Corpi straini traheobronsici la copil
DEFINIŢIE
Corpii straini traheobronsici sunt definiti ca "orice corp solid sau lichid, venit din exterior sau din rinofaringe si care a ajuns în arborele traheobronsic", indiferent de natura sa animala, vegetala, minerala sau veniti din interiorul plamânului ori mediastin (sânge, puroi, cazeum tuberculos). Patrunderea unui corp strain în caile aeriene se face în mod accidental; sunt excluse gazele, toxicele sau proiectilele ajunse prin peretele toracic.(2)
FRECVENŢĂ
Aceasta afectiune apare cu precadere la copii. Cei mai comuni corpi straini ai cailor aeriene sunt reprezentati de catre obiecte vegetale (ex: în SUA alunele sunt cele mai comune elemente alimentare aspirate, iar în România, semintele).
SEXUL
Din motive necunoscute, aspiratia de corpi straini este mai frecventa la baieti decât la fete într-un raport de 2 : 1 (Rothmann, 1980)
RASA
Nu exista predilectie pentru o anumita rasa.
MORTALITATE sI MORBIDITATE
Din pacate în urma unei inspiratii acute de corpi straini poate aparea decesul.
Studiile arata ca în SUA aspiratia de corpi straini este fatala pentru aproximativ 2000 de copii în fiecare an (Aytac,1977).
Morbiditatea se datoreaza unei hipoxii acute în timpul unui episod acut sau datorita unei prezente îndelungate a corpilor straini în plamâni.
ETIOLOGIE
Aspiratia de corpi straini reprezinta o urgenta medicala si necesita o atentie crescuta datorita efectelor grave pe care le poate determina (detresa respiratorie acuta, asfixie, insuficienta cardiaca, edem laringian, pneumotorax, hemoptizie, stenoza bronsica, pneumonii recurente si uneori exitus).
Factorii favorizanti pentru aspiratia de corpi straini sunt reprezentati de:
· 22522k101w ; Vârsta - cele mai multe cazuri se întâlnesc la copiii cu vârsta cuprinsa între 6 luni si 4 ani, cu un vârf de frecventa între 18 luni si 2 ani;
· 22522k101w ; Curiozitatea crescuta asupra lumii înconjuratoare pe care si-o exercita printr-o maxima activitate exploratorie "mâna- gura";
· 22522k101w ; Tendinta copiilor de a fugi sau de a se juca în timpul alimentatiei;
· 22522k101w ; Absenta molarilor - scade abilitatea de a mesteca suficient mâncarea, lasând bucati mari de mancare nemestecata;
· 22522k101w ; Copiii mici au o capacitate scazuta de mestecare si o frecventa respiratorie crescuta; de aceea orice obiect introdus în gura are o probabilitate mai mare de a fi aspirat decât la copiii mai în vârsta;
· 22522k101w ; Copiii nu au o coordonare completa a gurii si a limbii;
· 22522k101w ; Copiilor mici le lipseste deasemenea si coordonarea înghititului si a închiderii glotice;
· 22522k101w ; Administrarea de alimente neadecvate ca marime si consistenta pentru vârsta copilului;
· 22522k101w ; Alimentatia în decubit dorsal;
· 22522k101w ; Prezenta la îndemâna copilului a unor corpi straini (pe care acesta îi introduce în gura din joaca) si lipsa de supraveghere si vigilenta din partea adultilor;
· 22522k101w ; Introducerea corpilor straini în gura copilui (chiar la sugarul foarte mic) de catre o alta persoana, în general frati, si care ulterior sunt aspirati în caile respiratorii;
· 22522k101w ; Împingerea unui corp strain aflat în fosele nazale, de catre o persoana neexperimentata, care încearca sa-l extraga; copilul, zbatându-se, îl aspira imediat ce acesta a cazut în cavum.
CLASIFICARE
Corpii straini implicati în aspiratia traheobronsica pot fi clasificati dupa urmatoarele criterii:
1. dupa origine: - exogeni
- endogeni
2. dupa structura: - organici
Corpi straini organici
Corpi straini anorganici
Alune (cel mai frecvent)
Fragmente de jucarii (ex: ochi de
papusa)
Pâine (cel mai periculos)
Creioane
Vegetale (iritante: boabe de fasole,
porumb, miez de nuca)
Monede
Popcorn
Ace (cu gamalie)
Seminte: - coji
- miez (de dovleac,de floarea soarelui, de pepene verde, sâmburi de diverse alte fructe)
Cuie, suruburi
Oase (de peste, vita, porc, pasare,
dinti)
Fragmente de sticla
Fragmente de cartilaj osos si carne
Pietricele
Gloante, dulie de cartus
Obiecte metalice
Pudra de talc
Tabel I. Clasificarea corpilor straini dupa structura
Soulas clasifica corpii straini traheobronsici în:
- 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; corpi solizi (ace, monede, perle, fragmente de instrumente chirurgicale, etc);
- 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; corpi organici (alimente, fragmente de tesut, sâmburi);
- 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; corpi vii (ascarizi, lipitori);
- 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; corpi endogeni (resturi de membrana hidatica, calcificari ganglionare, cazeum ganglionar).
Moulonguet împarte corpii straini în 3 grupe:
- 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; corpi straini opaci la razele X (radioopaci);
- 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; corpi straini radiotransparenti;
- 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; corpi straini organici sau alimentari (graunte, fasole, etc).
FIZIOPATOGENIE
Anatomia si fiziologia aparatului respirator
Aparatul respirator este format din totalitatea organelor care contribuie la realizarea schimburilor de gaze dintre organism si mediul extern.In plus,prin partea superioara a cavitatii nazale la nivelul mucoasei olfactive se percepe mirosul, iar laringele,un alt segment al aparatului respirator, datorita corzilor vocale inferioare,realizeaza fonatia.
Aparatul respirator este alcatuit din :
· 22522k101w ; caile respiratorii organe care au rol in vehicularea aerului ;cavitatea nazala si faringele formeaza caile respiratorii superioare,iar laringele trahea si bronhiile - caile respiratorii inferioare.
· 22522k101w ; plamânii,organe la nivelul carora au loc schimbul de gaze(oxigen si dioxid de carbon).
varful depaseste prima coasta si ajunge la baza gatului
· 22522k101w ; fata externa (coastele),vine in raport cu coastele si spatiile intercostale si prezinta la plamanul drept doua fisuri;una oblica si alta orizontala,iar plamanul stang numai fisura oblica;
· 22522k101w ; fata interna mediastinala este plana si prezinta hilul plamanului care este locul de intrare si iesire al elementelor pediculului pulmonar(adica bronhia principala,artera si venele pulmonare,arterele si venele bronsice,nervii vegetativi si vase limfatice).
Structura plamânului - este cea a unei glande tubuloacinoase, fiind formate dintr-un sistem de canale aeriene si dintr-o multitudine de saci.
Lobii plamanului drept(superior,mijlociu,inferior)sunt delimitati de doua fisuri,in timp ce lobii plamanului stang(superior si inferior),sunt delimitati de o fisura.Fiecare lob este alcatuit din segmente,care reprezinta unitatiile anatomice,functionale si clinice ale plamanului.Fiecare segment este format din lobul,unitatiile morfofunctionale ale plamanilor care au forma piramidei,cu baza spre suprafata plamanilor,iar varful suspendat de o bronhie supra- lobulara,indreptat spre hil.In jurul lobului se afla tesut conjunctiv bogat in fibre elastice,celule conjunctive si celule macrofage.
Arborele bronsic. Dupa patrunderea bronhiilor principale prin hil in plaman ele se ramifica in bronhii lobare,care la randul lor se ramifica in bronhii segmentare.Bronhiile segmentare se divid de mai multe ori si dau nastere la bronhiile supralobulare care patrund prin varful lobului pulmonar in interiorul lobului,devenind bronhiile intralobilare.Bronhiile intra lobilare se ramifica,lal randul lor dind nastere bronhiilor terminale,numite astfel deoarece sunt ultimile ramificatii ale arborelui bronsic,cu rol de a conduce aerul.Bronhiile terminale dau nastere bronhiilor respiratorii (acinoase) care se continua cu canalele alveolare,ai caror pereti reprezinta dilatatii in forma de saci alveolari,in care se
deschid alveolele.Totalitatea elementelor care continua o bronhiala terminala formeaza acinul pulmonar.
Epiteliul alveolar,membrana bazala a alveolei,tesuturile conjunctive de sub ea, membrana bazala a capilarului si endoteliului capilar formeaza bariera hematoaeriana care este strabatuta de oxigen si dioxid de carbon.
Vascularizatia plamânului - plamanul are o dubla vasculariza-tie: functionala si nutritiva.
Vascularizatia functionala - realizeaza schimburile gazoase si este reprezentata de trunchiul pulmonar si venele pulmonare care alcatuiesc mica circulatie.
