Coxartroza secundara instalata si neoperata
Miscarile permise in aceasta articulatie: flexie/extensie, ABD/ADD, rotatie interna/rotatie externa.
Muschi:
-iliolombari: procesul iliac;
-bazinului: fesier, mijloaciu, mic, piramidal, obturator intern si extern, gemen superior si inferior;
-coapsei: antero-extern tensorul fasciei lata, croitorul, cvadriceps; postero-intern pectineu, semitendinos, ADD mare, mijlociu si mic.
Flexie: psoas iliac si dreptul anterior genunchi extins.
Extensie: marele fesier.
ABD: fesier mic, mijlociu, tensor al fasciei lata.
ADD: ADD mare, mic si mijlociu.
Rotatie interna: fesierul mic, mijlociu si tensorul fasciei lata.
Rotatie externa: piramidal, gemen superior si inferior, obturator intern si extern.
Programul kinetic se realizeaza in functie de stadiul clinico-anatomo-functional:
a) Posturile-pozitii vicioase flexum+rotatie externa; preventive in stadiul initial, corectarea in cel evoluat, inutile in stadiul final. Pot fi libere, fixe, tractiuni in ax discontinue.
Pentru evitarea flexumului: DV cu sac de nisip pe sacru si o peruca sub genunchi; DD-perna sub fesa, soldul afectat intins (eventual un sac pe coapsa); DD la marginea patului cu membrul inferior alternand (a nu se lordoza coloana lombara).
Pentru evitarea rotatiei externe: sezand pe sol, genunchii flectati, picioarele pe sol pe o linie in afara coapsei; sezand pe scaun, picioarele pe sol, piciorul omonim soldului afectat cat mai in afara scaunului (genunchii apropiati).
b) Tonifierea musculara
Recuperarea globala statica (contractie izometrica):
-DD cu genunchii flectati, contrarezistenta pe condilii femurali, realizandu-se ABD coapselor; aceeasi pozitie, izometrie la nivelul genunchilor, cand se flecteaza coapsa pe bazin;
-DV, genunchii in flexie 90 grade, rezistenta pe maleola externa (pentru rotatorii interni); aceeasi pozitie, rezistenta pe talpa sau coapsa, pentru extensorii soldului;
-sezand, rezistenta pe genunchi la flectarea soldului (pentru psoas iliac); 3-20 contractii a cate 5-6 secunde cu 20 secunde pauza intre ele;
-DL-se incearca ABD soldului impotriva unei rezistenta.
Recuperarea dinamica:
-DD: flexia si extensia gleznelor; rotatie interna si externa ale membrelor inferioare cu genunchii extinsi; circumductii ale piciorului cu genunchii extinsi; flexia gambei pe coapsa si a coapsei pe bazin; ABD alternative ale membrelor inferioare; genunchii flectati, talpile pe sol-ABD stanga-dreapta ale membrelor inferioare alteranative; ABD simultane cu 3 arcuiri; bicicleta tripla flexie, cu un singur picior; DL, membrul inferior sanatos flectat din sold si genunchi ABD membrului inferior, bicicleta, flexia/extensia membrului inferior cu si fara flectarea genunchiului; flexia ambelor membre inferioare cu genunchii flectati.
-DV: extensia membrelor inferioare, ADD membrelor inferioare, rotatie interna cu genunchiul extins si flecta la 90 grade.
-sezand: flexia coapsei cu genunchiul flectat; rotatie interna a soldului; flexii ale gambei pe coapsa; extensia gambei pe coapsa; extensii ale coapsei cu genunchiul ridicat la piept; trunchiul sprijinit pe masa de kinetoterapie si membrele inferioare suspendate, se executa extensii ale membrelor inferioare (marele fesier).
Toate exercitiile se fac cu contrarezistenta.
c) Cresterea mobilitatii: in stadiul initial se previne redoarea articulara, iar in celelalte se urmareste recuperarea gredelor de miscare pierdute.
-DD: flexia soldului cu si fara flectarea genunchilor; flexia trunchiului cu aplecarea acestuia asupra coapselor; ABD ample ale soldului cu membrele inferioare intinse sau cu genunchiul flectat;
-DV: extensii ale soldului cu sau fara extensia genunchiului; rotatie interna cu genunchiul flectat (aplecarea in afara gambei); flexia si extensia soldului de deasupra; ABD membrului inferior afectat.
