopul se îndeparteaza ca o unitate iar bronhoscopul se întoarce imediat în caile aeriene pentr ventilatie si cautarea altor corpi straini.
Uneori retragerea usoara a corpului strain nu este posibila. Obiectele mari care nu pot trece prin laringe po fi rupte în bucati si îndepartate "bucata cu bucata". Daca obiectul nu poate fi tecut prin laringe se realizeaza o traheostoma.
În timp, obiectele se fixeaza în mucoasa înconjuratoare datorita edemului cauzat de prezenta obiectului sau datorita multiplelor încercari nereusite de îndepartare. În aceasta situatie interventia se opreste si se asteapta 48-72 de ore pentru a permite edemului sa se retraga si apoi se reia tentativa de îndepartare. Atunci când obiectele ramân fixate dupa tentativa endoscopica nereusita poate fi necesara toracotomia. Corpii straini din segmentele bronsice distale pot fi îndepartati prin utilizarea unui cateter endovascular Fogarty prin orificiul de aspiratie a unui bronhoscop rigid. În îndepartarea corpilor straini distali poate fi utilizata, ca adjuvant, bronhoscopia cu tub flexibil. (7)
Particularitati ale extractiei diferitilor corpi straini
Corpii straini vegetali
Samânta de pepene verde este un corp strain relativ frecvent întâlnit în tara noastra, cu deosebire în lunile august si septembrie. De cele mai multe ori se comporta ca un corp strain flotant traheal, dar se poate fixa si într-o bronhie, de obicei în cea primitiva, si numai atunci când este mai mare într-o lobara, de regula în cea inferioara. Având o suprafata regulata determina leziuni parietale minime. Nedescompunându-se nici dupa o stagnare îndelungata nu exista riscul fragmentarii nici spontane, nici în timpul extractiei. De fapt, extragerea semintelor de pepene verde confera cele mai putine riscuri, daca stagnarea nu a fost prea îndelungata (deci înainte de aparitia complicatiilor) si accidentul nu s-a produs în primul an de viata, cînd orice corp strain patruns în arborele respirator este un accident extrem de grav.
Extractia se va face cu o pensa plata antiderapanta, având grija ca în momentul trecerii prin spatiul glotic corpul strain sa fie orientat astfel încât marele lui ax sa corespunda marelui ax al glotei.
Samânta de floarea soarelui si samânta de dovleac. În principiu, aceste seminte se extrag la fel ca si cea de pepene verde, dar spre deosebire de aceasta, ele se îmbiba destul de repede si în consecinta exista riscul fragmentarii. O atentie deosebita trebuie acordata trecerii prin spatiul glotic a semintei de dovleac, ale carei dimensiuni sunt uneori importante, existând riscul - atunci când priza nu a fost puternica - sa se fixeze la acest nivel, lucru extrem de grav.
În eventualitatea ca s-a produs fragmentarea, se va extrage la început fragmentul cel mai mare, apoi pe celelalte adrenalizând bine teritoriul afectat si completând extractia cu pensa printr-o aspiratie insistenta
Bobul de porumb este periculos, deoarece prin imbibitie îsi mareste mult volumul si ulterior se fragmenteaza fie spontan, fie în cursul manevrelor de extractie. Pe de alta parte, trebuie avut în vedere ca prin introducerea pe o scara larga în tara noastra a hibrizilor ale caror boabe sunt mult mai mari decât soiurile traditionale, factorul obstructiv este mult mai important. Se va folosi o pensa fenestrata cu clame mari, pentru areduce la minimum riscurile fragmentarii.