Trunchiul pulmonar incepe cu ventriculul drept,se imparte in artera pulmo- nara stanga si dreapta care patrund in plamani prin hilul pulmonar.Ajunsa in plamin artera urmareste ramificatiile arborelui bronsic;patrunzand in lobul pulmonar si se capilarizeaza in jurul alveolelor pulmonare.La nivelul acestei retele capilare dioxidul de carbon este cedat alveolelor si din alveole patrunde oxigenul care este preluat de venele pulmonare.Aceste vene parasesc plaminul prin hilul pulmonar si duc sangele cu oxigen in atriul stang,de unde va trece in ventriculul stang care il va impinge prin aorta in tot organismul.
Vascularizatia nutritiva face parte din marea circulatie si este reprezentata de artarele si venele bronsice.Arterele bronsice provin prin aorta toracala ,iar venele bronsice se deschid in sistemul azygos.
Pleura este o membrana seroasa formata din doua foite dintre care una inveleste plamanii la exterior,patrunde in fisuri,iar cealalta captuseste peretii cutiei toracice.Cele doua foite se continua una cu cealalta la nivelul pediculului pulmonar.Intre cele doua foite se afla cavitatea pleurala spatiuvirtual,in care exista presiune negativa cu rol important in mecanica respiratiei.Intre cele doua foite se gaseste foarte putin lichid seros,care mentine umeda suprafata lor ,usu- rind alunecarea plaminului in timpul miscarilor respiratorii. Cavitatea pleurala poate devenii reala cand in cazuri de boala contine aer (pneumotorax) sange (hemotorax) sau puroi (piotorax).
MEDIASTINUL
Este o regiune topografica limitata lateral de fetele interne ale celor doi plamani,inferior si diafragm,anterior de stern iar posterior de coloana vertebrala toracala si de catre extremitatiile posterioare ale coastelor.In mediastine se gasesc;inima invelita de pericard , vasele mari ; venele cave superioare si inferioare,cele patru vene pulmonare,artera aorta ,trunchiul pulmo-nar cu ramurile lui,traheea si cele doua bronhii principale.
Reprezinta una din functiile esentiale ale organismelor vii in general,functie prin care se realizeaza raportul de oxigen din aerul ambiant pana la nivelul celular,in paralel cu eliminarea in atmosfera a dioxidului de carbon,realizat din metabolismul celular.Aceasta functie complexa se realizeaza cu participarea unor sisteme morfofunctionale in mai multe etape strans corelate,intr-o stricta succesiune,acestea sunt : ventilatie pulmonara,difuziunea si schimbul de gaze la nivelul membranei alveolo-capilare,transportul gazelor in sange si respiratie celulara.
sistemul inscriptor este reprezentat de o pernita care conectata cu clopotul,per-mite inregistrarea variatiilor de pozitie ale acestuia in functie de variatia volumului de aer introdus.
· 22522k101w ; sistemul de pompe ce dirijeaza aerul in sens unic prin spirograf, permitand efectuarea succesiva a mai multor miscarii respiratorii,fara ca subiectul sa inspire sau sa expire atmosfera ambianta.
· 22522k101w ; sistemul de absortie a dioxidului de carbon expirat reprezentat de o substanta absorbanta a dioxidului de carbon.
In
consecinta aerul pe care il respira subiectul va avea o compozitie relativ
· 22522k101w ; sistemul de introducere sub clopot al oxigenului cu un debit constant inlocuind astfel oxigenul consumat.Se poate observa ca drept urmare a ventilatiei volumului de aer curent,penita sistemului inscriptional va trasa un grafic in linii ascendente (inspir) si descendente (expir).Prin inspirarea unui volum de aer maximal,la sfarsitul unei inspiratii de repaus va inregistra volumul de rezerva inspiratorie,iar prin efectuarea unei expiratii maximale la sfarsitul unei expiratii de repaus vom inregistra volumul de rezerva expiratorie.
Volumul curent (VT) reprezinta volumul de aer care patrunde in plamani,in cursul unei inspiratii si unei expiratii de repaus,valoarea lui medie la persoanele adulte este de 500 ml.
Volumul inspirator de rezerva (VIR),reprezinta volumul maxim de aer ce poate fi inspirat la sfarsitul unei inspiratii de repaus.
Valoarea lui medie la adulti este de 3000 ml. ceea ce reprezinta 60% din capacitatea vitala.
Volumul expirator de rezerva (VER) reprezinta volumul maxim de aer care poate fi expirat la sfarsitul unei expiratii de repaus.Valoarea lui medie la adulti este de 1200ml.,adica aproximativ 25% din capacitatea vitala.
Volumul rezidual (VR) reprezinta volumul de aer care ramane in plaman la sfarsitul unei expiratii maximale.Valoarea lui medie la adulti este de 1300ml. ceea ce reprezinta aproximativ 25% din capacitatea vitala.
Capacitatiile pulmonare reprezinta valoarea sumei a doua ori mai multe volume pulmonare astfel :
· 22522k101w ; capacitatea pulmonara totala (CPT),reprezinta volumul de aer cuprins in plaman la sfarsitul unei inspiratii maxime,insumand toate volumele pulmonare mentionate.Valoarea ei variaza in functie de talie sex,varsta,in medie luandu-se in consideratie o valoare de 6000ml.
· 22522k101w ; capacitatea vitala (CV) reprezinta volumul de aer ce poate fi scos din plaman printr-o expiratie fortata efectuata dupa o inspiratie maxima.Ea este egala cu suma a trei volume pulmonare (VRI) + (VER) +(VT) si are in medie o valoare de aproximativ 4700ml. reprezentand in jur de 75% din CPT;
· 22522k101w ; capacitatea reziduala functionala (CRF) reprezinta volumul de aer care ramane in plaman la sfarsitul unei expiratii de repaus.Valoarea ei,se poate obtine prin insumarea VER + VR ,ea reprezentand aproximativ 50% din CPT;
· 22522k101w ; capacitatea inspiratorie (CI) reprezinta volumul de aer ce poate fi introdus in plaman printr-o inspiratie maxima care incepe la sfarsitul unei expiratii de repaus.Valoarea ei este echivalenta cu suma dintre VT si VER si reprezinta 50% din CPT.
Debitele ventilatorii
Daca masurarea volumelor pulmonare confera o serie de parametrii statici ce caracterizeaza aparatul toraco-pulmonar, pentru obtinerea unei informatii legate de functia ventilatorie se utilizeaza masura debitelor ventilatorii.
Debitul ventilator de repaus (V) reprezinta cantitatea de aer ventilat in timp de un minut in conditii de repaus si poate fi obtinut prin produsul dintre volumul curent si frecventa oscilatiei.
La sfarsitul unei respiratii de repaus,in interiorul plamanilor se afla aproximativ 2500 ml. aer din acestia doar in jur de 2350 ml.participa la schimbul de gaze,aflindu-se in interiorul alveolelor (aer alveolar) restul de aproximativ 150 ml. este condus in caile respiratorii la nivelul carora nu au loc schimburi de gaze,fapt pentru care acest spatiu a fost numit spatiu mort anatomic.
Va = V - Vsma x f
Patogenie
Corpul uman este prevazut cu un numar de mecanisme de aparare care sa mentina caile aeriene libere, fara agenti straini. Acestea includ actiunea fizica a epiglotei si a cartilajelor aritenoide care blocheaza caile, spasmul intens al corzilor vocale false si adevarate, ori de câte ori un obiect ajunge în apropierea corzilor vocale, si o insensibilitate crescuta a reflexului de tuse cu impulsuri aferente, generate din interiorul laringelui, traheei si de la nivelul tuturor punctelor senzitive din arborele traheobronsic proximal. Totusi, nici unul dintre aceste mecanisme nu este perfect si, frecvent, corpi straini ajung în caile aeriene ale copiilor.
Ajunsi în caile aeriene corpii straini se pot localiza la diferite nivele ale arborelui respirator. În urma unei statistici realizata de R. W. Powell pe un lot de 1516 cazuri s-au gasit urmatoarele localizari: 21% în laringe, 9,3% în trahee, 57,4% în bronsia dreapta, 28,9% în bronsia stânga, 0,3% lobar, 0,3% la bifurcatia traheei, 1,7% cu localizari multiple. Motivele pentru care cei mai multi corpi straini se opresc în bronsia principala dreapta sunt:
1. 22522k101w ; diametrul bronsiei principale drepte este mai mare decât al celei stângi;
2. 22522k101w ; unghiul de divergenta din axul traheal este mai mic în dreapta (bronsia este mai verticala);
3. 22522k101w ; fluxul de aer din plamânul drept este mai mare decât prin plamânul stâng;
4. 22522k101w ; carina traheala este mult mai probabil sa se localizeze la stânga liniei de mijloc decât în dreapta.