Se lucreaza doar din descarcare, pe masa de kinetoterapie, hidroterapie.
d) Refacerea stabilitatii se face prin exercitii analitice de tonifiere a ABD-urilor si pelvitrohanterienilor.
e) Reeducarea mersului: coordonare si echilibru.
f) Corectarea pozitiei bazinului: mentinerea unei functionalitati musculare perfecte a coloanei lombare: suplete (forta abdominala, paravertebrala), a genunchiului homolateral (mobilitate si stabilitate) si a intregului membru inferior heterolateral. Respectarea regulilor de igiena a membrelor inferioare.
Coxartroza secundara operata
La nivelul lui durerea poate rezolva durerea articulara, deficitul de vascularizatie a capului femural, suprafata portanta a capului femural, stabilitatea soldului, mobilitatea articulara.
Osteotomia intertrohanteriana: poate fi precoce cu scopul de a corecta un viciu arhitectural al soldului (coxa valga) si de a limita degradarea coxartrozica. De multe ori, ea se executa tardiv, pe un sold cu artroza avansat, neglijata. Obiectiv: ameliorarea circulatiei locale.
Desi operatia este consolidata prin osteotomie secundara metalica 3-4 luni pentru calusarea fracturii chirurgicale.
a) Posturi antideclive: pentru mebrul inferior operat, atat in pat si-n pozitia sezand pentru a combate edemul; pentru prevenirea flexumului de sold si a rotatiei externe.
b) Mobilizare articulara: nu determina ameliorari in operatii tardive. Amplitudinea este obtinuta pe baza scaderii durerilor si a contracturii-retracturii musculare periarticulare:
-DD: flexia de sold cu genunchiul flectat; ABD cu revenire la pozitia neutra;
-DV: extensia soldului; rotatia este contraindicata.
c) Tonifiere musculara: principalul rol pentru refacerea stabilitatii soldului. Osteotomia se insoteste de tenotomie sau desprinderea marelui si micului trohanter slabirea ABD (are rol in stabilitate).
In prima faza se executa exercitii izometrice pentru ABD-uctorii soldului, extensori, flexori, coloana vertebrala (se hipotrofiaza rapid). Exercitii dinamice cu rezistenta se executa dupa a 5-a saptamana de la interventia operatorie. ABD-uctorii sunt antrenati greu dupa scurtarea capetelor de insertie, miscarea de ABD sa se faca in ADD moderata si nu din pozitia anatomica.
d) Antrenament la mers: pacientul va merge corect in carje, fara sprijin, cu sprijin si cu baston.
Indicatii speciale: carjele sa nu se sprijine in axile; sprijinul va fi in maini (podul palmei), cu mana in prelungirea antebratului (evitarea iritarii nervului radial, cubital si palmari); membrul inferior afectat se va deplasa concomitent cu carjele. Bastonul se va tine in mana opusa membrului afectat, cu inaltimea adecvata-cotul sa nu se flecteze mai mult de 25-30 grade.
e) Reguli de igiena ortopedica a soldului
Osteotomia de bazin: in disploziile subluxante de sold osteotomia de bazin este o interventie ce se poate practica atat la copii, cat si la adultii tineri.
Ea urmareste realizarea unui acoperis pentru capul femural, alcatuit din osul iliac, care este taiat deasupra cotilului, fragmentul inferior fiind tras in interior, in timp ce cel superior devine acoperisul capului femural.
Imobilizarea pacientului este de 6-8 saptamani, mersul este permis fara sprijin 3 luni, dupa care incepe incarcarea progresiva in carja. Accentul in recuperare se pune pe refacerea stabilitatii, refacerea echilibrului si coordonarea la mers.
Recuperarea=coxartroza+regulile ortopedico-igienice.
Proteza cervico-cefalica partiala (Moore): acesti pacienti se pot da jos din pat la 10-12 zile. La o luna bolnavul este acasa, mergand in carje sau cadru, incarcand partial soldul operat. Se contraindica rotatiile si ADD soldului pericolul luxatiei protezei; in DD-perna lunga intre membrele inferioare, sa nu steapicior peste picior. Unii ortopezi recomanda mers cu baston (pentru a diminua durerile), iar altii mers fara baston.
Proteza totala: cimentate si necimentate. Cimentate: recuperare precoce, mersul cu cadru poate incepe la 8-10 zile de la operatie; la domiciliu, pacientul are o capacitate functionala buna, putand merge cu sprijin partial pe membrul operat. In urmatoarele spatamani continua recuperarea cu respectarea kinetoterapiei.
Se va evita mobilizarea articulara la unghiurile maxime, mai ales pentru ABD si rotatii. Se va evita rotatia externa si ADD din decubit si sezand+flexia soldului.