Bobul de fasole reprezinta cel mai periculos corp strain endobronsic întâlnit în tara noastra, determinând un procent de letalitate ridicat. Aceasta se explica, pe de o parte prin imbibitia lui extrem de rapida, care duce la cresterea considerabila a volumului si deci a factorului obstructiv, iar pe de alta parte, prin marea tendinta la fragmentare atunci când stagnarea este mai mare de 24 de ore. De obicei, camasa se dezlipeste usor si, în consecinta, dintr-un singur corp strain se formeaza 3 fragmente, si anume: camasa si cele doua cotiledoane. Daca stagnarea este ceva mai îndelungata si acestea se fragmenteaza la rândul lor se pun probleme serioase de extractie. Pentru aceste motive, multi autori prefera practicarea traheotomiei într-un prim timp urmata de bronhoscopia inferioara. Stoma traheala permite bronhoaspiratii repetate, care pot fi necesare uneori dupa extractie
În prezenta unui bob de fasole se va folosi o pensa cu clame cât mai mari, fenestrate si încurbate, asa încât priza sa depaseasca ecuatorul. Un moment delicat este trecerea prin spatiul glotic, când datorita volumului corpului strain acesta poate scapa. El se poate fixa ulterior în bronhia primitiva opusa sau în subglota. În ambele situatii, lucrurile pot îmbraca rapid un aspect dramatic, salvarea vietii copilului fiind în functie de prezenta de spirit si de pregatirea endoscopistului.
Miezul de nuca. Acest corp strain se poate prezenta sub 2 aspecte:
sub forma unui fragment unic, fixat într-o bronhie primitiva sau lobara, situatie în care se utilizeaza o pensa plata, având grija sa nu se faca o priza prea puternica pentru a nu-l farâmita.
sub forma de pasta, miezul de nuca fiind mestecat în prealabil de mama copilului si administrat apoi sub aceasta forma (obicei prost care mai persista din pacate pe alocuri, în special în mediul rural). În aceasta eventualiatate micile fragmente ale miezului de nuca patrund în profunzimea arborelui bronsic, unde pot determina multiple focare de atelectazie. În aceasta situatie pensa este inutilizabila. Se încearca o aspiratie insistenta asociata cu adrenalinizare, dar prognosticul ramâne extrem de sever.
Fragmente de fruct (mar, para, pruna, gutuie etc). În functie de marimea fragmentului, extractia se face în bloc (corp strain-pensa-tub) sau prin lumenul tubului.
Sâmburi de fructe. Sâmburii de cireasa si de visina sunt rotunzi, cu o suprafata regulata si foarte alunecoasa. Se va folosi o pensa antiderapanta cu clame curbe, care sa permita trecerea de ecuator, sau pensa inelara.
Sâmburile de pruna este exceptional aspirat. Se va extrage dupa aceeasi tehnica, dar în prealabil se va orienta corpul strain cu marele lui ax, în axul bronhiei afectate. O atentie deosebita trebuie acordata la trecerea prin spatiul glotic.
Sâmburile de strugure se poate fixa într-o bronhie segmentara, ceea ce impune folosirea obligatorie a opticului.
Corpii straini de natura animala
Fragmentele de os. Oasele de peste se pot înfige în peretele arborelui traheobrosic la orice nivel. Extractia este în general usoara prin lumenul tubului. Mai delicata este extractia oaselor plate, provenite de la capul pestelui care au margini foarte subtiri si deci, traumatizante. Se va folosi o pensa plata, iar extractia se va face în bloc, cu multa grija, pentru a nu leza peretii în cursul acestei manevre. La nivelul glotei osul va fi orientat sagital petru aceleasi motive.
Fragmentele de os de vita, porc, oaie, pasare pun probleme doferite, în functie de localizare, de dimensiuni, de forma si de suprafata (netede sau neregulate), neexistând deci posibilitatea unei tipizari. Un aspect particular îl confera vertebra de pasare, care necesita o pensa cu deschidere cât mai larga si cu clame usor încurbate. În prezenta acestui corp strain exista riscul unei inclavari puternice, ceea ce duce la dificultati în introducerea clamelor pensei.
Fragmentele de cartilaj sunt extrem de greu de extras atunci când au un volum mare deoarece chiar si pensele cu clame antiderapante aluneca, existând astfel riscul de a împinge corpul strain în profunzime. Numai un endoscpopist experimentat va putea încerca folosirea pensei cu ghiare , care trebuie utilizata cu cea mai mare prudenta, si numai sub control vizual perfect, deoarece cea mai mica eroare poate duce la perforarea peretelui bronsic.