Odata corpul strain "ancorat", va provoca doua tipuri de reactii: unele tin de obstacolul în trecrea aerului si altele de reactiile endobronsice imediate sau tardive, ambele fiind în functie de natura, sediul, marimea si capacitatea corpului strain de a se umfla. Obstructia bronsica, initial incompleta, poate deveni ulterior completa prin urmatoarele mecanisme:
- prin coborârea corpului strain în profunzime,
- prin umflarea lui secundara,
- prin reactia inflamatorie a mucoasei bronsice,
- prin spasmul bronsic declansat de prezenta corpului strain.
Dupa câteva zile sau saptamâni de la inhalarea corpului strain se produce o infectie bronsica datorita stagnarii secretiei, tulburarilor de excretie si perturbarilor mecanismelor neurovasculare. Reactiile cailor aeriene inferioare la corpii straini inhalati de copii au facut obiectul de studiu a numerosi ORL- isti si reanimatori. Berger si Pinson au descris aceste reactii patologice tisulare cu repercursiuni foarte adesea asupra sistemului alveolo - parenchimatos pulmonar ca si asupra sistemului bioumoral si al echilibrului acestuia. Viata normala a celulelor, tesuturilor, organelor depinde de 3 functii: respiratorie (oxigenare), nutritie, excretia reziduurilor, a caror realizare este în functie de mediul lichidian bioumoral, integritatea, fixitatea (homeostazia) si echilibrul sau. Acest mediu vital este reprezentat de sânge, lichidul interstitial si lichidul celular, între care trebuie sa fie schimburi constante si echilibrate. Sindromul bioclinic de hipoventilatie alveolara din corpii straini traheobronsici, se traduce prin hipercapnie si acidoza gazoasa, asociata cu hipoxemie. (2)
Corpii straini organici, de obicei sunt invizibili radiologic si determina accidente infectioase precoce, fiind greu de extras deoarece se farâmiteaza în momentul extractiei.
Corpii straini anorganici de obicei sunt putin septici, putin obstruanti, mai bine tolerati, desi uneori se pot încarcera datorita declansarii unei intolerante alergice manifestata prin edem si hipersecretie. Unii dintre ei lezeaza mucoasa si pun probleme de extractie foarte delicate.
Corpii straini vegetali au tendinta de a se umfla, datorita umiditatii locale, a produce stenozari, distructii si a determina reactii întinse.
Dupa aspiratia în caile aeriene, corpii straini se pot comporta în 4 moduri diferite:
a) 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; daca corpul strain a fost neted si mic, nu se fixeaza în mucoasa, el putând fi expulzat spontan prin efortul de tuse si totul reintra în normal, uneori chiar fara ca anturajul sa fi sesizat incidentul;
b) 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; daca corpul strain a fost voluminos poate obstrua complet ductul aerian unic (laringele sau traheea) si se poate produce moarte subita prin asfixie;
c) 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; uneori pot fi tolerati perfect, fara complicatii, mult timp;
d) 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; pot determina complicatii infectioase mai mult sau mai putin grave (în special corpii vegetali)(3).
Mecanismul obstructiei totale sau partiale a traheei si bronsiilor este fundamental în întelegerea actiunii corpului strain asupra aparatului respirator. Actiunea de "by pass - valve" are loc când corpul strain este de o anumita marime si forma, sau ramâne într-un punct, unde aerul poate trece atât în expir cât si în inspir. Lipsa unei obstructii în trecerea aerului nu va produce modificari în aspectul radiologic, nici aparitia unor semne fizice, decât o respiratie zgomotoasa.
Prin edemul mucoasei în jurul corpului strain se produce un fenomen de "check - valve", care permite intrarea aerului în inspir si traparea lui în expir, rezultând emfizemul obstructiv.
Când corpul strain ramâne într-un punct, unde aerul poate iesi dar nu poate intra, o actiune de "ball - valve", produce atelectazia.
În situatia fenomenului de "stop - valve", când aerul nici nu intra nici nu iese, se produce atelectazie completa.
Holinger si Rigby au mai descris alte doua procese fundamentale:
1) 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; emfizemul subcutanat produs prin obstructia partiala a unei bronsii care determina emfizemul obstructiv. O crestere a presiunii alveolare se continua cu ruptura peretilor alveolari si refularea aerului în lungul straturilor vasculare si peribronsice catre hil, mediastin, gât, spatiu retroperitoneal;
2) 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; ruptura bulelor din spatiul pleural produce pneumotorax spontan.
Inima si mediastinul sunt implicate în reglarea presiunii intratoracice si deplasate în atelectazia obstructiva catre plamânul atelectatic pentru a umple spatiul ocupat anterior de plamânul expansionat. Diafragmul de partea lezata este ridicat. În emfizemul obstructiv, inima si mediastinul sunt deplasate la distanta de sediul corpului strain obstructiv.
DIAGNOSTIC
Anamneza
Diagnosticul nu este întotdeauna usor, deoarece accidentul, producându-se de predilectie la copil, poate trece neobservat daca nu s-a produs în prezeta martorilor, iar manifestarile de ordin obstructiv pot fi interpretate gresit. Alteori, apartinatorii nu acorda importanta cuvenita accidentului si duc copilul târziu la medic, în faza de complicatii. În aceasta faza, tabloul clinic fiind dominat de complicatia respectiva, îndrumarea se face, de obicei, catre un serviciu de pediatrie, iar în lipsa unei anamneze concludente, tratamentul va fi orientat exclusiv în aceasta directie, cel putin o anumita perioada de timp.
Pentru aceste motive, anamneza are o importanta covârsitoare cu atât mai mult cu cât sunt cazuri în care manifestarile clinice sunt extrem de fruste. Ea va trebui sa stabileasca:
§ 22522k101w ; împrejurarile în care s-a produs accidentul;
§ 22522k101w ; data la care s-a produs si manifestarile initiale;
§ 22522k101w ; natura corpului strain;
§ 22522k101w ; îngrijirile acordate si evolutia pâna în momentul primirii în spital.
De foarte multe ori, toate raspunsurile la aceste întrebari pot fi primite imediat. Alteori, însa, anamneza nu este concludenta si de aceea trebuie condusa cu multa rabdare pentru a obtine maximum de elemente.
Cea mai mare importanta va fi acordata debutului manifestarilor clinice, debut care corespunde aspiratiei de corp strain. El este întotdeauna brutal si se manifesta prin cianoza, tuse si dispnee, îmbracând un aspect dramatic, pe o durata variabila, în cazurile de gravitate medie, nedepasind 20 - 30 de minute.
O anamneza neconcludenta si o stare generala buna nu permit excluderea automata a diagnosticului de corp strain traheobronsic. În aceasta situatie trebuie sa se efectueze un examen clinic si radiologic minutios, pentru a decela cele mai discrete semne secundare.
Tablou clinic
Julien - Charles Marie si Soulas vorbesc de trei faze în studiul clinic al corpilor straini traheobronsici:
Ř 22522k101w ; faza de inhalare
Ř 22522k101w ; faza de stationare
Ř 22522k101w ; faza tardiva (de complicatii)
Moulonguet stabileste doua eventualitati:
· 22522k101w ; sau bolnavul prezinta un sindrom de penetratie urmat de sindromul de stationare,
· 22522k101w ; sau corpul strain nu se manifesta decât prin complicatii tardive.
Prima faza, de inhalare sau sindromul de pentratie este cunoscuta si sub denumirea de drama respiratorie, simptomatologia fiind reprezentata de: chinte de tuse, dispnee intensa, senzatie de sufocare, cu o durata de câteva minute, dupa care acuzele se atenueaza. Alteori accidentul este mai discret, limitându-se la câteva accese de tuse.
A doua faza sau sindromul de stationare poate lua 2 aspecte:
- 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; fie pastreaza acuitatea sindromului de penetratie, cu dispnee foarte importanta, de tip bradipnee, cu chinte de tuse, cianoza, paloare cu perioade de acalmie cu caracter intermitent, sugerând ideea unui corp strain mobil în trahee,
- 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; fie acest sindrom este mai estompat, exteriorizat printr-o dispnee discreta, o tuse intermitenta, respiratie muzicala, suflanta, cu stare generala buna, fara modificari de voce.
A treia faza sau de complicatii se manifesta prin procese infectioase bronhopulmonare secundare refractare la tratamentul clasic si evolutii trenante cu posibile cronicizari; situatie frecvent întâlnita în cazul corpilor straini de origine vegetala, care îsi modifica volumul si consistenta.
Simptomatologia de debut
Debutul este brutal, în plina sanatate prin fenomene de asfixie acuta, încadrate în sindromul de penetratie:
§ 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; criza de sufocare subita, care este intensa si este generata prin reflexul spamului glotic;
§ 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; apnee;
§ 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; tuse chintoasa, spasmodica;
§ 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; stridor inspirator;
§ 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; wheezing (respiratie suieratoare);
§ 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; anxietate;
§ 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; tiraj;
§ 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; cianoza;
§ 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; disfonie.