DL se permite cu o perna lunga intre membrele inferioare. DV este favorabil. Dupa 3 luni se poate merge si fara sprijin in baston. Aceste proteze se folosesc la pacientii varstnici.
O degradare a soldului nu mai poate fi vindecata. Se utilizeaza proteze totale necimentate ce pot fi schimbate dupa un anumit numar de ani. Acestea nu permit inceperea incarcarii si recuperarii, decat cu o intarziere de 2-3 luni.
Gonartroza
Asa-numita inlacatare a genunchiului pe ultimele 15-20 grade in momentul atingerii solului cu calcaiul este asigurata de cvadriceps (vastul intern). Inzavorarea genunchiului include si rotatia externa a tibiei cu 2-5 grade in jurul propriei axe posibilitatea condilului median de a se bloca prin intinderea ligamentului colateral lateral si ligamentul incrucisat antero-extern. Aceasta rotatie in faza finala a extensiei este asigurata de tensorul fasciei lata (in special) si de bicepsul crural.
Rotatia este asigurata si pasiv de configuratia suprafetei ososase. Concomitent cu contractia puternica a cvadricepsului se contracta si ischiogambierii, care trag inapoi genunchiul, contribuind la blocarea acestuia tonifierea ischiogambierilor. Ischiogambierii stabilizeaza tibia pe femur de la flexie mai mare de 60 grade, opunandu-se alunecarii anterioare a tibiei.
De asemenea, muschiul labei de gasca (dreptul intern, croitor) si tendonul semimembranos controleaza rotatia externa la o flexie mai mare de 60 grade. Cand piciorul este fixat la sol, in stabilizarea genunchiului intervine si muschiul gemen, care luand punct fix pe calcaneu, tractioneaza inapoi condilul femural, unde muschiul se insera pe cele 2 capete.
In ortostatism genunchiul este stabilizat prin contractia tricepsului solar (gemenii, solearul), ce iau punct fix pe calcaneu. Piciorul pe sol pozitia bazinului pe femur.
Tonifierea cvadricepsului: obiectiv principal-contractii izometrice sau exercitii active cu rezistenta (Watkins).
Exercitii izometrice:
-DD-cvadricepsul se contracta puternic tractionand de rotula; se incearca ridicarea gambei cu genunchiul extins; o perna sub genunchi, prin ridicarea gambei se contracta cvadricepsul; cu o mana se mentine coapsa, apasa pe cvadriceps si i se cere sa ridice coapsa; se ridica membrul inferior cu sold si genunchi in flexie, apoi se lasa incet cu extensie pe planul patului.
-sezand: gamba in extensie si contractie; genunchii flectati lipiti unul de celalalt contractie pentru extinderea gambei cu genunchii flectati;
-ortostatism: sprijin pe piciorul sanatos, celalalt membru se aduce putin inainte si se realizeaza contractie izometrica.
Exrcitii active cu rezistenta: se urmaresc prin cresterea progresiva a greutatilor, sa se testeze acea greutate care poate fi ridicata de 10 ori (10 repetari maxime=10 Rm).
Tehnica De Dorme:
-setul 1: 10 ridicari cu jumatate din 10 Rm;
-setul 2: 10 ridicari cu ¾ din 10 Rm;
-setul 3: 10 ridicari cu 10 Rm;
-intre ele pauza 3-4 minute;
-se executa 1/zi, 4/saptamana;
-in ziua 5 se retesteaza 10 Rm, apoi se reincep cele 3 serii la noile valori ale rezistentei;
-varianta acestei tehnici-zilnic cele 10 Rm, daca peste 1-3 zile pacientul poate sa ridice la rand de 15 ori se creste greutatea.
Exercitii cu rezistenta regresiva (tehnica Oxford):
-setul 1: 10 ridicari cu 10 Rm;
-setul 2: 10 ridicari cu 90% din 10 Rm;
-setul 3: 10 ridicari cu 80% din 10 Rm;
-setul 4: 10 ridicari cu 70% din 10 Rm;
-tot asa pana la 10 seturi.
Exercitii cu contra-rezistenta:
-DD: extensie in timp ce kinetoterapeutul opune rezistenta la nivelul 1/3 inferioare a gambei; contra-rezistenta se va aplica la diverse unghiuri de flexie a genunchiului;
-sezand: gamba sanatoasa peste cealalta, executa contra-rezistenta; la nivelul gleznei greutatea;
-DV: diverse instalatii cu scripete, contra-greutati, arcuri ce se prind de glezna.