Fragmentele de carne sunt usor de extras dar rar întâlnite. Se foloseste pensa cu clame plate.
Corpi straini anorganici
Bilele de metal sau de sticla pun aceleasi probleme ca sâmburii de cireasa sau visina, cu deosebire ca bilele de metal, având o greutate specifica mare, au tendinta sa patrunda cât mai profund. Se va folosi pensa cu clame curbe sau pensa inelara.
Cuiele patrund de obicei cu floarea în jos, ceea ce face cavârful sa fie usor accesibil. Acelasi lucru se întâmpla cu acele Kerr. Extractia este în general usoara si, anume prin lumenul tubului cu o pensa plata. Daca patrunderea s-a facut cu vârful în jos si daca floarea este mica, acesti corpi straini patrund în profunzime si sunt greu de pus în evidenta atunci când exista reactii parietale infiltro-edematoase puternice.
suruburile sunt în general mai groase si pun aceleasi probleme. Atunci cînd se prezinta cu floarea în sus se poate utiliza o pensa speciala.
Acele de siguranta deschise patrund exceptional în arborele bronsic, la aceasta opunându-se însasi dimensiunile endolarinxului. Pun probleme grave de extractie.
Acele de cusut. Daca patrund cu capul în jos si sunt mici se pot fixa atât de profund, încât sa depaseasca posibilitatea de extractie prin metodele curente. Reprezinta indicatia majora pentru extractia sub control radiologic biplan (Soulas si Mounier - Kuhn). Daca patrund cu vârful în jos se pot înfige în peretele bronsic si se ofera o prezentare transversala sau oblica. Cazul trebuie studiat minutios din punct de vedere radiologic pentru a preciza unde este vârful, deoarece acesta trebuie degajat în mod obligatoriu înainte de a încerca extractia, în caz contrar existând riscuri din ce în ce mai mari. Dupa degajare, corpul strain este adus în axul lumenului si numai dupa aceea se practica extractia cu o pensa cu clame plate.
Frgamnetele de sticla sunt întâlnite exceptional. Pentru a evita farânitarea lor, se recomanda învelirea clamelor pensei cu cauciuc (Jackson si Lemariey).
Corpii straini cilindrici tubulari (dulie de cartus, cap de creion etc). Daca se prezinta cu partea plina, extractia este foarte anevoioasa, deoarece pensa derapeaza pe suprafata metalica, mai ales atunci când aceasta nu are nici un fel de neregularitate. De obicei însa, acesti corpi strainib se prezinta cu partea cavitara. În aceasta situatie exista 2 posibilitati de extractie, în ambele trebuind sa se foloseasca pense cu clame foarte antiderapante:
un brat al pensei este situat între peretele bronsiei si suprafata externa a corpului strain, în timp cel al doilea brat este introdus în lumenul tubului; restul manevrei este comun extractiei tuturor corpilor straini;
se foloseste o pensa ale carei clame au partea antiderapanta la exterior si care se îndeparteaza una de alta atunci când se actioneaza asupra mânerului. Pensa este introdusa în lumenul tubului dupa care se actioneaza ferm asupra mânerului. Posibilitatile de scapare sunt minime, iar riscurile de lezare a peretilor foarte reduse.
Dupa bronhoscopie de la caza la caz poate fi necesara continuarea oxigenoterapiei si a antibio- si corticoterapiei. Se efectueaza fizioterapie toracica dupa îndepartarea corpului strain pentru a îndeparta secretiile. Pacientul este externat dupa trezirea completa si dupa ce respira confortabil fara a necesita oxigen suplimentar. Postoperator se efectueaza o radiografie toracica pentru a observa daca semnele si simptomele pacientului persista sau se înrautatesc. Daca pacientul prezinta semne si simptome dupa externare este necesara urmarirea sa.
În cazul în care corpul strain a fost extras curând de la patrunderea în caile aeriene, farar sa fi produs traumatizarea mucoasei laringiene sau traheobronsice, vindecarea se produce de obicei dupa 2-3 zile.
Daca extractia corpilor straini a fost întârziata, se pot produce o serie de complicatii.
|