Orientarea diagnostica este usurata de o anamneza evocatoare privitoare la conditiile în care s-a produs accidentul. În lipsa acesteia aparitia unei dispnei de acest tip, fara febra sau sindrom infectios cu debut brutal si diurn trebuie sa ridice suspiciunea de corp strain.
Corpii straini traheali
La nivelul traheei corpii straini sunt mobili, flotanti. Din acest motiv simptomatologia este intermitenta:
· 22522k101w ; dispneea si tusea initiala evolueaza ulterior sub forma unor crize paroxistice, care se produc în momentul deplasarii corpului strain în sus, catre spatiul subglotic sau în jos, catre pintenul traheal, la cea mai mica schimbare de pozitie a copilului;
· 22522k101w ; tiraj toracic, care apare la schimbarea pozitiei copilului si alterneaza cu perioade de calm absolut;
· 22522k101w ; cianoza;
· 22522k101w ; accese de sufocare;
· 22522k101w ; raguseala:
· 22522k101w ; wheezing si zgomotul audibil ("fâlfâit de drapel" sau de "du-te vino") sau palpabil la nivel laringian, în momentul impactului corpului strain la nivel subglotic, în timpul expirului (atesta mobilitatea corpului strain);
· 22522k101w ; dispneea capata uneori caracter mixt (inspiratorie si expiratorie);
· 22522k101w ; în intervalele dintre crizele paroxistice, corpul strain poate fi bine tolerat, copilul prezentând doar o usoara durere retrosternala;
· 22522k101w ; fixarea corpului strain la bifurcarea traheei (cu efect reflex inhibitor vagal) poate antrena decesul brusc.
Corpi straini endobronsici
Dupa ce trec de pintenul traheal, majoritatea corpilor straini patrund în bronsia dreapta (care este mai larga si a carei directie continua cu un unghi foarte mic directia traheei) si în cazuri mai rare în bronsia stânga.
Odata patrunsi în bronhie corpii straini pot urma doua cai:
Ř 22522k101w ; corpii straini mici si cu suprafata neteda pot ramâne mobili, permitând curentului respirator sa-i poarte continuu de jos în sus, putându-li-se schimba pozitia cu fiecare respiratie; astfel pusi în evidenta într-o anumita pozitie la examenul radiologic, ei pot fi gasiti în cu totul alta pozitie în momentul endoscopiei;
Ř 22522k101w ; cel mai frecvent însa se inclaveaza în una din bronsii (de obicei cea dreapta). Aceasta inclavare este favorizata de:
· 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; dimensiunile si forma asemanatoare lumenului bronsiei respective;
· 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; forma ascutita (ace, pioneze, cuie);
· 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; reactia inflamatorie edematoasa a mucoasei bronsice.
Inclavarea unui corp strain în bronsie provoaca adesea aparitia secundara a unor fenomene inflamatorii, a caror aspect si importanta depind de natura corpului strain, dupa cum urmeaza:
o 22522k101w ; boabele de fasole sau alt corp strain care poate putrezi, datorita hidratarii, se descompun, eliminând uleiuri volatile toxice care irita mucoasa si se suprainfecteaza, determinând complicatii bronhopulmonare (abces pulmonar, bronsiectazii etc.)
o 22522k101w ; corpii straini metalici, cu evolutie mai putin zgomotoasa, pot totusi determina, prin iritatie continua, aparitia unui proces de granulatie soldat ulterior cu o stenoza bronsica.
Din punct de vedere clinic un corp strain cu localizare bronsica determina urmatoarele manifestari:
Ř 22522k101w ; debut brutal cu sindrom de penetratie: acces brusc de tuse, urmat de sufocare si cianoza, îmbracând un aspect dramatic, de o durata variabila, care în cazurile de gravitate medie nu depaseste 20 - 30 de minute. De multe ori acest acces poate trece neobservat sau nu i se acorda atentia cuvenita. Treptat, totul reintra aparent în normal, pentru ca în momentul în care copilul se agita sau plânge, tusea si dispneea sa reapara.
Ř 22522k101w ; în perioada de stare, simptomatologia corpilor straini inclavati variaza cu dimensiunile lor si locul de inclavare. Corpii straini care obstrueaza total una din bronsiile principale sau secundare, vor fi urmati de atelectazia întregului teritoriu pulmonar corespunzator, manifestata prin:
· 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; submatitate;
· 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; abolirea murmurului vezicular în teritoriul respectiv;
· 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; când exista un edem important al plamânului atelectaziat, se pot asculta raluri bronsice, mai rar suflu tubar;
· 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; alti corpi straini actioneaza ca o supapa, permitând tragerea aerului în bronsie numai în inspir urmat de aparitia unui emfizem, care se evidentiaza prin hipersonoritate la percutie.
Caracterul unilateral al simptomatologiei este un element evocator pentru diagnostic.
În alte cazuri, când stadiul initial nu a fost remarcat, a fost minimalizat de parinti sau a cedat rapid, corpul strain poate genera o serie de manifestari clinice particulare:
§ 22522k101w ; pneumonie lobara sau segmentara, cel mai des trenanta sau recidivanta, hemoptizii chiar dupa luni sau ani de la aspiratie;
§ 22522k101w ; sindrom "astmatiform", chiar cu wheezing bilateral, cu evolutie cronica fiind etichetat drept astm bronsic;
§ 22522k101w ; obstructia ambelor bronsii principale determina dispnee severa si asfixie; daca prezentei corpului strain în una din bronsii i se adauga un proces inflamator secundar inclavarii corpului strain sau preexistent, tabloul clinic va fi foarte grav, fenomenele septice suprapunându-se celor mecanice, în acest caz la tusea si dispneea care se accentueaza se adauga si febra. (3)
Paraclinic
Diagnosticul paraclinic cuprinde:
§ 22522k101w ; investigatii imagistice: radiografia toracica, computer tomografia, fluoroscopia;
§ 22522k101w ; proceduri diagnostice: bronhoscopia;
§ 22522k101w ; testul Astrup - stabileste gradul hipoxiei si starea ventilatiei.
Examenul radiologic prezinta un interes fundamental pentru diagnosticul de prezenta si de localizare a corpului strain si pentru a încerca sa se înteleaga importanta tulburarilor bronsice si pulmonare (Soulas si Mounier - Kuhn). Examenul radiologic este indicat chiar si în cea mai mica suspiciune de corp strain aspirat pentru ca ofera posibilitatea vizualizarii directe a corpilor straini radioopaci sau evidentiaza semnele indirecte ale prezentei lor, în cazul corpilor radiotransparenti.
Indiferent de natura corpului strain pulmonul afectat va prezenta tulburari de ventilatie manifestate radiologic prin:
o 22522k101w ; atelectazie - poate interesa un pulmon, un lob sau un segment, în functie de importanta bronhiei obstruate;
o 22522k101w ; emfizem - poate interesa teritoriul pulmonar opus sediului corpului strain (emfizemul compensator sau prin hiperpresiune) sau acelasi teritoriu (emfizemul valvular închis descris de Jackson sau emfizemul prin supapa sau obstructiv);
o 22522k101w ; emfizem mediastinal;
o 22522k101w ; pneumotorax.
Incidentele radiologice cel mai frecvent utilizate sunt:
- 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; cervicala antero - posterioara si profil;
- 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; toracica, fata si profil, tinând seama ca efectuarea, pe lânga inspir si expir fortat (eventual prin presiune pe abdomen în timpul inspirului) permite un contrast mai evident al zonei hiperinflate, eventual cu deplasare mediastinala spre partea opusa.
În functie de localizarile corpilor straini imaginile radiografice se prezinta diferit:
- 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; în obstructia bronhiei se depisteaza atelectazia teritoriului obstruat (opacitate triunghiulara, îngustarea spatiilor intercostale, emfizem compensator, iar în rest - hiperaerare); pareza hemidiafragmului cu ridicarea cupolei diafragmatice de pe aceeasi parte, devierea mediastinului spre hemitoracele interesat;
- 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; în caz de obstructie cu supapa - plamânul obstruat este intens luminat (hiperinflatie), diafragmul de pe aceeasi parte este mult coborât, turtit si fixat de partea bolnava, mediastinul si inima sunt deplasate spre partea sanatoasa - semne mult mai clare în expir;
- 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; dupa un interval de timp pot fi evidentiate complicatiile infectioase induse de corpul strain intrabronsic: pneumonie, abces pulmonar, bronsiectazie.
În obstructia totala si urgente vitale nu se efectueaza radiografie toracica deoarece se cer masuri terapeutice rapide pentru eliminarea corpului strain.