In concluzie, tonifierea cvadricepsului are 2 obiective diferite: recuperarea fortei de extensor si zavorator al musculaturii (pe ultimul unghi de extensie); recuperarea lui ca stabilizator in stabilitatea critica (60-90 grade flexie).
Tonifierea ischiogambierilor:
Exercitii izometrice:
-DV: sub glezna anterioara un sac de nisip genunchiul sa se flecteze u 15-20 grade, rezistenta manuala in spatiul popliteu, pacientul extinde genunchiul contra rezistenta mainii;
-DD: kinetoterapeutul pune mana pe fata anterioara a gleznei, iar cu cealalta sub genunchi incearca sa-l flecteze, pacientul mentine extins.
Exrcitii rezistive: DV-instalarea de scripeti; sezand-gambele in X, cea muschiului afectat deasupra rezistenta pe gamba sanatoasa.
Tonifierea tricepsului sural: se impinge cu piciorul in flexie plantara din DD in diverse instalatii cu arcuri sau scripeti; cand genunchiul este extins gemenii; flexie plantara cu genunchiul flectat solearul; DV-genunchiul flectat la 90 grade flexia plantara; in cadrul antrenamentului muscular exercitii specifice de rotatie pentru stimularea selectiva a musculaturii; DL-rotatie de picior si gamba, piciorul in diverse unghiuri de flexie rotatie interna si externa; la fel, dar cu contra-rezistenta-co o mana pe antepicior si cealalta p[e genunchi.
Mobilitatea articulara
Reducerea flexumului: posturi:
-se aplica intermitent saci de nisip pe genunchi, 1/3 inferior a gambei sprijinita pe o perna sau pacientul stand pe un scaun pune piciorul pe alt scaun; articulatia sa fie pregatita prin caldura 30 minte; miscarile active de extensie, ultrasunete, medicatie antiinflamatoare si antalgica; uneori atele cu benzi elastice.
Refacerea flexiei cat mai normale: caldura si masaj precedand kinetoterapia; masaj clasic sau Cyriax (pentru capsula, ligamente si muschi); in flexie si extensie.
Mobilizari pasive: a rotulei, transversale si longitudinale; transversal, profunda a ligamentului lateral (Cyriax); pentru a elibera rotula de aderente.
Mobilizarea genunchiului: miscare pasiva-activa sau activa asistata.
Mobilizare autopasiva: montaje cu scripeti dirijate de gamba sanataoasa sau membrul superior al pacientului; intinderea sub greutati progresive a genunchiului pana la 80-90 grade la marginea patului cu greutatea prinsa de glezna, peste ea tractiune pe scripete; tot timpul genunchi+coapsa termoterapie; de 3-4 ori/zi pana la aparitia durerilor, niciodata in puseu inflamator.
Mobilizare activa:
-DD-flexie/extensie a gambei cu/fara skating; bicicleta; coapsa la 90 grade, gamba cade liber apoi extensie completa;
-DV-flexia gambei, apoi extensia, sub genunchi se pune o pernita; cu o greutate pe glezna flexie rapida (inertia);
-sezand-flexie/extensie cu piciorul liber; cu o greutate pe glezna, bicicleta; se duce genunchiul la piept si se forteaza flexia.
Hidrokinetoterapie.
Scripeti: exercitii cu contra-greutate din aceste pozitii usurarea miscarilor (tractiuni, intinderi) si tonifierea musculaturii flexoare.
Kinetoterapia in lombosacralgie
Perioada acuta (vezi cartea)
Perioada subacuta: obiective: relaxarea musculaturii contracturate (vezi cartea); asuplizarea trunchiului inferior se face prin exercitii de remobilizare a coloanei lombare, basculari de bazin, intinderea musculaturii paravetrebrale si psoas iliac.
Faza I a programului Williams:
Perioada cronica: obiective: asuplizarea lombara in continuare.
a).Bascularea pelvisului prin exercitii din cea de-a III-a faza a programului Williams:
-se duce lomba in jos presand planul patului; terapeutul controleaza executia corecta;
-se basculeaza sacrul si coccisul in sus, lomba ramane presata pe pat; se contracta izometric fesierii mari;
-se ridica capul cu bratele inainte spre coapse;
-in maini se tine un cordon elastic relativ dur, de care se trage inspre lateral si se mentine 5-6 secunde.
Executarea podului cu sprijin in umeri, spate si picioare; se ridica bazinul si lomba fara lorodzare. Se aplica contrarezistenta la sfasitul miscarii; tonifica extensorii lombari. Tot din pod se roteaza bazinul stanga-dreapta cu opunerea terapeutului.
|