Exista cazuri de aspiratie traheobronsica în care radiografia pulmonara este normala. Aceste rezultate fals - negative au dus la efectuarea a diverse studii care au aratat ca radiografia toracica are o acuratete a diagnosticului doar de 67%, o sensibilitate de 68% si o specificitate de 67%. Aceste rezultate arata ca radiografia toracica singura nu este suficient de sensibila sau specifica pentru a exclude corpii straini traheobronsici.
În cazul pacientilor cu dificultati în a se efectua imagini expiratorii (ex: copii mici) sau atunci când suspiciunea de corp strain aspirat este foarte mare iar radiografia nu este concludenta se recomanda efectuarea fluoroscopiei sau computer tomografiei.
Fluoroscopia toracica poate arata focarul retentiei de aer si/sau deplasarea paradoxala a diafragmului.
Computer tomografia toracica poate evidentia obiectul în caile aeriene, focarul de edem al cailor aeriene sau focarele de hiperinflatie care nu au fost decelate pe radiografie.
Diagnostic de certitudine:
· 22522k101w ; daca computer tomografia demonstreaza semne ale aspiratiei de corpi straini, pacientul va efectua endoscopie pentru a definitiva diagnosticul si pentru tratament. Nu este indicat nici un alt studiu radiologic. Rezultatele fals pozitive sau negative se pot datora: oricarui proces care cauzeaza obstructia sau îngustarea lumenului aerian deoarece produce semne similare aspiratiei de corpi straini (ex: neoplazii, boli granulomatoase, stenoza bronsica, dopuri de mucus)
· 22522k101w ; IRM - multi autori au raportat prin utilizarea IRM aspiratia cu alune (Kitanaka, 1992; Kimura, 1996). Avantajle IRM includ: natura lor non-invaziva si lipsa expunerii la radiatii. IRM ofera deasemenea imagini pentru divere sectiuni ale tesuturilor moi cu o rezolutie mare. Dezavantajele IRM constau în: cost, timp lung de achizitie a datelor, necesitatea sedarii unor pacienti, necesitatea îndepartarii oricarui dispozitiv metalic din jurul pacientului. Ca si pentru celelalte tipuri de investigatii, daca suspiciunea clinica a unui corp strain în caile respiratorii ramâne crescuta endoscopia se va efectua pentru a definitiva diagnosticul si tratamentul.
· 22522k101w ; Medicina Nucleara - Leonidas si colaboratorii au folosit scanarea perfuziei pulmonare pentru a demonstra prezenta ariilor de ventilatie scazuta de la nivelul corpilor straini traheobronsici (ventilatia scazuta determina un reflex de vasoconstrictie). O perfuzie defectuoasa sau neconcordanta raportului ventilatie / perfuzie (V/Q) nu este specifica pentru prezenta corpilor straini în caile aeriene. Astmul, tuberculoza, emfizemul, pneumonia si neoplasmele pot cauza o perfuzie defectuoasa. Daca suspiciunea clinica de aspiratie de corpi straini este ridicata urmatoarea evaluare va fi facuta cu endoscopul.
Bronhoscopia (endoscopia/laringo-traheo-bronhoscopia)
Reprezinta explorarea tractului respirator cu ajutorul bronhoscopului. În cazul corpilor straini traheobronsici bronhoscopia are un dublu rol: diagnostic (deoarece este procedura prin intermediul careia se poate pune diagnosticul de certitudine de aspiratie de corp strain, prin evidentierea corpului strain în caile aeriene) si terapeutic (este metoda prin care corpii straini sunt extrasi din caile aeriene).
Endoscopistul trebuie sa tina seama de datele anamnestice, de rezultatele examenului clinic si imagistic si sa controleze cu mare atentie laringele, traheea, bronsia dreapta si cea stânga cu ramificatiile lor.
Exista situatii când corpul strain este ascuns în cutele mucoasei inflamate, edematiate si acoperit cu secretii si este greu de descoperit. Pentru a putea fi descoperit sunt necesare repetate aspiratii si tamponari ale mucoasei cu substante vasoconstrictoare.
Fluoroscopia biplana utilizeaza evaluarea fluoroscopica în timpul interventiei endoscopice pentru identificarea si localizarea corpilor straini din bronsiile situate la periferia plamânului.
Analiza gazelor sangvine si parametrii Astrup stabilesc gradul hipoxiei sau al acidozei si starea ventilatiei.
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Diagnosticul diferetial al aspiratiei de corpi straini se face cu:
Hipolaringotraheobronsita supraacuta descrisa de Chevalier-Jackson, în care exista si o ascensiune termica;
Corpul strain esofagian voluminos, însotit de tulburari respiratorii
importante, determinate de compresiunea traheala.
În ambele cazuri însa, manifestarile clinice tind sa se permanentizeze, spre deosebire de corpul strain traheobronsic, unde dupa perioada de invazie cu simptomatologie zgomotoasa urmeaza de obicei faza secundara de acalmie relativa, când tabloul clinic este dominat de o tuse uscata si de dispnee, cu posibile exacerbari, în functie de eventualele deplasari ale corpului strain (4)
Edemul acut subglotic - este precedat de o ascensiune termica mai mult sau mai putin importanta si de un catar al cailor aeriene superioare.
Laringotraheita virala - are un debut acut cu tuse latratoare si dispnee intensa la un copil febril; corpul strain în caile respiratorii va fi suspectat în prezenta unui acces de sufocare si tuse chintoasa la un copil sanatos, afebril
Crupul difteric - în aceasta afectiune obstructia respiratorie se instaleaza progreziv si nu brusc, raguseala ajunge pâna la afonie, stridor inspirator, cianoza, facies anxios, crize de sufocare, depistarea membranelor difterice î faringe
Astmul bronsic - se manifesta prin obstructie expiratorie cu emfizem pulmonar difuz bilateral, care cedeaza efectiv la terapia cu salbutamol
7. 22522k101w ; 22522k101w ; Limfadenita specifica
8. 22522k101w ; 22522k101w ; Timomegalia
9. 22522k101w ; 22522k101w ; Hipertiroidismul
10. 22522k101w ; Abcesul retrofaringian
11. 22522k101w ; Papiloamele laringiene
12. 22522k101w ; Diagnosticul diferential al atelectaziei
13. 22522k101w ; Bronsiectazia
14. 22522k101w ; Emfizem lobar
15. 22522k101w ; Malformatii arterio-venoase
16. 22522k101w ; Traheita bacteriana
17. 22522k101w ; Tumori endotraheale si endobronsice
18. 22522k101w ; Epiglotita
19. 22522k101w ; Granulom
20. 22522k101w ; Traheomalacia
21. 22522k101w ; "Diafragme" traheale
22. 22522k101w ; Stenoze traheale (congenitale, câstigate)
23. 22522k101w ; "Mase" extrinseci
24. 22522k101w ; "Mase" mediastinale
25. 22522k101w ; "Inele" vasculare
26. 22522k101w ; Chisturi bronhogenice
27. 22522k101w ; Fistule traheo-esofagiene
28. 22522k101w ; Displazia traheo-laringo-esofagiana.(6)
COMPLICAŢII
Complicatiile aspiratiei de corpi straini pot fi împartite în:
a). Complicatii determinate de prezenta corpului strain în caile aeriene
b). Compliacatii postextractie.
a). Cele mai multe complicatii se datoreaza diagnosticarii tardive. La pacientii cu corpi straini laringo-traheali, 67% prezinta complicatii asociate când întârzierea îndepartarii corpului strain este mai mare de 24 de ore. Cele mai frecvente complicatii întâlnite secundar prezentei corpilor straini bronsici sunt:
· 22522k101w ; Atelectazia - produsa de obstructia prelungita a cailor aeriene.
· 22522k101w ; Pneumonia
· 22522k101w ; Bronsiectazia - datorata infectiei cronice
· 22522k101w ; Abcesul pulmonar
· 22522k101w ; Poate surveni sângerarea tesutului de granulatie din jurul corpului strain sau datorita eroziunii unui vas mare din vecinatate
b). Complicatiile postextractie se împart la rândul lor în doua categorii:
v Complicatii traumatice:
- 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; laringita traumatica edematoasa determinata de utilizarea unui endoscop de calibru prea mare sau de insuficienta grija în extractia corpilor straini voluminosi prin spatiul glotic;
- 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; inundatia bronsica (rar) în urma unor explorari si extractii prea laborioase si prelungite care duc, pe de o parte, la hipersecretia glandelor mucoasei traheobronsice si a exudatului seros capilar, iar pe de alta parte, la epuizarea reflexului tusigen pri pareza diafragmului;
- 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; emfizemul mediastinal si subcutanat, prin efractia peretilor conductului aerian în cursul unor explorari si extractii fortate;
- 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; pneumomediastin si pneumotorax - apar în aspiratiile de corpi sraini ascutiti, prin ruperea cailor aeriene
v Complicatii infectioase:
- 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; bronhopneumonie
- 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; abces pulmonar
- 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; mediastinita
PROGNOSTIC
Elementele definitorii pentru prognostic sunt:
1. 22522k101w ; 22522k101w ; vârsta pacientului - la copilul mic, fragilitatea laringelui, frecventa complicatiilor bronhopulmonare si incidentele operatorii, fac ca mortalitatea sa fie 4-6 % (3)
2. 22522k101w ; 22522k101w ; forma si natura corpului strain
3. 22522k101w ; 22522k101w ; localizarea corpului strain la nivelul arborelui respirator
4. 22522k101w ; 22522k101w ; timpul scurs între momentul aspiratiei si cel al extractiei
5. 22522k101w ; 22522k101w ; tratamentul aplicat
6. 22522k101w ; 22522k101w ; factori externi (în primul rând bronhoscopia)
Important este daca un corp strain este dur sau nu, ascutit, taios, moale, daca obstrueaza complet sau nu lumenul conductului aerian, portiunea cea mai periculoasa fiind de la glota la originea unei bronhii principale, când moartea se produce rapid prin asfixie sau stop cardiac reflex.
Cu cât durata de sedere este mai lunga, cu atât mai grave sunt complicatiile produse, de la bronsite, atelectazie, emfizem, bronsiectazie, pneumotorax sau sângerari, pâna la abces pulmonar. Prognosticul depinde în primul rând de precocitatea diagnosticului. Cu cât corpul strain este îndepartat mai devreme cu atât recuperarea va fi mai completa si mai rapida.
Decesele survin în 4-6 % din cauza asfixiei acute. Procesele bronhopulmonare cronice se dezvolta în cazurile de diagnostic tardiv (>4 saptamâni) al incidentului de corp strain endobronsic de origine organica.
EVOLUŢIE
Evolutia aspiratiei de corpi straini este diferita de localizarea acestora.
Corpii straini localizati în trahee pot fi proiectati în spatiul glotic si apoi eleiminati prin tuse sau, mai frecvent, pot migra în bronsii determinând tabloul clinic acestei localizari.
Evolutia corpilor straini intrabronsici poate fi benigna sau grava în functie de:
· 22522k101w ; volumul si natura lor;
· 22522k101w ; leziunile pe care le-au produs;
· 22522k101w ; rapiditatea si îndemânarea cu care au fost extrasi.
Posibilitatile evolutive mai frecvente sunt:
§ 22522k101w ; corpii straini metalici sau minerali cu suprafata neteda (bile, margele etc.) si de volum redus, nu vor leza mucoasa, nu se vor suprainfecta si vor fi bine tolerati.
§ 22522k101w ; Corpii straini taiosi (fragmente de sticla, ace de siguranta etc.) pot produce plagi penetrante urmate de hemoptizii mai mult sau mi putin grave, iar cei subtiri si ascutiti (ace de cusut sau cu gamalie) pot migra în diverse organe intatoracice (cavitatea pleurala, pericardica) sau la distanta.
§ 22522k101w ; Corpii straini vegetali, în special bobil de fasole, se hidrateaza, îsi maresc volumul si pot obstrua complet chiar o bronsie principala, putând duce la atelectazia întregului plamân. Când dupa hidratare urmeaza descompunerea bobului, cu eliminarea de uleiuri volatile toxice si cu priducerea unei bronhoalveolite supraacute, apar fenomene toxice si asfixice, putând duce la decesul copilului.
§ 22522k101w ; Aspirarea miezului de nuca sau a porumbului fiert, deasemenea poate da complicatii grave, deoarece formeaza un obstacol la nivelul bronsiei în care s-a oprit, cu stagnarea secretiilor deasupra acestui nivel
§ 22522k101w ; Existenta unei supuratii anterioare aspiratiei corpului strain este agravata
§ 22522k101w ; Corpii straini ignorati ( de obicei putin voluminosi si putin septici) la care episodul acut a fost trecut cu vederea de catre parintii mai putin grijulii sau mai putin educati, pot sta ascunsi luni sau chiar ani în cutele mucoasei, acoperindu-se de saruri calcare si transformându-se în bronsioliti, a caror prezemta nu se va manifesta decât prin simptomele obisnuite ale unei afectiuni bronhopulmonare banale sau specifice (usoara febra, tuse, expectoratie). Daca se adauga crize spasmodice laringiene sau bronsice, boala poate fi confindata cu o laringita, tuse convulsiva sau astmul bronsic.
PREVENŢIE
Pentru a preveni aspiratia de corpi straini la copii, parintii sau îngrijitorii trebuie sa tina seama de urmatoarele sfaturi:
§ 22522k101w ; Copilul mic necesita supravegherea permanenta a unui sau unor adulti si nu se lasa în grija altor copii
§ 22522k101w ; Nu se da copiilor sub 3 ani mâncare cu risc, cum ar fi: seminte, struguri întregi, alune, popcorn, bomboane tari.
§ 22522k101w ; Copiilor mici nu trebuie sa li se ofere jucarii de dimensiuni mici, ce pot fi înghitite sau aspirate.
§ 22522k101w ; Mâncarea trebuie taiata în bucati adecvate pentru copii mici, iar acstia trebuie învatati sa mestece tot.
§ 22522k101w ; Copiii nu trebuie lasati sa vorbeasca, sa râda sau sa se joace în timp ce au mâncare în gura.
TRATAMENT
Orice suspiciune de corp strain în caile respiratorii se interneaza.
A). Masuri de urgenta la locul accidentului
Spre deosebire de adult, la sugar si copilul mic, exploararea oarba, cu degetul, în vederea depistarii unui corp strain este interzisa datorita riscului crescut de împingere în adâncime a acestuia. Corpul strain se va extrage numai daca poate fi vazut cu ochiul liber.
Masuri de urgenta la sugarul constient:
1. 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; pozitionarea sugarului cu fata în jos, cu capul mai jos decât trunchiul si imobilizarea mandibulei si gâtului.
2. 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; aplicarea a 5 lovituri cu podul palmei, în regiunea interscapulara (vezi fig 2 pag 33 din cartea 3)
3. 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; cu o mâna se sustine capul, gâtul, maxilarul si toracele, iar cealalta mâna se plaseaza ape spate astfel în cât sugarul va fi facut ca un "sandwich" între cele doua mâini si brate ale animatorului
4. 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; se întoarce sugarul cu fata în sus, capul si gâtul fiin d sustinute cu grija, capul fiind mai jos decât trunchiul
5. 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; se aplica 5 compresiuni toracice rapide, la 2 degete de marginea inferioara a sternului (aprox. un lat de deget sub mamelon) (fig 3 cartea 3)
Timpii 1-5 trebuie repetati pâna când corpul strain este îndepartat sau pâna când sugarul îsi pierde starea de constienta
Masuri de urgenta la sugarul inconstient:
1. 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; daca exista suspiciunea de aspiratie de corp strain, cu un departator se deschide gura sugarului si daca se vede un corp strain. acesta se îndeparteaza usor cu degetul
2. 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; se efectueaza o ventilatie si se urmareste daca se ridica toracele
3. 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; daca prima ventilatie nu este urmata de reexpansionarea toracelui, se repozitioneaza capul si se mai repeta o ventilatie
4. 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; daca si aceasta ventilatie este lipsita de succes, se aplica 5 lovituri pe spate, urmate de 5 compresiuni toracice
5. 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; cu un departator se deschide gura sugarului si daca se vede vreun corp strain se îndeparteaza
6. 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; se repeta timpii 2-4 pâna ce ventilatia este urmata de succes (expansionarea toracelui)
7. 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; în caz de insucces dupa 1 minut de reanimare se apeleaza sistemul de urgenta si se continua efortul
8. 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; daca se reiau miscarile respiratorii spontane si eficiente se plaseaza victima în pozitie neutra si se monitorizeaza îndeaproape pâna la sosirea echipei de salvare.
Masurile de urgenta la copil.
Manevra Heimlich la copilul constient:
1. 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; copilul fiind în picioare sau în sezut, reanimatorul se plaseaza în spatele lui si cu bratele îi înconjoara bratele
2. 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; pumnul strâns se plaseaza la nivelul abdomenului, pe linia mediana deasupra ombilicului si sub apendicele xifoid
3. 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; se acopera pumnul cu cealalta mâna si se efectueaza o serie de compresiuni toracice rapide (Fig. 4). Nu trebuie atins apendicele xifoid si marginea inferioara a cutiei toracice deoarece miscarile puternice pot afecta organele interne.
4. 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; fiecare compresiune trebuie sa fie separata una de cealalta. Se continua compresiunile abdominale pâna ce corpul strain este îndepartat sau pâna când copilul îsi pierde starea de constienta
5. 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; daca copilul îsi pierde starea de constienta, i se deschide gura cu un îndepartator si daca se ede corpul strain, se îndeparteaza
6. 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; se efectueaza o ventilatie. Daca nu se ridica toracele se repozitioneaza capul si se reefectueaza din nou o ventilatie. Daca caile respiratorii ramân obstruate si copilul este inconstiet se face manevra Heimlich dupa tehnica descrisa în continuare
Manevra Heimlich la copilul inconstient:
1. 22522k101w ; se plaseaza copilul cu fata în sus
2. 22522k101w ; daca se suspecteaza aspiratie de corp strain se deschide gura cu un departator si daca se vede corpul strain se îndeparteaza
3. 22522k101w ; se ventileaza o data. Daca ventilatia este fara succes se repozitioneaza capul si se repeta o ventilatie. Daca este tot fara rezultat se continua cu timpul 4-8.
4. 22522k101w ; se cuprinde victima între genunchi si coapse.
5. 22522k101w ; se aplica podul unei palme pe abdomen, pe linia mediana, deasupra ombilicului dar sub apendicele xifoid. Cealalta mâna o va acoperi pe prima
6. 22522k101w ; se efectueaza compresiuni rapide de jos în sus (fig5). Fiecare compresiune va fi directionata pe linia mediana si în sus. Se efectueaza 5 serii de astfel de miscari. Miscarile trebuie sa fie separate una de cealalta.
7. 22522k101w ; se deschide gura cu un departator si daca se vede corpul strain acesta se îndeparteaza
8. 22522k101w ; daca nu se vede corpul strain se repeta timpii 3-6 pâna când manevrele sunt urmate de succes.
Aceste metode au fost recomandate de Academia Americana de Pediatrie. În multe tari parintii si persoanele care îngrijesc copii sunt instruiti dupa aceasta metoda. În SUA, dupa luarea acestei initiative, decesele prin aspiratie de corpi straini la sugar si copil au scazut cu 60%.
Masuri de urgenta într-un serviciu ORL si/sau Terapie intensiva
Obiective tratamentului:
· 22522k101w ; extractia corpului strain
· 22522k101w ; combaterea tulburarilor provocate de prezenta corpilor straini
Extractia corpilor straini traheobronsici se poate face pe 2 cai:
· 22522k101w ; calea perorala folosita în mod obisnuis
· 22522k101w ; calea traheala (dipa traheostomie) indicata numai în caz de
- 22522k101w ; 22522k101w ; asfixie iminenta prin corpi straini vomluminosi
- 22522k101w ; 22522k101w ; hipersecretie bronsica abundenta care ar obliga la prelungirea bronhoscopiei cu traumatizarea corzilor vocale si a regiunii subglotice
- 22522k101w ; 22522k101w ; esecul bronhoscopiei
În aceste situatii, dupa extractie se aspira secretiile prin canula si se îngrijeste plaga operatorie.
În cazurile diagnosticate tardiv, adesea infectate, care nu au un caracter de urgenta, este necesara o pregatire prealabila a endoscopiei:
§ 22522k101w ; antibioterapie cu spectru larg (ex: Clamoxyl, Augmentin) sau adaptata prelevarilor bacteriologice;
§ 22522k101w ; kineziterapie respiratorie;
§ 22522k101w ; corticoterapie pentru diminuarea edemului supraadaugat;
§ 22522k101w ; bronhodilatatoarele nu sunt utile decât dupa extragerea completa a corpilor straini aspirati, altfel existând riscul mobilizarii unui fragment si asfixie acute.
Pentru îndepartarea în siguranta a unui corp strain sunt necesare:
- 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; o sala de operatii bine echipata cu echipament endoscopic corespunzator de diferite marimi;
- 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; personal familiarizat cu utilizarea instrumentelor;
- 22522k101w ; 22522k101w ; 22522k101w ; anestezisti cu experienta în îndepartarea corpilor straini
Se selecteaza si se organizeaza echipamentul endoscopic potrivit vârstei înainte de intrarea pacientului în sala de operatie. Se pregatesc forcepsuri pentru diferiti corpi straini si un obiect similar cu corpul strain aspirat pentru comparatie. Înainte de interventia chirurgicala pacientii care nu au insuficienta respiratorie trebuie sa ramâna la statusul de "nimic per os" pentru o anumita perioada, pentru a preveni aspiratia.
Interventia se efectueaza sub anestezie generala. Se utilizeaza anestezice inhalatorii. Se aplica lidocaina 1-2% în laringe pentru a reduce reflexele si a preveni laringospasmul. Se mentine pacientul cu respiratie spontana pe parcursul procedurii pentru controlul cailor aeriene (7). Copilul va fi înfasat, culcat si imobilizat, dar nu prea strâns la nivelul toracelui, în pozitie usor decliva si cu capul în hiperextensie.
Interventia va avea 5 timpi:
· 22522k101w ; reperarea corpului strain;
· 22522k101w ; prinderea cu pensa;
· 22522k101w ; dezinclavarea;
· 22522k101w ; rotatia cu asezare în pozitie optima;
· 22522k101w ; extractia.
În îndepartarea corpilor straini traheobronsici bronhoscopul se insereaza în caile aeriene dupa expunerea laringelui, iar ventilatia continua a pacientului este asigurata prin bronhoscop. La un pacient cu corp strain bronsic, prima data se examineaza partea neafectata. Apoi bronhoscopul se plaseaza imediat deasupra corpului strain. Se absorb cu grija secretiile din jurul obiectului. Pacientul se oxigeneaza cu oxigen 100% înainte de orice tentativa de îndepartar. Forcepsul se plaseaza prin bronhoscop si obiectul este apucat dupa completa lui vizualizare. Corpul strain, forcepsul pentru corp strain si bronhoscopul se îndeparteaza ca o unitate iar bronhoscopul se întoarce imediat în caile aeriene pentr ventilatie si cautarea altor corpi straini.
Uneori retragerea usoara a corpului strain nu este posibila. Obiectele mari care nu pot trece prin laringe po fi rupte în bucati si îndepartate "bucata cu bucata". Daca obiectul nu poate fi tecut prin laringe se realizeaza o traheostoma.
În timp, obiectele se fixeaza în mucoasa înconjuratoare datorita edemului cauzat de prezenta obiectului sau datorita multiplelor încercari nereusite de îndepartare. În aceasta situatie interventia se opreste si se asteapta 48-72 de ore pentru a permite edemului sa se retraga si apoi se reia tentativa de îndepartare. Atunci când obiectele ramân fixate dupa tentativa endoscopica nereusita poate fi necesara toracotomia. Corpii straini din segmentele bronsice distale pot fi îndepartati prin utilizarea unui cateter endovascular Fogarty prin orificiul de aspiratie a unui bronhoscop rigid. În îndepartarea corpilor straini distali poate fi utilizata, ca adjuvant, bronhoscopia cu tub flexibil. (7)
Particularitati ale extractiei diferitilor corpi straini
Corpii straini vegetali
Samânta de pepene verde este un corp strain relativ frecvent întâlnit în tara noastra, cu deosebire în lunile august si septembrie. De cele mai multe ori se comporta ca un corp strain flotant traheal, dar se poate fixa si într-o bronhie, de obicei în cea primitiva, si numai atunci când este mai mare într-o lobara, de regula în cea inferioara. Având o suprafata regulata determina leziuni parietale minime. Nedescompunându-se nici dupa o stagnare îndelungata nu exista riscul fragmentarii nici spontane, nici în timpul extractiei. De fapt, extragerea semintelor de pepene verde confera cele mai putine riscuri, daca stagnarea nu a fost prea îndelungata (deci înainte de aparitia complicatiilor) si accidentul nu s-a produs în primul an de viata, cînd orice corp strain patruns în arborele respirator este un accident extrem de grav.
Extractia se va face cu o pensa plata antiderapanta, având grija ca în momentul trecerii prin spatiul glotic corpul strain sa fie orientat astfel încât marele lui ax sa corespunda marelui ax al glotei.
Samânta de floarea soarelui si samânta de dovleac. În principiu, aceste seminte se extrag la fel ca si cea de pepene verde, dar spre deosebire de aceasta, ele se îmbiba destul de repede si în consecinta exista riscul fragmentarii. O atentie deosebita trebuie acordata trecerii prin spatiul glotic a semintei de dovleac, ale carei dimensiuni sunt uneori importante, existând riscul - atunci când priza nu a fost puternica - sa se fixeze la acest nivel, lucru extrem de grav.
În eventualitatea ca s-a produs fragmentarea, se va extrage la început fragmentul cel mai mare, apoi pe celelalte adrenalizând bine teritoriul afectat si completând extractia cu pensa printr-o aspiratie insistenta
Bobul de porumb este periculos, deoarece prin imbibitie îsi mareste mult volumul si ulterior se fragmenteaza fie spontan, fie în cursul manevrelor de extractie. Pe de alta parte, trebuie avut în vedere ca prin introducerea pe o scara larga în tara noastra a hibrizilor ale caror boabe sunt mult mai mari decât soiurile traditionale, factorul obstructiv este mult mai important. Se va folosi o pensa fenestrata cu clame mari, pentru areduce la minimum riscurile fragmentarii.
Bobul de fasole reprezinta cel mai periculos corp strain endobronsic întâlnit în tara noastra, determinând un procent de letalitate ridicat. Aceasta se explica, pe de o parte prin imbibitia lui extrem de rapida, care duce la cresterea considerabila a volumului si deci a factorului obstructiv, iar pe de alta parte, prin marea tendinta la fragmentare atunci când stagnarea este mai mare de 24 de ore. De obicei, camasa se dezlipeste usor si, în consecinta, dintr-un singur corp strain se formeaza 3 fragmente, si anume: camasa si cele doua cotiledoane. Daca stagnarea este ceva mai îndelungata si acestea se fragmenteaza la rândul lor se pun probleme serioase de extractie. Pentru aceste motive, multi autori prefera practicarea traheotomiei într-un prim timp urmata de bronhoscopia inferioara. Stoma traheala permite bronhoaspiratii repetate, care pot fi necesare uneori dupa extractie
În prezenta unui bob de fasole se va folosi o pensa cu clame cât mai mari, fenestrate si încurbate, asa încât priza sa depaseasca ecuatorul. Un moment delicat este trecerea prin spatiul glotic, când datorita volumului corpului strain acesta poate scapa. El se poate fixa ulterior în bronhia primitiva opusa sau în subglota. În ambele situatii, lucrurile pot îmbraca rapid un aspect dramatic, salvarea vietii copilului fiind în functie de prezenta de spirit si de pregatirea endoscopistului.
Miezul de nuca. Acest corp strain se poate prezenta sub 2 aspecte:
· 22522k101w ; sub forma unui fragment unic, fixat într-o bronhie primitiva sau lobara, situatie în care se utilizeaza o pensa plata, având grija sa nu se faca o priza prea puternica pentru a nu-l farâmita.
· 22522k101w ; sub forma de pasta, miezul de nuca fiind mestecat în prealabil de mama copilului si administrat apoi sub aceasta forma (obicei prost care mai persista din pacate pe alocuri, în special în mediul rural). În aceasta eventualiatate micile fragmente ale miezului de nuca patrund în profunzimea arborelui bronsic, unde pot determina multiple focare de atelectazie. În aceasta situatie pensa este inutilizabila. Se încearca o aspiratie insistenta asociata cu adrenalinizare, dar prognosticul ramâne extrem de sever.
Fragmente de fruct (mar, para, pruna, gutuie etc). În functie de marimea fragmentului, extractia se face în bloc (corp strain-pensa-tub) sau prin lumenul tubului.
Sâmburi de fructe. Sâmburii de cireasa si de visina sunt rotunzi, cu o suprafata regulata si foarte alunecoasa. Se va folosi o pensa antiderapanta cu clame curbe, care sa permita trecerea de ecuator, sau pensa inelara.
Sâmburile de pruna este exceptional aspirat. Se va extrage dupa aceeasi tehnica, dar în prealabil se va orienta corpul strain cu marele lui ax, în axul bronhiei afectate. O atentie deosebita trebuie acordata la trecerea prin spatiul glotic.
Sâmburile de strugure se poate fixa într-o bronhie segmentara, ceea ce impune folosirea obligatorie a opticului.
Corpii straini de natura animala
Fragmentele de os. Oasele de peste se pot înfige în peretele arborelui traheobrosic la orice nivel. Extractia este în general usoara prin lumenul tubului. Mai delicata este extractia oaselor plate, provenite de la capul pestelui care au margini foarte subtiri si deci, traumatizante. Se va folosi o pensa plata, iar extractia se va face în bloc, cu multa grija, pentru a nu leza peretii în cursul acestei manevre. La nivelul glotei osul va fi orientat sagital petru aceleasi motive.
Fragmentele de os de vita, porc, oaie, pasare pun probleme doferite, în functie de localizare, de dimensiuni, de forma si de suprafata (netede sau neregulate), neexistând deci posibilitatea unei tipizari. Un aspect particular îl confera vertebra de pasare, care necesita o pensa cu deschidere cât mai larga si cu clame usor încurbate. În prezenta acestui corp strain exista riscul unei inclavari puternice, ceea ce duce la dificultati în introducerea clamelor pensei.
Fragmentele de cartilaj sunt extrem de greu de extras atunci când au un volum mare deoarece chiar si pensele cu clame antiderapante aluneca, existând astfel riscul de a împinge corpul strain în profunzime. Numai un endoscpopist experimentat va putea încerca folosirea pensei cu ghiare , care trebuie utilizata cu cea mai mare prudenta, si numai sub control vizual perfect, deoarece cea mai mica eroare poate duce la perforarea peretelui bronsic.
Fragmentele de carne sunt usor de extras dar rar întâlnite. Se foloseste pensa cu clame plate.
Corpi straini anorganici
Bilele de metal sau de sticla pun aceleasi probleme ca sâmburii de cireasa sau visina, cu deosebire ca bilele de metal, având o greutate specifica mare, au tendinta sa patrunda cât mai profund. Se va folosi pensa cu clame curbe sau pensa inelara.
Cuiele patrund de obicei cu floarea în jos, ceea ce face cavârful sa fie usor accesibil. Acelasi lucru se întâmpla cu acele Kerr. Extractia este în general usoara si, anume prin lumenul tubului cu o pensa plata. Daca patrunderea s-a facut cu vârful în jos si daca floarea este mica, acesti corpi straini patrund în profunzime si sunt greu de pus în evidenta atunci când exista reactii parietale infiltro-edematoase puternice.
suruburile sunt în general mai groase si pun aceleasi probleme. Atunci cînd se prezinta cu floarea în sus se poate utiliza o pensa speciala.
Acele de siguranta deschise patrund exceptional în arborele bronsic, la aceasta opunându-se însasi dimensiunile endolarinxului. Pun probleme grave de extractie.
Acele de cusut. Daca patrund cu capul în jos si sunt mici se pot fixa atât de profund, încât sa depaseasca posibilitatea de extractie prin metodele curente. Reprezinta indicatia majora pentru extractia sub control radiologic biplan (Soulas si Mounier - Kuhn). Daca patrund cu vârful în jos se pot înfige în peretele bronsic si se ofera o prezentare transversala sau oblica. Cazul trebuie studiat minutios din punct de vedere radiologic pentru a preciza unde este vârful, deoarece acesta trebuie degajat în mod obligatoriu înainte de a încerca extractia, în caz contrar existând riscuri din ce în ce mai mari. Dupa degajare, corpul strain este adus în axul lumenului si numai dupa aceea se practica extractia cu o pensa cu clame plate.
Frgamnetele de sticla sunt întâlnite exceptional. Pentru a evita farânitarea lor, se recomanda învelirea clamelor pensei cu cauciuc (Jackson si Lemariey).
Corpii straini cilindrici tubulari (dulie de cartus, cap de creion etc). Daca se prezinta cu partea plina, extractia este foarte anevoioasa, deoarece pensa derapeaza pe suprafata metalica, mai ales atunci când aceasta nu are nici un fel de neregularitate. De obicei însa, acesti corpi strainib se prezinta cu partea cavitara. În aceasta situatie exista 2 posibilitati de extractie, în ambele trebuind sa se foloseasca pense cu clame foarte antiderapante:
· 22522k101w ; un brat al pensei este situat între peretele bronsiei si suprafata externa a corpului strain, în timp cel al doilea brat este introdus în lumenul tubului; restul manevrei este comun extractiei tuturor corpilor straini;
· 22522k101w ; se foloseste o pensa ale carei clame au partea antiderapanta la exterior si care se îndeparteaza una de alta atunci când se actioneaza asupra mânerului. Pensa este introdusa în lumenul tubului dupa care se actioneaza ferm asupra mânerului. Posibilitatile de scapare sunt minime, iar riscurile de lezare a peretilor foarte reduse.
Dupa bronhoscopie de la caza la caz poate fi necesara continuarea oxigenoterapiei si a antibio- si corticoterapiei. Se efectueaza fizioterapie toracica dupa îndepartarea corpului strain pentru a îndeparta secretiile. Pacientul este externat dupa trezirea completa si dupa ce respira confortabil fara a necesita oxigen suplimentar. Postoperator se efectueaza o radiografie toracica pentru a observa daca semnele si simptomele pacientului persista sau se înrautatesc. Daca pacientul prezinta semne si simptome dupa externare este necesara urmarirea sa.
În cazul în care corpul strain a fost extras curând de la patrunderea în caile aeriene, farar sa fi produs traumatizarea mucoasei laringiene sau traheobronsice, vindecarea se produce de obicei dupa 2-3 zile.
Daca extractia corpilor straini a fost întârziata, se pot produce o serie de complicatii.
|
